Сучасні підходи до діагностики, лікування та прогнозування захворювань шийки матки, асоційованих з папіломавірусною інфекцією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ІМ. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.01 -- Акушерство та гінекологія

Сучасні підходи до діагностики, лікування та прогнозування захворювань шийки матки, асоційованих з папіломавірусною інфекцією

Лакатош Володимир Павлович

Київ 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1; член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Широбоков Володимир Павлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2;

доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський медичний університет ім. Данили Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2;

доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології

Провідна установа -- Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ, кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист відбудеться “6” вересня 2001 р. о 13.30 год на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бул. Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ Україні

Автореферат розісланий “6” серпня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Вітовський Я.М.

1. Загальна характеристика роботи

шийка матки папіломавірусна інфекція

Актуальність теми. Нині рак шийки матки (РШМ) продовжує займати провідне місце серед онкологічних захворювань. Захворюваність на РШМ в різних країнах світу коливається від 3,8 на 100 000 жінок в Ізраїлі до 48,2 - у Колумбії (H. Haverkos et al., 2000).

В Україні захворюваність на РШМ становить 15,1 на 100 000 жіночого населення. Проте в Україні, як і в інших європейських країнах, за останні роки відзначено тенденцію до збільшення питомої ваги внутрішньоепітеліального та інвазивного РШМ, особливо у жінок молодого віку, зі швидко прогресуючим перебігом хвороби (Л.Н. Гуслицер, 1987; Я.В. Бохмак, 1991; N. Harsen et al., 1994; Е.В. Фросина та співавт., 1996; H. Haverkos et al., 2000).

Відомо, що до розвитку передраку та неопластичних захворювань шийки матки (ШМ) причетні фактори ризику ендогенної та екзогенної природи (Л.М. Ісакова, 1996; M. Fallani, 1997; Virtej Petal, 1998).

Протягом останніх 20 років дослідники зв'язували виникнення РШМ з вірусом герпесу (ВПГ-2). Однак у проспективному дослідженні понад 10 000 жінок з преінвазивними та інвазивними новоутвореннями у сироватці крові не виявлено різниці у рівні антитіл до ВПГ-2 порівняно з жінками контрольної групи (V. Vonka et al., 1984).

Виділення специфічних типів вірусу папіломи людини (ВПЛ) за допомогою молекулярно-біологічних методів у діагностичному матеріалі при диспластичних і неопластичних процесах ШМ помітно підвищили інтерес вчених до з'ясування можливої ролі цих вірусів у розвитку раку даної локалізації

На цей час одержано вагомі докази зв'язку ВПЛ з виникненням РШМ та його передстадіями - цервікальною інтранеоплазією (ЦІН) та раком in situ (zur Hausen, 1976; B. Rose, 1991; Л.М. Ісакова, 1996; Ф.Л. Киселев, 1997; P. Virtej et al., 1998; R. Smits et al., 2000).

Дані клініко-діагностичних досліджень свідчать про те, що преінвазивні захворювання ШМ пов'язані з ураженнями статевого члена партнера, такими, як папулоз Bowenoida та субклінічною формою папіломатозу, індукованих ВПЛ. Хворі чоловіки є основними носіями генетичної інформації ВПЛ (L. Gissmann et al., 1977; Ф.Л. Киселев, 1988, 1997; Barraso Renzo, 1998; B.C. Das et al., 2000).

Серед ендогенних модифікуючих факторів у генезі злоякісних захворювань ШМ, індукованих ВПЛ, в першу чергу виділяють порушення системної імунної відповіді, зокрема клітинного імунітету. Це твердження ґрунтується на результатах експериментальних і клінічних досліджень впливу папіломавірусної інфекції (ПВІ) на стан показників клітинної імунної відповіді: експресію антигенів І і ІІ класів ГКГС, лімфопроліферативну відповідь Т-лімфоцитів на специфічні онкогенні пептиди ВПЛ Е6 та Е7, продукцію цитокінів, які регулюють клітинний імунітет (C. Agarwal et al., 1994; J. Arany et al., 1996).

Актуальність проблеми визначається також високою контагіозністю вірусних інфекцій статевих органів, широким застосуванням безбар'єрних методів контрацепції, недостатньою ефективністю лікування диспластичних процесів ШМ, головним чином коагуляційно-деструктивними методами, без достатньої санації пацієнток та їх статевих партнерів.

Проте у патогенезі ПВІ багато питань залишаються невирішеними. Так, в імунопатогенезі папіломавірусних уражень ШМ не визначено причини тривалого та рецидивуючого перебігу ПВІ, не вивчено основні механізми, які призводять до формування імунодефіцитних станів. Не з'ясовано вплив перебігу ПВІ на систему інтерферону, клітинного та гуморального імунітету. Не визначена природа додаткових кофакторів, які індикують прогресію цервікальних інтранеоплазій в РШМ. Не розроблено індивідуальні підходи до лікування різних клінічних і субклінічних форм, а також критерії вибору методів лікування, не визначено показання стосовно використання деструктивних методів лікування, відсутнє імунологічне обгрунтування патогенетичної терапії при папіломавірусних захворюваннях ШМ. Не досліджено питання прогнозування розвитку, перебігу та завершення папіломавірусних уражень.

Вищенаведене свідчить про актуальність вибраної теми і необхідність проведення самостійних комплексних досліджень, присвячених цьому колу питань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в плані основних наукових досліджень кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за комплексною темою: “Розробка і впровадження нових методів діагностики лікування запальних і передракових захворювань жіночих статевих органів”, номер державної регістрації 0198V003086.

Мета роботи. Зменшення кількості злоякісних новоутворень ШМ за рахунок підвищення ефективності лікування захворювань ШМ, асоційованих з ПВІ, на підставі сучасних уявлень про патогенетичні механізми розвитку захворювань та індивідуалізації терапевтичної тактики з використанням медикаментозних і деструктивних методів лікування.

Задачі дослідження:

1. Вивчити епідеміологічні особливості біоценозу піхви при захворюваннях ШМ, асоційованих з ПВІ.

2. Оцінити ступінь інформативності кольпоцитоморфологічних методів у виявленні персистенції ПВІ при доброякісних, диспластичних процесах і початковому РШМ.

3. У гістологічних зрізах біоптатів ШМ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) визначити специфічні послідовності ДНК ВПЛ типів 611, 1618 і 3133.

4. Вивчити ультраструктурну організацію слизової оболонки ШМ при папіломавірусному ураженні та виявлення ультраструктурних часточок варіонів залежно від тяжкості патологічного процесу.

5. Визначити вплив перебігу ПВІ ШМ на показники неспецифічної противірусної резистентності організму, клітинного та гуморального імунітету, а також на цитокіновий профіль організму.

6. На основі вивчення клініко-морфологічних та імунологічних особливостей перебігу папіломавірусних уражень ШМ науково обгрунтувати основні принципи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на покращання ефективності лікування.

