Пищевая токсикоинфекция невыясненной этиологии: обследование и постановка диагноза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагноз клинический

Основное заболевание: пищевая токсикоинфекция невыясненной этиологии, спорадическая, энтероколитический синдром, легкой степени тяжести.

токсикоинфекция анамнез диагноз эпикриз

Жалобы

На момент курации предъявляет жалобы на боли в мезогастральной области, по характеру схваткообразные, умеренной интенсивности, возникающие периодически; также отмечает чувство дискомфорта в левой подвздошной области. Кроме того, больная жалуется на сохраняющуюся общую слабость, чувство недомогания и тошноту, возникающую преимущественно после еды.

Анамнез данного заболевания

Считает себя больной с 15.04.05, когда, ближе к вечеру, почувствовала общую слабость, недомогание, головную боль, болезненность мышц и суставов. В течение последующей ночи отмечалась тошнота и многократная рвота (3-4 раза), жидкий стул (со слов больной 10-12 раз), водянистого характера, без патологических примесей, обычного цвета и запаха, а также появились периодические боли в мезогастральной области, интенсивные, схваткообразные.

На утро, дополнительно к вышеописанным симптомам, присоединилось повышение температуры - сначала до 37,4 °З, затем до 38,0 °З, после чего больная была госпитализирована в ГУЗ ОКИБ в порядке самообращения.

На протяжении последующих двух дней сохранялось общее недомогание, субфебрилитет, тошнота, периодические боли в мезогастрии, а также небольшая болезненность в левой подвздошной области, стула не было.

Эпидемиологический анамнез

Со слов больной 15.04.05 за 3 часа до появления первых симптомов дома ела соевый соус с истекшим сроком годности, кроме нее данный продукт никто не употреблял, и среди ближайших родственников подобной симптоматики не наблюдалось. Проживает в квартире с дочерью и внучкой, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, дома из домашних животных содержат кошку. Контакт с инфекционными больными в течение последнего времени отрицает. За последние полгода оперативных вмешательств не проводилось, 1,5 месяца назад проходила лечение у стоматолога. Последние два года за пределы Воронежской области не выезжала.

Анамнез жизни

Больная родилась 30.04.1948 единственным ребенком в семье. В детстве в умственном и физическом развитии не отставала. Образование среднее, работала воспитателем в детском саду вплоть до выхода на пенсию в 2003г. Семейно-половой анамнез: менструальная функция с 15 лет, половая жизнь с 21 года, менопауза с 53 лет, состояла в браке с 1969 г., с 1997 г. вдова; беременностей было 4, роды 1, аборта 2, 1 беременность внематочная. Вредные привычки - употребление алкоголя, курение отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа), в 1963 г. аппендэктомия, в 1980 г. операция по поводу внематочной беременности; другие инфекционные, венерические заболевания, гепатит, туберкулез, гемотрансфузии отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Имеется аллергическая реакция на антибиотики группы пенициллинов по типу крапивницы.

Данные объективного исследования

Общий осмотр:

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное. Положение активное. Рост 175, см. Вес 78 кг. Поведение пациентки адекватное, характер спокойный. На момент осмотра t = 36,8 °С.

Кожные покровы бледные, кожа умеренно влажная, высыпаний и рубцов нет. Кожные покровы теплые. Волосы, ногти без патологии. Видимые слизистые обычной окраски, зев и миндалины не гиперемированы. Язык сухой, с белым налетом. Десны и небо без изменений. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные, округлой формы, не спаянные, тугоэластической консистенции, размером 0,5-1см.

Опорно-двигательная система:

Мускулатура развита симметрично. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Костно-суставная система: деформаций, искривлений нет. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Дыхательная система:

Осмотр грудной клетки:

Форма нормостеническая, обе половины грудной клетки симметричные. Тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково, частота дыхательных движений 18 в минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

При пальпации грудной клетки болезненности не определяется.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями. При топографической перкуссии границы легких в пределах возрастной нормы.

Аускультация легких: над всеми легочными полями определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии, ограниченный, резистентный. Сердечный толчок визуально не определяется, не пальпируется.

Перкуторные границы относительной тупости сердца:

Правая - по правой парастернальной линии

левая - в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии

верхняя - нижний край 3 ребра по левой парастернальной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, имеется акцент второго тона на аорте. ЧСС - 72 уд/мин., пульс 72 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 140/90 мм рт.ст.

