Отравления метгемоглобинообразователями

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Метгемоглобин (methemoglobin) - форма гемоглобина (иногда обозначается как гемоглобин М), в геме которого железо окислено до трехвалентного; неспособен связывать кислород. Метгемоглобин образуется при метгемоглобинемиях.

Метгемоглобин образуется при действии веществ, окисляющих двухвалентное железо гема до трехвалентного. Одновременно может происходить окисление глобина, который выпадает в осадок в виде телец Гейнца. Возможен гемолиз с появлением в крови характерных эритроцитов с полукруглым дефектом наружного края, как будто надкушенных.

К метгемоглобинобразователям относятся анилин и его производные, аминофенолы иаминофеноны, хлораты, дапсон, некоторые местные анестетики (например, бензокаин), нитриты и нитраты, нафталин, нитробензол и его производные, окиси азота, феназопиридин, примахин и сходные с ним противомалярийные средства и некоторые сульфаниламиды. Метгемоглобин не способен связывать кислород, и поэтому при его образовании возникает гемическая гипоксия.

Кроме того, в присутствии метгемоглобина кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево, и в результате снижается отдача кислорода тканям.

Проявления метгемоглобинемии обусловлены гипоксией и усилением анаэробного метаболизма. Существует ряд механизмов, в норме не допускающих повышения содержания метгемоглобина выше 1% от общего содержания гемоглобина. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота и серосодержащие вещества, например глутатион) препятствуют образованию метгемоглобина. Обратное превращение метгемоглобина в гемоглобин обеспечивают восстанавливающие ферменты: НАДН-метгемоглобинредуктаза (в норме восстанавливает 95% метгемоглобина) иНАДФН-метгемоглобинредуктаза. Метиленовый синий резко повышает активность последней. Поскольку коферментом для этого фермента служит НАДФН, при недостаточности Г-6-Ф Дметиленовый синий малоэффективен (и противопоказан).

1. Этиология и патогенез

Выделяют наследственные и приобретенные метгемоглобинемии. К наследственным относят врожденные энзимопенические М., обусловленные резким снижением или полным отсутствием в эритроцитах активности фермента липоамид-дегидрогеназа-зависимой метгемоглобинредуктазы.

И наследственные, развивающиеся в результате наличия нестабильных или аномальных гемоглобинов (М-гемоглобинопатии), в которых в результате генных мутаций произошла замена аминокислотных остатков в a- или b-цепях глобина. Среди приобретенных М. могут быть токсические М. экзогенного происхождения, возникающие при воздействии ряда химических веществ (амидо- и нитропроизводных бензола, анилина, фенилгидразина, окислов азота, нитратов колодезной воды, хинонов, метилнитрофоса, некоторых синтетических красок), в т. ч. лекарственных препаратов (фенацетина, кодеина, витамина К и др.), и токсические метгемоглобинемии эндогенною происхождения, развивающиеся вследствие нарушения продукции и всасывания нитратов при энтероколитах.

Врожденные энзимопенические метгемоглобинемии у гомозигот наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Сразу после рождения ребенка на коже и слизистых оболочках, особенно в области губ, носа, полости рта, на мочках ушей, ногтевом ложе, выявляется цианоз. Он сохраняется в течение всей жизни, усиливаясь при охлаждении, приеме метгемоглобинобразующих лекарственных препаратов (фенацетина, викасола, некоторых сульфаниламидов и др.), употреблении в пищу продуктов, содержащих нитраты, у женщин может проявляться в период беременности. Заболевание в ряде случаев сочетается с другими врожденными аномалиями, например отставанием в физическом и психическом развитии. Выраженность симптомов обусловлена количеством метгемоглобина в крови. При содержании метгемоглобина менее 20% от общего количества гемоглобина симптомы отсутствуют, при повышении его содержания в пределах 20--50% развиваются слабость, одышка при физической нагрузке, появляются головные боли, головокружения, сердцебиение и др. Течение болезни, как правило, доброкачественное. Кровь у таких больных темно-коричневого цвета в результате повышения содержания метгемоглобина. В некоторых случаях у не леченных больных может наблюдаться вторичный компенсаторный эритроцитоз (до 6--7?109/л), увеличение содержания гемоглобина (до 170--240 г/л), небольшой ретикулоцитоз (менее 3%), повышение вязкости крови и уменьшение СОЭ.

Возможно незначительное повышение билирубина в сыворотке крови за счет непрямой (свободной) фракции. У гетерозигот концентрация метгемоглобина в крови составляет 1--2%, признаки заболевания отсутствуют. Цианоз может появиться после приема метгемоглобинобразующих лекарственных препаратов.

М-гемоглобинопатии наследуются по аутосомно-доминантному типу; встречаются только у гетерозигот. У больных с a-цепочечным вариантом М-гемоглобинопатии цианоз отмечается с момента рождения, с b-цепочечным -- с 6-месячного возраста. Другие проявления болезни, как правило, отсутствуют.

2. Классификация

Среди метгемоглобинемий выделяют наследственные и приобретенные формы заболевания.

Примерная формулировка диагноза:

1. НbА--наследственная метгемоглобинемия у гомозигот с выраженным постоянным цианозом в области носогубного треугольника, конъюнктивы, ногтей и слизистой полости рта с признаками отставания в развитии (физическом и психическом).