7. На підставі імунологічних даних розробити математичні моделі діагностики та прогнозування ефективності лікування папіломавірусних уражень ШМ.

8. На ґрунті сучасних уявлень про патогенетичні механізми розвитку захворювань ШМ, асоційованих з ПВІ, розробити та впровадити у медичну практику нові підходи до їх лікування із застосуванням методів електроконізації, кріохірургії та лазерної терапії.

Об'єкт дослідження - захворювання ШМ, асоційовані з ПВІ.

Предмет дослідження. Предметом дослідження є 348 жінок із захворюваннями ШМ, асоційованими з ПВІ, з них: 178 хворих на доброякісні процеси ШМ, асоційовані з ПВІ, 132 хворі на ЦІН І і ІІ ступенів тяжкості, асоційовані з ПВІ, 38 хворих на ЦІН ІІІ ступеня та внутрішньоепітеліальний РШМ, асоційовані із ПВІ. 40 жінок склали контрольну групу.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети у дисертаційній роботі використано такі методи дослідження: загальноклінічний, кольпоскопічний, цитоморфологічний, електронно-мікроскопічний, молекулярно-біологічний, імунологічний та математичний.

Загальноклінічним методом обстеження виявлено фактори ризику ПВІ. Визначено можливості кольпоцитоморфологічних методів у діагностиці персистенції ВПЛ. За допомогою електронно-мікроскопічного методу вивчено особливості ультраструктурної організації слизової оболонки ШМ, враженої ПВІ, та встановлено можливості методу у виявленні вірусних часток.

Застосовуючи молекулярно-біологічний метод підтверджено високу інформативність та вірогідність кольпоцитоморфологічних методів у діагностиці ПВІ та встановлено основні типи ВПЛ у біоптатах ШМ.

Імунологічними методами розшифровано механізми, що призводять до формування імунодефіцитних станів при захворюваннях ШМ, індукованих ВПІ. Встановлено взаємозв'язок між ступенем тяжкості перебігу захворювань ШМ, асоційованих з ПВІ, та системою імунітету.

За допомогою математичного методу на підставі показників імунного статусу хворої жінки розроблено моделі, що дають змогу прогнозувати ефективність лікування папіломавірусних уражень.

Наукова новизна одержаних результатів. За результатами молекулярно-біологічних досліджень підтверджена залежність між кольпоцитоморфологічними змінами епітелію ШМ та типом ВПЛ.

На підставі результатів електронно-мікроскопічних досліджень визначено особливості ультраструктурної організації слизової оболонки ШМ, ураженої ПВІ, встановлена залежність між ступенем тяжкості перебігу патологічного процесу та виявленням включень віріонів у біоптатах.

На підставі результатів клініко-морфологічних, молекулярно-біологічних та імунологічних досліджень розшифровано певні патогенетичні механізми розвитку та перебігу папіломавірусних уражень ШМ. Виявлено основні механізми, які призводять до формування імунодефіцитних станів при папіломавірусних ураженнях ШМ. Встановлено взаємозв'язок між ступенем тяжкості перебігу захворювання ШМ та станом системи імунітету.

На основі даних стосовно патогенезу папіломавірусних і змішаних інфекцій обґрунтовано індивідуалізований підхід до вибору методу диференційованого лікування захворювань ШМ, асоційованих з ПВІ.

Розроблено і патогенетично обґрунтовано систему поетапного лікування захворювань ШМ, індукованих ПВІ, у жінок з урахуванням клініко-патогенетичних особливостей і характеру мікробних асоціацій.

Обґрунтована необхідність проведення імунокорекції у комплексному лікуванні захворювань ШМ, асоційованих із ПВІ, з використанням препаратів інтерферону та його індукторів.

На основі клініко-морфологічних, молекулярно-біологічних та імунологічних досліджень розроблено нові комплексні високоефективні етіопатогенетичні методи лікування захворювань ШМ, індукованих ВПЛ.

Запропоновано математичні підходи до прогнозування та оцінки ефективності лікування ПВІ ШМ на основі експериментальних даних математичних моделей за показниками імунного статусу організму.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано комплекс діагностичних критеріїв визначення персистенції ВПЛ, широко доступних у практиці охорони здоров'я, без використання висококоштовних імунологічних і молекулярно-біологічних досліджень. Для покращання ефективності лікування захворювань ШМ, асоційованих з ПВІ, запропонована система диференційованої комплексної поетапної терапії з індивідуальним добором інтерферонів та їх індукторів. Розроблено та рекомендовано для практичної охорони здоров'я способи лікування папіломавірусних уражень ШМ на основі нових даних щодо патогенетичних механізмів розвитку захворювання залежно від ступеня тяжкості патологічного процесу. Науково обґрунтована необхідність проведення імунологічних корекцій у комплексному лікуванні папіломавірусних уражень ШМ препаратами інтерферону та їх індукторами. Визначено найхарактерніші ознаки імунного статусу хворих на основі використання алгоритму обчислення власних чисел матриці коваріації, що дозволяє за показниками імунного статусу на практиці діагностувати ступінь тяжкості папіломавірусних уражень ШМ і оцінювати ефективність лікувальної терапії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблено схеми-програми спостережень, до яких відноситься анкета з детальним визначенням статистичних даних, даних загального та спеціального огляду хворих. Проведено комплексне обстеження 348 хворих з подальшим розподілом на групи.

Автором проведено кольпоскопічну діагностику з фотографуванням найбільш цінних кольпоскопічних картин, забезпечено виконання цитоморфологічних, ультраструктурних, імунологічних і молекулярно-біологічних досліджень із подальшим обчисленням результатів та їх графічним зображенням і побудовою таблиць. Запропоновано та клінічно апробовано нові методи лікування захворювань ШМ, асоційованих з ПВІ, на підставі сучасних уявлень про патогенетичні механізми розвитку захворювань та індивідуалізації терапевтичної тактики з використанням медикаментозних і деструктивних методів лікування.

Дисертантом самостійно написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки і практичні рекомендації. Цитоморфологічні та електронно-мікроскопічні дослідження виконано в лабораторії ЦНІЛ Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Імунологічні дослідження виконано спільно з Інститутом мікробіології та вірусології ім. Д.К. Заболотного НАН України в лабораторії проблем інтерферону та імуномодуляторів. Вважаю своїм приємним обовязком висловити вдячність проф. Стеченко Л.А., ст. наук. співроб. Куфтирьовій Т.П., проф. Колесовій Н.А., проф. Співаку М.Я. та ст. наук. співроб. Лазаренко Л.М. за сприяння і допомогу під час виконання досліджень та надання корисних порад.

