Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Тернопільська державна медична академія імені І.Я. Горбачевського

УДК 616.33-089.168.1-08+616-08-039.73

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Гастрит кукси та анастомозит після резекції шлунка: комплексна консервативна терапія і показання до хірургічного лікування

14.01.03. - хірургія

Мельник Іван Васильович

Тернопіль 2001

Загальна характеристика роботи

1. Дослідити характер запальних змін і ступінь обсіювання H. pylori слизової оболонки кукси і ділянки ананстомозу після різних типів резекції шлунка.

2. Вивчити морфологічні зміни слизової оболонки кукси і ділянки анастомозу при гастритах кукси і анастомозитах у різні терміни після резекції шлунка.

3. Дослідити зміни реологічних та імунологічних показників у хворих на гастрит кукси та анастомозит після резекції шлунка.

4. Розробити програму комплексної терапії у хворих гастритом кукси і анастомозитом після резекції шлунка, встановити показання до повторного оперативного втручання.

5. Обгрунтувати і рекомендувати оптимальні типи резекції шлунка при виразковій хворобі і її ускладненнях в світлі попередження розвитку гастритів кукси й анастомозитів.

Об'єкт дослідження

Гастрит кукси шлунка і анастомозит після перенесеної операції резекції шлунка з приводу виразкової хвороби.

Предмет дослідження

H. pylori, результати клініко-біохімічних, реологічних, імунологічних досліджень та морфологічних змін слизової оболонки кукси шлунка до та після антихелікобактерного лікування гастриту кукси шлунка та анастомозиту.

Методи дослідження. Уреазний, бактеріоскопічний, імуноферментний (ELISA) для діагностики H.pylori; рН-метричний для визначення кислотності кукси шлунка; фіброгастроскопічний для виявлення стану слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу та проведення біопсії; гістологічний та електронномікроскопічний методи дослідження слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу; метод Манчіні та спонтанного, комплементарного розеткоутворення для характеристики імунологічного статусу організму; визначення агрегації і дезагрегації тромбоцитів для вивчення біофізичного стану крові.

Наукова новизна отриманих результатів. Доведено вплив H.pylori на розвиток гастритів кукси шлунка і анастомозитів після резекції шлунка. Описано гістологічні й ультрамікроскопічні зміни складових компонентів слизової оболонки, підслизової основи кукси шлунка та ділянки анастомозу при гастритах і анастомозитах залежно від ступеня хеліко-бактерного обсіювання. Отримано нові дані про зміни біохімічних показників, реологічних властивостей крові, імунологічного статусу організму хворих на гастрит кукси шлунка й анастомозит до та після проведеного комплексного консервативного лікування. Доведена необхідність призначення в реабілітаційному періоді антихелікобактерних препаратів, які підвищують ефективність лікувальних заходів та обгрунтовані показання до повторного оперативного лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено, що однією з причин виникнення запальних процесів у слизовій оболонці кукси шлунка і ділянки анастомозу є обсіювання Н.pylori. Залежно від ступеня обсіювання хелікобактеріями, розроблено і впроваджено в клінічну практику антихелікобактерне лікування у поєднанні із базисною терапією. Рекомендовано хірургічне втручання при II-III ступенях дисплазії епітелію слизової оболонки кукси шлунка та при розвитку пептичної виразки і стенозу ділянки гастроентероанастомозу.

Отримані результати впроваджені (акти впровадження) в терапевтичному та хірургічному відділеннях центральної міської клінічної лікарні, міської клінічної лікарні № 1, гастроентерологічному та хірургічному кабінетах міської поліклініки № 3, хірургічних відділеннях Надвірнянської центральної районної лікарні Івано-Франківської області та Білогірської центральної районної лікарні Хмельницької області. Вони використовуються в педагогічному процесі при читанні лекцій та проведенні практичних занять на кафедрах терапевтичного та хірургічного профілів Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Здобувач розробив основні теоретичні та практичні напрямки роботи. Провів літературний та патентний пошуки, сформулював мету і завдання роботи. Самостійно відібрав і обстежив 120 хворих після резекції шлунка з гастритами кукси шлунка та анастомозитами, здійснив забір біопсійного матеріалу й описав його гістологічні та ультрамікроскопічні зміни, провів лікування хворих за розробленою методикою. Систематизував та проаналізував отримані результати, співставив їх із даними вітчизняних та зарубіжних дослідників. На основі отриманих даних сформулював достовірні висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Дисертація апробована на спільному засіданні наукової комісії, хірургічних та морфологічних кафедр медичної академії (Івано-Франківськ, 2000). Її основні теоретичні та практичні положення опрелюднено на науково-практичній конференції ендоскопістів України "Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії” (Київ, 1996), конгресі молодих учених-медиків (Івано-Франківськ, 1997), республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії КМА післядипломної освіти МОЗ України “Актуальные проблемы хирургии” (Київ, 1997), засіданнях обласного наукового хірургічного товариства (Івано-Франківськ, 1997, 1998), II-ій ювілейній навчально-методичній та науково-практичній конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України (Полтава, 1998), Всеукраїнській науковій конференції хірургів “Проблеми імунології в хірургії “ (Івано-Франківськ, 1999 ).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць: 5 - у фахових наукових виданнях, 1 - в іноземному журналі; 3 - в матеріалах і тезах наукових конференцій і 1 - у збірнику наукових праць. Із них 3 самостійних праці і 7 - у співавторстві. У цих роботах повністю відображено зміст проведених досліджень. Отримано посвідчення на 1 раціоналізаторську пропозицію ( № 20/2309 від 21.04.1997 року ).

