Проблемы современной трансплантологии

Размещено на http://allbest.ru

Проблемы современной трансплантологии

В 1959 году французы Моллар и Гулон описали состояние запредельной комы « coma d e passe », то, что впоследствии и стало называться «смертью мозга». Разумеется, через небольшой интервал времени после смерти мозга наступает истинная, биологическая смерть, но жизнь в коматозном теле можно поддерживать искусственным путем. И хотя поддержка «жизни» заключается в работе аппаратов искусственного дыхания и кровообращения, искусственная жизнедеятельность организма может продолжаться в течение дней или даже недель, а в настоящее время уже и в течение нескольких месяцев. Главное, что необходимо подчеркнуть - аппараты искусственного кровообращения и дыхания уже никак не помогут реанимации пациента - в настоящее время медицина бессильна вернуть к жизни пациента с диагнозом «смерть мозга».

Таким образом, новые технологии сделали возможным относительно долго поддерживать тело пациента в «подвешенном» терминальном состоянии, из которого есть только один «выход» - биологическая смерть. Но само тело, в котором искусственно поддерживается кровообращение и дыхание, а кожные покровы - розовые, теплые, обретает совершенно необычный статус, который можно описать так: «ни жив, ни мертв». И, что самое главное, физиологическое состояние внутренних жизненно важных органов (сердце, легкие, печень и др.) сохраняется, т.е. они могут быть использованы для пересадки.

Казалось бы, решение для трансплантологии найдено, ведь ежегодно в катастрофах, авариях погибает много людей, к тому же чаще в молодом возрасте. Искусственно поддерживая жизнедеятельность организма пациента с диагнозом «смерть мозга», можно получить достаточное количество необходимых для трансплантологии органов. Но традиционный критерий не позволяет констатировать смерть пациента при наличии, пусть и искусственного, дыхания и кровообращения и, таким образом, любая попытка изъять органы из «дышащего организма» приравнивается к преднамеренному убийству. Неважно, что сознание необратимо утрачено, ведь сознание (мозг) не было одним из основных факторов определения биологической смерти. И тогда перед медициной, перед трансплантологией возник совершенно новый вопрос: возможно ли перейти от традиционного кардио-пульмонологического критерия (биологическая смерть) к новому, неврологическому, и констатировать смерть человека на основании необратимой смерти головного мозга?

Эту задачу разрешила работа специального комитета Гарвардской медицинской школы в 1968 году. В изданном отчете о его работе было предложено, наряду с традиционным критерием, использовать новый - «смерть всего мозга» ( whole brain death ) и, таким образом, предоставить врачам законное право использовать органы пациента в трансплантологии. Следует подчеркнуть, что «смерть мозга» и «биологическая смерть» являются равноправными критериями одного и того же события - смерти. И в первом, и во втором случае, перед нами - труп человека, но, разумеется, с различными характеристиками. Забегая вперед, отметим, что, как в западной литературе, так и в нашей прессе можно встретить такие заявления, как «пациент с диагнозом смерть мозга умер через три месяца».

Эта некорректность отражает самую больную точку современной биоэтики - ни профессионалы, ни рядовые граждане не могут принять от начала и до конца новый критерий смерти. Пациент с диагнозом смерть мозга - уже мертв. «Больной, у которого констатирована смерть мозга, является живым трупом, как принято говорить, препарат «сердце -- лёгкие»[2]. Но проблема заключается не только в «оплошностях» словоупотребления или недостаточной теоретической подготовке родственников, рядовых медсестер или журналистов. Да и как может общество спокойно признать мертвой беременную женщину, плод которой продолжает развиваться, несмотря на то, что у матери констатировали «смерть мозга»?...

19 апреля 1993 года Триша Маршалл ( Trisha Marshall ), 28-летняя мать четверых детей, ворвалась в один из домов недалеко от Сан-Франциско и, угрожая ножом хозяину, 60-летнему инвалиду, потребовала денег. Пожилой мужчина, уже знакомый с грабителями не понаслышке, выхватил ружье, выстрелил ей в голову и вызвал полицию.

