Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

БГОУ ВПО Московский медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

Кафедра философии, биомедэтики и гуманитарных наук

РЕФЕРАТ

к кандидатскому минимуму

по истории и философии науки

на тему: История описания системных васкулитов

Научный руководитель:

Исполнитель:

Новиков П.И.

2007 год

Содержание

• Введение
• 1. Узелковый полиартериит
• 2. Микроскопический полиангиит
• 3. Пурпура Шенлейна-Геноха
• 4. Гранулематоз Вегенера
• 5. Болезнь Чёрга-Страусс
• 6. Болезнь Хортона
• 7. Артериит Такаясу
• 8. Болезнь Бехчета
• 9. Болезнь Кавасаки
• Заключение
• Список литературы

Введение

Изучение истории васкулитов позволяет нам понять как эволюционировало представление о этиологии и патогенезе всех системных воспалительных заболеваний. Хотя заболевания сосудов были известны ещё в античные времена, различные состояния с воспалением сосудов (васкулиты) были описаны как самостоятельные клинические формы более 150 лет назад. За последующее время в диагностике, лечении и классификации системных васкулитов был достигнут значительный прогресс. Первые описания идиопатических васкулитов очень важны для формирования современных взглядов на эти заболевания. Изучение ранних описаний даёт отправную точку, а также подчёркивает ценность качественного клинического изучения каждого пациента.

Очень многие идиопатические васкулиты в настоящее время носят имена авторов, которые описали классические формы этих заболеваний, хотя очень можно найти и более ранние описания случаев, которые в настоящее время рассматривались бы как определённые нозологические формы васкулитов. В большинстве случаев авторы, имена которых дали название заболеваниям, рассматривали описанные ими случаи как самостоятельные нозологические формы, однако, например, Такаясу (Takayasu) не распознал заболевания, названного его именем.

Первым описанным неинфекционным васкулитом был узелковый полиартериит, его изучение сформировало основу нашего понимания патофизиологии других форм идиопатических васкулитов [1]. Но ещё в 1815 году Джозеф Ходжсон (Joseph Hodgson) в своём труде «A treatise on the diseases of arteries and veins», опубликованном в Лондоне [2], первым описал случай артериита (сифилитического аортита). В этой же работе обсуждалось несифилитическое воспаление внутренней выстилки артерий, вызываемое различными причинами. В конце XVIII века Джон Хантер (John Hunter), также работавший в Лондоне, был первым, кто описал воспаление вен и обнаружил мышечные структуры в артериях, он же предположил, что аневризмы являются следствием собственно заболеваний артерий, а не только следствием врождённой слабости сосудистой стенки [3].

После работ Хантера интерес к воспалению кровеносных сосудов значительно возрос, и вскоре уже многие персистирующие лихорадки считались следствием воспаления артерий. Эта точка зрения подкреплялась сообщением Иоанна Петера Франка (Johann Peter Frank), работавшего в Вене, об обнаружении при макроскопическом исследовании красного и воспалённого внутреннего слоя артерий, сердца и вен у пациентов с упорной лихорадкой. Во Франции Франсуа Брюссо (Franзois Broussais) и Жан-Батист Буле (Jean-Baptiste Bouillaud) пришли к заключению, что «ангиокардит» связан со всеми лихорадками. Термин «ревматический артериит» был введён в 1840 году Буле, хотя его, а также последующие работы не показали однозначной ревматической природы поражения сосудов.

С XIX века центральное место в споре о природе васкулитов занимал вопрос об анатомическом происхождении воспаления артерии -- с какого слоя артериальной стенки начинается воспаление. Карл фон Рокитанский (Karl von Rokitansky) постулировал, что артериит -- это процесс, протекающий в адвентиции или наружном слое (Ringfaserschicht -- термин Рокитанского), в то время как другой величайший анатом -- Рудольф Вирхов (Rudolf Virchow) -- описывал много случаев воспаления в интиме и на границе интимы и меди и настаивал, что воспалительный процесс может начинаться в этих слоях [4, 5]. Вильям Савори (William Savory), описавший в 1856 году болезнь с отсутствием пульса и считавший, что воспаление начинается с внутреннего слоя, противостоял мнению Рокитанского [6]. В 1847 году Вирхов опубликовал обзор сведений, доступных в литературе, и собственных наблюдений и экспериментов по проблеме артериального воспаления во вступительном номере его последнего знаменитого журнала -- «Archiv fьr pathologische Anatomie und Physiologie und fьr klinishche Medicin», посетовав, что «небольшое число проблем в клинической патологии понемногу пришли в такой же беспорядок, как и болезни сосудистой системы…».

Также следует отметить, что Вирхов связывал атеросклероз с воспалительным раздражением интимы, которое он называл «endoarteritis chronica sine nodosa» -- хронческий эндартериит без узелков. Однако в последующем один из студентов Вирхова, Джулиус Конхайм (Julius Cohnheim), опроверг это предположение, продемострировав скорее дегенеративную, нежели воспалительную природу измений при атеросклерозе. аортит васкулит идиопатический

1. Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит был подробно описан первым из неифекционных васкулитов. Большинство форм васкулитов, описанных в последующем, характеризовались и классифицировались на основании их отличия и сходства с полиартериитом.

Материалы о первом описании узелкового полиартериита важны для понимания настоящее состояния вопросов диагностики, лечения и классификации васкулитов.

Первыми, кто подробно описал эту форму некротизирующего системного васкулита были Куссмауль (Kussmaul) и Майер (Maier) в 1886 году [7]. Для его обозначения они первыми употребили термин «periarteritis nodosa» -- узелковый периартериит. Куссмауль и Майер рассматривали описанное ими состояние как «уникальное артериальное заболевание» и отличали его от инфекционных расстройств, в том числе трихинеллёза, дифтерии и, особенно, сифилиса. Сифилитическая аневризма аорты впервые была описана в Монпелье профессором Антонии Сапорта (Antoine Saporta) в 1554 году. Джозеф Ходжсон (Joseph Hodgson) более ясно связал сифилис с аортитом в своём труде, уже упоминавшемся выше, «Treatise on diseases of arteries and veins».