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 150 сторінках комп'ютерного тексту, містять 42 фотографії з мікропрепаратів, 23 таблиці та 16 діаграм. Робота побудована за загальноприйнятим планом і складається із вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури нараховує 325 джерел.

Зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було відібрано й обстежено 120 хворих після перенесеної резекції шлунка із явищами гастриту кукси шлунка та анастомозиту.

Усі пацієнти розподілені на дві клінічні групи:

1 група (n = 55) - хворі з явищами гастриту кукси шлунка і анастомозиту, які обстежені через 3 місяці після операції резекції шлунка за методом Більрот-I (n = 10), за Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (n = 24), за Більрот-II в модифікації Гаккер-Бальфура (n = 21).

2 група (n = 65) - хворі на гастрит кукси шлунка і анастомозит, які обстежені через 12 місяців після операції резекції шлунка за методом Більрот-I (n = 11), за Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (n = 35), за Більрот-II в модифікації Гаккер-Бальфура (n = 19 ).

При цьому 26,66 % складали хворі, прооперовані з приводу стенозу пілоричного відділу шлунка, 25,84 % - у зв'язку із кровотечею з виразки, 14,16 % - з приводу пенетрації виразки, а 21,67 % - мали комбінацію з двох і більше ускладнень. Серед цих хворих чоловіків - 91, жінок - 29. Їх вік - від 21 до 76 років.

Для виведення контрольних показників і проведення порівняльної характеристики з результатами досліджень у вищезгаданих клінічних групах обстежено групу здорових пацієнтів, споріднених за віком і статтю (n = 30).

Матеріалом дослідження служила периферійна кров, біопсійний матеріал слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу, результати інструментальних методів дослідження. Аналіз основних клінічних показників проводили при первинному огляді і після проведеного курсу консервативного лікування.

Для виконання завдань використовувалися сучасні методи дослідження хворих. Зокрема:

1. Діагностику хелікобактерної інфекції проводили за допомогою уреазного тесту з використанням стандартних середовищ (CLO-та HUT середовищ), бактеріоскопії мазків-матричок, зафарбованих за Грамом, Романовським-Гімза, та імуноферментного ELISA-методу (IgG анти-Н.pylori). З метою вибору адекватної лікувальної тактики і достовірності результатів дослідження використовували чотириступеневу систему оцінки обсіювання слизової оболонки кукси шлунка та ділянки анастомозу хелікобактеріями (раціоналізаторська пропозиція № 20/2309 від 21.04.1996 р.): І ступінь - до 20, ІІ ступінь - 20-40, ІІІ ступінь - 40-60 і ІV ступінь - понад 60 мікроорганізмів в полі зору.

2. Клініко-біохімічні дослідження здійснювали за загальноприйнятими методами, транскапілярний обмін вивчали за методом В.П. Казначеєва та А.А. Дзізінського (1975), стан агрегації тромбоцитів визначали на ФЕК-56 за методом В.Р. Борна в модифікації Е.А. Захарія і М.В. Кінах (1986).

3. Кислотопродукуючу функцію кукси шлунка вивчали шляхом внутрішньошлункової експрес рН-метрії за допомогою апарата “Універсальний іономір ЕВ-74” з набором двоканальних зондів Є.Ю. Лінара, а результати оцінювали за методом В.М.Чорнобрового (1989).

4. Визначали показники імунного статусу досліджуваних хворих: загальна кількість імуноглобулінів A, G, M сироватки крові за методом Mancini (1965), кількість Т-лімфоцитів за методом спонтанного розеткоутворення (Е-РОК) з еритроцитами барана (M.Jondal et. al., 1972) з урахуван- ням рекомендацій Paug et. al. (1978), кількість Т-хелперів і Т-супресорів у тесті ЕА-розеткоутворення за методом L.Moretta et. al., кількість В-лімфоцитів за методом комплементарного В-розеткоутворення ЕАК-РОК (Silvejra et. al., 1972).

5. Проводили гістологічне (забарвлення гематоксилін-еозином і азур I-II-еозином) та електронномікроскопічне дослідження біопсійного матеріалу.

6. Варіаційно-статистичну обробку отриманих даних здійснювали за И.А. Ойвином (1960) з урахуванням індивідуальної і групової мінливості (Г.С. Катинас, Ю.З. Полонский, 1970). Цифрові дані обробляли на мікрокалькуляторі “Електроника БЗ-34” з використанням розроблених програм (В.Л. Зеляк і співавт., 1987) та на комп'ютері “IBM - 486” за допомогою відповідних комп'ютерних програм.

Результати дослідження та їх обговорення

гастрит кукси діагностика лікування

При проведенні ендоскопічного дослідження хворих 1 і 2 клінічних груп виявлено запальні зміни слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу. У першій клінічній групі гастрит кукси шлунка діагностовано в 45,45 % хворих, із них рефлюкс-гастрит - у 14,54 %, гастрит кукси шлунка і анастомозит одночасно - в 41,82 %, анастомозит катаральний, або ерозивний - в 12,73 %. У пацієнтів другої клінічної групи відсотковий розподіл даної патології дещо інший: гастрит кукси шлунка виявлено в 49,23 % хворих, гастрит кукси шлунка з анастомозитом - в 38,46 %, анастомозит - в 12,31 %. У 15,67 % хворих спостерігали явища демпінг-синдрому різного ступеня важкості. У 5 хворих діагностовано пептичну виразку ділянки гастроентероанастомозу, яка в чотирьох випадках супроводжувалася III-IV ступенем обсіювання слизової оболонки H.pylori.

