Пневмонии в гериатрической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ СПО «НМБК»

ПНЕВМОНИИ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Выполнила: студентка 4 курса

Кузнецова Мария 332 СД

Введение

Диагностика и лечение пневмоний является одной из важных клинических проблем в гериатрической практике. Распространенность пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста значительно выше, чем в более молодых возрастных группах. Так, заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых лиц молодого и среднего возраста составляет от 1 до 11,6‰ и 25 - 44‰ в возрастных группах старше 65 лет. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония развивается у 0,5 - 1% больных, госпитализированных по поводу других заболеваний, а в отделениях интенсивной терапии этот показатель возрастает до 15 - 20%. По некоторым данным, ежегодная заболеваемость пневмонией у стариков, проживающих в домашних условиях, составляет 20-40 на 1000, находящихся в гериатрических учреждениях - 60-115 на 1000, а частота госпитальных пневмоний достигает 250 на 1000 населения. Нозокомиальные пневмонии занимают второе место в структуре внутрибольничных инфекций у пожилых и стариков после инфекций мочевыводящих путей. Летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах.

Пневмонии у лиц старших возрастных групп, как правило, ассоциируются с сопутствующими заболеваниями других органов и систем, зачастую имеют с ними перекрестные симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику пневмонии, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.

Поэтому умение диагностировать пневмонию и выбрать рациональную тактику антибактериальной терапии с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания является необходимым для врачей различного профиля, курирующих пожилых больных.

1. Патогенетические механизмы развития пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Причинами развития инфекций нижних дыхательных путей могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и высокая вирулентность и массивное воздействие микроорганизмов.

Выделяют 4 основных патогенетических механизма развития пневмоний:

- аспирация секрета ротоглотки - основной путь инфицирования нижних дыхательных путей (поэтому этиология пневмоний непосредственно связана с микрофлорой ротовой полости);

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (имеет значение при инфицировании облигатными высоковирулкнтными возбудителями);

- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;

- непосредственное распространение инфекции из соседних органов или тканей.

В ряду структурных и функциональных изменений, происходящих в организме пожилого человека и предрасполагающих к развитию пневмоний, можно выделить следующие:

- инволютивные изменения респираторного тракта - нарушение мукоцилиарного клиренса, изменение эластичности бронхиального дерева и др. (формирование т.н. сенильного легкого);

- сопутствующая (фоновая) патология;

- сопутствующая медикаментозная терапия;

- иммунодефицитные состояния;

- снижение физической активности;

- высокий риск аспирации;

- нарушения питания;

- частые госпитализации.

Инволютивные изменения респираторного тракта. С возрастом уменьшается количество реснитчатых клеток бронхиального эпителия и увеличивается количества слизистых клеток, что приводит к повышению продукции слизи. Изменяются реологические свойства, в первую очередь повышается вязкость, бронхиального секрета. Подобные изменения, а также влияние ряда других факторов (курение, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), медикаментозные воздействия, неблагоприятный экологический фон и др.) приводят к мукоцилиарной дисфункции, т.е. недостаточно эффективной очистке бронхиального дерева и увеличению микробной колонизации слизистой респираторного тракта у лиц пожилого возраста. В то же время, уменьшение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов способствует активизации микробной флоры и развитию инфекционного процесса, а также замедляет разрешение последнего.

Снижение количества эластических волокон в легочной ткани ведет к нарушению вентиляции с увеличение остаточного объема воздуха в альвеолах, развитию эмфиземы с уменьшением альвеолярно-капиллярной поверхности и снижением диффузионной способности. При этом повышение раннего потока закрытия дыхательных путей в сочетании со снижением активности сурфактанта способствует развитию повышенной наклонности к микроателектазам, в которых происходит размножение микроорганизмов.

Иммунодефицитные (ИД) состояния. Нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста предрасполагают к развитию инфекций респираторного тракта, в том числе и пневмоний. В большей степени страдает Т-клеточный иммунитет: снижается секреция тимических гормонов, происходит угнетение реакций лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Нарушения со стороны гуморального иммунитета проявляются снижением синтеза антител, белков комплемента, дефицитом лизоцима, интерферона, повышением частоты развития аутоиммунных процессов. Дополнительными причинами развития иммунодефицитных состояний в пожилом возрасте являются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, лимфопролиферативные и другие опухоли, поражения печени и почек, алиментарная недостаточность, алкоголизм, оперативные вмешательства, большой объем медикаментозной терапии).