Ещё до сообщения Куссмауля и Майера некоторые другие авторы описывали аневризматические расширения артерий, природа которых была воспалительной, но не сифилитической, однако в большинстве случаев клинических и патологоанатомических сведений недостаточно для однозначного рассмотрения этих описаний как узелковый полиартериит. В XVIII веке Иоанн Готтлиб Михаэлис (Joannes Gottlieb Michaelis) описал мужчину с расширенными артериями левой руки с детского возраста, а Антонио Матани (Antonio Matani) сообщил о пациенте с многочисленными аневризмами по всему телу. Филипп-Джозеф Пеллетан (Philippe-Joseph Pelletan) описал пациента с 63 аневризмами, который умер от изнуряющей болезни.

Многие авторы [Весцпреми (Veszprйmi), Янксо (Jancsу), Диксон (Dickson ), Ли (Lie)] считают, что первый случай узелкового полиартериита описал великий венский патолог Карл Рокитанский (Karl Rokitansky) в 1852 году. В своей статье «On some of the most important diseases of the arteries» -- «О некоторых наиболее важных заболеваниях артерий» -- он сообщил о множественных аневризматических поражениях многих артерий, отмеченных при аутопсии у 23-летнего мужчины подмастерья сапожника Венцера Плёнера (Wenzel Plohner). Плёнер был госпитализирован 6 ноября 1848 года с пятидневным анамнезом кровавой диареи и лихорадки с болями в животе. Смерть наступила 12 января 1849 года.

Рокитанский опубликовал прекрасное макроскопическое описание аневризм в образцах, полученных при аутопсии, однако гистологического исследования он не производил.

Уже при обследовании сердца, при осмотре венечных артерий, печени, но особенно брыжейки внимание привлекали распространённые аномалии артериальной сосудистой системы. За исключением аорты и отходящих от неё крупных ветвей, а также артерий головного мозга, все артерии были аневризматическими. Они были покрыты большим или меньшим количеством овальных, круглых, латерально прикрепляющихся аневризм размером с просяное зерно, конопляное зерно, горошину или даже лесной орех. Аневризмы были заполнены фибриновыми тромбами, которые имели вид от тёмно-красной свёрнутой крови до ржаво-коричневой фиброзной ткани. Аневризмы, расположенные после разветвления сосудов чаще были более крупными в размерах.

Рокитанский рассматривал описанный им случай как разновидность расслаивающей аневризмы, вызванной разрывом интимы и медии небольших артерий. При обсуждении этого случая он ссылался на два подобных случая из прошлого, один с вовлечением почёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий, а второй с поражением желудочно-сальниковой артерии [4].

В 1887 году Ганс Эппингер (Hans Eppinger), профессор патологической анатомии из австрийского Граца, провёл макро- и микроскопический анализ анатомических образцов тонкого кишечника и брыжеечных и венечных артерий, описанных Рокитанским. Эппингер начал свои комментарии с восхищения Рокитанским и не противоречил «великому мастеру» ни в чём, однако в последующем он весьма однозначно описал вовлечение интимы и продемонстрировал, что аневризмы не просто приподнимаются над стенкой артерии, но обусловлены расширением артериальной стенки целиком.

Эппингер был поражён тем, что узловатость определялась при пальпации. Он выполнил микроскопическое исследование образцов, тщательно описал все слои сосудистой стенки, в том числе значительное утолщение интимы с «клеточными депозитами» и разрушение всех слоёв стенки сосудов, включая медию, эластический слой и адвентицию с множественными участками изменённых клеток и переплетённых волокон в области аневризм. Клеточные депозиты распространялись в мышечную ткань вокруг венечных артерий. При анализе описания Эппингера фон Кальден (von Kahlden) упоминает пролиферацию истинно грануляционной ткани в адвентиции с последующим распространением её в интиму и в ткани, окружающие сосуд. Поражены были артерии среднего и мелкого калибра. Сосудистая стенка между аневризмами была описана неизменённой.

Картина, описанная Эппингером соответствует некротическому очагу, хотя не указаний на наличие воспалительных клеток в образце и не обсуждается роль воспаления как возможной первичной причины заболевания, так что вопрос о природе процесса остаётся открытым. Эппингер считал, что аневризмы обусловлены врождённой слабостью эластического слоя сосудистой стенки. Он считал, что случай, представленный Рокитанским (а также ещё одно его собственное наблюдение, приведённое в том же разделе) относятся к той же группе врождённых аневризматических заболеваний, что первый случай Куссмауля и Майера.

Классическое описание узелкового полиартериита терапевтом Адольфом Куссмаулем (Adolf Kussmaul) и патологом Рудольфом Майером (Rudolf Maier) во Фрайбурге основано на их сообщении об истории болезни 27-летнего подмастерья портного [7]. У Карла Сейфарта (Carl Seufarth) остро развились лихорадка, миалгии по всему телу, множественный мононеврит, боли в животе и протеинурия. В течение последнего месяца болезнь была настолько сильной, что препятствовала работе. Беспомощный мужчина был задержан полицией нищенствующим на улице во Фрайбурге 4 мая 1865 года, а из тюрьму был направлен профессору Куссмаулю. Сейфарт умер от заболевание через месяц после госпитализации. Приблизительно за 3 дня до смерти на животе и груди у него были обнаружены подкожные узелки размером с горошину.

При аутопсии были невооружённым глазом были видны узелки, расположенные вдоль артерий среднего размера. Описание аутопсии открывает уникальную природу обнаруженных изменений. Своеобразное, преимущественно узловатое утолщение (узелковый периартериит) многочисленных артерий калибра печёночной артерии и венечных артерий сердца и сосудов меньшего диаметра, с основной локализацией в кишечнике, желудке, почках, селезёнке, сердце и поперечно-полосатых мышцах и, в меньшей степени, печени, подкожной ткани, бронхиальных и диафрагмальных артериях. Микроскопическое исследование показало полную интактность интимы узловато утолщённых сосудов, в то время как в меди и адвентиции отмечались выраженные воспалительные изменения. В почках была обнаружена картина «острой болезни Брайта» («acute Bright's disease»). Изменения касались междольковых артерий, в бифуркациях которых находятся почечные клубочки, и распространялись на их ветви плоть до гломерул. На сердце Сейфарта невооружённым глазом были видны узловатыми изменениями венечных артерий. Куссмауль и Майер связывали изменения в артериях с их воспалением, поражающим в первую очередь периваскулярные слои, а также с вовлечением меди, по крайней мере её наружного слоя. Они предположили, что воспалительные изменения могут распространяться в ткани, непосредственно окружающие поражённые артерии, -- почечную паренхиму, соединительную и мышечную ткани.