У результаті використання трьох методів діагностики H.pylori (цитологічного, уреазного та імуноферментного) виявлено хелікобактерії у 67,27 % хворих 1-ї клінічної групи та у 75,38 % хворих 2-ї клінічної групи. У 42,35 % хворих при цитологічному дослідженні спостерігали кокові форми бактерій, частіше після резекції шлунка за методом Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Але слід зазначити, що показник кислотності кукси шлунка суттєво не впливає на поширеність обсіювання слизової оболонки H.pylori. Так, хелікобактерії діагностуються у 65,9 % пацієнтів при гіпоацидності, у 67,35 % - при нормоацидності і у 77,78 % - при гіперацидності.

У післяопераційному періоді у хворих з гастритом кукси шлунка або анастомозитом виявляються морфологічні зміни слизової оболонки. При відсутності хелікобактерій спостерігаються явища поверхневого гастриту, які супроводжуються гіперсекрецією слизу та його накопиченням на поверхні епітеліоцитів слизової оболонки. Іноді епітелій набуває сплющеного вигляду із зернистою і вакуольною дистрофією, подекуди зустрічаються клітини лімфоїдного і плазматичного ряду. Особливо виражені морфологічні зміни у хворих з наявною H.pylori-інфекцією і проявляються ознаками запальних, деструктивних, метапластичних, склеротичних і атрофічних явищ у складових компонентах слизової оболонки і підслизової основи кукси шлунка та ділянки анастомозу. Через 3 місяці після операції в слизовій оболонці кукси шлунка і ділянки анастомозу частіше спостерігаються запальні і деструктивні явища, які проявляються набряком складових компонентів слизової оболонки, розширенням кровоносних судин, десквамацією епітелію, некробіотичними змінами ядра і цитоплазматичних органел епітеліоцитів і екзокриноцитів шлункових залоз. Через один рік після проведеного оперативного втручання на фоні незначного набряку і десквамації епітелію виявляються ознаки кишкової метаплазії шлункового епітелію, кістозне переродження залоз шлунка, їх атрофія або гіпертрофія, лімфоцитарна та плазмоцитарна інфільтрація підслизової основи, розростання клітинних і волокнистих структур сполучної тканини із формуванням ділянок склерозу, деструктивні зміни ендотеліоцитів, перицитів і базальної мембрани капілярів, явища клазматозу і адгезії еритроцитів. У семи хворих спостерігалися вогнищеві зміни слизової оболонки кукси шлунка, характерні для дисплазії різного ступеня важкості.

Через три місяці після резекції шлунка спостерігається пряма залежність між показниками гемоглобіну, кількістю еритроцитів та ступенем обсіювання слизової оболонки кукси шлунка мікроорганізмами. Наявність H.pylori негативно впливає на ці показники крові і через рік після операції. Виснаження, крововтрата до операції відображаються на рівні загального білка у хворих першої клінічної групи. Різниця в показниках рівня сечовини сироватки крові вказує на те, що не тільки операційна травма, супровідна патологія, а і ферментативна активність хелікобактерій могла на них відобразитися.

Результати дослідження транскапілярного обміну у хворих першої клінічної групи вказують на зменшення показників гематокриту артеріальної і венозної крові. При цьому більш виражене (на 2,34 %) зниження артеріального гематокриту спостерігається у хворих із хелікобактерною інфекцією. При наявності Н. pylori у слизовій оболонці кукси шлунка таке ж явище спостерігається у венозній ланці геморусла та в показниках вмісту білка крові. Так, у хворих з наявною інфекцією білок артеріальної крові на 17,16 %, а білок венозної - на 19,47 % нижчий, ніж у пацієнтів з відсутністю таких бактерій. Проникність капілярів у даної групи пацієнтів перебуває в напрямку "кров-тканина" і підтверджується даними кількості білка. У хворих з обсіюванням слизової оболонки Н.pylori показник індексу агрегації тромбоцитів вищий на 3,43 %, порівняно з хворими без наявності таких мікроорганізмів.

У хворих на хелікобактерзалежний гастрит кукси шлунка і анастомозит спостерігається зниження відносної та абсолютної кількості циркулюючих Т-лімфоцитів і, зокрема, Т-хелперів, яке особливо виражене через 3 місяці після резекції шлунка. Можливо, за рахунок цього настає збільшення відносної кількості циркулюючих Т-супресорів і зниження імунорегуляторного індексу. Зміни концентрацій імуноглобулінів основних класів (IgM, IgG та IgA) у сироватці крові хворих після резекції шлунка мають приблизно однотипний характер. У 1-й клінічній групі їх вміст знижений, причому як у пацієнтів без інфікування хелікобактерною інфекцією, так і при її наявності. У 2-й клінічній групі концентрація імуноглобулінів цих класів значно підвищується, особливо на фоні хелікобактерної інфекції.

Наявність запальних змін у куксі шлунка і ділянці анастомозу, обсіювання слизової оболонки кукси шлунка Н.pylori, порушення реологічних властивостей крові, імунного статусу організму вимагають корегуючих лікувальних заходів у післяопераційному періоді для швидшого відновлення працездатності.

Призначення схем реабілітаційного лікування пацієнтів після резекції шлунка залежало від ускладнень, які розвивалися: гастрит кукси шлунка, анастомозит, а також одночасне запалення у ділянці кукси шлунка і анастомозу, наявність або відсутність у слизовій оболонці Н.pylori, рівень базальної кислотності кукси шлунка, супровідні соматичні захворювання.