На следующий день врачи констатировали «смерть мозга» Триши Маршалл, а полиция Беркли заявила, что погибшая, к тому же, находилась под следствием. Кроме того, в ее крови были обнаружены следы кокаина и алкоголя. А, кроме того, убитая женщина находилась как раз на 17 неделе беременности. Однако, ее родители и бойфренд, который заявил, что он - отец будущего ребенка, потребовали от врачей невозможного - приложить все усилия и … спасти плод.

Стоимость искусственной поддержки «живого трупа» Триши Маршалл составляла порядка 200 000$, плюс такая же сумма, для того, чтобы выходить будущего новорожденного.

Три с половиной месяца сердце Триши Маршалл продолжало биться, а грудная клетка - вдыхать и выдыхать воздух. Три с половиной месяца медицинский персонал ухаживал за мертвым телом и, наконец, 3 августа с помощью кесаревого сечения ребенок появился на свет. Он был здоров. Врачи даже заявили, что мальчик симпатичен. После трех с половиной недель в палате интенсивной терапии для новорожденных, Дариус Маршалл отправился домой вместе с бабушкой и дедушкой. А мертвое тело его матери отключили от аппаратов искусственной поддержки тогда же, 3 августа, в день и час его рождения[3].

Случай рождения ребенка спустя четыре месяца после смерти матери назвали чудом современной медицины. Кстати, бойфренд несчастной Триши не был признан биологическим отцом ребенка, - тесты и пробы дали отрицательный ответ.

Критерии смерти

Разумеется, «смерть мозга» сразу стала объектом жестокой критики, как со стороны части профессионалов, так и со стороны религии, этики, права, общества в целом. Однако он был принят в различных штатах, а в 1981 году в отчете президентской комиссии «Определение смерти» уже содержалось то, что впоследствии стало единым критерием констатации смерти - Uniform Determination of Death Act ( UDDA ). Сегодня все 50 штатов следуют UDDA в констатации, как биологической смерти человека, так и в констатации смерти мозга.

Протест представителей различных конфессий против применения нового критерия смерти - тема достаточно обширная и требует специального исследования. Хотя, католическая церковь одобрила критерий «смерть мозга», Папская Академия Жизни в Ватикане в 1998 году приняла решение пересмотреть критерий и выработать иную позицию, но так и не может прийти к однозначному решению до настоящего времени. Иудаизм категорически отвергает правомочность критерия смерти мозга, непросто обстоит дело и в исламе. Любопытно, что, яростно отрицая новый критерий смерти, представители этих конфессий отнюдь не отказываются от самой трансплантологии, т.е. от права получать для пересадки жизненно важные органы других. Япония, выдержав 15-летнее табу на применение и, соответственно, обсуждение смерти мозга, только в 1991 году официально приняла этот критерий, но и сейчас ситуация остается достаточно напряженной.

Уже в Х I Х веке церковь отказалась от ответствен ности за констатацию смерти в пользу медицины , однако до сих пор, общество продолжает обращаться к религии за ответом на самые спорные вопросы современной науки. Религиозные институты оспаривают главенство медицины до тех пор, пока успехи науки не становятся очевидными даже рядовым гражданам, поэтому, когда, например, в 1957 году Международный Конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что «развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти», обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию ХП с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека, тот ответил, что «уточнять определение смерти - дело не церкви, а врачей»[4].

Смерть коры головного мозга

смерть мозг анэнцефал

Итак, в ХХ веке прежнее нерушимое событие смерти превратилось в частично обратимый процесс. Соответственно, медицинские, правовые критерии процесса смерти все больше становятся точкой пересечения (зачастую противоположных) целей и задач различных социальных групп.

Успехи трансплантологии требуют все большее количество жизненно важных органов, а, значит, необходимо постоянно отыскивать новые источники, и, тот же самый критерий смерти мозга постоянно изменяется, и все новые группы неизлечимо больных людей попадают под новые критерии смерти человека, т.е. могут быть отключены от систем искусственной поддержки жизнедеятельности.