Куссмауль и Майер не знали причины выявленных изменений. Первоначально они предположили, что многочисленные мелкие узелки могут быть обусловлены человеческой формы инфекции нематодами, подобными строгилоидозу, и первая работа была опубликована под названием «Aneurysma verminosum hominis» -- «Паразитарная аневризма человека». Однако в своих последующих трудах, в том числе в том, который стал знаменитым классическим описанием, они отказались от своего первоначального мнения.

В том же сообщении Куссмауль и Майер описали вторую пациентку -- Ландолину Файст (Landolin Faist) -- 28-летнюю подёнщицу, которая в течение 13 месяцев находилась в больнице под наблюдением Куссмауля и даже лежала в той же палате, что и Сейфарт. У Файст в течение 3 дней развился распространённый болезненный паралич проксимальных мышц. Что интересно, речь и жевание (а также, по-видимому, глотание) никогда не нарушались, также не отмечалось расстройств чувствительности. В дебюте болезни отмечались периферические отёки, а в моче определялось значительное количество белка, хотя гематурии не было. Данные симптомы в последующем претерпели обратное развитие. За время госпитализации состояние Файст улучшилось до такой степени, что она смогла ходить, хотя слабость левой ноги всё же осталась. Ближе к концу госпитализации признательная пациентка согласилась на проведение биопсии мышцы левой голени. Возможно эта биопсия оказалось первой прижизненной биопсией, выполненной для уточнения гистологической картины при предполагаемом системном васкулите неясной этиологии. Однако результаты биопсии оказались недиагностическими. Была обнаружена гранулярная дегенерация мышцы, специфических васкулитных изменений и, особенно, узелков видимых невооружённым глазом в образце выявлено не было. окончательно природа заболевания Файст остаётся неясной, возможно, что она страдала полимиозитом.

Выдающемуся немецкому патологу, учёному и государственному деятелю Рудольфу Вирхову (Rudolph Virchow) приписывается описание гистопатологической картины узелкового полиартериита, опубликованное ещё до Куссмауля и Майера. В классических лекциях Вирхова «Cellular Pathology» в 1858 году были описаны сходные патологические изменения, которые он назвал деформирующим эндоартериитом. Сомнительно, что Вирхов рассматривал описанные им изменения связанными с васкулитом. Он воспалительную природу изменений в контексте патогенеза атероматоза, ссылаясь на них как на «формирующее раздражение». Тем не менее, маловероятно, чтобы Вирхов описал изменения при узелковом полиартериите. До опубликования собственных наблюдений Куссмауль и Майер писали Вирхову и спрашивали его, отмечал ли он сходные патологические изменения ранее. Ответ был отрицательным. Любопытно, что Куссмауль очевидно не знал о сообщении Рокитанского и не писал тому, хотя и учился у него в Вене в 1847 году за год до того, как Рокитанский наблюдал пациента с похожими изменениями, описанными выше.

Морли Флетчер (H. Morley Fletcher) считает, что первое сообщение об узелковом полиартериите, сделанное на английском языке, было опубликовано Самуэлем Гии (Samuel Gee), работавшим в больнице Святого Варфоломея (St. Bartholomew's Hospital) в Лондоне. Он описал 7-летнего мальчика, который умер от скарлатины в 1870 году. При последующем патологоанатомическом обследовании было выявлено три аневризмы венечных артерий, заполненных свежими тромбами. Также имелось несколько атером в аорте и вокруг митрального клапана. При описании не упоминается о воспалительных изменениях и недостаточно данных за то, что данное наблюдение представляет собой узелковый полиартериит. Более вероятно, что первое описание узелкового полиартериита на английском языке было сделано Генри Томпсоном (Henry Thompson) из Миддлсекса, которой наблюдал 20-летнего помощника торговца, умершего от изнуряющей болезни, протекавшей с лихорадкой, гематурией, болями в животе и грудной клетке. При аутопсии были обнаружены множественные аневризмы мозговых и лёгочных артерий размером до каштана. Также отмечалось большое количество вегетаций на эндокарде в полости сердца с вовлечением клапанов. Однако точная этиология и этого случая остаётся невыясненной.

2. Микроскопический полиангиит

По мнению ряда исследователей, в том числе Перл Зик (Pearl Zeek), Весцпреми (D. Veszprйmi) и Миклос Янксо (Miklуs Jancsу) в Колоцваре (Kolozsvбr) были авторами первого сообщения о микроскопических изменениях при узелковом полиартериите, при котором отсутствовали выраженные макроскопические артериальные изменения. Однако Весцпреми и Янксо описали макроскопические изменения, особенно венечных сосудов и артерий толстого кишечника у 14-летнего мальчика, госпитализированного 7 октября 1900 года в коматозном состоянии и умершего через 5 дней. Пациент с Пасхи 1900 года был болен крапивницеподобных высыпаний на локтях и нижних конечностях. При микроскопическом исследовании аутопсийных материалов помимо макроскопичесмких изменений была обнаружена картина васкулита. Патологоанатомический диагноз был сформулирован следующим образом: «Множественные милиарные аневризмы с тромбозом венечных артерий сердца, артериальным некрозом желудка и кишечника (узелковый периартериит)».

К 1917 году Оскар Клотц (Oskar Klotz) смог обнаружить во всей медицинской литературе только 5 описаний из 40, в которых диагноз не основывался на микроскопических изменениях. Публикация Клотца интересна ещё и в связи с тем, что он один из первым поставил под сомнение тот факт, что второй пациент Куссмауля и Майера страдал узелковым периартериитом.

Можно считать, что первым термин «микроскопический узелковый периартериит» использовал Фридрих Волвилл (Friedrich Wohlwill) из Гамбурга в 1922 году при описании двух пациентов с трансмуральным периартериитом и гломерулонефритом. Оба пациента погибли от болезни, протекавшей с миалгиями, паразом и гломерулонефритом. Ни в одном из случаев не было обнаружено ни макроскопических изменений сосудов, ни аневризм и узелковых, характерных для классического узелкового периартериита. Волвилл был убеждён, что описанное им заболевание представляет собой форму узелкового полиартериита. Также Волвилл обнаружил в образцах признаки венулита, но считал, что вовлечение вен по крайней мере частично независимо артериита. Некоторые авторы ещё до Волвилла [в том числе Офюльс (Ophьls), Байтцке (Beitzke), Вальтер (Walter) и фон Хаун (von Haun)] описывали поражение вен, которое в настоящее время считается более характерным для микроскопического полиангиита, нежели для классического узелкового полиартериита.