Так зване базисне лікування призначалося хворим без наявності Н.pylori, що становило 32,73 % хворих 1-ї клінічної групи і 24,62 % хворих 2-ї клінічної групи. При цьому враховувалися клінічні прояви післярезекційних ускладнень і супровідної патології у кожного обстежуваного пацієнта. Середня тривалість терапевтичного курсу складала 19 днів.

Нами використовувалося дієтичне, дробне (4-5 разів на добу) харчування хворих 1-ї клінічної групи (стіл №1 або №5) із виключенням з раціону жарених і копчених страв, легкозасвоюваних вуглеводів, молочної їжі, борошняних виробів. Для покращання функціонального стану кукси шлунка 20,6 % хворим призначалися теплові процедури у комбінації з мінеральними водами ("Лужанська", "Свалява", "Поляна Квасова" - по 150-300 мл в теплому вигляді за 40 хвилин до прийому їжі 3 рази на добу). Основна ідея використання мінеральних вод була пов'язана з необхідністю нормалізації післяопераційних функціональних порушень інших органів травлення, утворенням нових функціональних взаємозв'язків між куксою шлунка, дванадцятипалою кишкою й іншими відділами шлунково-кишкового тракту та зниженням кислотності. Хлоридна мінеральна вода призначалася 36,67 % хворим з гіпоацидністю, підтвердженою методом внутрішньошлункової рН-метрії.

У комплексному лікуванні захворювань кукси шлунка досить ефективно використовувалися фізіотерапевтичні методи, оскільки вони є легкодоступними для хворих при поліклінічному, стаціонарному і санаторно-курортному етапах лікування. При наявності болю в епігастральній ділянці (14,17 %) проводили електрофорез з КІ або 2-5 % розчином новокаїну. Для покращання тонічної функції кукси шлунка 20,83 % хворим призначався прозерін (0,05 % розчин по 1 мл) або церукал (по 10 мг 2 рази на день).

Поліпшення травлення в ділянці кукси шлунка та ферментативних властивостей підшлункової залози і тонкої кишки у 87,5 % хворих досягалося використанням ферментних препаратів: фестал або дигестал (1 т 3 рази на день під час або після прийому їжі), панкреатин, панзинорм, панкреаль, креон (1 капсула на початку їди, 4-5 разів на день). При наявності проносів 2,5 % хворим призначався імодіум (1-2 капсули після випорожнення). Понижену кислотність кукси шлунка у 4,17 % хворих корегували за допомогою соляної кислоти з пепсином.

Нормалізацію білкового обміну, електролітного дисбалансу у 2,5 % хворих проводили за допомогою внутрішньовенного переливання одногрупної плазми, альбуміну, електролітних розчинів (0,9 % розчин хлориду натрію - 200 мл, 3 % розчин хлориду калію - 30-40 мл, 10 % розчин кальцію глюконату - 5-10 мл). Для кращого засвоєння цих речовин їх поєднували з вітамінами і анаболічними гормонами (5% масляний розчин ретаболілу - 1 мл 1 раз на 7-10 днів, 2 % розчин рибоксину - 10-20 мл внутрішньовенно або в таблетках 0,2-0,3 г 2-3 рази на день).

При наявності анемії хворим (46,67 %) призначали фолієву кислоту і препарати заліза (ферроплекс - 1-2 драже 3 рази на день після їди, ферроцерон - 1 т 3 рази на день після їди, феррум-лек - 2 або 5 мл внутрішньом'язово через день).

Підвищену кислотність кукси шлунка у 7 пацієнтів корегували антацидними засобами: вікалін (1 т 2 рази на день), альмагель (1-2 чайні ложечки за 30 хвилин до їди і перед сном), сукральфат (1 т 3 рази на день). Для зниження кислотопродукуючої функції кукси шлунка рідше використовували холіноблокатори (0,1 % розчин атропіну - 0,5 -1,0 мл підшкірно 2 рази на день). А препаратами вибору були блокатори Н2-рецепторів трьох поколінь: першого покоління - циметидин (гістодил) - по 400 мг 3 рази на день, другого покоління - ранітидин - по 150 мг 2 рази на день; третього покоління - фамотидин (квамател) - по 20 мг 2 рази на день. Двом хворим призначали інгібітори протонної помпи: омепразол (20 мг 2 рази на добу).

Зміни в імунограмах у 47,2 % хворих 1 клінічної групи та у 35,38 % хворих 2-ї клінічної групи корегували за допомогою імуномодулюючих засобів: Т-активін, або тималін (1-2 мкг/кг підшкірно 1 раз на день протягом 5-6 днів).

Залежно від ступеня обсіювання слизової оболонки кукси шлунка Н.pylori і показників кислотності кукси шлунка, застосовували одно-, дво-, три- або чотирикомпонентну антихелікобактерну терапію. Для цієї мети використовували препарати у різних модифікаціях і комбінаціях. А саме, пероральні антибіотики: кларитроміцин (клацид) - 500-1000 мг на добу, амоксицилін (флемоксин солютаб) - 500-1000 мг 2 рази на добу, тетрациклін - 500 мг 4 рази на день; нітроімідазоли: метронідазол - 400 мг 3 рази на день, тинідазол - 500 мг 2 рази на день, кліон - 400 мг 3 рази на день; препарати вісмуту: колоїдний субцитрат вісмуту, галлат або субсаліцилат вісмуту - 120 мг 4 рази на день, вікалін, вікаір - по 2 таблетки 3 рази на день, денол - 120 мг 4 рази на день. Чотирикомпонентна терапія включала три препарати для ерадикації H.pylori і Н2-гістаміноблокатор.

