Контроль качества медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция

Контроль качества медицинской помощи

1. Понятие качества медицинской помощи

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан содержат специальный раздел, посвященный медицинской экспертизе (раздел IX). Согласно этому разделу, выделены пять видов медицинских экспертиз.

1) Экспертиза временной нетрудоспособности (ст. 49 Основ).

Субъектами данного вида экспертизы (экспертами) являются лечащие врачи государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, которым предоставляется право выдачи листка нетрудоспособности единолично сроком до 30 дней. На больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной клинико-экспертной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения.

При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности.

При оформлении листа нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания с целью соблюдения врачебной тайны вносятся с согласия пациента, а в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина).

2) Медико-социальная экспертиза (ст. 50 Основ).

Медико-социальная экспертиза производится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Гражданин или его законный представитель имеет право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы. Таким образом, в качестве субъектов медико-социальной экспертизы могут выступать врачи-эксперты СМО, ТФОМС и иных независимых экспертных организаций. Заключение учреждения, производившего медико-социальную экспертизу, может быть обжаловано в суд самим гражданином или его законным представителем.

3) Военно-врачебная экспертиза (ст. 51 Основ).

Определяет годность по состоянию здоровья к военной службе граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, устанавливает у военнослужащих и уволенных с военной службы причинную связь заболеваний, ранений, травм с военной службой, определяет виды, объем и сроки осуществления медико-социальной помощи военнослужащим и их реабилитации.

Гражданам предоставляется право на производство независимой военно-врачебной экспертизы.

Заключение учреждения, производившего военно-врачебную экспертизу, может быть обжаловано в суд самим гражданином или его законным представителем.

4) Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы (ст. 52 Основ).

Судебно-медицинская экспертиза проводится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего расследование, или определения суда.

Судебно-психиатрическая экспертиза производится в предназначенных для этой цели учреждениях государственной системы здравоохранения.

Гражданин или его законный представитель имеют право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизы, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия.

5) Независимая экспертиза (ст. 53 Основ).

Недостатком данной статьи является то, что в качестве независимых могут производиться только военно-врачебные экспертизы и патологоанатомические исследования.

Независимая экспертиза производится по заявлению граждан при их несогласии с вынесенным экспертным заключением, экспертом или группой экспертов (комиссией), не находящихся в служебной или иной зависимости от учреждения, производившего медицинскую экспертизу, а также от учреждений, заинтересованных в результатах экспертизы. Гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов.

Особое значение при производстве отдельных видов медицинских экспертиз (судебно-медицинской и судебно-психиатрической) имеют Гражданский процессуальный и Уголовно-процессуальный кодексы РФ.

Для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных познаний в области науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает эксперта. Медицинский эксперт может выступать в роли судебного эксперта, и тогда он при производстве экспертизы руководствуется нормами процессуальных кодексов.

В УПК РФ и ГПК РФ дано определение экспертизы независимо от ее вида. Экспертиза - это исследование экспертами представленных судом объектов с целью извлечения сведений о фактах, имеющих значение для правильного разрешения дела.

Эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями и привлекаемое судом к рассмотрению дела для специального исследования и дачи заключения.

Эксперт ("expertus" (лат.) - знающий) - лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается заинтересованными органами для проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения в какой-либо профессиональной области, в данном случае по поводу качества медицинской помощи. Штатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по социальной гигиене и организации здравоохранения, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи. Под судебной экспертизой понимается процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей и другими органами и лицами в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.

Государственными судебно-экспертными учреждениями являются специализированные учреждения федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, созданные для обеспечения исполнения полномочий судов, судей, органов дознания, других лиц и производства судебной экспертизы. Государственным судебным экспертом является аттестованный работник государственного судебно-экспертного учреждения, производящий судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей. Руководитель государственного судебно-экспертного учреждения обязан по получении постановления или определения о назначении судебной экспертизы поручить ее производство конкретному эксперту или комиссии экспертов данного учреждения, которые обладают специальными знаниями в объеме, требуемом для ответов на поставленные вопросы.