3. Пурпура Шенлейна-Геноха

Вильям Геберден (William Heberden) в Лондоне первым описал заболевание, в настоящее время известное как «пурпура Шенлейна-Геноха». Он сделал это в своём труде «Commentarii de Marlbaun», вышедшем в 1801 году. А в разделе 78 «Purpureae Maculae» другой своей книги «Commentaries on the History and Cure of Diseases», напечатанной в 1802 году, он описывает два клинических наблюдения. В первом из них приводится история болезни 4-летнего мальчика, у которого 10 дней назад появилась красно-пурпурный, а в последующем жёлтый отёк конечностей, ягодиц и мошонки. Во всём остальном самочувствие сохранялось удовлетворительным. Во втором наблюдении описан 5-летний мальчик с похожим отёком и изменением цвета, особенно ног. Помимо этого отмечались отёки и боли в отдельных частях тела, в частности половой член был настолько отёкший, что мочеиспускание было затруднено. Периодически появлялись боли в животе с рвотой, в это же время в стуле обнаруживались прожилки крови, а моча слегка окрашивалась кровью. При появлении болей в ногах мальчик не мог ходить, на момент осмотра все ноги были покрыты пятнами цвета крови. В обоих случаях болезнь самостоятельно купировалась, хотя продолжительность её во втором случае была больше. В 1808 году Роберт Виллан (Robert Willan), который ввёл термин «purpura haemorrhagica», описал очень похожий случай.

Климент Оливье (Clement Ollivier) из Анжера в 1827 году обратил внимание на сочетание пурпуры и болей в животе, однако это состояние не рассматривалось как самостоятельная нозологическая форма пока в 1837 году Йоханн Лукас Шенлейн (Johann Lukas Shцnlein) в Вюрцбурге не назвал сочетание артралгий и артритов с макулярной сыпью «peliosis rheumatica» (ревматическое ливедо) [8]. Он отделил данное состояние от Morbus maculosus haemorrhagicus (геморрагическая макулярная болезнь), описанной в 1735 году Паулем Готтлибом Верльгоффом (Paul Gorrlieb Werlhoff). Последнее часто называлось различными авторами геморраической пурпурой, считалось, считалось, что это инфекционное состояние, характеризующееся кровоизляниями на коже и слизистых оболочках. Экзантема при ревматическом ливедо, описанном Шенлейном, не вызывала кровоизляний в кожу или слизистые оболочки, однако заболевание могло повреждать внутренние органы и приобретать хроническое течение. В 1874 году Эдуард Хайнрих Генох (Eduard Heinrich Henoch) сообщил о четырёх детях с кровавой диареей, болями в животе и сыпью в сочетании с болезненными суставами [9, 10]. И Шенлейн, и Генох описывали сыпь скорее как макулярную, нежели как пурпуру. Генох также обратил внимание на то, что болезнь не всегда прекращается самостоятельно и может в действительности быть связана с поражением почек и смертью.

Причина этого состояния оставалась невыясненной, хотя уже Шенлейн сообщал о появлении пурпуры после охдаждения. Вильям Ослер (William Osler) отметил сходство между этим заболеванием и сывороточной болезнью [11]. В 1915 году Евген Франк (Eugen Frank) в Бреслау назвал данный синдром «анафилактоидной пурпурой», однако этот термин в настоящее время не используется в связи с тем, что аллергическая природа заболевания не подтвердилась. Одной из пациенток Франка была 15-летняя девочка, которая страдала от рецидивирующей пурпуры в течение 3 лет. Франк отметил, что появление сыпи провоцировалось наложением сдавливающей повязки на конечность.

Понятие «анафилактоидная» следует рассматривать с учётом общего вектора развития медицинской науки в период первых попыток классификации васкулитов. Эдуард Гланцман (Eduard Glanzmann) в 1920 году продолжил развитие идеи, что причиной этой и других форм «постинфекционной анафилактоидной пурпуры, развивающейся после отита и скарлатины» являются и инфекция, и сенситизация организма. Дуглас Гарднер (Douglas Gairdner) считал пурпуру Шенлейна-Геноха, острый нефрит, острую ревматическую лихорадку и узелковый полиартериит единым семейством заболеваний, связанным общими клиническими признаками и общей патоэтиологией, которая, как он предполагал, заключалась в реакции антиген-антитело в эндотелии специфических кровеносных сосудов. Антиген был неизвестен, но мог быть одним из антигенов гемолитического стрептококка.

4. Гранулематоз Вегенера

Хайнц Клингер (Heinz Klinger) из Берлина, сосед по комнате Фридриха Вегенера (Friedrich Wegener) описал первый случай заболевания, известного в настоящее время под названием гранулематоз Вегенера [12]. Однако сам Клингер рассматривал приведённое им клиническое наблюдение как формы узелкового периартериита, а не как самостоятельную нозологическую форму. Клингер наблюдал 70-летнего врача с нефритом, артритом, анамнезом хронического синусита с отделяемым из носа. При аутопсии была обнаружена инвазия некротизирующего очага в основание черепа около глаз, а также изъязвление трахеи. При гистологическом исследовании определялись васкулит и формирование гранулём, в том числе разрушение носовой перегородки. Второе клинический случай описывал заболевание у 51-летнего плотника, у которого также отмечалась кровавая мокрота, полиартралгии и гломерулонефрит.

Комментируя два этих наблюдения Клингер не сомневался в том, что заболевание начиналась в наиболее старых сосудах или тех участках, которые претерпели наибольшие повреждения в прошлом. В частности, он считал подобным местом дыхательные пути, которые непосредственно подвергаются воздействию экзогенных раздражающих соединений. В обоих случаях болезнь протекала с обострениями и ремиссиями. Роберт Рёссле (Robert Rцssle), директор Института патологии Берлинского университете, где и описал свои случаи Клингер, опубликовал наблюдения ещё двух пациентов с васкулитами с некрозом слизистой оболочки носа и верхних дыхательных путей [13].