Система органов пищеварения:

Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность по всему животу, больше в околопупочной и левой подвздошной областях. Перитониальные симптомы отрицательные. При глубокой пальпации сигмовидная кишка в виде тонкого тяжа размером до 2 см, плотной консистенции, умеренно болезненная при пальпации; по ходу восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки и при пальпации слепой кишки определяется урчание, болезненности не отмечается.

Печень из-под края реберной дуги выступает на 1 см, при пальпации нижний край закругленный, мягкий, безболезненный; размеры по Курлову: 11 х 9 х 8 см. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения:

Мочевой пузырь и почки не пальпируются.

Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание со слов больной безболезненное, без особенностей.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб на момент курации: боли в мезогастральной области, по характеру схваткообразные, умеренной интенсивности, возникающие периодически; также отмечает чувство дискомфорта в левой подвздошной области. Кроме того, больная жалуется на сохраняющуюся общую слабость, чувство недомогания и тошноту, возникающую преимущественно после еды;

На основании данных эпидемиологического анамнеза: острое начало заболевания спустя 3 часа после употребления продукта с истекшим сроком годности;

На основании данных anamnesis morbi: быстрое развитие симптомов интоксикации, развитие тошноты, рвоты (3-4 раза), обильного жидкого стула (со слов больной 10-12 раз), водянистого характера, без патологических примесей, обычного цвета и запаха, а также появление периодических болей в мезогастральной области, интенсивных, схваткообразных. В дальнейшем произошло повышение температуры (до 37,4 - 38,0°С) с последующей ее нормализацией в течение суток;

На основании данных объективного осмотра: при поверхностной пальпации живота определяется умеренная болезненность в околопупочной и левой подвздошной областях.

Сигмовидная кишка при глубокой пальпации определяется в виде тонкого болезненного тяжа размером до 2 см, плотной консистенции, по ходу восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки при пальпации определяется урчание;

Можно поставить предварительный диагноз:

Основное заболевание: пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, спорадическая, энтероколитический синдром, легкой степени тяжести.

План обследования

Общий анализ крови, общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Бактериологическое исследование кала

РНГА для выявление тира а/т

Определение чувствительности бактерий к химиопрепаратам.

Копрологическое исследование кала.

Эзофагодуоденоскопия.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови 17.04.05

гемоглобин	120 г/л
эритроциты	4,04х10 /л
ЦП	0,94
лейкоциты	4,2х10 /л
эозинофилы	1 %
палочкоядерные	3 %
сегментоядерные	68 %
лимфоциты	24 %
моноциты	4 %
СОЭ	6 мм/ч

Заключение: показатели соответствуют норме.

Общий анализ мочи: 18.04.05

прозрачность слабомутная

цвет соломенно-желтый

относительная плотность 1015

реакция- слабо-кислая

белок - не обнаружен

лейкоциты - 0-1 в поле зрения

эпителий - 0-1 в поле зрения

Заключение: показатели соответствуют норме.

Биохимический анализ крови 23.11.04

АсАТ	75,9 нмоль/сл
АлАТ	110 нмоль/сл
Билирубин св.	7,9 мкмоль/л
Амилаза	3,8 мг(сл)
Глюкоза	4,0 ммоль/л

Заключение: все показатели в норме.

Копрологическое исследование кала 18.04.05

Форма - Переваренная клетчатка - умеренно

Консистенция - жидкая

Непереваренная клетчатка - умеренно

Цвет - бело-желтый

Лейкоциты - 10-15 в поле зрения

Мышечные волокна - мало

Эритроциты - нет

Жирные кислоты - умеренно

Простейшие - не обнаружены

Анализ крови 21.04.05

РНГА	1:100	1:200	1:400	1:800	1:1600
Sh.zonner	+	-	-	-	-
Sh.flecsner	+	-	-	-	-
Salmon.(к-с)	+	-	-	-	-

Заключение: ни по одному из возбудителей диагностических титров выявлено не было.

Бактериологическое исследование кала 16.04.05

Протей -

ЭПКП -

Сальмонеллы -

Стафилококк -

Дифференциальный диагноз

Вышеописанную клиническую картину необходимо дифференцировать со следующими нозологическими формами: острая дизентерия, гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, кишечная форма амебиаза, пищевая токсикоинфекция.

