Родовая травма шейного отдела позвоночника на уровне С3-С7. Тотальное поражение плечевого сплетения слева

Красноярск 2014

Клинический диагноз: Родовая травма шейного отдела позвоночника на уровне С3-С7. Тотальное поражение плечевого сплетения слева.

Жалобы больного (к моменту поступления)

Жалобы на резкий плач при взятии на руки, вынужденный поворот головы влево, отсутствие движений в левой руке.

Anamnesis morbi

Со слов матери, заболевание замечено сразу же после родов, когда родители обратили внимание отсутствие движений в левой руке. Из родильного дома ребенок был переведен в детскую больницу, где лечился около 15 дней, но без эффекта.

В настоящее время проходит лечение в стационаре ККДБ.

Anamnesis vitae.

Ребенок от I беременности, I родов. Беременность протекала без осложнений. Течение родов: естественные роды, в срок 39 недели, продолжительность - 10 часов, осложнение- дистоция плечиков.

Ребенок родился с массой тела 3830 г., длиной 54 см, закричал сразу, крик был громкий. Оценка по шкале Апгар 8-9.

Семейный анамнез - туберкулез, эпилепсию, венерические заболевания, гепатит, наследственные заболевания у себя и ближайших родственников мама отрицает. Операций, гематрансфузий не было. Прививки по индивидуальному графику.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее обследование

Больная среднего телосложения, нормостеник. Положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное, мимика живая.

Мраморный цвет кожи, слизистые обычной окраски, без участков де- и гиперпигментации.

Волосы густые, участков облысения нет. Ногти бледно-розового цвета, без деформаций и грибковых поражений. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатические узлы, не пальпируются.

Состояние мышечной системы: мышечный тонус снижен.

Костно-суставная система: большой родничок 1,5х1,5см. Формирование контрактуры в локтевом суставе.

Окружность головы 38 см.

Органы дыхания

Грудная клетка конической формы, без деформаций, над- и подключичные ямки выражены слабо. Тип дыхания грудной, дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет.

При сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками легких слышен ясный легочный звук.

При аускультации дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы отсутствуют, бронхофония одинакова над симметричными участками с обеих сторон.

Со стороны органов дыхания патологии не обнаружено.

Органы кровообращения

При осмотре видимого выпячивания в области сердца не наблюдается, пульсация визуально не определяется.

Эпигастральной пульсации не наблюдается. Дрожания в области сердца нет.

При аускультации тоны сердца ритмичные, слегка приглушенные. ЧСС-120 уд/мин. Величина пульсовых волн на обеих руках одинакова, пульс ритмичный, частый, твердый, среднего наполнения, равномерный.

Шейные вены не выражены. Венный пульс отрицательный. На поверхности грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностях расширенные вены отсутствуют. Уплотнений и болезненности по ходу вен нет.

Органы пищеварения

При осмотре полости рта язык влажный, розовый, сосочки выражены, язвы и трещины отсутствуют. Десны и небо бледно-розовой окраски, без налета и изъязвлений. Зев розовый, чистый, без припухлости и налета.

Живот правильно выпуклый, участвует в акте дыхания, перистальтика желудка и кишечника визуально не заметна, венозные коллатерали не выражены.

При поверхностной пальпации живот не напряжен, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Кивуля и Волковича отрицательны.

Селезенка не пальпируется, перкуторно ее границы определить не удается. Поджелудочная железа и печень не пальпируются. Симптомы Мейо-Робсона, Карте, Курвуазье отрицательны.

Мочеполовая система

Выбухания в области поясницы нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Патологии со стороны наружных половых органов не выявляется.

Неврологическое и психическое состояние.

Функции черепных нервов.

I пара - явления гипо-, ано-, дизосмии отсутствуют;

II пара - поля зрения, цветоощущение и острота зрения не нарушены, глазное дно без изменений;

III, IV, VI пары - зрачки обычной формы, одинаковые по величине, реакция на свет выражена, симптом Арджилл -Робертсона отрицателен, движения глазных яблок в полном объеме; симптом Бернара--Горнера положителен.

V пара - чувствительность кожи и слизистых, трофика жевательных мышц не нарушены, движения нижней челюсти совершаются в полном объеме, тригеминальные точки безболезненны, корнеальный, конъюктивальный, надбровный и нижнечелюстной рефлексы живые;

VII пара - глазные щели S=D, лицо в покое симметрично, сглажена левая носогубная складка, мимика живая.

VIII пара - патологии со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата не выявлено.

IX, X пары - с трудом берет грудь, поперхивается. Изменена звучность голоса, плач глухой.

XI пара- вынужденный поворот головы влево. Синдром «кукольной шеи».

XII пара - фибриллярные подергивания языка отсутствуют, движения языка в полном объеме, трофика не нарушена, положение по средней линии.

Двигательные функции:

Четко выражена гипотрофия мышц плечевого пояса слева, вынужденный поворот головы влево, отсутствие движений в левой руке. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют, сила мышц левых конечностей - 3 балла, правых - 5 баллов. Объем активных движений ограничен в левых конечностях. Патологические синкинезии и гиперкинезы отсутствуют

Рефлексы: отмечаются высокие сухожильные рефлексы.