Фридрих Вегенер, работавший в Бреслау, был первым, рассматривавшим заболевание, сейчас называемое его именем, как самостоятельную нозологическую и патоморфологическую форму. Первые описания были опубликованы им в 1936 и 1939 годах. В предварительном сообщении «О генерализованных, септических сосудистых заболеваниях» («Ьber generalisierte, septische Gefдsserkrankungen») Вегенер описал трёх пациентов (мужчину 38 лет и двух женщин 33 и 36 лет) с 4-7-месячным анамнезом лихорадки, с повышенной скорости оседания эритроцитов, анемией, ринитом в дебюте заболевания с последующим развитием стоматита, ларингита, фарингита и трахеита. В клинической картине заболевания преобладало поражение полости носа, а в гистологической картине у двух пациентов доминировали гранулематозные изменения с васкулитом многих сосудов и органов, а также с гломерулонефритом с формированием перигломерулярных гранулём [14, 15].

Вегенер интерпретировал сосудистые изменения как одну из форм узелкового периартериита, описанного Куссмаулем и Майером. Хотя заболевание сопровождалось генерализованным артериитом, подобным таковому при узелковом периартериите, Вегенер в обоих своих работах (и в предварительной в 1936 году, и в 1939 при подробном всестороннем анализе и разборе) рассматривал приведённые им случаи как уникальные на основании клинического течения и отличающихся анатомических изменений. Он был знаком с недавно опубликованными Клингера и Рёссле наблюдениями узелкового периартериита, которые интерпретировали отмеченные изменения как ревматические и рассматривали болезнь как аллергическо-гиперчувствительный процесс. Вегенер считал, что его случаи не могут быть объяснены подобным образом, однако также не могут быть связаны с инфекционным агентом. Он отрицал, что заболевание является ревматическим по своей сути, поскольку не нашёл ревматических изменений ни в миокарде, ни в эндокарде и не обнаружил никаких признаков гранулемы Ашоффа (Aschoff) или других узелков в обследованных суставах и лёгочных участках поражения, описанных Фрицем Клинге (Fritz Klinge) в Лейпциге.

В отличие от Рёссле Вегенер считал, что источником патологического процесса являются внутренние области носа. Он понимал описанный гранулематозный васкулит как форму ревматоидной или ревматической болезни. Гранулематозное заболевание обычно длилось от 4 до 7 месяцев, начиналось симптомами простуды, а в последующем прогрессировало в некротическое поражение носа и глотки с септическими признаками и прогрессирующей почечной недостаточностью. Исход был летальный.

Подробное клиническое и патологическое описание, сделанное в 1954 году, позволило лучше определить диагностические критерии гранулематоза Вегенера. В 1966 году была описана ограниченная форма заболевания, при которой отсутствует поражение почечных клубочков. В последующем была продемонстрирована эффективность цитотоксической терапии при гранулематозе Вегенера, что стало важной вехой в развитии ревматологии, поскольку дало начало направлению использования при неопухолевых болезнях цитотоксических препаратов и подходов, применяемых в онкологии.

5. Болезнь Чёрга-Страусс

Якоб Чёрг (Jacob Churg) и Лотте Страусс (Lotte Strauss) из Нью-Йорка впервые сообщили о «аллергическом гранулематозе, аллерическом ангиите и узелковом периартериите» в 1949 году (абстракт) и в 1951 году (полнотекстовая статья) [16, 17]. Подобное сочетание клинических и гистопатологических данных ранее описывалось многими авторами. В 1923 году Вильям Офюльс (William Opьhls) из Сан-Франциско описал женщину 38 лет (иранка, вахтёр по профессии), которая умерла спустя 6 месяцев после начала болей в животе и ночных потов [18]. При аутопсии были обнаружены множественные гранулематозные узелки (особенно в перикарде и брюшине), эозинофильная инфильтрация бронхов и лёгочной ткани, артериит и венулит, нефрит. Хотя Офюльс рассматривал данный случай как узелковый периартериит, он был необычным в связи с гранулематозными и эозинофильными инфильтратами во многих органах, а особенно в связи с полным отсутствием аневризм, столь характерных для периартериита.

Садао Отани (Sadao Otani) в Брауншвайге в 1924 году описал случай узелкового периартериита у 35-летней женщины с недавно развившейся астмой и эозинофилией. В последующем он безуспешно пытался вызвать заболевание у морских свинок и кроликов при помощи введения им субстратов печени и селезёнки пациентки. Отани обсуждал природу узелкового периартериита и выразил сомнение, что это заболевание имеет одну причину. Тем не менее, описанный им самим случай он не рассматривал как самостоятельную нозологическую форму. Раккеман (Rackemann) и Грин (Green) в 1939, Джон Нэакави (John Harekavy) в 1943, Кейт Вильсон (Keith Wilson) и Гарри Александер (Harry Alexsander) в 1945 году сообщали об узелковом периартериите, ассоциирован астмой. Это состояние расценивалось авторами наблюдений как форма реакции гиперчувствительности. По мнению Чёрга и Страусс эта точка зрения усиливалась находками Рича (Rich) и Рича и Грегори (Gregory), которые описали типичные для узелкового периартериита изменения у пациентов с реакциями на лекарственные средства, такие как сульфонамиды, а также на чужеродную сыворотку.

Несмотря на наличие более ранних описаний, честь назвать синдром своим именем принадлежит Чёргу и Страусс, которые тщательно описали 13 пациентов с заболеванием, которое они определили как гранулематозный васкулит, ассоциированный с астмой, лихорадкой и гиперэозинофилией. Данное заболевание отличалось от классического узелкового периартериита. У всех пациентов имелась астма, которая начиналась в возрасте от 7 до 58 лет, в большинстве случаев астма предшествовала началу летального заболевания (в среднем астма появлялась за 3 года до развития других симптомов). Один пациент страдал ревматоидным артритом. Почти у каждого отмечались рецидивирующие пневмонии. У большинства пациентов были отмечены кожные высыпания обычно в виде эритематозной макулопапулярной пустулёзной сыпи. Кожные и подкожные узелки имелись у 7 пациентов, у 5 из которых при морфологическом исследовании описывалась картина «аллергической гранулемы». В 9 из 10 аутопсий были отмечены воспалительные изменения, подобные таковым при узелковом периартериите с узелковым отёком и окклюзией артерий во многих органах (тромбы редки). Эпикард сердца также содержал участки гранулематозного поражения. Соединительная ткань была изменена: имелась эозинофильная инфильтрация и фибриноидные поражения с гранулематозной реакцией (эпителиоидные и гигантские клетки) в соединительной ткани и кровеносных сосудах в 7 из 9 случаев с активными или заживающими поражениями.