Антихелікобактерне лікування як монотерапія з призначенням амоксициліну, тетрацикліну або денолу у 7,5 % хворих 1-ї клінічної групи з I ступенем обсіювання не сприяло повній ерадикації бактерій. Незадовільний ефект частіше спостерігався після терапевтичного курсу тетрацикліном. Тому цим пацієнтам призначали повторне лікування із обов'язковим включенням двох препаратів для ерадикації H.pylori.

Для лікування хворих 1-ї і 2-ї клінічних груп із II ступенем обсіювання Н.pylori достатньо ефективною виявилася двохкомпонентна терапія: антибіотики (амоксицилін або кларитроміцин) і препарати нітроімідазолів (метронідазол, трихопол або кліон) або вісмутвмісні (денол). На практиці лікування пацієнтів 2-ї клінічної групи (32,65 %) відмічено, що поєднання вищезгаданих антибіотиків із препаратом вісмуту (денол) протягом 7-14 днів спричиняє повну ерадикацію H.pylori.

При III ступені обсіювання Н.pylori і наявності ознак запалення слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу у 10,16 % пацієнтів 1-ї клінічної групи та у 28,43 % пацієнтів 2-ї клінічної групи використовували трьохкомпонентну антихелікобактерну терапію: антибіотики (амоксицилін, кларитроміцин, рідше тетрациклін), нітроімідазоли (метронідазол, трихопол) і препарат вісмуту (де-нол). Лікування проводили протягом 7-14 днів. Таку ж схему антихелікобактерного лікування застосовували при IV ступені обсіювання мікроорганізмами слизової оболонки кукси шлунка у 15,04 % і у 22,03 % хворих відповідних клінічних груп. При III-IV ступенях обсіювання H.pylori у випадках підвищеної кислотності використовували чотирикомпонентну терапію: три антибактеріальних засоби поєднували з Н₂-гістаміноблокаторами (ранітидин або квамател). Враховуючи мінімальну побічну дію, перевагу віддавали препарату квамател, особливо для лікування хворих молодого і середнього віку (9,17 %). Позитивний ефект спостерігали при лікуванні хворих (5,83 %) комбінацією препаратів омепразолу, кларитроміцину і метронідазолу. Використання таких засобів дало позитивний ефект при лікуванні пептичних виразок, які спостерігалися у 3-х хворих. Повторне хірургічне втручання, ререзекція шлунка за Ру використано для лікування двох хворих із ускладненими пептичними виразками гастроентероанастомозу: в одного хворого виникла перфорація виразки, у другого - пенетрація в передню черевну стінку з розвитком флегмони.

Після проведеного комплексного лікування з використанням антихелікобактерних препаратів відбувається помітне покращення показників клініко-біохімічних, реологічних, імунологічних досліджень та морфо-функціонального стану слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу.

У процесі антихелікобактерного лікування хворих 1-ї клінічної групи (78,37 %) відбувається покращення реологічних властивостей крові. Зміна вектора проникності в напрямку “тканина-кров” свідчить про зниження проникності капілярної сітки. Ерадикація Н.pylori у хворих 2-ї клінічної групи приводить до зростання білка артеріальної крові з перевагою на 10,78 %, білка венозної крові - на 4,43 % порівняно з базисною терапією. Комплексне лікування спричиняє більш помітне зростання індексу агрегації тромбоцитів (на 3,11-4,32 %) та індексу швидкості агрегації тромбоцитів (на 25,6-25,95 %).

Спостерігається покращання показників клітинного і гуморального імунітету у 78,19 % хворих 1-ї клінічної групи і в 64,61 % хворих 2-ї клінічної групи. Етіотропне антимікробне лікування хворих 1-ї клінічної групи призводить до підвищення абсолютного вмісту Т-лімфоцитів, яке відхиляється від середнього контрольного показника норми лише на 9,7 %, тоді як після базисного лікування - аж на 19,4 %. Позитивні зміни при цьому відбуваються і в кількісному складі Т-хелперів. У хворих 1-ї клінічної групи відносна кількість циркулюючих Т-хелперів підвищується на 23,1 %, абсолютна кількість - на 28,0 %, тоді як у хворих 2-ї клінічної групи відносна кількість цих клітин наближається до норми без суттєвого коливання абсолютної кількості. Відносна кількість циркулюючих Т-супресорів знижується після ерадикації Н.pylori у хворих 1-ї клінічної групи і нормалізується у хворих 2-ї клінічної групи, наближається також до верхньої межі норми їх абсолютна кількість. Підвищується середнє значення імунорегуляторного індексу через 3 місяці і нормалізується через рік після операції з деякою перевагою у хворих, що отримували антихелікобактерну терапію. Нормалізується відносна кількість В-лімфоцитів у пацієнтів обох клінічних груп і зростає абсолютна його кількість на 18,52 % (через 3 місяці) та знижується на 27,3 % в напрямку до верхньої межі норми (через 12 місяців). Аналогічне явище відбувається і з показниками сироваткових імуноглобулінів, які зростають після комплексного лікування в хворих 1-ї клінічної групи та знижуються в хворих 2-ї клінічної групи. При спостереженні за динамікою загального IgG і IgG анти-Н.pylori у хворих 1-ї клінічної групи відмічено симптом “ножиць”- відбувається зростання загального IgG на фоні зниження титру специфічних антитіл (IgG анти-Н.pylori).

Свідченням позитивної дії комплексного консервативного лікування, що охоплює антихелікобактерні засоби, є отримані результати морфологічного дослідження слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу. Епітеліоцити слизової оболонки добре диференціюються на всьому протязі. В їх цитоплазмі збільшується кількість секреторних гранул. Шлункові ямки стають неглибокими при незначному розширенні просвіту. В підслизовій основі і м'язовій оболонці розвивається і дозріває грануляційна тканина. У більшості препаратів залози слизової оболонки розміщуються паралельними рядами і тісно прилягають одна до одної. В їх складі збільшується кількість головних, парієтальних і додаткових екзокриноцитів.