Так, например, и появился такой критерий как «смерть коры головного мозга». Перенос акцента в констатации смерти со всего мозга на функционирование коры головного мозга, т.е. отсутствие признаков сознания для констатации «социальной смерти» человека действительно подводит радикальную черту под вековыми представлениями, спорами о сущности смерти. Анатомическим субстратом сознания является кора головного мозга - именно благодаря коре, мы и являемся людьми, т.е. обладаем сознанием, способны мыслить, общаться, ставить себе задачи, и, значит, некроз (смерть) коры может служить надежным основанием для констатации смерти человека как сознательного существа, Homo sapiens. Таким образом, необратимая смерть сознания на уровне анатомо-физиологических структур коры головного мозга, - критерий «смерть коры головного мозга» - может разрешить проблемы острейшего дефицита органов. Так и появился новый критерий смерти человека. Однако этот критерий открывает для медицины и общества очень опасный, скользкий путь (slippery slope ) - необратимая утрата сознания является синдромом пациентов в пассивном вегетативном состоянии, которые месяцами, а то и годами находятся в палатах интенсивной терапии, а абсолютная невозможность сознательной деятельности является признаком анэнцефалии.

Анэнцефал - ребенок с врожденной аномалией, - у него нет коры головного мозга. В остальном, такой новорожденный ведет себя так же, как и обычный младенец, - он даже чихает и улыбается. Такие новорожденные нежизнеспособны, во всяком случае, даже при интенсивной искусственной поддержке, они очень скоро погибают. Их рождается не так уж и мало - два три на тысячу. Но вот диллема, которую поставили перед современной этикой детские врачи, оказалась действительно трудно разрешимой. Можно ли относиться к ним так же, как мы относимся к полноценным младенцам, даже с серьезными дефектами, но с сохраненной психикой, сознанием? Можно ли, не дожидаясь их естественной (биологической) смерти, признать анэнцефалов своего рода «социально мертвыми» людьми, т.е. так же, как и в случае с обычной «смертью мозга», изъять жизненно необходимые органы для нужд таких же неизлечимо больных детей, которые страдают, например, врожденными пороками сердца, и неминуемо погибнут без трансплантации чужого, но здорового органа. Ведь, в отличие от анэнцефала, они могут не только чихать, улыбаться, но и реагировать на окружающее и окружающих и осознанно действовать как человеческие существа.

Анатомическим субстратом сознания человека является кора головного мозга, но именно коры нет у анэнцефалов. И, если человек есть существо, прежде всего разумное, сознательное, то отсутствие коры, иными словами, возможности сознательной психической жизни, может служить критерием для констатации «социальной смерти», т.е. оправданием современного жертвоприношения на алтарь здоровья другого человека. А значит, и давать законное право поступать по отношению к новорожденным анэнцефалам так же, как в отдельных странах поступают по отношению к неизлечимо больным. И, если США до сих пор не могут сделать этот шаг, то такая практика - использовать внутренние органы ананцефалов для трансплантации уже существует в Германии и Италии.

Опасность нового критерия проявляется не только в отношении к детям с серьезными врожденными дефектами развития, но и в отношении к больным в пассивном вегетативном состоянии (ПВС), т.е. к тем, кто «ведет» растительный образ жизни на больничных койках. Тема эта достаточно обширна и опасна, - появление концепции «смерти коры мозга» это не только теоретические споры профессионалов, но и конкретные действия, например, в медицинском центре при университете Питтсбурга. Печально известные «питтсбургский протокол» до сих пор является одним из самых серьезных аргументов против использования критерия «социальной смерти», «смерти коры головного мозга» на практике.

Получая разрешение от родственников на использование органов тяжело больного пациента после его смерти, специальная бригада врачей немедленно доставляет больного, все еще подключенного к системам искусственной поддержки в специальную операционную, и затем отключает все поддерживающую жизнедеятельность аппаратуру. Через некоторое время наступает остановка сердца, и соответственно дыхания. Врачи строго отмеряют положенные две минуты после остановки пульса и немедленно приглашают команду трансплантологов, которая находится в соседнем блоке - протокол запрещает трансплантологу, т.е. лицу, заинтересованному в получении органов, находится рядом с обычным врачом в момент констатации смерти, дабы исключить малейшую возможность преднамеренной констатации смерти. И уже трансплантологи немедленно извлекают из остывающего тела так необходимые для других неизлечимо больных жизненно важные органы.

Размещено на Allbest.ru