Академическая история родов

Размещено на http://allbest.ru

СХЕМА НАПИСАНИЯ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО АКУШЕРСТВУ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТАМБОВСКИЙ ГОСУДРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ

Студенты 407 группы:

Османова З.С.

Овчиникова О.В.

Зав. Кафедрой: Ведищев С.И

Тамбов2014

I. Схема истории родов

1.ТОГБУЗ Городская клиническая больница №3 а/о

2.Пунина Светлана Николаевна

3.Возраст - 26 лет

4.Национальность- русская

5.Образование- высшее

6. Профессия- юрист

7. Адрес- г. Тамбов, ул. Никифоровская 38 кв. 15

8. Семейное положение- замужем

9. Дата и время поступления в роддом- 22.02. 2014

Жалобы при поступлении: на схватки с 7 00 ч 22.02.14

Предварительный диагноз: 3 беременность 38 недель, головное предлежание, 1 период 2 родов.

Заключительный диагноз: 2 своевременные роды на 38 неделе в головном предлежании. 22.02.14.

II. Анамнез

1) Общий: а) перенесенные заболевания - ОРВИ, грипп, ангина. б) Наследственность - не отягощена. б) Здоровье мужа- 28 лет, муж здоров, вредных привычек не имеет.

г) Аллергический анамнез - аллергии нет. Трансфузионный анамнез:-переливания крови и ее компонентов не проводилось. Вредные привычки - вредных привычек не имеет

2)Акушерско-гинекологический: а) менструальная функция : менструации начались с 14 лет. Установились сразу. Регулярные, безболезненные. Менструальный цикл по 5 дней через 26 дней. б) Последняя менструация 02.06. 2013. в) Половая функция - начало половой жизни с 23 лет. состоит в первом браке. г)Гинекологический анамнез: не отягощён.

д)1 беременность- 2011 год, закончилась своевременными родами, без осложнений, выписана на 5 день с ребёнком.

2 беременность- 2012 год, закончилась абортом, без осложнений.

3 -беременность данная.

е) На учете в женской консультации по поводу данной беременности с 8 недель. Первое шевеление плода- 26.09.2013. В 33-34 недели угроза преждевременных родов. Общая прибавка в массе за беременность- 12 кг. За время беременности женскую консультацию посещала регулярно. Прошла курс психопрофилактической подготовки к родам.

III. Общий статус

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. Рост 155 см, вес 64 кг. Сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы физиологической окраски. Видимые слизистые не изменены. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Наблюдается пигментации лица, белой линии живота и околососковых кружков. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное развитие подкожной клетчатки. Отёков нет.

Сердечно-сосудистая система - тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд/мин, АД на обеих руках 120/80.

Органы дыхания - дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту.

Органы пищеварения - Слизистые губ, щек, мягкого и твердого неба физиологической окраски, нет сухости, каких-либо изменений слизистой и десен не обнаружено, трещин в углах губ нет. Десны розовой окраски. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Мочеполовая система - при осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание произвольное, незатрудненное, безболезненное. Частота- 5-6 раз в сутки.

Нервная система: Сознание ясное, поведение адекватное. Раздражительности, беспокойства, мнительности не отмечается. Беременная эмоционально готова к предстоящим родам.

IV. Лабораторные данные

Группа крови- 0 (I), Rh +.

Общий анализ крови: эритроциты- 5,4 *1012г/л, Hb- 173г,л, лейкоциты- 5,7* 109г/л, ЦП- 1,0, ретикулоциты-2,4%, нейтрофилы- 50%, Э- 3%, П- 9%, С- 41%, Л- 35%, М- 12%.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес- 1011, белок не обнаружен, лейкоциты и эритроциты - единичные в п/з, эпителий плоский - единичный.

V. Акушерское исследование

1) Размеры таза

Distantia spinarum 25 см

Distantia cristarum 28 см

Distantia trochanterica 33 см

Наружная конъюгата 20 см

Высота стояния дна матки 33 см, окружность живота 100 см.

Пояснично-крестцовый ромб

Продольный размер 11 см, поперечный размер 11 см

Индекс лучезапястного сустава 14 см

Состояние сократительной деятельности матки - матка в тонусе, схватки через 2-3 мин, по 60 сек, ритмичные, средней силы.

2)Приёмы наружного акушерского обследования. Положение плода продольное, предлежание затылочное, 1 позиция, передний вид. Головка плода предлежит ко входу в малый таз. Сердцебиение плода слева на уровне пупка 130 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки начались 22.02.14 в 7ч 00мин, через каждые 3 мин по 40 сек, умеренной силы. Потуги начались начались 22.02.14 в 10ч 30мин, через каждые 2 мин по 40 сек, умеренной силы. Выделения слизистые.