Переважна більшість епітеліоцитів та екзокриноцитів шлункових залоз набувають нормального вигляду і на електронномікроскопічному рівні. Для ядерної мембрани цих клітин характерні поодинокі складки, хроматин рівномірно розподіляється в нуклеоплазмі, зустрічаються 1-2 фібрилярних ядерця. Їх цитоплазма багата на вільні рибосоми і полісоми, дрібні вакуолі та секреторні гранули. У біляядерній зоні виявляється розвинута гранулярна ендоплазматична сітка, сформовані компоненти пластинчастого комплексу та різноманітної форми мітохондрії із помірно щільним матриксом і упорядкованими короткими кристами. Такі явища свідчать про активізацію внутрішньоклітинних обмінних та регенераторних процесів, які лежать в основі нормалізації їх функції.

У прошарках сполучної тканини розміщуються капіляри, переважна більшість яких зберігають нормальний просвіт. Цитоплазматичний матрикс ендотеліоцитів низької електронної щільності. Ядра мають овальну або дещо видовжену форму з гладкими контурами і рівномірно розташованим хроматином. У цитоплазмі, поряд із добре розвиненими основними органелами, спостерігається значна кількість мікропіноцитозних пухирців. Базальна мембрана на всьому протязі зберігає тришарову будову.

Слід зазначити, що після базисного лікування запальні зміни у слизовій оболонці кукси шлунка і ділянки анастомозу виявлялися у 27,78 % пацієнтів 1-ї і у 21,25 % пацієнтів 2-ї клінічних груп. Все-таки після багатокомпонентної антихелікобактерної терапії ознаки запалення слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу виявляли у 13,51 % хворих 1-ї і у 9,51 % хворих 2-ї клінічних груп. Н.pylori I-II ступеня обсіювання повторно діагностовано лише в 8,11 % і 12,24 % пацієнтів відповідних клінічних груп, що потребує повторного 7-10 - денного курсу лікування.

Висновки

1. В дисертації наведене теоретичне узагальнення морфологічних змін слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу, реологічних і імунологічних результатів загального стану організму хворих на гастрит кукси шлунка і анастомозит, що стало основою для вирішення наукового завдання, яке полягало в розробці комплексної консервативної терапії і показань до хірургічного лікування.

2. У ранні терміни (3 місяці) в 18,19 % хворих після резекції шлунка за методом Більрот-I, в 43,64 % - за Гофмейстер-Фінстерером і в 38,17 % - за Гаккер-Бальфуром спостерігалися запальні зміни зі сторони слизової оболонки кукси і ділянки анастомозу, які проявляються набряком складових компонентів слизової оболонки, розширенням кровоносних судин, десквамацією епітелію, некробіотичними змінами ядра і цитоплазматичних органел епітеліоцитів слизової оболонки і екзокриноцитів шлункових залоз.

3. Пізні терміни (через 12 місяців) в 16,92 % хворих після резекції шлунка за Більрот-I, в 53,85 % - за Гофмейстер-Фінстерером і в 29,23 % - за Гаккер-Бальфуром характеризуються явищами кишкової метаплазії шлункового епітелію, кістозним переродженням шлункових залоз, їх атрофією або гіпертрофією, лімфоцитарною та плазмоцитарною інфільтрацією підслизової основи, розростанням клітинних і волокнистих структур сполучної тканини слизової оболонки із формуванням ділянок склерозу. В окремих випадках виявляються вогнищеві зміни слизової оболонки кукси шлунка, характерні для дисплазії різного ступеня важкості. Такі явища проявляються значно інтенсивніше в місцях локалізації H.pylori.

4. Після різних типів резекції шлунка, виконаних з приводу ускладнення виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, однією з причин виникнення гастриту кукси шлунка і анастомозиту у 67,27 % хворих через 3 місяці і у 75,38 % хворих через 12 місяців є H. pylori. Сприятливим чинником при цьому є підвищена кислотність кукси шлунка, недосконалість техніки оперативного втручання.

5. Запальні процеси слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу після резекції шлунка супроводжуються змінами реологічних властивостей крові, що проявляються у підвищенні проникності капілярної стінки і зміною вектора проникності в напрямку “кров-тканина”. Вираженість таких явищ перебуває у прямій залежності від інтенсивності обсіювання хелікобактеріями слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу.

6. Через 3 місяці після резекції шлунка за Більрот-I, Гофмейстер-Фінстерером і Гаккер-Бальфуром у хворих на гастрит кукси шлунка і анастомозит знижується відносна і абсолютна кількість Т- і В-лімфоцитів та імуноглобулінів А, G, М. Пізні терміни після операції характеризуються помітним підвищенням імуноглобулінів А, G, М. При цьому спостерігається прямий зв'язок між станом імунної системи організму й інтенсивністю обсіювання H.pylori слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу.

7. Комплексна терапія хелікобактерзалежного гастриту кукси шлунка і анастомозиту повинна охоплювати базисну корегуючу терапію і одно-, дво-, три- та чотирикомпонентне антибактеріальне лікування протягом 7-14-21 доби, залежно від важкості процесу і ступеня мікробного обсіювання.

8. Показаннями до хірургічного лікування є явища дисплазії епітелію слизової оболонки кукси шлунка II-III ступенів важкості, ускладнені форми пептичної виразки.