Эксперт обязан:

- принять к производству порученную ему руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения судебную экспертизу;

- провести полное исследование представленных ему объектов и материалов дела, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам;

- составить мотивированное письменное сообщение о невозможности дать заключение и направить данное сообщение в орган или лицу, которые назначили судебную экспертизу, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта, объекты исследований и материалы дела непригодны или недостаточны для проведения исследований и дачи заключения и эксперту отказано в их дополнении, современный уровень развития науки не позволяет ответить на поставленные вопросы;

- не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с производством судебной экспертизы, в том числе сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну;

- обеспечить сохранность представленных объектов исследований и материалов дела.

Эксперт не вправе:

- принимать поручения о производстве судебной экспертизы непосредственно от каких-либо органов или лиц, за исключением руководителя государственного судебно-экспертного учреждения;

- осуществлять судебно-экспертную деятельность в качестве негосударственного эксперта;

- вступать в личные контакты с участниками процесса, если это ставит под сомнение его незаинтересованность в исходе дела;

- самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы;

- сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, ее назначивших;

- уничтожать объекты исследований либо существенно изменять их свойства без разрешения органа или лица, назначивших судебную экспертизу.

Эксперт вправе:

- ходатайствовать перед руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения о привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов, если это необходимо для проведения исследований и дачи заключения;

- делать подлежащие занесению в протокол следственного действия или судебного заседания заявления по поводу неправильного истолкования участниками процесса его заключения или показаний;

- обжаловать в установленном законом порядке действия органа или лица, назначивших судебную экспертизу, если они нарушают права эксперта.

Основаниями производства судебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении являются постановление следователя, определение суда.

Судебная экспертиза считается назначенной со дня вынесения соответствующего определения или постановления.

Согласно статье 41 Закона в соответствии с нормами процессуального законодательства Российской Федерации судебная экспертиза может производиться вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла, но не являющимися государственными судебными экспертами.

Подзаконные нормативно-правовые акты, регулирующие вопросы экспертизы качества медицинской помощи:

1) экспертиза временной нетрудоспособности:

а) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 августа 2007 г., №514 "О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности". В соответствии с данным Приказом листок нетрудоспособности имеют право выдавать в том числе лечащие врачи медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;

б) Совместный Приказ Министерства здравоохранения РФ и Фонда социального страхования РФ от 06 октября 1998 г., №291/167 "Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности".

2) медико-социальная экспертиза:

а) Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г., №95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом", утвердившее Правила признания лица инвалидом;

б) Постановление Правительства РФ от 16 октября 2000 г., №789 "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";

3) Военно-врачебная экспертиза: Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г., №123 "Положения о военно-врачебной экспертизе".

4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы:

а) Приказ Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г., №161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы";

б) Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г., №522 "Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека".

2. Алгоритм экспертной работы складывается из нескольких этапов

1. Составление экспертного договора или экспертной программы. На этом этапе в зависимости от того, кто является субъектом, заинтересованным в экспертизе, и какая ставится задача, формируется программа работы эксперта;

2. Формулирование экспертных задач. Организаторы экспертизы конкретизируют программу в форме постановки экспертных задач;

3. Подбор экспертной группы, т. е., внештатных врачей-экспертов, которые будут непосредственно решать экспертные задачи. Экспертная группа формируется из нечетного числа экспертов, исходя из специфики поставленных на экспертизу задач;

4. Формирование экспертной выборки, т. е., определение фактов, объектов, явлений, которые станут основой для экспертных заключений. На базе экспертной выборки уже может формулироваться экспертное заключение, но, как правило, требуется еще два дополнительных этапа;

5. Привлечение дополнительной информации. Этот этап применяется как возможный, если в ходе рассмотрения информации экспертной выборки устанавливается, что нет возможности сделать конкретное заключение, так как недостаточно информации. К дополнительной информации могут быть отнесены результаты любых специальных исследований, нередко заказываемых самими экспертами;

6. Привлечение дополнительных экспертов, которые могли бы выполнить ту работу, которую не выполнила экспертная группа предыдущего состава. Отдельные исследователи называют этот этап «мета» экспертизой, т. е., повторной экспертизой. «Мета» экспертами, как правило, являются специалисты более высокой квалификации (профессиональной и экспертной), чем лица, осуществляющие первичную экспертизу;

7. Формулирование экспертного заключения, подготовка предложений по принятию решений, исходя из поставленных перед экспертом задач.

3. Понятие и причины ненадежного оказания медицинской помощи

Проверки качества медицинской помощи могут быть плановыми и внеплановыми. Осуществляются они как в отдельном подразделении, так и в учреждении в целом.