За матеріалами дисертації надруковано 30 наукових праць, з них у співавторстві - 19. Основний внесок у цих працях належить дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи висвітлені на Міжнародній конференції “Використання лазерів у медицині та біології” (Київ, 1997); ІІ Міжнародній конференції “Біоресурси та віруси” (Київ, 1998); науково-практичній конференції “Актуальні питання уражень внутрішніх органів та зв'язок з наслідками аварії на Чорнобильській АЕС. Особливості захворювань у працівників річкового флоту” (Київ, 1999); І Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Менопауза та здоров'я жінки ” (Київ, 1998); ІІ з'їзді онкологів країн СНД за участю вчених США, Європи і Азії (Київ, 2000); Всеукраїнському пленумі акушерів-гінекологів, присвяченому проблемі “Кесаревы сечения в современном акушерстве” (Євпаторія, 1998); Всеукраїнському пленумі акушерів-гінекологів, присвяченому проблемі “Акушерские кровотечения и актуальные вопросы в акушерстве и гинекологии” (Ужгород, 1999); ІІ з'їзді мікробіологів та вірусологів країн СНД (Київ, 2000).

Дисертаційна робота апробована на міжкафедральній раді з проблеми “Акушерство та гінекологія” Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Впровадження результатів дослідження. Розроблені методи лікування папіломавірусних уражень ШМ впроваджено у роботу ТМО Радянського, Шевченківського та Московського районів м. Києва, гінекологічних та онкологічних відділень лікарень м. Вінниці, гінекологічних відділень центральних районних лікарень Київської області. Матеріали досліджень впроваджено в учбовий процес кафедри акушерства та гінекології № 1, 2, 3, ФПК Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кафедри акушерства та гінекології № 1, 2, Київської академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 30 робіт, з них у провідних наукових журналах - 19, у збірниках наукових праць - 3, у матеріалах і тезах конференцій - 4, отримано 4 патенти на винаходи.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 373 стор. машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, списку використаних джерел, який включає 440 джерел, із них вітчизняних 70 та 370 закордонних. Робота ілюстрована таблицями, діаграмами, фотографіями.

Для діагностики урогенітальної хламідійної інфекції використовували прямий метод флюоресціючих антитіл (МФА) з використанням моноклональних (діагностичний набір “Chlamyset” фірми “Оrion Diagnostica”, Фінляндія) і поліклональних антитіл.

Діагностика бактеріального вагінозу проводилась методом бактеріоскопії, амінового тесту та визначення рН піхвого середовища. Для діагностики урогенітального кандидозу використовували набір Oricult-N (фірма “Orion Diagnostica”, Фінляндія) та бактеріоскопічний метод.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в дисертаційній роботі мети і задач нами було обстежено 348 жінок із захворюваннями ШМ, асоційованими з ПВІ, та 40 гінекологічно здорових жінок, які склали контрольну групу.

За характером патологічного процесу ШМ хворих було розподілено на три клінічні групи. 1-ша група - 178 хворих на доброякісні процеси ШМ, асоційовані з ПВІ; 2-га група - 132 хворі на ЦІН І і ІІ ступенів тяжкості, асоційованою з ПВІ; 3-тя група - 38 хворих на ЦІН ІІІ та внутрішньоепітеліальний РШМ, асоційованих з ПВІ. У табл. 1 представлено відомості щодо методів, об'єктів і об'єму проведеного дослідження.

Кольпоскопічне дослідження здійснювали за методикою Л.М. Василевської (1988), використовуючи кольпоскоп-ІІІ фірми “Zeis” із звичайними світлофільтрами при фронтальній відстані приблизно 225-250 мм і перемінною глибиною поля, що відповідає збільшенню 12-22-40 разів. Аналізуючи одержані дані, ми дотримувались класифікації і ендоскопічної термінології, запропонованої Є.В. Коханевич та співавт. (1997) і M. Coppleson та співавт. (1980).

З метою ідентифікації ПВІ на ШМ ми враховували рекомендовані R. Reid (1982) кольпоскопічні ознаки: характер поверхневого контуру ШМ, товщину епітеліального пласта, оцтову та йодну проби, а також наявність судинних картин.

Цитологічні препарати оцінювали і ставили діагноз на основі визначення патогноманічного комплексу ознак, обумовленого дією ДНК-вмісних вірусів на клітину, запропонований Z. Kozz (1987). Головні цитологічні ознаки, які опосередковано відображають наявність ПВІ в епітелію ШМ, це - специфічна маркерна клітина - койлоцит; двоядерні клітини; багатоядерні утворення - симпласти, а також дискератиноцитоз.

Таблиця 1 Методи і обсяг досліджень

Метод дослідження	Об'єкт	Обсяг
Скринінгове первинне обстеження жінок	Пацієнтки	9686
Комплексне обстеження у динаміці хворі здорові		348 40
Бактеріоскопічний Імунофлюоресцентний	Виділення	790 342
Вульвокольпоскопічний	Слизова оболонка ШМ, вульви	1128
Цитологічний	Мазки ШМ	723
Гістологічний	Біоптичний операційний матеріал	261
Молекулярно-біологічний: ПЛР	Теж саме	48
Електронно-мікроскопічний		20
Імунологічний	Кров, цервікальний слиз	98
Математичний	Імунограми	54

Для верифікації патологічного процесу залучали морфологічний метод оцінки біоптатів ШМ. Для визначення типоспецифічних тканинних ознак наявності ВПЛ в слизовій оболонці ШМ використовували класичну схему якісної оцінки препаратів, яку запропонували А. Меіsels та співавт. (1981), що включала акантоз, базальноклітинну гіперактивність, дискератоз, гіпер- і паракератоз, а також двоядерні клітини, койлоцити та патологічні мітози.

Для електронно-мікроскопічного дослідження матеріал фіксували у 1%-му розчині чотириокису осмію за методом Кольфильда протягом 2 год при температурі 4 °С. Об'єкти зневоджували в етанолі у концентрації, що зростала, в ацетоні і заливали в суміш епону з аралдином за загально прийнятою схемою.

Ультратонкі зрізи одержували на ультратомі “Reichert”, контрастували 2%-м розчином уранілацетату і цитратом свинцю, а потім вивчали в електронному мікроскопі ЕМВ-100Б.

Для проведення ДНК-полімеразної реакції у мікропробірці на 250 мкл збирали суміш, яка складалась із 15 мкл буфера для ПЛР, 50 пікомолей кожного типоспецифічного олігонуклеотидного праймера виробництва Центрального науково-дослідного Інституту епідеміології МОЗ РФ, лабораторії молекулярної діагностики Російського науково-методичного центру “СПИД” для визначення відповідного типу вірусу папіломатозу, 250 мікромолей кожного із чотирьох дезоксінуклеотидтрифосфатів (ррА, ррG, ррС, ррТ), додавали один шарик парафіну і прогрівали на термоциклері при 80 °С 30 с для розплавлення парафіну. На шар парафіну розміщують 10 мкл буфера для ПЛР, 0,5 мкл Таg-полімерази і 5 мкл зразка. Пробірки розміщували у термоциклері і проводили ПЛР за спеціальною програмою.