2. Приобретенная метгемоглобинемия, протекающая с кратковременным цианозом ногтей, слизистой полости рта, носогубного треугольника и другой локализации.

3. Клиника

НbА-метгемоглобинемия наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Гомозиготная форма заболевания клинически проявляется цианозом области носогубного треугольника, слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы и ногтей. Этот ведущий признак заболевания» появляясь сразу после рождения ребенка, сохраняется в течение всей жизни. Больных часто беспокоят головные боли, головокружение, одышка, тахикардия, быстрая утомляемость, сонливость, а также признаки отставания в физическом и психическом развитии. Обнаруживается повышение содержания метгемоглобина (15--40%) и количества эритроцитов (компенсаторный эритроцитоз).

При гетерозиготной форме отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания, в эритроцитах выявляется снижение метгемоглобин-редуктазы (до 50%). При приеме метгемоглобинобразующих лекарств развивается цианоз, стойкий эритроцитоз, повышается уровень метгемоглобина, кровь приобретает шоколадно-коричневый цвет и резко снижается активность метгемоглобин-редуктазы.

Наследственная НbМ-метгемоглобинемия характеризуется наличием одноименного аномального гемоглобина (в настоящее время известно 5 молекулярных вариантов HbM).

HbM-метгемоглобинемия наследуется по аутосомно-доминантному типу. При гетерозиготной форме заболевания содержание HbM может быть нормальным (не выше 1%); при действии веществ-окислителей уровень HbM достигает высоких цифр (до 20%). Кровь больных приобретает шоколадно-коричневый цвет, гематологические показатели остаются нормальными.

Приобретенные метгемоглобинемии чаще встречаются среди детей, когда окисляющие химические вещества и лекарства при отсутствии дефицита метгемоглобин-редуктазы, и HbM вызывают увеличение количества метгемоглобина. Для этой формы метгемоглобинемии характерен цианоз, который выявляется после проникновения в организм токсических или окисляющих веществ и сохраняется недолго (до 2 сут.). Кровь больных приобретает шоколадно-коричневый цвет. Количество метгемоглобина увеличено, его максимальная спектроскопическая абсорбция -- при длине волны 630 мм. В эритроцитах обнаруживается тельца Гейнца.

Сульфгемоглобинемии встречаются значительно реже метгемоглобинемии. Сульфгемоглобин является продуктом оксидантного превращения гемоглобина. В норме он отсутствует в эритроцитах либо содержание его не превышает 0,1%. Увеличение общего гемоглобина за счет сульфгемоглобина, не обладающего функцией транспорта кислорода, приводит к затруднению поступления кислорода в ткани. Повышенное образование сульфгемоглобина может происходить под влиянием сульфаниламидов, фенацетина, ароматических соединений и других лекарственных средств.

Основными признаками заболевания являются цианоз (в течение 3--4 мес., т.е. до конца жизни популяции эритроцитов, содержащих сульфгемоглобин), изменение окраски крови, признаки повышенного гемолиза. Этим проявлениям болезни всегда сопутствуют общая слабость, головокружение, головные боли. Выявляются тельца Гейнца, повышение содержания сульфгемоглобина (от 0,5 до 4%).

метгемоглобинемия энзимопенический гомозиготный клинический

4. Диагностика

Для подтверждения диагноза измеряют содержание метгемоглобина с помощью многоволновой спектрофотометрии. Если этот метод недоступен, то содержание метгемоглобина оценивают по разнице между SaO2, измеренным непосредственно и рассчитанным исходя из РаО2.

Пульсоксиметрия может давать ложные результаты. При высокой метгемоглобинемии капля крови, помещенная на фильтровальную бумагу, имеет характерную шоколадную окраску. При пропускании через пробирку с кровью пузырьков кислорода цвет крови не меняется, но становится нормальным при добавлении 10% цианистого калия. При токсикологическом исследовании крови и мочи можно выявить отравляющее вещество.

5. Лечение

Если после приема прошло немного времени, проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Поскольку большинство метгемоглобинобразователей метаболизируются в печени, форсированный диурез не показан; в то же время при некоторых отравлениях бывает эффективен гемодиализ. Проводят ингаляцию кислорода. Метиленовый синий показан при метгемоглобинемии выше 30% (иногда и при более низком содержании метгемоглобина, если у больного имеются сопутствующая анемия или сердечно-сосудистые заболевания). Цианоз сам по себе не служит показанием к назначению метиленового синего. Препарат вводят в/в в дозе 1-2 мг/кг в виде 1% раствора в течение 5 мин. Если в течение часа не наступило улучшение, препарат можно ввести еще раз. Концентрация метгемоглобина, равная 40 г/л, при введении метиленового синего должна снизиться вдвое за 1-2 ч. Пока отравляющее вещество остается в крови, образование метгемоглобина продолжается, и поэтому иногда метиленовый синий приходится вводить несколько раз. Побочные эффекты - боль в груди, одышка, беспокойство, тревожность, тремор. Возможно, временное окрашивание кожи в синеватый цвет и мочи в синеватый цвет. В дозах выше 7 мг/кг метиленовый синий усиливает образование метгемоглобина. При недостаточности Г-6-ФД он противопоказан, так как может вызвать гемолиз. В этих случаях (а также при очень высоком содержании метгемоглобина и неэффективности метиленового синего) показано обменное переливание крови.

Размещено на Allbest.ru