Практичні рекомендації

1. Із метою виявлення етіологічного фактора розвитку післяопераційних ускладнень, усім хворим після резекції шлунка і при наявності скарг необхідно проводити комплексне обстеження, включаючи ендоскопічне та рентгенологічне дослідження. Для зменшення післяопераційних ускладнень рекомендовано проводити резекцію шлунка за методом Більрот-I та Більрот-II в модифікації Гаккер-Бальфура.

2. Для діагностики Н. pylori потрібно використовувати не менше двох методів: біохімічної реакції на уреазу за допомогою стандартних СLO або HUT-тестів та цитологічного дослідження біоптату слизової оболонки кукси шлунка і ділянки анастомозу. Імуноферментний ELISA-метод діагностики є найбільш інформативним для виявлення титру специфічних антитіл IgG анти-НР і використовується у поєднанні з одним із вищеназваних методів. Але його недоцільно використовувати для контролю ефективності антихелікобактерного лікуванння через тривале утримання високого титру специфічних антитіл у сироватці крові (4-12 місяців).

3. Оскільки найчастішою причиною (67,27 % через 3 місяці і в 75,38 % через 12 місяців після резекції шлунка) розвитку гастриту кукси шлунка і анастомозиту є наявність інфекційного фактора - Н.pylori, то у реабілітаційному періоді пацієнтам необхідно призначати антихелікобактерне лікування. При цьому доза і комбінація препаратів повинна відповідати ступеню обсіювання слизової оболонки кукси шлунка мікроорганізмами Н. pylori і може бути одно-, дво-, три- і чотирикомпонентною.

4. У зв'язку з тим, що у хворих на гастрит кукси шлунка і анастомозит спостерігається зниження відносної й абсолютної кількості циркулюючих В- і Т-лімфоцитів та вмісту імуноглобулінів A,G,M, то для нормалізації імунологічного статусу організму необхідно проводити імуномодулюючу терапію.

5. Діагностику наявності хелікобактерної інфекції у хворих після резекції шлунка та її лікування рекомендовано проводити в амбулаторних умовах. І тільки при тривалому перебігу післярезекційних розладів, наявності пептичної виразки та її ускладнень, лікування здійснюється в умовах стаціонару. Усі хворі, які знаходяться на диспансерному обліку після резекції шлунка, повинні кожні 5-6 місяців проходити ендоскопічне обстеження.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Мельник І.В. Причини післягастрорезекційних ускладнень і методи їх реабілітації // Галицький лікарський вісник. - Івано-Франківськ, 1999. - Т.6, № 4. - С.77-78.

2. Мельник І.В. Гуморальний імунітет і діагностичний титр антитіл при постгастрорезекційних хелікобактерзалежних ускладненнях // Галицький лікарський вісник. - Івано-Франківськ, 1999. - Т.6, № 3. - С.28.

3. Мельник І.В. Гістоструктурні зміни культі шлунка в післярезекційному періоді при наявності інфекційного фактору // Вісник наукових досліджень. - Тернопіль, 2000. - № 2.- С. 44-46.

4. Гончар М.Г., Кучірка Я.М., Мельник І.В. Тактика лікування гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу в світлі сучасного підходу до етіопатогенезу виразкової хвороби // Шпитальна хірургія. - Тернопіль. - 2000. - № 2. - С.41-46.

5. Діагностика хелікобактеріозу у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею та в післярезекційному періоді / Гончар М.Г., Кучірка Я.М., Мельник І.В., Цимбаліста І.В. // Галицький лікарський вісник.- Івано-Франківськ, 2000. - Т.7, №1.- С.17 -19.

6. Хеликобактер пилори у больных с осложненной язвенной болезнью / Гончар М.Г., Дельцова Е.И., Кучирка Я.М., Цымбалистый Р.И., Мельник И.В. // Хирургия. - 1999. - № 6. - С. 25 - 26.

7. Ендоскопічне підтвердження інфекційного фактору, як причини виникнення виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки / Гончар М.Г., Шеремета В.М., Кучірка Я.М., Цимбалістий Р.І., Мельник І.В. // Матеріали науково-практичної конференції ендоскопістів України “Актуальні проблеми діагностичної та лікувальної ендоскопії”.-Київ, 1996.- С.12-13.

8. Мельник І.В., Кучірка Я.М., Цимбалістий Р.І. Реабілітація хворих з гелікобактерзалежними постгастрорезекційними ускладненнями // Матеріали 29-ої обласної наукової конференції молодих вчених-медиків.- Івано-Франківськ, 1997.- С.41-43.

9. Причини виникнення післярезекційних ускладнень у хворих виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки / Гончар М.Г., Мельник І.В., Кучірка Я.М., Цимбалістий Р.І. // Материалы Республиканской научно-практической конференции “Актуальные проблемы хирургии”. Киев, 1997.- С.18 - 19.

10. Гончар М.Г., Мельник І.В. До питання виникнення ускладнень в реабілітаційному періоді у хворих після резекції шлунку // Матеріали II ювілейної навчально-методичної та науково-практичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматфакультетів медичних вузів України.- Полтава, 1998.- С.81 - 82.

Анотація

Ключові слова: гастрит кукси шлунка, анастомозит, H. pylori, діагностика, лікування.

Abstract

Melnyk I.V.Stump Stomach Gastritis and Anastomositis after Gastric Resection: Complex Conservative Therapy and Indications for Surgical Treatment .- Manuscript.

A dissertation to obtain the scientific degree of the candidate of science (medicine) in speciality 14.01.03 surgery. Gorbachevskys Ternopil State Medical Academy, Ministry of Health of Ukraine.- Ternopil, 2001.