Результати обліковували після гель-електрофорезу в 3%-му агарозному гелі у ТВЕ-буфері рН 8,3 шляхом перегляду в ультрафіолеті, зафарблених бромистим етідієм гелевих пластин.

Комплексне імунологічне обстеження пацієнток проводили у динаміці - до лікування, після першого курсу інтерферонотерапії чи введення циклоферону та через 3 міс після комплексної терапії. Стан системи інтерферону оцінювали за показниками ІФН-статусу організму. В культурі клітин периферійної крові визначали рівень продукції in vitro ІФН- у відповідь на індукцію ФГА та ІФН- у відповідь на індукцію вірусом хвороби Ньюкасла, штам Н, а також вміст ІФН у сироватці крові (Ф.И. Ершов, 1996) та цервікальному слизу ШМ. ІФН титрували в диплоїдній культурі клітин людини М-19 із використанням вірусу везикулярного стоматиту, штам Індіана, як тест-вірусу. За одиницю активності ІФН приймали величину, зворотню максимальному розведенню, яке затримує цитопатичну дію тест-вірусу на 50 % (Современные методы диагностики..., 1994).

Функціональну активність клітин фагоцитарної системи - моноцитів і нейтрофілів периферійної крові - оцінювали у спонтанному та стимульованому Staphylococcus aureus, штам 209, тесті відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) (М.П. Грачева, 1984). Функціональний резерв (ФР) фагоцитів визначали за різницею між показниками спонтанного та стимульованого НСТ-тесту (А.Н. Маянский, О.И. Пикуза, 1993). Поглинальну активність моноцитів і нейтрофілів у відношенні тест-бактерій Staphylococcus aureus, штам 209, оцінювали за показником фагоцитозу (ПФ) - кількістю клітин, які поглинали тест-бактерії, на 100 підрахованих ( %) та фагоцитарним індексом (ФІ) - середньою кількістю бактерій, захоплених одним фагоцитом (ум. од.) (Современные методы диагностики..., 1994).

Біологічну активність фактора некрозу пухлин (ФНП) у культуральному середовищі клітин периферійної крові, стимульованих ліпополісахаридом (стимульований тест), та у відсутності стимуляції (спонтанний тест) оцінювали за загальноприйнятою методикою (С.С. Григорян и соавт., 1998). Різницю між показниками тестів визначали як ФР клітин-продуцентів ФНП (Современные методы диагностики..., 1994).

Для ідентифікації поверхневих структур Т- і В-лімфоцитів та їх субпопуляцій використовували метод прямої імунофлюоресценції. За допомогою наборів моноклональних антитіл серії Leu (Becton Dickinson, USA) у периферійній крові визначали Т-лімфоцити (СD3+, CD4+, CD8+, CD3+DR+) та В-лімфоцити (CD19+, CD3-DR+). Обчислення проводили на проточному цитофлюориметрі FAC Star Plus (Becton Dickinson, USA). Вміст імуноглобулінів (Ig) основних класів G, M, A у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії за Mancini (1965) у гелі (Г. Фримель, 1987). Використовували моноспецифічні сироватки проти імуноглобулінів людини (НДІ епідеміології та мікробіології, м. Нижній Новгород, Росія). Рівень циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові визначали методом преципітації у розчині поліетиленгліколю (Г. Фримель, 1987).

Статистичну обробку даних проводили за критерієм Стьюдента.

На основі показників імунного статусу організму з використанням алгоритму встановлення власних чисел матриці ковариації - алгоритма моделірованих многовидів, розглядається проблема математичного моделювання, встановлення ступеня тяжкості захворювання та прогнозування ефективності лікування папіломавірусних уражень ШМ.

Основні результати дослідження

Проведені дослідження показали, що основна кількість хворих була у віці до 30 років - 128 (36,8 %) та від 30 до 40 років - 137 (39,4 %), тоді як у віці більше 40 років - 83 (23,8 %). Доброякісні захворювання, асоційовані з ПВІ, у 30-40 років, а преінвазивний рак, зумовлений ПВІ, переважав у віці 40-50 років.

Отже, при вивченні вікового цензу у хворих з патологічними процесами ШМ, асоційованими з ПВІ, встановлено, що папіломавірусними захворюваннями та асоційованими з ними патологічними процесами хворіють головним чином молоді жінки активного репродуктивного віку. Зі збільшенням віку частота папіломавірусних уражень зменшується, проте тяжкість патологічного процесу посилюється. На нашу думку, залежність інфікування ВПЛ від віку можна пояснити набуттям імунітету або гормональними змінами, що спостерігаються у жінок з віком.

Ретельний аналіз анамнестичних даних дозволив охарактеризувати стан менструальної, репродуктивної та статевої функцій у хворих на ПВІ ШМ та асоційованими з ними патологічними процесами і контрольної групи.

Аналіз отриманих даних показав, що питома вага жінок, у яких менструація з'явилась раніше 12 років, у групі з доброякісними процесами, асоційованими з ПВІ, виявилася найбільшою - 11,2 %, серед хворих на преінвазивний РШМ цей показник дорівнював 5,2 %, тоді як в контрольній групі він становив 2,5 %. Отже, рання поява менархе у хворих на доброякісні процеси, асоційовані з ПВІ, зустрічалась у 4,8 раза, а на преінвазивний РШМ, асоційований з ПВІ, у 2,1 раза частіше, ніж у здорових жінок. Пізнє менархе - у віці 15-16 років та більше - у хворих на преінвазивний РШМ, асоційований з ПВІ, зустрічається так само часто, як у здорових жінок, а у хворих на доброякісні процеси, асоційовані з ПВІ, - у 1,2 раза рідше порівняно з контрольною групою. На підставі результатів наших спостережень можна припустити, що у хворих на преінвазивний РШМ, диспластичні та доброякісні процеси ШМ, асоційовані з ПВІ, відбувається більш раннє статеве дозрівання.

Як фактор ризику інфікування папіломавірусом більш важливою, на наш погляд, є сексуальна функція. Тут має значення не тільки вік початку статевого життя, а й кількість статевих партнерів. Встановлено, що в групі доброякісних процесів на чотири і більше статевих партнерів вказали 42,7 % хворих, в групі ЦІН - 31,1 %, в групі преінвазивного раку - 36,9 %. Отримані результати свідчать про те, що безладні статеві зв'язки, часта зміна статевих партнерів створюють умови для виникнення кольпітів, венеричних і вірусних захворювань, які Y. Hara et al. (1997), Dong Yu-zhen et al. (1998), G.J. Van-Doornum (1999) розцінюють як фактор ризику захворіти на ПВІ та асоційований з нею РШМ.

Привертає увагу той факт, що у всіх обстежених групах жінок середня кількість абортів значно перевищила середнє число пологів. Це дає підставу вважати, що у розвитку папіломавірусних уражень та асоційованих з ними диспластичних і пухлинних процесів певну роль, ймовірно, відіграють аборти. Вони є грубим порушенням фізіологічного процесу вагітності, при їх проведенні може бути травмована ШМ, яка стає більш чутливою до дії екзогенних факторів, в тому числі і вірусів.