1)Для развития острой дизентерии характерно сочетание интоксикационного и колитического синдромов, что в клинике проявляется следующим образом:

- начало острое, как правило, без продромального периода, с симптомами интоксикации (лихорадка, головные боли, мышечная и суставная боль), температура обычно держится 3-5 дней;

- колитический синдром представлен схваткообразными болями в гипогастрии, наличием тенезмов, возникновением нарушений стула (стул учащенный, до 20 раз в сутки, жидкий, скудный, содержит патологические примеси (слизь, кровь), как правило, не приносит облегчения). При легкой форме заболевания возможно отсутствие в клинической картине тенезмов, стул может быть калового характера до 10 раз, но при этом обычно все же содержит слизь;

- при объективном исследовании, как правило, определяется болезненность и спазмированность сигмовидной кишки, при ее пальпации отмечается урчание;

- при дополнительном исследовании выявляется нарушение копрограммы (обнаруживается слизь, скопление лейкоцитов, эритроцитов), при бактериологическом исследовании высеваются Shigel. разных подгрупп, при серодиагностике диагностический титр составляет 1:200.

У данной больной клинике дизентерии не соответствует четкая связь начала заболевания с употреблением несвежих продуктов, быстрое развитие клинической картины, не характерная для дизентерии локализация болевого синдрома, не характерная копрологическая картина, отсутствие Шигелл при бактериологическом исследовании и отрицательные результаты серодиагностики.

2) В случае развития гастроинтестинальной формы сальмонеллеза клиническая картина заболевания характеризуется сочетанием интоксикационного синдрома, гиповолемического синдрома, кишечной симптоматики и, в случае развития гастроэнтероколитического варианта, присоединением колитического синдрома. Это проявляется:

- острым началом с выраженным интоксикационным синдромом, с присоединением кишечной симптоматики обычно к концу 1-х - 2-3-х суток от начала болезни;

- наиболее часто появляется тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, диарея. Стул жидкий, обильный, зловонный, часто зеленоватой окраски, может содержать слизь. В случае преобладания колитической симптоматики, стул скудный, всегда содержит патологические примеси;

- боли чаще локализуются в эпи- и мезогастрии, по характеру тупые, ноющие;

- часто быстро присоединяется гиповолемический синдром;

- среди дополнительных методов исследования наиболее информативны бактериоскопический метод и серологический.

Однако у данной больной не наблюдается характерной клиники и по данным серологического исследования не наблюдается диагностического титра.

3) Для кишечной формы амебиаза характерно:

- при остром кишечном амебиазе самочувствие больного часто остается удовлетворительным длительное время, интоксикация не выражена, температура тела нормальная или субфебрильная; но иногда все же отмечается развитие умеренного интоксикационного синдрома;

- основным симптомом является расстройство стула: в начальный период стул обильный, каловый, с прозрачной слизью, 4-6 раз в сутки, с резким запахом. Затем частота стула увеличивается до 10-20 раз, стул теряет каловый характер («стекловидная слизь»), позже может появиться кровь. Иногда присоединяются схваткообразные боли в животе, тенезмы;

- при объективном исследовании часто определяется болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, небольшое вздутие живота;

- острые проявления кишечного амебиаза сохраняются на протяжении до 4-6 недель и без специфического лечения могут перейти в хроническую форму.

Так как описанная клиника не характерна для данного клинического случая, то диагноз амебной дизентерии можно исключить.

4) Для клиники пищевой токсикоинфекции характерно:

- короткий инкубационный период (чаще 2-6 ч);

- острое начало заболевания, с развитием умеренной интоксикации, появлением тошноты, рвоты, чаще повторной, изнуряющей;

- почти одновременно со рвотой начинается диарея, стул жидкий, водянистый, до 10-15 раз в сутки, желтого цвета, может содержать кусочки непереваренной пищи, без патологических примесей;

- часто появляются схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии; бывает кратковременная гипертермия, однако вся клиника крайне быстротечна и в большинстве случаев заболевание длится 1-3 дня.

Т.к. характерные для токсикоинфекции симптомы наблюдаются и в данном клиническом случае, то на основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить такие нозоформы, как острая дизентерия, гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, кишечная форма амебиаза и поставить диагноз пищевой токсикоинфекции.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании предварительного диагноза и на основании данных дополнительных методов исследования (отрицательных результатов бактериологического исследования кала и серологического исследования крови) и, исключая сходные заболевания, можно поставить диагноз:

Основное заболевание: пищевая токсикоинфекция невыясненной этиологии, спорадическая, энтероколитический синдром, легкой степени тяжести.

Лечение

1) Режим постельный.

2) Стол №4 по Певзнеру.