Отличие представленных Чёргом и Страусс наблюдений от классического узелкового периартериита усиливалось приведённым авторами сравнением с 15 случаями узелкового периартериита без астмы. В этих описаниях не было обнаружено признаков внесосудистых гранулем иди гранулематозных сосудистых изменений, что подтверждало нозологическую самостоятельность описанного Чёргом и Страусс заболевания. Во время написания этой первой работы Чёрг и Страусс считали ангиит наиболее злокачественным выражением аллергического гранулематоза, в то время как другие аллергические состояния, такие как синдром Лёффлера (Loeffler), предполагались более доброкачественными.

6. Болезнь Хортона

Гигантоклеточный артериит включает два клинических синдрома: височный артериит и артериит Такаясу. В большинстве случаев, но не всегда, эти синдромы отличаются друг от друга клинической картиной, морфологически же оба они характеризуются гранулематозным васкулитом артерий среднего и крупного калибра.

Джонатан Хатчинсон (Jonathan Hutchinson) из Лондона в 1890 году первым описал височный артериит как своеобразную форму тромботического артериит у пожилых, приводящую иногда к гангрене [19]. Хатчинсон отделял данное заболевание от атеросклероза и писал, что не считает выраженная известковая дегенерация [вследствие атеросклероза] предрасполагает к этому состоянию. Хатчинсон описал пожилого мужчину по имени Румбольд (Rumbold), высокого роста и почти лысого. Он был слугой в семье графа Дандональда (Dundonald) и, предположительно, страдал подагрой. Пациенту было более 80 лет и он страдал старческим слабоумием. Врача попросили осмотреть старика в связи с появлением красных жил на голове, которые были сильно болезненными и мешали носить шляпу. Хатчинсон определил, что красные жилы представляют собой височные артерии. У пациента не развился некроз скальпа и в последующем он прожил ещё несколько лет без каких-либо других проявлений артериальных болезней.

В 1932 году Байярд Хортон (Bayard Horton), Томас Магат (Thomas Magath) и Джордж Браун (George Brown) в клинике Мейо (Рочестер, Миннесота) определили наличие при данном заболевании гранулематозного артериита. Уже при описании двух первых случаев (женщина 55 лет с фермы на юге Миннесоты и мужчина 68 лет с фермы в Небраске) авторы были убеждены в нозологической самостоятельности синдрома. Они не ссылались на Хатчинсона и, очевидно, не были знакомы с его работами. У обоих пациентов в 1931 году развились лихорадка, слабость, анорексия, анемия, небольшой лейкоцитоз и «болезненные участки кожи головы, особенно вдоль височных сосудов. Течение болезни характеризовалось ремиссия и обострениями [20].

Хотя Хортон и его коллеги не были первыми, описавшими гигантоклеточный артериит, но использование данного эпонима обосновывается и тем, что они впервые выполнили биопсию измененных височных артерий, а также произвели гистопатологическое описание изменений. В частности, они обнаружили признаки хронического периартериита и артериита с своеобразными очерченными участками гранулематозной ткани в адвентиции кровеносных сосудов. В их последующем описании 7 случаев признаки заболевания включали: головную боль, слабость, лихорадку, ночные поты, выступающие над поверхностью кожи и узловатые височные артерии, а в одном случае -- диплопию. Практически всегда отмечались трудности в пережёвывании пищи. Хортон и Магат считали, что болезнь является доброкачественной, поскольку во всех случаях было отмечено полное выздоровление, однако они же обратили внимание на то, что 2 пациента умерли в течение последующих 2 лет от причин, не связанных с данным заболеванием [21].

К 1938 году Дженнингс (Jennings) установил, что слепота может быть осложнением височного артериита [22]. В 1941 году Гилмор (Gilmour) продемонстрировал системную природу патологического процесса. В 1957 году Стюарт Барбер (Stuart Barber) предложил термин «ревматическая полимиалгия». Связь гигантоклеточного артериита с ревматической полимиалгией была доказана в 1960 году Полли (Paulley) и Хьюджем (Hughes), которые считали, что «анартритический ревматизм» представляет собой артериит, классические признаки которого либо уже развились, либо появятся в будущем.

7. Артериит Такаясу

Болезни отсутствия пульса описывались с античных времён. Лишь некоторые из этих описаний полные, но за последние 200 лет некоторые наблюдения свидеьельствовали, что возможны причины, ведущие к артериальной окклюзии, отличные от артериосклероза и травм. Заболевание, похожее на артериит Такаясу, описывали Морганьи (Morgagni) в 1761 году, Дэви (Davy) в 1839 и Савори (Savory) в 1856.

Джованни Батиста Морганьи был профессором анатомии Падуанского университета. В 1761 году он описал женщину в возрасте около 40 лет с отсутствием пульса на лучевых артериях в течение по меньшей мере 6 лет до смерти. На аутопсии лучевые артерии были не изменены, отмечалось расширение проксимальной части аорты в сочетании со стенозом дистальных отделов. Внутренний слой аорты был жёлтого цвета и содержал кальцинаты. В связи с отсутствием гистопатологического исследования о его возможных результатах сейчас можно только догадываться.

Джеймс Дэви, британский военный врач, возможно уже в 1839 году дал первое описание артериита Такаясу [23]. Клиническая картина двух его пациентов соответствовало тому, что сейчас называют болезнью отсутствия пульса. Первым был 55-летний военнослужащий, у которого в возрасте 49 лет развились боли в левом плече, а спустя 4 года он поступил к Дэви с ослабленным пульсом в руке и её быстрой утомляемостью. В течение 6 месяцев у него развились эпизоды головокружения и, предположительно, обструкция дуги аорты до такой степени, что пульс отсутствовал на протяжении многих сосудов: на шее, в височной области, на плечевой и лучевой артериях. Также отмечалась пульсация в верхней части грудины и некоторое выступание кости в этой области. Была диагностированааневризма дуги аорты. Через 1,5 года пациент внезапно умер, при аутопсии был обнаружен разрыв большой аневризмы дуги аорты и полная окклюзия сосудов, отходящих от дуги аорты.