Аналіз використання хворими різних методів контрацепції засвідчив, що вони застосовують головним чином безбар'єрні методи, серед яких найбільш розповсюдженим є біологічний, якому надали перевагу 23,1 % жінок у групі доброякісних процесів, асоційованих з ПВІ, у групі ЦІН - 17,4 %, у групі преінвазивного раку - 42,1 % жінок.

Із анамнезу хворих встановлено, що 208 (59,7 %) із них лікувалися різними методами. Спектр застосування лікувальних заходів був дуже широкий. Використовувалися як консервативні, так і деструктивні методи лікування. Серед останніх найчастіше використовувався діатермохірургічний метод. За нашими даними, у групі доброякісних процесів, асоційованих з ПВІ, цей метод застосовувався у 27,5 %, а у групі ЦІН ІІІ ступенів у 18,2 %. Отримані дані узгоджуються з даними A. Distefano et al. (1998), які свідчать, що після проведення діатермохірургічного лікування ініціюючі і провокуючі інфекційні агенти передпухлинних і пухлинних станів залишаються в епітелії ШМ. У подальшому вони активізовувалися і спричиняли рецидив захворювання.

Аналіз клінічних проявів у хворих на папіломавірусні ураження ШМ показав, що у більшості випадків вони скаржились на рясні виділення (33,3 % ). Другою за частотою клінічною ознакою (15,8 %) були свербіж і печіння у піхві. Відсутність скарг відмічено у 27,9 % пацієнток.

Таким чином, при аналізі клінічних проявів різних патологічних процесів на ШМ, асоційованих з ПВІ, не виявлена специфічна симптоматика цього захворювання. За нашими даними, на перший план виступає симптоматика супутніх сексуально-трансмісивних захворювань статевих органів.

Проте анамнестичні дані не завжди були вірогідними, тому більша увага зверталася на результати лабораторного обстеження хворих папіломавірусними ураженнями ШМ.

Найбільшої уваги, на наш погляд, заслуговує вивчення асоціацій ВПЛ з іншими інфекціями генітального тракту. Проведені нами дослідження мікробіоцинозу піхви при захворюваннях ШМ, індукованих ПВІ, виявили, що у 216 (62,1 %) хворих було змішане мікробне інфікування.

Враховуючи отримані дані, проведено аналіз клініко-епідеміологічних особливостей, які мали місце у обстежених хворих залежно від виявлення асоціацій ВПЛ з іншими збудниками, які передаються статевим шляхом.

Найчастішим інфекційним асоціантом ВПЛ була Сhl. trachomatis. За нашими даними, вона виявлена в папілома-мікробних асоціаціях у 112 (51,8 %) жінок. Необхідно звернути увагу на те, що лише папілома-хламідійне інфікування виявлено у 32 (30,4 %) хворих, а у решти хворих хламідії і папіломавірус виявлялись в асоціаціях з гарнерелами, грибами, трихомонадами, гонококами. На другому місці - 87 (40,3 %) за частотою виявлення серед змішаних генітальних інфекцій, згідно з нашими даними, є поєднання папіломавірусного інфікування і бактеріального вагінозу. Гриби роду Candida в різних комбінаціях при змішаних інфекціях були виявлені у 76 (35,2 %), причому у вперше обстежених хворих частота їх виявлення дорівнювала 52,6 %. Вірус простого герпесу другого типу (НSV-II) був виявлений у папілома-мікробних асоціаціях у 18 (8,3 %) хворих, при цьому клінічні прояви генітального герпесу мали лише 16,6 % хворих. Значну роль у виникненні змішаних генітальних інфекцій відіграють трихомонади та гонококи. Змішане папілома-трихомонадне та папілома-гонококове інфікування виявлено у 16 (7,4 %) і 8 (3,7 %) хворих відповідно.

Таким чином, проведений клініко-епідеміологічний аналіз папіломавірусного і змішаного інфікування у обстежених жінок дозволяє стверджувати, що мікробіологічна діагностика захворювань, які передаються статевим шляхом, має бути першим і обов'язковим етапом у комплексному лікуванні захворювань ШМ, асоційованих з ПВІ.

Аналіз ендоскопічного дослідження показав, що патологічні процеси, асоційовані з ПВІ, мають кольпоскопічні ознаки різкого ступеня виразності, що проявляються на фоні та у поєднанні з різноманітними кольпоскопічними картинами. Найчастіше папіломавірусні ураження ШМ кольпоскопічно проявляються у вигляді плоскої кондиломи. Так, у 37,1 % хворих вона локалізувалась на фоні доброякісних процесів, у асоціації з ЦІН - у 46,2 %. В групі преінвазивного РШМ у 15,8 % хворих діагностовано плоску, у 10,5 % - мікропапілярну кондилому.

Аналіз цитоморфологічних препаратів засвідчив, що при використанні світової мікроскопії ознаки ПВІ були виявлені нами у середньому в 72,03 % випадків. Водночас ДНК ВПЛ була виявлена у всіх хворих, яким проводили ПЛР. Отримані дані свідчать, що цитоморфологічні дослідження - це неспецифічний метод виявлення ПВІ, він по винен бути доповнений проведенням ПЛР, що дозволяє встановити наявність онкогенних ВПЛ і латентної інфекції.

Порівняльний аналіз цитоморфологічних змін епітелію ШМ з молекулярно-біологічним типуванням вірусів папіломи показав, що віруси типів 6, 11, 16, 18, 31, 33 спричинюють однотипні цитологічні та морфологічні зміни до тих пір, поки не виявляються фігури патологічних мітозів: багатополюсні, порожні, К-мітози. Останні свідчать про анеуплоїдність, яка викликана високоонкогенними типами вірусів, тобто ВПЛ типів 16, 18, значно менше - 31, 35.

Отримані результати свідчать про наявність залежності цитоморфологічних змін епітелію ШМ від типу ВПЛ, які виразно проявляються з появи патологічних мітозів.

Проведене нами молекулярно-біологічне типування ДНК ВПЛ у обстежених нами груп підтвердило високу інформативність широкодоступних цитоморфо-логічних методів діагностики ВПЛ.

Цитоморфологічні дослідження показали, що на їх основі можлива ідентифікація ПВІ на клітинному та тканинному рівнях за допомогою комплексу патологічних ознак дії вірусу папіломи на клітину, що може бути широко впроваджено в практичну діяльність жіночих і гінекологічних відділень.

Ультраструктурними дослідженнями доброякісних процесів ШМ, асоційованими з ПВІ, встановлено, що слизова оболонка піхвової частини ШМ при доброякісній папіломі має свої особливості ультраструктурної організації. По-перше, клітинам епітеліального шару характерне роз'єднане розшарування. Зниження її густини може свідчити про помірно виражену гіперплазію. При цьому клітини мають морфологічні ознаки підвищеної біосинтетичної активності. По-друге, збільшення кількості імунокомпетентних клітин (лімфоцитів, макрофагів) як у міжепітеліальних прошарках, так і у “власній” пластинці слизової вказує на активізацію місцевої імунної відповіді у разі індукованих папіломавірусних процесів при повній відсутності дендритних клітин (клітин Лангерганса) у слизовій оболонці.

