Ефективність комплексної терапії хворих на хронічний гастродуоденіт

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.33/.002 - 036.13.085

Ефективність комплексної терапії хворих на хронічний гастродуоденіт

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КАПЧАК Валентина Олександрівна

Луганськ - 2001



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ВАСИЛЮК Василь Миколайович Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент ГУБЕРГРІЦ Наталія Борисівна, Донецький державний медичний університет, професор кафедри внутрішніх хвороб № 1

доктор медичних наук ФАДЄЄНКО Галина Дмитрівна, Інститут терапії АМН України (Харків), завідуююча відділенням гастроентерології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (Київ), кафедра гастроентерології та дієтотерапії

Захист дисертації відбудеться “25” травня 2001 року о 8 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57)

З дисертацією можна познайомитися в бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57)

Автореферат розісланий “23”квiтня року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.



Анотація

Капчак В.О. Ефективність комплексної терапії хворих на хронічний гастродуоденіт. - Рукопис. гастродуоденіт слизовий шлунок

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2001.

Дисертація присвячена удосконаленню якості діагностики і лікування хворих на хронічний гастродуоденіт (ХГД), асоційований з H.pylori. Оцінено залежність клінічного перебігу захворювання від морфофункціональних змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки (ДПК). Визначено стан секреторної, кислотопродукуючої функції шлунка; проведені морфологічні та морфометричні дослідження слизової оболонки ДПК; вивчена роль порушень з боку місцевого і системного імунітету в патогенезі ХГД. Встановлена клініко-лабораторна ефективність запропонованої комбінації препаратів - циклоферону та етонію в комплексній терапії хворих на ХГД. При цьому вже на кінець запропонованого курсу лікування встановлено більш швидке покращання клінічної картини захворювання, ерадикація H.pylori в 93,1% випадків, відновлення моторно-евакуаторної функції шлунка, стабілізація дисбалансу імунологічних показників з боку місцевого та системного імунітету.

Ключові слова: хронічний гастродуоденіт, патогенез, імунітет, морфологія, лікування, циклоферон, етоній.



Аннотация

Капчак В.А. Эффективность комплексной терапии больных с хроническим гастродуоденитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2001.

Диссертация посвящена повышению качества диагностики и эффективности лечения больных с хроническим гастродуоденитом (ХГД), сопровождающимя инфицированием Н.рylori. Проведена оценка зависимости клинического течения заболевания от морфофункциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Определено состояние секреторной, кислотопродуцирующей функции желудка, приведены морфологические, морфометрические, иммуноморфологические исследования слизистой оболочки ДПК у обследованных больных. Установлено, что ХГД сопровождается не только выраженными инфильтративными (20,1%), атрофическими (3,8%), альтеративными (4,2%) и склеротическими (5,6%) процессами, а также существенными сосудистыми расстройствами (48,2%) в ДПК. У больных с ХГД при длительности заболевания более 5 лет нарушения гомеостаза ДПК выявились на органном, тканевом и клеточном уровнях структурной организации исследуемого органа, что свидетельствовало о снижении резервов адаптации. Иммуноморфологическими методами доказано, что у больных ХГД местным иммунным реакциям (42,1%) принадлежит существенная роль в защите слизистой оболочки ДПК от повреждений, а также в патоморфогенезе данной патологии.

При включении комбинации циклоферона и этония в комплексную терапию больных с ХГД субъективные (болевой, диспептический, вегето_сосудистый) и объективные (болезненность и резистентность мышц передней брюшной стенки при пальпации и перкуссии) проявления болезни исчезали на 1,90,1 день лечения, признаки дуоденита (эрозии, очаги гиперемии, отек, бульбит) - на 14,00,1 день, что было достоверно быстрее, чем при общепринятом лечении и подтверждалось данными гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки ДПК. Частота эрадикации Н.рylori с пилороантрального отдела желудка через 4 недели после окончания лечения в основной группе составляла 93,1%, тогда как в группе сопоставления - 89,7%. Наряду с этим включение комбинации циклоферона и этония в комплексную противогеликобактерную терапию приводило к более быстрому или значительному уменьшению выраженности диспептического и вегето_сосудистого синдромов. У больных основной группы при завершении лечения степень атрофии слизистой оболочки была значительно меньшей, чем в группе сопоставления, при этом отмечалась нормализация капиллярно-эпителиоцитарного и ядерно-цитоплазматического соотношений, что свидетельствовало о стабилизации клеточно-структурного гомеостаза.