Сопутствующая (фоновая) патология. У пожилых людей и стариков наиболее часто встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ХОБЛ, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и его последствия, атрофические заболевания головного мозга, сахарный диабет (СД), заболевания печени и почек, опухолевые процессы, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Наличие сердечной недостаточности с застойными изменениями в легких (интерстициальный отек, нарушения микроциркуляции) предрасполагает к развитию легочного воспалительного процесса. Особенно возрастает риск развития инфекций нижних дыхательных путей и, прежде всего пневмоний, при сочетании ХСН и ХОБЛ. Угнетение мукоцилиарного клиренса и высокая степень колонизации дыхательных путей ХОБЛ, особенно у курильщиков, способствует снижению резистентности по отношению к ряду микроорганизмов, в частности Haemophilus influenzae (H. influenzae).

Сахарный диабет, хронические заболевания печени и почек не только приводят к формированию вторичного ИД и развитию нарушений микроциркуляции, но и ограничивают, в ряде случаев, возможности фармакотерапии.

ОНМК с поражением стволовых структур мозга, а также хронические сосудистые или дегенеративные заболевания ЦНС предрасполагают к аспирации микробной флоры ротоглотки и развитию аспирационных пневмоний.

Кроме того, риск аспирации повышается у больных хроническим алкоголизмом, при наличии дисфагии вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, недостаточности кардии, стриктур, опухолей или дивертикулов пищевода, после наркоза или анестезии глотки, в послеоперационном периоде, при неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и др.), механических нарушениях защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия, гастродуоденоскопия).

У пожилых людей пневмония может быть первым проявлением опухолевых процессов, прежде всего лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь) или рака легких. Лимфопролиферативные заболевания представляют собой опухоли иммунной системы, что приводит к развитию ИД состояний. Кроме того, лимфоидная инфильтрация легочной ткани и увеличение бронхо-пульмональных лмфатических узлов способствуют нарушению бронхиальной проходимости и развитию микроателектазов. При раке бронхов, легких пневмонии могут развиваться в гиповентилируемых сегментах или на периферии опухолевого очага.

Медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний. Ряд лекарственных средств, используемых для длительной фармакотерапии хронических заболеваний, способствуют развитию пневмоний у пожилых людей и стариков. Например, бета-блокаторы и антидепрессанты приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса, глюкокортикостероиды и цитостатики угнетают фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, Н2-блокаторы способствуют колонизации респираторного тракта грамотрицательными микроорганизмами, а седативные препараты- аспирации микрофлоры ротоглотки.

Снижение физической активности вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата, последствий травм и ОНМК, нарушения зрения и др. предрасполагают к нарушениям вентиляции, развитию ателектазов и застоя в легких, что увеличивает риск развития пневмоний.

Частые госпитализации или пребывание социальных учреждениях повышают риск микробной колонизации дыхательных путей, а повторные курсы антибактериальной химиотерапии способствуют развитию резистентности микроорганизмов.

2. Факторы риска развития пневмоний определенной этиологии

3. Клинические проявления и особенности течения пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Проявления «классической» легочной симптоматики пневмоний - притупление перкуторного звука, локальное ронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация - у лиц пожилого и старческого возраста могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать. Кроме того, перкуторные и аускультативные феномены, а также боли в грудной клетке могут быть обусловлены сопутствующей патологией (ИБС, ХСН, ХОБЛ, опухоли легких). Кашель может отсутствовать у ослабленных больных или при наличии фоновых заболеваний, сопровождающихся угнетением кашлевого рефлекса (например, ОНМК).

Основным клиническим проявлением пневмонии у пожилых людей может быть одышка.

Внелегочная симптоматика при пневмониях у пожилых людей и стариков также имеет свои особенности. Такие признаки ВП, как остролихорадочное начало, боли в груди и т.д. могут отсутствовать. Примерно у 25% больных старше 65 лет, переносящих пневмонию, нет лихорадки, лейкоцитоз лишь у 50-70% больных. Более того, заболевание может протекать с нормальной или даже пониженной температурой тела, что прогностически менее благоприятно.

Клиника пневмоний у лиц старших возрастных групп может быть представлена утомляемостью, немотивированной слабостью, тошнотой, повторяющейся рвотой, анорекесией, болями в животе, сильным потоотделением по ночам, гематурией. Частыми проявлениями пневмоний являются нарушения со стороны ЦНС: апатия, сонливость, нарушения сознания вплоть до развития сопорозного состояния. Часто на первый план могут выступать признаки декомпенсации сопутствующих заболеваний - усиление дыхательной недостаточности при ХОБЛ, декомпенсация сердечной деятельности, СД, прогрессирование почечной или печеночной недостаточности.

Появлению симптоматики пневмонии могут предшествовать необъяснимые падения больных, нарушения сердечно-сосудистой деятельности (например, нарушения ритма), а в некоторых случаях - геморрагический синдром, который может отражать тяжесть течения пневмонии.

Таким образом, подозрение на пневмонию должно возникать при как при наличии специфических признаков, так и при прогрессировании симптомов фоновых заболеваний, что требует обязательного рентгенологического исследования.