Виявлення вірусних частинок відбувалося як у цитоплазмі, так і в ядрі. Слід підкреслити, що вірусні частинки виявляються тільки у пікнотично змінених ядрах, що необхідно враховувати при науковому та діагностичному аналізах подібного матеріалу.

У разі ЦІН у слизовій оболонці піхвової частини ШМ поряд із роз'єднанням епітеліального пласта спостерігалася виразна кератинізація епітеліальних клітин. Це, скоріш за все, пов'язано із збільшеною секреторною активністю клітин у цілому і ядер зокрема й порушенням продукції та утилізації кератогіаліну, в результаті чого цитоплазма переважної більшості клітин була заповнена тонофібрилами. Ультраструктурні дослідження слизової оболонки ШМ показали, що імунна реакція на вірусну інфекцію при ЦІН виражалась у збільшенні кількості плазматичних клітин, порівняно рідко зустрічалися клітини Лангерганса.

Результати наших досліджень показали, що в групі диспластичних процесів вірусні частинки значно частіше виявлялися в ядрі і рідко у цитоплазмі.

При атиповій кондиломі ШМ та асоційованому з нею преінвазивному раку слизова будова суттєво відрізнялася від вищеописаних нозологічних одиниць як за формою, так і за ступенем деструкції епітеліальних клітин. Морфологічна картина ядер і внутрішньоклітинних органел вказувала на різко знижену білоксинтезуючу активність цих клітин.

Поряд з цим віріони виявлялися в найменшій кількості із всіх груп хворих, які вивчалися. Крім того, привертає увагу мала кількість імунокомпетентних клітин, що, мабуть, пов'язано з послабленням місцевої імунної реакції організму на ПВІ.

Проведення нами ПЛР у біоптатах дало змогу проаналізувати зв'язок між характерними кольпоцитоморфологічними та ультраструктурними змінами ШМ та певним типом вірусу, який спричинив ці зміни. За допомогою ПЛР у 12 препаратах з групи доброякісних процесів зафіксована позитивна реакція на ДНК ВПЛ типів 6-11. У групі диспластичних процесів І-ІІ ступенів вивчено наявність ДНК ВПЛ у 22 біоптатах ШМ. Встановлено, що у 15 хворих виявлено ДНК ВПЛ типу 16, у 4 біоптатах зафіксована позитивна реакція на ДНК ВПЛ типу 18, в трьох тестах -31 і 33. Слід підкреслити, що в цій групі не виявлено позитивної реакції на ДНК ВПЛ типів 6-11. У групі преінвазивного раку вивчено наявність ДНК ВПЛ у 14 біоптатах ШМ. У 11 біоптатах зафіксована позитивна реакція на ДНК типу 16, тоді як у трьох тестах -18. Отримані результати свідчать про високу інформативність кольпоцитоморфологічних методів діагностики ПВІ, що підтверджується результатами ультраструктурних досліджень слизової оболонки ШМ та ДНК ПЛР.

Таким чином, за результатами молекулярно-біологічних досліджень підтверджена залежність між кольпоцитоморфологічними змінами епітелію ШМ та типом ВПЛ. Отримані дані узгоджуються з даними R. Korkoloulou et al. (1992), Л.М. Ісакової (1996), G. Lisard et al. (1996).

Пріоритетне значення для оцінки прогнозу аутоімунних, онкологічних захворювань та імунодфіцитів, інтенсивності їх перебігу, кінетики та тенденції розвитку, вибору методу лікування та оцінки його ефективності набуло дослідження стану імунної системи, тобто ідентифікація порушеної ланки імунітету (Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, А.Н. Чередеев, 1998). Відомо, що стан системи імунітету є одним із найважливіших ендогенних факторів ризику малігнізації епітелію ШМ при ПВІ (R.J. Apple et al., 1994; P.L. Stern, 1996; A.S. Kadish et al., 1997; Wu T.-C., R.J. Kurman, 1997).

Таблиця 2 Клітинні та гуморальні фактори імунітету у хворих з ПВІ ШМ (М m)

Показник	Контроль	Доброякісні стани та ЦІН I	ЦІН II	cancer in situ
Нейтрофіли: спонт. НСТ, % стимул. НСТ, %	29,1 1,0 38,0 2,0	47,3 7,8* 55,6 13,4*	51,8 3,1* 37,7 8,9*	53,9 7,9* 57,6 5,9*
ФР, ум. од.	9,1 1,2	7,9 2,0	7,8 1,8	6,4 1,1*
ПФ, %	53,3 6,5	55,5 12,7	56,7 11,2	58,3 12,8
ФІ, ум. од.	7,0 1,0	5,0 0,9	5,4 0,7	4,9 0,8*
Моноцити: спонт. НСТ, % стимул. НСТ, %	11,5 3,5	13,5 4,5	12,6 3,8	15,1 5,0
	18,5 4,5	20,0 3,1	21,9 4,9	24,3 5,4*
ФР, ум. од.	7,0 1,0	7,6 3,7	9,3 3,5	8,0 2,1
ПФ, %	35,5 5,0	46,9 3,2*	49,5 4,9*	51,3 5,1*
ФІ, ум. од.	3,5 0,5	3,5 0,9	3,9 1,0	3,9 0,8
ЦІК, од. опт.густ.	41,7 5,0	89,9 9,0*	91,9 10,1*	80,0 8,9*
IgG, г/л	10,5 0,4	8,1 0,5*	8,4 0,4*	7,9 0,6*
IgA, г/л	1,81 0,2	1,84 0,5	1,83 0,6	1,89 0,6
IgM, г/л	1,3 0,1	1,5 0,4	1,4 0,3	1,36 0,2

У період первинної інфекції (фаза локалізації вірусу) відбувається обмеження широкого розповсюдження вірусної реплікації та дисемінації на обмеженій анатомічній поверхності за рахунок дії факторів природньої резистентності організму, які включають стійкість клітин до інфікування та репродукції вірусних частинок, фагоцитоз, дію НК-клітин, гуморальні фактори (IgG антитіла), продукцію інтерферонів тощо. Незважаючи на те що фагоцити є важливими ефекторними клітинами проти папіломавірусних уражень статевих органів (A. Bianchi еt al., 1997), їх роль у патогенезі ПВІ не досліджена. Характерною особливістю стану системи фагоцитозу при ПВІ ШМ виявилось різке зростання кисневозалежного метаболізму нейтрофілів периферійної крові в спонтанному та стимульованому НСТ-тесті (табл. 2). Одночасно наростання тяжкості перебігу захворювання призводило до зниження ФР клітин на фоні незначного підвищення їх поглинальної здатності за показником фагоцитозу. При цьому у хворих із ПВІ ШМ спотерігалось зниження поглинальної активності нейтрофілів за показниками ФІ у порівняні з групою клінічно здорових осіб. Функціонально-метаболічна активність моноцитів периферійної крові в НСТ-тесті у хворих жінок істотно не змінювалась відносно показників контролю, але кількість клітин, здатних до фагоцитозу, вірогідно підвищувалась (табл. 2). Слід зазначити, що активація моноцитів при ПВІ ШМ відбувалась не повністю, оскільки їх ФР та ФІ залишались на рівні показників контрольної групи.