Под влиянием предложенного лечения в 86,2% случаях в основной группе отмечалась четко выраженная позитивная динамика факторов местного иммунитета в ДПК (увеличивалось количество плазматических клеток-продуцентов Іg А на фоне снижения клеток-продуцентов Іg М и Іg G), а также возрастала концентрация секреторного Іg А. Наряду с этим отмечалась четко выраженная тенденция к нормализации клеточных и гуморальных факторов системного иммунитета, что характеризовалось снижением выраженности Т-лимфопении, дисбаланса основных регуляторных субпопуляций, активности иммунокомплексных и аутоиммунных реакций, возрастанием индексов фагоцитарной активности моноцитов. Восстановление иммунных показателей на момент завершения лечения отмечено в 84,5% случаях при применении комбинации циклоферона и этония, тогда как в группе сопоставления - лишь в 67,2% наблюдений, что было в 1,3 раза реже.

Исходя из вышеизложенного, в комплексной терапии больных с ХГД на фоне Н.pylori целесообразно применять циклоферон по 2 мл внутримышечно один раз в день на протяжении 10 дней в комбинации с этонием по 100 мг три раза в день внутрь через 30 минут после еды в течение 7 суток. Для выявления и уточнения нарушений со стороны структурно-функционального состояния ДПК у больных данного профиля целесообразно проводить уреазный тест и мазок-отпечаток на Н.рylori, комплексное морфологическое, морфометрическое, иммуноморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки ДПК и желудка, что позволит повысить качество терапии таких больных. Для оценки эффективности лечения ХГД и прогнозирования течения заболевания целесообразно применять тесты, позволяющие определить уровень Т-хелперов/индукторов в периферической крови, концентрацию среднемолекулярных ЦИК в сыворотке крови, а также степень сенсибилизации иммуноцитов крови к аутоантигенам из слизистой оболочки желудка и ДПК.

Ключевые слова: хронический гастродуоденит, патогенез, иммунитет, морфология, лечение, циклоферон, этоний.



SUMMARY

Kapchak V.O. Efficacy of complex therapy in treating patients with chronic gastroduodenitis. - Manuscript.

The scientific work for a Master's Degree in speciality 14.01.02 - Internal Diseases. - Lugansk State Medical University, Ministry of Public Health of Ukraine, Lugansk, 2001.

The dissertation is devoted to improvement of quality of diagnostics and treatment of the patients with chronic gastroduodenit (ChGD), which with H.pylori. The dependence of clinical current of disease from morphofunctional of changes of a mucous environment bulbus is appreciated. The condition secretor, acid of function of a stomach is determined; are carried out morphological and morphometric of research of a mucous environment bulbus; the role of infringements is investigated on the part of local and system immunity in pathogenesis ChGD. The клинико-laboratory efficiency of the offered combination of preparations - cyclopheron and aethonii in complex therapy of the patients with is established ChGD. Thus already at the end of the carried out rate of treatment faster improvement of a clinical picture of disease, erradication H.pylori in 93,1 % of cases, restoration motor-evacuator function of a stomach, stabilization dizbalans immunological of parameters of local and system immunity is established

Key words: chronic gastroduodenitis, pathogenesis, immunity, morphological, therapy, cyclopheron, aethonii



Загальна характеристика роботи

За останні роки відмічається зростання питомої ваги хворих на хронічний гастродуоденіт (ХГД), на який страждають, здебільшого, особи найбільш працездатного - молодого і середнього - віку (Богачев Р.С., 1996; Волошин О.І., Никула Т.Я., 1997; Бабак О.Я., 1999). Хронічний перебіг та певна тривалість захворювання в 17,4-22,8% випадків приводять в подальшому до формування виразки цибулини дванадцятипалої кишки (ДПК) (Комаров Ф.І., Гребеньов А.Л., 1995). При виразковій хворобі та ХГД в слизовій оболонці шлунка і ДПК з явищами місцевого запалення постійно знаходяться мікроорганізми, тоді як із неуражених ділянок вони не висіваються (Завадяк М.І., 1993). На думку багатьох вчених певну роль в патогенезі ХГД відіграє Helicobacter pylori (Н.рylori) (Островський І.М., 1998; Передерій В.Г., 1999; Аруїн Л.І., 2000).