3) антибактериальная терапия с профилактической целью

Rp: Tab. Furazolidoni 0,05

D.t.d. N20

S. Внутрь по 3 т. 4 раза в день после еды в течение 5 дней

4) в целях дезинтоксикации назначаются энтеросорбенты

Rp: Enterosgelum

D.S. Внутрь по 1 ст. ложке за 1,5-2 ч до еды и не ранее чем через 2 ч после еды до 3 pаз в сутки в течение 7-14 дней.

5) также в целях дезинтоксикации и для купирования дегидротации

Rp:{ Sol. Natrii chloridi 0,9%-400,0}

“Acesolum” 200,0

D.S.: В/в капельно однократно.

6) для улучшения пищеварения

Rp: Tab. “Mezym forte” N 20

D.S.: Внутрь по 1-2 таб. перед едой в течение 7 дней.

7) для пособия восстановления кишечной микрофлоры - пребиотик

Rp: Hylak forte 100,0

D.t.d. N 10 in lag. originalis

S.: Внутрь по 40-60 кап. 3 раза в сутки до или во время еды (исключая молоко)

Прогноз в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный.

Дневник наблюдений

19.04.05 t 36,9 °С, ЧСС= 73 уд/мин, ЧД = 17/мин.	Состояние больной средней тяжести за счет сохраняющихся симптомов интоксикации, сознание ясное, поведение спокойное. Сохраняются жалобы на общую слабость, тошноту после приемов пищи. Язык влажный с белым налетом. Кожные покровы теплые, влажные. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца тоны звучные, акцент второго тона на аорте. При пальпации живота перитониальные симптомы отрицательные, сохраняется болезненность в левой подвздошной области, определяется спазмированность сигмовидной кишки. Стул за прошедшие сутки был однократно, водянистый, обычного цвета и запаха, без патологических примесей. Мочеиспускание безболезненное, без особенностей.
20.04.05 t 36,7 °С, ЧСС = 69 уд/мин, ЧД = 18/мин.	Состояние больной ближе к удовлетворительному, жалоб не предъявляет. Язык влажный с белым налетом. Кожные покровы теплые, влажные. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца тоны звучные, акцент второго тона на аорте. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, перитониальные симптомы отр., при глубокой пальпации патологии не выявлено. Стул за прошедшие сутки был однократно, оформленный, обычного цвета и запаха, без патологических примесей. Мочеиспускание без особенностей.
21.04.05 t 36,8 °С, ЧСС = 70 уд/мин, ЧД = 18/мин	Состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Язык влажный с белым налетом. Кожные покровы теплые, влажные. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца тоны звучные, акцент второго тона на аорте. При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный, перитониальные симптомы отрицательные. Стул за прошедшие сутки был однократно, оформленный, обычного цвета и запаха, без патологических примесей. Мочеиспускание без особенностей

Эпикриз

Больная, Дурнева Валентина Алексеевна, 57 лет, поступила 16.04.05 с жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру, тошноту и рвота, диарею, а также на периодические боли в мезогастральной области, интенсивные, схваткообразные.

На основании данных эпидемиологического анамнеза: острое начало заболевания (15.04.05) спустя 3 часа после употребления продукта с истекшим сроком годности;

На основании данных anamnesis morbi: быстрое развитие симптомов интоксикации, развитие тошноты, рвоты (3-4 раза), появление обильного жидкого стула (со слов больной 10-12 раз), водянистого характера, без патологических примесей, обычного цвета и запаха, а также появление периодических болей в мезогастральной области, интенсивных, схваткообразных. В дальнейшем произошло повышение температуры (до 37,4 - 38,0°С) с последующей ее нормализацией в течение суток;

На основании данных объективного осмотра: при поверхностной пальпации живота определялась умеренная болезненность в околопупочной и левой подвздошной областях, сигмовидная кишка при глубокой пальпации определялась в виде тонкого болезненного тяжа размером до 2 см, плотной консистенции, по ходу восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки при пальпации определялось урчание;

А также на основании данных дополнительных методов исследования (отрицательных результатов бактериологического исследования кала и серологического исследования крови) и, исключая сходные заболевания, можно поставить диагноз:

Основное заболевание: пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, спорадическая, энтероколитический синдром, легкой степени тяжести.

Было назначено лечение, включавшее: антибактериальное средство, энтеросорбенты, пребиотики, дезинтоксикационную терапию.

На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, интоксикационный синдром и кишечная симптоматика купировались. Больная была выписана 22.04.05 на амбулаторное наблюдение.

Размещено на Allbest.ru