Аналіз отриманих нами даних, які характеризують гуморальну ланку імунітету (табл. 2), показав, що у всіх хворих значно підвищувався рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові відносно показників клінічно здорових осіб.

Вміст сироваткових IgG, яким притаманна висока нейтралізуюча активність відносно вірусів, бактерій, токсинів тощо, зменшувався при незмінних рівнях IgA та IgM. Підвищення рівня ЦІК у сироватці крові пацієнток із ПВІ ШМ було прогностично несприятливою ознакою, оскільки відомо (А.Н. Маянский, О.И. Пикуза, 1993), що утворення ЦІК може призводити до формування системних і органних патологічних процесів в організмі, через те що антитіла, які входять до складу ЦІК, здатні запускати каскад активації комплементу, впливати на функціональну активність імунних клітин, зв'язуючись з їх Fc-рецепторами.

Як наслідок часткової активації клітин фагоцитарної системи при ПВІ та асоційованих із нею захворювань ШМ ми спостерігали підвищення спонтанної та ліпополісахаридіндукованої продукції ФНП in vitro клітинами периферійної крові (рис.1).



Рис. 1 Продукція фактора некрозу пухлин у хворих з ПВІ ШМ: 1 - контроль, 2 - доброякісні стани та ЦІН І, 3 - ЦІН ІІ, 4 - ЦІН ІІІ та cancer in situ

Підвищення рівня ФНП - одного із найважливіших медіаторів імунного запалення - було виявлено у пацієнток всіх обстежених груп, але найбільш суттєво із ЦІН III та cancer in situ. Слід зазначити, що гіперпродукція ФНП у хворих жінок супроводжувалась різким зниженням ФР клітин-продуцентів цього цитокіну, особливо при ЦІН III та cancer in situ. Це свідчить про виснаження резервних можливостей клітин-продуцентів ФНП, а також про посилення запального процесу внаслідок прогресування перебігу захворювання. Відомо, що ФНП індукує синтез ІФН- НК-клітинами та є костимулятором IL-2 залежної продукції ІФН- лейкоцитами периферійної крові людини (Ф.И. Ершов, 1993; А. Ройт та соавт., 2000), який, у свою чергу, здатний активувати клітини фагоцитарної системи, а також НК-клітини.

У роботі досліджено основні механізми, які призводять до формування вторинних імунодефіцитних станів у хворих жінок із передпухлинними та пухлинними процесами ШМ, асоційованими з ПВІ. Результати проведених досліджень показали, що однією з причин тривалого, рецидивуючого перебігу ПВІ ШМ є супресія системи ІФН і, перш за все, продукції ІФН-. Теоретичні посилання підтверджено даними, що при доброякісних станах та ЦІН I-III ступенів і cancer in situ спостерігалось різке пригнічення здатності лейкоцитів периферійної крові до продукції ІФН- та - порівняно з показниками для клінічно здорових осіб (рис. 2).

Рис. 2 Продукція інтерферонів при ПВІ ШМ: 1 - контроль, 2 - доброякісні стани та ЦІН І, 3 - ЦІН ІІ, 4 - ЦІН ІІІ та cancer in situ

Під час аналізу індивідуальних імунограм із урахуванням клінічної характеристики хворих було зазначено, що зростання ступеня тяжкості перебігу захворювання супроводжувалось більш значним пригніченням - та - інтерфероногенної активності організму в поєднанні з низьким рівнем ІФН (40-80 Од/мл) у сироватці крові. Відомо, що такий тип порушень ІФН-статусу вважається ознакою хронічного перебігу інфекційного процесу, а ступінь пригнічення продукції ІФН корелює з тяжкістю його перебігу (Ф.И. Ершов, 1993).

Дослідження поверхневих маркерів лімфоцитів периферійної крові виявили у жінок з ПВІ ШМ деякі зміни фенотипового складу лімфоцитів (табл. 3). В першу чергу слід зазначити, що у периферійній крові пацієнток з доброякісними станами та ЦІН I, а також ЦІН III та cancer in situ спостерігалась тенденція до зменшення відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів хелперів/індукторів (CD4+). Незначне підвищення питомої ваги CD8+ клітин було виявлено у всіх хворих з доброякісними станами та ЦІН I і ІІ ступенів, а також ЦІН III та cancer in situ.

Таблиця 3 Кількість Т- та В-лімфоцитів та їх окремих субпопуляцій в периферійній крові хворих з ПВІ ШМ (М m)

Показник	Розмірність	Контроль	Доброякісні стани та ЦІН I	ЦІН II	ЦІН III та cancer in situ
CD3+	абс.,x106 кл./л	1395,6		199,1	1168,5		211,6*	1261,3		223,7	1224		216
	%	70		5,7	64		6,2	67,9		6,1	69,1		5,9
CD4+	абс.,x106 кл./л	829,9		99	697,1		190,8*	745,4		190	693,8		167,4*
	%	42,1		2,9	36,4		5,5	40,3		3,3	36,5		3,4
CD8+	абс.,x106 кл./л	508,9		90,1	533,91		19,5*	513,2		109,6*	521,2		95,9*
	%	25,2		2,8	29,4		3,8	27,8		4,6	29,2		3,9
CD3+DR+	абс.,x106 кл./л	133,3		10,9	100,5		5,1	85,5		3,0*	60,9		8,0*
	%	6		2,1	5,6		2,1	4,8		1,7*	4,2		1,2*
CD19+	абс.,x106 кл./л	176,9		30,1	139,8		40,3	137,7		45,8	150,3		36,9
	%	8,9		1,8	7,5		2,2	7,6		1,6	8,6	+	2,5
CD3-DR+	абс.,x106 кл./л	200,7		60,1	149,6		42	158,1		51	174		40,7
	%	10,2		1,8	8,2		2,5	8,9		2,6	10,6		4,5
CD4/CD8	ум. од.	1,7		1,1	1,17		0,1*	1,45		0,06	1,25		0,09*

У цілому перерозподіл CD4+ та CD8+ Т-лімфоцитів при ПВІ ШМ призводив до зменшення індексу CD4/CD8 у порівнянні з показниками для клінічно-здорових осіб.