120 patients with the phenomena of stump stomach gastritis and anastomositis were investigated after the performed gastric resection because of the ulcer. To compare and analyse the received results 30 patients without the diseases of gastrointestinal tract were examined.

The patients were devided into 2 clinical groups: 1) the patients examined within the first three months after having been operated on, 2) the patients examined in a year after the gastric resection.

Clinical and laboratory, reological, immunological and morphological methods of investigation were used. The results of these investigations rhow more profound changes in patients in which the dessimination of the mucous membrane of stomach stump and the area of anastomosis by Helicobacter pylorus was observed. Depending upon the degree of dessimination by bacteria four grade anthichelicobacterial treatment combined with the basic therapy was worked out and indications for the surgical operation was motivated. After the course of treatment the improvement of data of the employed methods of treatment was proved. But more expressed positive changes were observed after the used of the antichelicobacterial therapy.

Key words: the stomach stump gastritis, anastomositis, H.pylorus, diagnosis, treatment.

Аннотация

Мельник И.В. Гастрит культи и анастомозит после резекции желудка: комплексная консервативная терапия и показания для хирургического лечения.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03.- хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского МЗ Украины.- Тернополь, 2001 г.

Исследовано 120 больных c явлениями гастрита культи желудка и анастомозита в послерезекционном периоде, а также 30 пациентов контрольной группы. Больных распределили на 2 клинических группы: 1-пациенты, которых обследовали через 3 месяца после проведенного оперативного вмешательства; 2-больные, обследованы через год после резекции желудка.

В первой клинической группе гастрит культи желудка диагностировано у 45,45 % больных, из них рефлюкс-гастрит - у 14,54 %, гастрит культи желудка и анастомозит одновременно - у 41,82 %, анастомозит катаральный или эрозивный - у 12,73 %. У пациентов второй клинической группы гастрит культи желудка диагностировано у 49,23 %, гастрит культи желудка с анастомозитом - у 38,46 %, анастомозит - 12,31 %. У 5 больных диагностирована пептическая язва анастомоза. Наблюдается зависимость распространения гастритов культи желудка и анастомозитов от степени инвазии слизистой оболочки H. pylori. Интенсивность обсеивания H.pylori оценивали за четырьма степенями: I степень - до 20 микробных тел в поле зрения, II степень - 20-40 микробных тел в поле зрения, III степень - 40-60 микробных тел в поле зрения, IV степень - больше 60 микробных тел в поле зрения (рац. предложение № 20/2309 от 21.04.1997 г). Инвазию слизистой оболочки бактериями разной степени диагностировано у 67,27 % случаев через 3 месяца и у 75,38 % - через 12 месяцев после резекции желудка. Нарушения показателей клинико-биохимического и реологического исследования крови и иммунологического состояния организма проявляются в большей степени у тех больных, у которых диагностировано H. pylori. У этих больных белок артериальной крови на 17,16 %, а белок венозной - на 19,47 % ниже, чем у пациентов, у которых бактерии отсутствовали. Низким уровнем белков определяется проницаемость капилляров в направление "кровь-ткань". В прямой зависивомости от степени инвазии слизистой оболочки H. pylori находится показатель количества В- и Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса А, М, G. В частности через 3 месяца после резекции желудка наблюдается снижение Т-лимфоцитов и, особенно, Т-хелперов. Возможно, в связи с этим наступает увеличение числа циркулирующих Т-супрессоров и снижение иммунорегуляторного индекса. Количество иммуноглобулинов снижается независимо от хеликобактерной инфекции. Через 12 месяцев после операции концентрация иммуноглобулинов А, G, М значительно увеличивается, особенно на фоне обсеивания H.pylori. Морфологические изменения слизистой оболочки культи желудка и зоны анастомоза также зависят от степени ее инвазии H.pylori. В раннем периоде (через 3 месяца) эти изменения носят восспалительный и деструктивный характер. В позднем периоде (через 12 месяцев) на фоне очагового восспаления, отека и десквамации эпителия наблюдаются явления кишечной метаплазии желудочного эпителия, кистозное перерождение желез желудка, их атрофия или гипертрофия, лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация подслизистой основы, разрастание клеточных и волокнистых структур соединительной ткани с формированием участков склероза. У 7 больных наблюдались очаговые изменения слизистой оболочки культи желудка, характерные для дисплазий разной степени тяжести.

Больные с хеликобактерзависимыми гастритами культи желудка и анастомозитами получали комплексную многокомпонентную терапию: базисное лечение в сочетании с антихеликобактерными препаратами: антибиотики (амоксициллин, кларитромицин), нитроимидазолы (трихопол, клион) и препараты виссмута (денол). Для эррадикации H.pylori исспользовалась одно-, двух-, трехкомпонентная терапия. При повышенной кислотности применялась четырехкомпонентная терапия: три антихеликобактерные препараты сочетали с Н2-гистаминоблокаторами. После такого лечения наблюдалось улучшение клинико-биохимических и реологических свойств крови, иммунологических показателей состояния организма, гистологической и ультраструктурной организации слизистой оболочки культи желудка и области анастомоза. После антибактериальной терапии признаки восспаления выявляются только у 13,51 % больных первой и у 9,51 % - второй клинической группы, тогда как после базисной терапии такое явление наблюдается соответственно у 27,78 % и 21,25 % случаев, что подтверждается эндоскопическим и морфологическим исследованиями.

Ключевые слова: гастрит культи желудка, анастомозит, H.pylori, диагностика, лечение.

Размещено на Allbest.ru