Плановые проверки проводят эксперты СМО, ТФОМС с периодичностью, предусмотренной по договору с ЛПУ по оказанию медицинских услуг по программе ОМС. Сроки плановых проверок заранее согласовываются с медицинским учреждением. О конкретной дате плановых проверок извещают не менее чем за 10 дней до ее проведения.

Основания для внеплановых проверок могут быть следующими.

1) нарушения в части предоставления застрахованным медицинских услуг гарантированного объема и качества, предусмотренных договором ОМС:

а) необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;

б) низкий уровень качества и дефекты в оказании медицинской помощи;

в) несоответствие предоставленного финансового счета объемам оказанных медицинских услуг;

г) необоснованное взимание или требование платы за лечение;

д) причинение вреда жизни и здоровью застрахованных при оказании медицинской помощи;

е) расхождения в диагнозах при направлении и при поступлении в ЛПУ;

ж) расхождение в заключениях клиническом и патологоанатомическом;

з) применение не щадящих (болевых) методов лечения, при возможности их исключения или использования иных щадящих методов;

и) случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

к) случаи заболевания с удлиненными или укороченными сроками больных более чем на 30% от нормативного;

л) повторная госпитализация в календарном году по поводу одного и того же заболевания;

2) злоупотребления со стороны медицинских работников;

3) нарушение условий и режима лечения;

4) нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях, результатах лечения и т. д.;

5) отсутствие, дефекты оформления, представление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.

Однозначно, что СМО превысит свои полномочия, если будет рассматривать каждый случай летального исхода. Случай летального исхода может быть рассмотрен лишь тогда, когда в страховую организацию поступил иск, что летальный случай возник по вине медицинского учреждения.

Случаи внутрибольничного инфицирования страховая организация рассматривает, если больной или его родственники подали иск с требованием возместить ущерб, который возник по причине внутрибольничного инфицирования. Это проблема опять же здравоохранения, к финансирующему органу отношения она не имеет. Случай первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей является проблемой также и социального страхования.

Комиссионная экспертиза - это экспертиза, проводимая несколькими экспертами одной специальности (или узкой специальности). Обычно производство экспертизы поручается нескольким экспертам в случае ее особой сложности, трудоемкости или значимости по делу. Комиссионные проводятся все судебно-психиатрические экспертизы и некоторые виды судебно-медицинских экспертиз.

Комплексная экспертиза - это экспертиза, в производстве которой участвуют несколько экспертов различных специальностей или узких специализаций (профилей).

Дополнительная экспертиза назначается в случае недостаточной ясности или полноты заключения, при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела. Неясность экспертного заключения может выразиться в нечеткости формулировок, их расплывчатости, неопределенности. Неполнота экспертного заключения имеет место, когда эксперт оставил без разрешения некоторые из поставленных перед ним вопросов, сузил их объем, исследовал не все представленные ему объекты. Повторная экспертиза проводится в случае необоснованности заключения или возникновения сомнений в его правильности. Обоснованность заключения эксперта - это его аргументированность, убедительность. Необоснованным заключение эксперта может быть признано, если вызывает сомнения примененная экспертом методика, недостаточен объем проведенных экспертом исследований, выводы эксперта не вытекают из результатов исследований или противоречат им и т. п.

4. Права потребителя при ненадлежащем качестве медицинской услуги

В целях защиты прав потребителей при оказании медицинских услуг Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г., №27 утверждены Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору:

- назначить новый срок оказания услуги;

- потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;

- потребовать исполнения услуги другим специалистом;

- расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определяемых Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" или договором. медицинский экспертиза врачебный

В соответствии с п. 5 ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей» в случае нарушения установленных сроков выполнения работы (оказания услуги) или назначенных потребителем на основании пункта 1 настоящей статьи новых сроков исполнитель уплачивает потребителю за каждый день (час, если срок определен в часах) просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены выполнения работы (оказания услуги), а если цена выполнения работы (оказания услуги) договором о выполнении работ (оказании услуг) не определена - общей цены заказа.

Сумма взысканной потребителем неустойки (пени) не может превышать цену отдельного вида выполнения работы (оказания услуги) или общую цену заказа, если цена выполнения отдельного вида работы (оказания услуги) не определена договором о выполнении работы (оказании услуги).

По соглашению (договору) сторон указанная неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.

За невыполнение Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг.

Размещено на Allbest.ru