Хотя у этого пациента без сомнения имела место болезнь отсутствия пульса, но на момент развития симптомов он был старше нежели большинство пациентов с артериитом Такаясу. Дэви описывает 36-летнего барабанщика 42 гвардейского полка, который несмотря на бурный образ жизни отличался хорошим здоровьем до момента развития одышки. Спустя полгода после развития болезни пациент был госпитализирован в госпиталь британской армии на Мальте с сердцебиением, провоцируемым физической нагрузкой и сочетающимся с одышкой, а также с эпизодами потери зрения и, иногда, сознания. Пульс на плечевых и лучевых артериях не определялся. Пульс на сонных артериях был слабым, в то время как на бедренных -- наоборот усиленным. Пациент внезапно умер спустя полтора года после дебюта заболевания. Аутопсия была выполнена несмотря на протесты жены пациента, однако была частичной и неполной. Было выявлено увеличение дуги аорты с неравномерным утолщением и уплотнением внутренней оболочки в сочетании с истончением среднего слоя стенки. Левые сонная и подключичная артерии были окклюзированы плотным белым веществом, которое, по мнению Дэви, могло происходить из лимфы. Хотя Дэви рассматривал описанные им случаи как уникальные и считал заболевание хроническим, не ведущим к немедленной смерти, очевидно, что он не считал артериальную окклюзию редкой. Он предположил, что эти заболевания исходят из срединного слоя артерий и связано либо с атрофией, либо с изменениями в структуре, либо с накоплением вещества, называемого атероматозным, или какого-либо другого. Подобные изменения, по мнению Дэви, могут приводить к откладыванию лимфы в среднем слое сосудистой стенки, что усиливает повреждение. К сожалению ни в одном из случаев не было проведено гистологического исследования. Неясно были ли эти случаи болезнью Такаясу, поскольку в первом наблюдении нельзя исключить дегенеративного характера процесса, а во втором возможны врождённая аномалия.

Убедительное описание болезни, подобной артерииту Такаясу, дал Вильям Савори (William Savory), который наблюдал 22-летнюю женщину, поступившую в больницу Святого Варфоломея (St. Bartholomew's Hospital) в Лондоне в 1854 году [6]. Пациентка в течение 5 лет страдала от неопределённых симптомов, в последующим стали возникать припадки, а на сосудах шеи, головы и верхних конечностей пульс не определялся. За время нахождения в больнице, которое составило 13 месяцев, она ослепла на левый глаз, а на волосистой части кожи головы появилась большая язва. При посмертном обследовании было обнаружено утолщение и сужение аорты и сосудов дуги аорты -- сосуды на ощупь были похожи на плотную верёвку. Болезнь явно была в далеко зашедшей стадии, аневризм обнаружено не было. Савори связывал описанное состояние с воспалением скорее внутреннего слоя артериальной стенки, нежели её адвентиции (такова была точка зрения Рокитанского). Савори считал представленным им случай уникальным и писал, что это наблюдение не подтверждает взгляды Рокитанского на патологический процесс при артериите.

Макито Такаясу (Makito Takayasu) из Канацава на Двенадцатой ежегодной конференции Японского общества офтальмологии (12th Annual Meeting of the Japanese Society of Ophthalmology) в 1908 году представил описание истории болезни молодой женщины с изменениями в артериях сетчатки [24]. Ричард Джадж (Richard Judge) с соавторами опубликовали полный перевод этого короткого сообщения и его последующего обсуждения участниками конференции [25]. Из представленных сведений становится ясно, что Такаясу не описывал отсутствия пульса на периферических артериях. При описании кровеносных сосудов сетчатки он отмечает наличие кольцевидного анастомоза вокруг диска зрительного нерва на расстоянии 2-3 мм от него, а также ещё одного анастомоза, окружающего первый. Это были анастомотические шунты артериол и венул. Также Такаясу обратил внимание на то, что кровеносные сосуды, окружающие диск зрительного нерва, были слегка приподняты. Как сами эти сосуды, так и их ветви имели «шишки», положение которых день ото дня могло изменяться, большее количество «шишек» отмечалось у артериол. Также имели место небольшие геморрагии. Тем не менее, картины воспаления не было. Первыми, кто связали изменения сосудов сетчатки с отсутствием пульса на лучевых артериях были Оониши (Oonishi) и Кагошима (Kagoshima). В дискуссии после сообщения Такаясу они описали своих пациентов с подобной картиной.

К 1941 году синдром отсутствия пульса, имевший место преимущественно у молодых взрослых, назывался множеством имён, что приводило к значительным затруднениям. Для упорядочивания нозологии и удобства Ясуко Ниими (Yasuzo Niimi) из Нагои предложил назвать подобное заболевание в честь Такаясу. Безусловно, с тем же, если не с большим основанием, это состояние можно было бы назвать болезнь Дэви, Савори или Оониши-Кагошима. Кентарор Шимицу (Kentaro Shimizu) и Кейджи Сано (Keiji Sano) более полно описали клиническую картину синдрома и назвали его «болезнь отсутствия пульса». Вильям Каккамизе (William Caccamise) и Кунио Окуда (Kunio Okuda) в 1954 году ввели термин «болезнь Такаясу» в англоязычную литературу.

Первое всестороннее описание гистопатологических изменений при артериите Такаясу дал Рудольф Бенеке (Rudolf Beneke) в Халле в 1925 году. При микроскопическом исследовании артерий, отходящих от дуги аорты, у 41-летней женщины он обнаружил почти полный некроз меди со склерозом интимы и рубцами и утолщением в адвентиции. Отмечались воспалительные изменения и гигантские клетки, хотя гигантские клетки были описаны в связи с вторичными атероматозными изменениями. Создаётся впечатление, что Бенеке не придавал гигантским клеткам особого первичного значения в этиологии и патогенезе заболевания.