Кожные рефлексы: брюшные (верхний, средний, нижний) снижены.

Симптомы орального автоматизма: сосательный, поисковый, хоботковый, ладонно-ротовой - положительные.

Сухожильные рефлексы с рук оживлены с расширением рефлексогенных зон.

Рефлексы со слизистых оболочек: конъюктивальный, корнеальный, глоточный, небный справа и слева не изменены.

Патологические рефлексы: Бабинского присутствует.

Чувствительные функции:

Симптомы натяжения отсутствуют. Болевая, температурная и иные виды как поверхностной, так и глубокой чувствительности не нарушены.

Менингеальные симптомы:

Регидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Данцега, Менделя отсутствуют.

Вегетативно-трофические функции:

Местный дермографизм белый, нестойкий, исчезает через 45 сек. Рефлекторный дермографизм без особенностей. Температура кожи обычная. Солнечное сплетение и шейные симпатические узлы безболезненны. Слюноотделение не нарушено. Трофические расстройства отсутствуют.

Психические функции:

Сознание ясное. Отношение к обследованию адекватное. Настроение удовлетворительное. Сон глубокий, спокойный.Топический диагноз

Поражение преимущественно плечевого пояса и всей руки.

Клинический диагноз

Основное заболевание:

Родовая травма шейного отдела позвоночника на уровне С3-С7. Тотальное поражение плечевого сплетения слева.

Диагноз основан на:

- жалобах (Жалобы на резкий плач при взятии на руки, вынужденный поворот головы влево, отсутствие движений в левой руке);

- анамнезе болезни (осложнение при родах - дистоция плечиков);

- данных осмотра и физикального обследования (мышечный тонус снижен,

Формирование контрактуры в локтевом суставе(тенденция к снижению объема пассивных движений; окружности левого плеча и предплечья меньше, чем правого; симптом Бернара--Горнера положителен; с трудом берет грудь, поперхивается; изменена звучность голоса, плач глухой;

вынужденный поворот головы влево; синдром «кукольной шеи»; отсутствие движений в левой руке; рефлекс Бабинского присутствует)

- данных инструментальных исследований и консультаций специалистов

(УЗИ- дислокация позвонков 2,9 мм).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику следует проводить с:

1. Переломом ключицы;

2. Эпифизиолизисом;

3. Остеомиелитом плеча (при этом наблюдается припухлость т гиперемия сустава, крепитация, болезненность);

4. Врожденной гемигипоплазией ( имеется черепно-лицевая ассиметрия с недоразвитием половины туловища);

5. Пороками развития спинного мозга (отмечается отсутствие положительный динамики на фоне лечения).

План Обследования :

1. ОАМ

2. ОАК

3. РЭГ

4. ЭЭГ

5. Электромиограмма

6. Дуплексное сканирование сосудов

7. ЭКГ

8. Консультация психолога, невролога

План лечение

1) средства, улучшающие метаболизм и микроциркуляцию в головном мозге - ноотропы (пирацетам, аминалон, глутаминовая кислота), кавинтон, церебролизин

2) средства, улучшающие метаболизм мышечной ткани - нерабол, метандростенолон

витамины - B₁, B₆, B₁₂, C, никотиновая кислота

препараты снижающие тонус мышц - баклофен

препараты ботулинотоксина: диспорт, ботокс

6) лечебная физкультура

7) сероводородные ванны, морские купания, гидромассаж, физкультура в воде.

8) обучающие ролевые игры

9) использование вспомогательных технических приспособлений нагрузочный костюм

10) логопедическая работа

11) занятия с психологом

Rp.: Dragee Mydocalm 0,05

D.t.d.N. 10

S. По 1 драже 3 раза в день

Rp.: Baclofen 0,025

D.t.d.N. 30 in tabulettis

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.:Tab. Methandrostenoloni 0,005 N 100

D.S. По 1/2 таблетки 2 раза в день

Rp.: Cerebrolisini 1 ml

D.t.d. N. 20 in ampull.

S. Внутримышечно по 1 ампуле через день

Эпикриз этапный

Больной 3,3 года находится на стационарном лечении в ККДБ по поводу ДЦП, левосторонний гемипарез, задержка психомоторного развития.

Во время нахождения в стационаре больной проконсультирован специалистами, проведены инструментальные исследования для изучения динамики заболевания (ЭМГ, ЭЭГ). Получает лечение.

После выписки больной рекомендуется заниматься ЛФК, продолжать процедуры массажа.

Прогноз

а) трудовой-ограничение трудоспособности ввиду задержки психомоторного развития и возможной в будущем умственной отсталости средней степени, а также сниженного объема активных движений (трудно предсказать возможность обучения, предположительно сможет заниматься легким неквалифицированным трудом)

б) жизненный-благоприятный (заболевание не является смертельным)

в) социальный-сомнительный (возможны нарушения адаптивной функции к социальному образу жизни ввиду задержки психомоторного развития).

Размещено на Allbest.ru