Наслідком поглиблення тяжкості перебігу захворювання було зменшення в периферійній крові пацієнток із ПВІ ШМ кількості Т-лімфоцитів, які експресували DR+ антигени (CD3+DR+ клітин), при незмінній кількості CD3+ Т-лімфоцитів. У периферійній крові хворих жінок кількість CD19+ та CD3-DR+ Т-лімфоцитів істотно не змінювалась у порівнянні з показниками для клінічно здорових осіб. Порівняльний аналіз стану системи ІФН та факторів клітинного імунітету показав, що у периферійній крові хворих жінок із порушеною здатністю клітин до продукції ІФН- (68,1 % пацієнток - при доброякісних станах та ЦІН І, 76 % пацієнток - при ЦІН ІІ, 100 % при ЦІН ІІІ та cancer in situ) зменшувалась відносна та абсолютна кількість CD3+DR+ Т-лімфоцитів (до 4,8 2,1; 4,2 1,6 і 4,2 1,8 % (P < 0,05) відповідно) у порівнянні з показниками для клінічно здорових осіб і хворих, у яких продукція ІФН- не порушувалась.

Також спостерігалось зниження рівня CD4+ клітин - до 34,5 9,6; 35,1 2,1 і 35,5 3,4 % (P < 0,05) відповідно. У пацієнток із супресованим -інтерфероногенезом перерозподіл CD4+ та CD8+ Т-лімфоцитів призводив до зменшення індексу CD4/CD8 (відповідно до 1,3 0,3; 1,23 0,3 і 1,47 0,3 ум. од. (P < 0,05)). Слід зазначити, що у хворих жінок була відсутньою будь-яка залежність між рівнем інтерфероногенезу та зміною показників гуморального імунітету (вміст сироваткових IgG, IgA, IgM та ЦІК). Зауважимо, що на ранніх стадіях захворювання продукція ІФН- (у 31,9 % серед хворих із доброякісними станами та ЦІН I, у 24 % серед хворих із ЦІН ІІ) та ІФН- (у 57 % серед хворих із доброякісними станами та ЦІН I) порушувалася не в усіх випадках, а в сироватці крові деяких пацієнток із доброякісними станами та ЦІН І спостерігалось підвищення вмісту ІФН до 160-640 Од/мл. Ймовірно, цим можна пояснити, чому інколи (11-17 % випадках) на ранніх стадіях захворювання може відбуватися повна спонтанна регресія зон папіломавірусних уражень слизової оболонки ШМ (И. Корогьозов, 1989).

На користь цього припущення свідчить і те, що у хворих жінок із доброякісними станах та ЦІН I, а також із ЦІН II рівень CD4+ і CD3+DR+ клітин у периферійній крові та індекс CD4/CD8 не змінювались відносно контрольних величин, якщо продукція ІФН- не порушувалась, а вміст сироваткового IgA підвищувався.

Результати наведених у даній роботі експериментальних досліджень та проведений аналіз літературних джерел (Wu T.-C., Robert J. Kurman,1997; R. Stadler, 1998; T.D. Gruijl et al., 2000) дали змогу зробити висновок, що супресія -інтерфероногенезу при ПВІ в першу чергу зумовлена зменшенням кількості та активності основних клітин-продуцентів ІФН-, а також порушенням продукції низки цитокінів, які є кофакторами IL-2 залежної продукції ІФН-, зокрема ІФН- та ФНП.

У пацієнток із захворюваннями ШМ, індукованими ПВІ, ми спостерігали пригнічення продукції ІФН клітинами слизової оболонки ШМ - у цервікальному слизу ШМ пацієнток внаслідок поглиблення тяжкості перебігу захворювання зменшувався рівень ІФН. У хворих із ЦІН ІІ і ІІІ та cancer in situ рівень ІФН у цервікальному слизу ШМ не перевищував 80 і 40-80 Од/мл відповідно проти 160-640 Од/мл у пацієнток із доброякісними процесами та ЦІН І.

Встановлено, що пригнічення продукції ІФН типу при ПВІ статевих органів, яке поєднувалось з різким зниженням рівня мРНК для ІФН в інфікованих папіломавірусами епітеліальних клітинах ШМ (E. Tartour et al., 1998), може відбуватися внаслідок інактивації білками Е6 та Е7 ВПЛ типу 16 факторів регуляції генів ІФН IRF-1 та IRF-3 (L.V. Ronco et al., 1998; J.S. Park et al., 2000).

Пригнічення інтерфероногенної активності організму, в першу чергу -інтер-фероногенезу, може призводити до формування слабкої імунної відповіді на папіломавіруси, оскільки показано, що продукція ІФН- CD4+ клітинами необхідна для активації специфічних у відношенні до Е6 і Е7 білків ВПЛ типу 16 цитотоксичних CD8+ Т-лімфоцитів і НК-клітин (P.L. Stern, 1996). ІФН- також регулює експресію білків I і II класів ГКГС на поверхні клітин, яка при цих захворюваннях порушується, та функціональну активність клітин фагоцитарної системи (Ф.И. Ершов, 1993; I. Arany, S.K. Tyring, 1996; P.L. Stern, 1996; C. Dupuy et al., 2000).

Отже, аналіз результатів проведених досліджень показав, що перебіг ПВІ ШМ супроводжувався пригніченням стану системи ІФН, порушенням продукції основних цитокінів запальної реакції організму - ІФН- і ФНП, показників клітинного та гуморального імунітету, а також резервних можливостей системи фагоцитозу, що може призводити до формування вторинних імунодефіцитів і сприяти додатковому інфікуванню пацієнток іншими патогенами. Отримані нами результати стали теоретичною основою обґрунтування необхідності імунокорекції при комплексному лікуванні пацієнток із ПВІ ШМ препаратами ІФН та його індукторами.

На основі аналізу імунологічних даних будується модель прогнозування ефективності лікування. В її основу покладено ті ж ідеї і методи, що і для моделі діагностики. Розглядається множина хворих, з рецидивами. Кожному з них відповідає точка у просторі показників. Завдання полягає у тому, щоб відділити множину “небезпечних” точок, для яких імовірність рецидиву збільшена.

Як це прийнято у теорії розпізнавання образів, множину відділяли за допомогою функціоналу, що поділяє простір ознак на дві частини. Функціонал набуває позитивних значень для точок, що мають меншу імовірність рецидиву, і неґативних - для “небезпечних” точок.

Хворих, яких, очевидно, можна розглядати як точки у просторі показників, на рис. 3 зображено двома типами зірочок - багатокутні та п'ятикутні. Багатокутними зірочками позначено хворих без рецидиву, п'ятикутними - у яких був рецидив, замкнутою лінією обведено ділянки підвищеної небезпеки рецидиву. Метод розпізнавання образів, що використовується нами, дає змогу записати деякий функціонал, який для точок, що знаходяться всередині обведеної ділянки, буде приймати неґативні значення, а для всіх інших - позитивні. На рис. 3 видно також, що до ділянки підвищеної небезпеки можуть потрапити хворі, у яких рецидиву не було.