3)Влагалищное исследование исследование - патологических изменений наружных половых органов нет. Шейка матки сглажена, укорочена. Открытие маточного зева на 6 см. Плодный пузырь цел. Головка плода предлежит ко входу в малый таз. Стреловидный шов в малом косом размере. Стенки таза гладкие, экзостозов нет, мыс не достигается.

VI. Предполагаемый срок родов

-по менструации- 9 февраля

-по первому шевелению плода- 12 февраля

-по выдаче декретного отпуска- 6 февраля

-по первой явке в женскую консультацию- 20 февраля

-по данным УЗИ- 22 февраля

VII. Предполагаемая масса плода

-по формуле Жорданиа- 3088 г

- по формуле Якубова- 3150 г

- по формуле Джонсона- 3050 г

Допустимая кровопотеря (по Константинову):

-физиологическая- 320 мл

-предельно допустимая- 400 мл

VIII. Диагноз и его обоснование

Основной диагноз: 3 беременность 38 недель, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Обоснование диагноза. Факт наличия беременности подтвердился достоверными признаками:

1. Прощупывание частей плода. Пальпаторно четко определяется головка, а также конечности.

2. Ясно выслушивается сердцебиение плода. Тоны сердца ритмичные, с частотой 136 ударов в минуту. Лучше всего тоны сердца выслушиваются справа чуть ниже пупка.

3. Движение плода пальпаторно были зафиксированы.

4. Положение плода в полости матки определяется приемами Леопольда: положение продольное (продольные оси матки и плода совпадают), позиция вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки), вид позиции передний (спинка плода обращена к передней поверхности матки), предлежание головное (головка плода пальпируется над входом в малый таз).

IX. Предполагаемый план ведения родов

1) Роды вести через естественные родовые пути.

2) Следить за состоянием плода

3) Второй период с иглой в вене

4) Профилактика кровотечения метилэргометрином 1мл в/в. струйно в конце 2 периода родов.

X. Клиническое течение родов

Течение I периода родов: Состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный

Схватки начались в 7.00, регулярные, средней силы, через 2-3 мин, по 60 сек. Воды отошли в 10.00, светлые. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ясное, ритмичное. Период длился 6 час.30 мин.

Течение II периода родов: 11.20 - состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный. Потуги через 1-2 мин, по 60 сек, средней силы. Головка плода врезывается в половую щель. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Увлажненный кислород в связи с внутриутробной гипоксией плода

13.05 - родился живой доношенный мальчик весом 3050 г, ростом 50 см, без видимых пороков развития. Оценка по шкале Апгар - на 1 мин - 7 баллов, через 5 мин - 8 баллов. Ребенок передан неонатологу .Диагноз - II период своевременных родов, продольное положение, затылочное предлежание, 1 позиция, передний вид. Угроза разрыва промежности. Показана эпизеотомия.

Операция эпизеотомия: В асептических условиях под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина 40 мл произведено рассечение промежности по центру.

Течение III периода родов: Плацента отделилась самостоятельно, выделился послед. Плацента с множественными дефектами. Дефект последа

Показано:

- Ручное обследование стенок послеродовой матки

- Метилэргобревин 1,0 в/в с целью профилактики кровотечения

- Холод на низ живота

XI. Ручное обследование стенок послеродовой матки. Осмотр шейки матки в зеркалах. Эпизиорафия

В асептических условиях под местной анастезией произведена эпизиорафия кетгутом. Обработка йодопироном. Стенки матки целы. Из полости матки удалены остатки плацентарной ткани, сгустки крови, обрывки оболочек. Матка сократилась, плотная. Выделения кровянистые, умеренные. Шейка матки цела. Произведена эпизеотомия отдельными швами. Общая кровопотеря 300 мл.

Общая продолжительность родов 6 час 50 мин

Длительность родов по периодам

I период - 6 час, II период - 40 мин, III период - 10 мин

XII. Течение послеродового периода

Послеродовый период протекал с анемией 1ст, произведена вакуумная-аспирация из полости матки. Проводилась антианемическая терапия. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном количестве.

Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения кровянистые, в умеренном количестве. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был.

XIII. Резюме родов (эпикриз)

Роженица Пунина С.Н.1987г.р. повторнородящая, поступила в роддом с диагнозом « 3 беременность 38 недель. Головное предлежание. 22.02.14 г. Произошли естественные своевременные роды в головном предлежании.

Осложнения: Угрожающий разрыв промежности

Операции: Эпизиотомия, эпизиорафия.

Родился мальчик.вес 3050г, длина 50см, с оценкой по Апгар 7/8.

XIV. Окончательный диагноз

Своевременные роды на 38 нед. в головном предлежании.

роды акушерский диагноз

XV. Советы родильнице при выписке

1. Гигиена.

2. Половой покой 6 недель.

3. Ограничение физической нагрузки.

4. Поливитамины.

5. Препараты железа весь период лактации.

6. Контроль ОАК в ж.к.

Размещено на Allbest.ru