4. Диагностика пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Диагноз пневмонии складывается из оценки клинических и лабораторных проявлений и рентгенологического подтверждения. В каждом случае необходимо стремиться к установлению этиологической причины пневмонии.

При диагностике пневмоний у пожилых людей и стариков следует исключить синдромно-сходную патологию:

- интерстициальный отек легкого,

- тромбоэмболию легочной артерии,

- ателектаз,

- первичные и метастатические опухоли легких,

- туберкулез легких,

- плевральный выпот, не связанный с пневмонией,

- легочные кисты,

- локальный легочный фиброз,

- пневмониты (например, постлучевые, лекарственные).

Диагностический поиск включает анамнез, оценку объективных клинических и физикальных признаков легочного воспаления, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови, биохимический анализ крови и микробиологическую диагностику - микроскопию мазка мокроты с окраской по Граму, посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры.

пневмония пожилой этиология фармакотерапия

5. Фармакотерапия пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Первоначальный выбор антимикробного лекарственного средства (ЛС) производится эмпирически с учетом клинической ситуации и, соответственно, наиболее вероятной микробной флоры, вызвавшей пневмонию. При этом именно предположительный этиологический вариант пневмонии является основным ориентиром антимикробного препарата определенного спектра действия. Необходимо учитывать также наличие и возможность антибиотикорезистентности в данной ситуации, результаты окраски мокроты по Граму, фармакокинетические характеристики выбранного ЛС, тяжесть пневмонии, риск развития нежелательных эффектов (НЭ), т.е. безопасность препарата в условиях полиморбидности у пожилых людей и стариков, возможность ступенчатой терапии и стоимостные показатели.

Итак, «идеальный» антибактериальный препарат для терапии инфекций нижних дыхательных путей должен обладать:

- активностью в отношении наиболее частых возбудителей;

- резистентностью к в-лактамазам микроорганизмов;

- высокой локальной концентрацией;

- минимальными НЭ;

- возможностью 1-2 кратного приема в сутки;

- оптимальным соотношением стоимость - эффективность.

Необходимо помнить, что начинать антибактериальную терапию нужно как можно раньше. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии. Задержка антибактериальной терапии при пневмониях у лиц пожилого и старческого возраста приводит к быстрому прогрессированию воспаления, декомпенсации сопутствующей патологии и может служить причиной неблагоприятного исхода.

Вследствие возрастных изменений функции почек у лиц старших возрастных групп может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибактериальных препаратов. В первую очередь это относится к аминогликозидам. Нефротоксический эффект может проявляться повышенной жаждой, значительным увеличением или уменьшением количества мочи, понижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. Однократное введение всей суточной дозы аминогликозида позволяет уменьшить проявления нефротоксичности.

Нефротоксический эффект может проявляться и при использовании цефалоспоринов в высоких дозах, особенно при их сочетании с аминогликозидами и петлевыми диуретиками. В таких случаях требуется коррекция дозы цефалоспоринов.

Кроме того, при имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможно изменение кинетики ряда антибактериальных препаратов, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон из-за повышенного риска развития холелитиаза.

Причиной нетяжелых внебольничных пневмоний у лиц старше 65 лет чаще всего являются S. рneumoniae, M. рneumoniae, C. рneumoniae, H. influenzae. В таких случаях препараты выбора:

1. амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил + современные макролиды внутрь;

2. монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) per os.

3. ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в сочетании с макролидами для парентерального введения (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин).

Альтернативные препараты - левофлоксацин.

При выборе антибактериального препарата при нозокомиальной пневмонии учитывается характер отделения, в котором находится пациент, применение искусственной вентиляции легких и локальные эпидемиологические данные.

Наиболее частыми возбудителями пневмоний в отделениях общего профиля у пациентов без факторов риска (недавняя абдоминальная операция, аспирация, СД, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, бронхоэктазы, лечение ГКС) или ранних вентилятор-ассоциированных являются S. рneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, реже P. aeruginosa и S. аureus.

В таких случаях препаратами выбора являются:

1. Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима) парентерально или по ступенчатой схеме.

Альтернативные препараты - левофлоксацин или цефепим в сочетании с аминогликозидами.

Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля при наличии факторов риска наиболее часто вызываются Enterobacteriaceae, P. aeruginosa и S. аureus (в т.ч. метициллинорезистентными).

Препараты выбора:

1. Цефепим, цефтазидим, цефоперазон, имипенем, меропинем - в сочетании с аминогликозидами.

Альтернативные препараты:

2. Левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат (возможно сочетание с аминогликозидами); ванкомицин, линезолид.

Лечении пневмонии, предположительно вызванной P. аeruginosa:

- Карбапенемы, ингибиторазащищенные полусинтетические пенициллины (карбоксипенициллины - тикарциллин/клавуланат), цефепим, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим, ципрофлоксацин, которые могут сочетаться с аминогликозидами.

Размещено на Allbest.ru