8. Болезнь Бехчета

Как и остальные васкулиты, а также другие болезни, ставшие самостоятельными относительно недавно, болезнь Бехчета существовала очень давно, была описана рядом авторов, но ожидала своей очереди, чтобы приобрести самостоятельность -- обособиться в виде независимой нозологической формы. Ариен Файгенбаум (Aryen Feigenbaum) предположил, что возможно уже Гиппократ в своей практике встречался со случаями болезни Бехчета. Гиппократ описывал пациентов с язвами на слизистой оболочке ротовой полости и половых органов и поражением глаз с фотофобией и потерей зрения (возможно в связи с иритом). Тем не менее описание «fungus excrescences» века, которое отметил Гиппократ, не соотносится с диагнозом болезни Бехчета. Другие описания похожие, но предшествовавшие работе Бехчета в 1937 году, были сделаны Блюте (Blьthe) из Гейдельберга в 1908 году, Гербертом Планером (Herbert Planner) и Францем Ременовским (Franz Remenovsky) в Вене в 1922 году, Шигета (Shigeta) в Японии в 1924 году, Бенедиктосом Адамантиадесом (Benediktos Adamantiades) в Афинах в 1931 году (оральные и генитальные язвы у 20-летнего мужчины с рецидивирующим иритом и гипопионом с положительной реакцией Вассермана, безуспешно леченые противосифилитическими препаратами) и Уитвелл (Whitwell) в Лондоне в 1934 году.

Уитвелл описал три случая: 1) 34-летний мужчина с рецидивирующим иритом и язвами во рту и на половых органах, которые считались герпетическими; 2) 29-летняя женщина с язвами во рту и во влагалище, изменениями кожи, подобными узловатой эритемы, и вероятной эмболией вен нижних конечностей; 3) 32-летняя женщина с язвами на слизистой оболочке ротовой полости и половых органов. Уитвелл предположил, что симптомы болезни могут связаны друг с другом и представлять собой самостоятельную или неисследованную клиническую форму.

Хулуси Бехчет (Hulusi Behзet), профессор дерматологии в университете Стамбула (University of Istanbul) описал двух пациентов (40-летнего мужчину и 34-летнюю женщину) с рецидивирующими оральными и генитальными афтозоподобными изъязвлениями и увеитом с гипопионом в 1937 году. Он наблюдал пациентов в течение 20 лет. Один из пациентов ездил в Вену для независимой консультации, на которой было высказано предположение о том, что заболевание связано с туберкулёзом или неизвестным паразитом. Лечение золотом и трёхвалентным мышьяком, проводимое в Вене, оказалось безуспешным. У этого же больного в Вене была выполнена иридэктомия также без клинического улучшения. У женщины было выполнено три биопсии из язв различных участков тела, при каждом исследовании гистологическая картина была одной и той же. При окраске по Романовскому-Гимзе было обнаружено большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток с сапрофитическими палочками и кокками, а также внутри- и внеклеточные частицы подозрительные на вирус. Попытка переноса организма от пациента на скарифицированную роговицу кролика не привело ни к местной, ни к генерализованной инфекции. Бехчет предположил, что описанный им синдром может быть обусловлен пока ещё неидентифицированным вирусом, но не обсуждал васкулитной природы заболевания. Бехчет и его коллеги искали предполагаемые вирусные продукты у других пациентов, он не смогли отыскать их.

9. Болезнь Кавасаки

В январе 1961 года Томисаку Кавасаки (Tomisaku Kawasaki) в Токио встретился с первым случаем заболевания, которое впоследствии получило его имя. Кавасаки решил не описывать отдельное необычное наблюдение, а в течение последующих шести лет тщательно собрал клиническую и эпидемиологическую информацию всего о 50 случаях, имевших место в Токио и его окрестностях. В 1967 году он сообщил о собственных наблюдениях, как об остром фебрильном слизисто-кожным лимфатическом синдроме у детей [26].

Основные признаки острого синдрома по описанию Кавасаки включали лихорадку, лимфоаденопатию и вовлечение кожи и слизистых оболочек. Кавасаки предоставил подробные описания семи наблюдений. Длительность заболевания составляла около трёх недель и у всех пациентов болезнь разрешилась без каких-либо осложнений и рецидивов. Кавасаки не смог установить причину заболевания, но он предполагал, что имеет аллергическую, аутоиммунную и инфекционную природу. Вероятной представлялась вирусная воздушно-капельная этиология, однако также не исключалась возможность бактериального возбудителя, в пользу чего свидетельствовали клиническая картина и часто присутствовавший лейкоцитоз со сдвигом влево. Активные культуральные исследования, в том числе выращивание материала удалённых лимфатических узлов были недиагностическими, однако в большинстве случаев (47 из 50) лечение проводилось антибиотиками. 22 больным назначались глюкокортикоиды. Тщательное описание, предоставленное Кавасаки, позволило ему рассматривать описанное состояние как отличное от других известных причин фебрильных слизисто-кожных заболеваний. В своём подробном обсуждении Кавасаки разобрал много других подобных состояний, в том числе слизисто-кожный глазной синдром Фучса и Гилберта, синдром Стивенса-Джонсона, скарлатина, болезнь Бехчета и различные вирусные заболевания (коксаки А и аденовирусы).

К 1974 году Кавасаки с соавторами описали более 6000 случаев в Японии, что позволило им предоставить подробное описание полного спектра заболевания [27]. Смертные исходы наступили в 1-2% случаев и были связаны с сердечной недостаточностью. По данным аутопсии имел место инфантильный артериит, подобный узелковому периартерииту, венечных артерий, сопровождающийся тромбозом и аневризмами. Очевидно синдром, называемый «инфантильный узелковый полиартериит», идентичен болезни Кавасаки.

Заключение

Ранние описания идиопатических васкулитов дают основу для понимания современных представлений об этих заболеваниях. Наше понимание васкулитов представляет собой результат многолетних лабораторных и клинических исследований.

Большинство, но не все системные васкулиты были описаны ещё до того, как это сделали те, чьи имена они носят. В большинстве случаев авторы, давшие имя нозологической форме, при помощи доступных им чётко определили клинические и патофизиологические признаки соответствующих заболеваний. Во всех случаях это были проницательные описания, которые сформировали основу их и нашего понимания этих болезней. В некоторых случаях авторы тщательно и систематически обобщили результаты ранних наблюдений, что позволило им выделить самостоятельную форму болезни (Генох и Шенлейн). Иные использовали гистопатологические методики (Хортон, Вегенер, Бехчет) или эпидемиологические подходы (Кавасаки), которые сделали описания заболеваний вехами современной медицины.