Актуальність теми. Постійної уваги заслуговують питання розробки ефективних патогенетично обгрунтованих методів лікування та медичної реабілітації хворих на ХГД, в тому числі асоційований з Н.рylori (Нікула Т.Я., 1997; Бабак О.Я., 1999; Передерій В.Г., 1999; Харченко Н.В., 1997, 2000; Фадєєнко Г.Д., 1998, 2000). В оптимальному варіанті терапія таких хворих повинна бути спрямованою не лише на ерадикацію Н.рylori, але ж і впливати на інші патогенетичні механізми хронізації патологічного процесу, тобто стимулювати захисні сили організму і нормалізувати імунологічний та метаболічний статус пацієнтів (Аруїн Л.І., 2000; Архій Е.Й., 2000; Прийма О.Б., 1997; Харченко Н.В., 1998, 2000). Основним при цьому є застосування антисекреторних засобів, блокаторів Н2-рецепторів гістаміну, а також антигелікобактерна терапія (Бабак О.Я., 1999; Фадєєнко Г.Д., 1998; Харченко Н.В., 1997). Відомо, що ефективність існуючих схем лікування даного контингенту хворих складає в середньому 65-87%, що в більшості випадків залежить від чутливості Н.рylori до антибактеріальних препаратів. Тому, перспективним залишається удосконалення лікування цих хворих.

При розробці патогенетично обгрунтованого підходу до лікування хворих на ХГД нашу увагу привернула можливість використання в комплексній терапії даного захворювання комбінації нового імунокоригуючого препарату циклоферону та протизапального засобу етонію.

Циклоферон - сучасний вітчизняний фармакологічний засіб, який відноситься до групи низькомолекулярних синтетичних індукторів інтерферону (Єршов Ф.І., Романцов М.Г., 1997). Препарат в організмі індукує утворення раннього альфатину інтерферону, йому властиві м'який пролонгований імунокоригуючий ефект, він широко використовується при вірусних та бактеріальних захворюваннях, для запобігання рецидивів інфекцій, з метою корекції імунної системи. Етоній - це вітчизняний оригінальний препарат із групи біс-четвертинних-амонієвих сполук, який має імунокоригуючий, бактеріостатичний і бактеріоцидний ефекти, в тому числі у відношенні до Н.рylori (Василюк В.М. та співавт., 1991; Пісько Г.Т., 1998; Христич Т.М., 1991). Раніше етоній вже застосовувався з позитивним ефектом при лікуванні хворих на пептичні виразки шлунка і ДПК, хронічний панкреатит, хронічний гепатит (Василюк В.М., 1991; Коломоєць М.Ю., 1991; Мещищін І.С., 1991; Пісько Г.Т., 1998; Христич Т.М., 1991).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової НДР Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Протимікробна терапія виразкової хвороби та хронічного гастродуоденіту” (№ держреєстрації 0194U038043).

Мета роботи: підвищення ефективності лікування хворих на хронічний гастродуоденіт шляхом включення до комплексу терапії комбінації циклоферону та етонію.

Задачі дослідження:

Проаналізувати клінічні особливості ХГД, асоційованого з H.pylori.

Вивчити стан секреторної, кислотоутворюючої та моторно-евакуаторної функції шлунка у хврих на ХГД, асоційований з H.pylori.

Проаналізувати морфологічні зміни слизової оболонки (СО) ДПК у хворих на ХГД після проведеного лікування запропонованою схемою.

Дослідити зміни місцевого та системного імунітету у хворих на ХГД до і після лікування.

Патогенетично обгрунтувати доцільність включення комбінації циклоферону та етонію до традиційної схеми лікування хворих на ХГД, асоційований з H.pylori.

Об'єкт дослідження - хворі на хронічний гастродуоденіт.

Предмет дослідження - клініко-патогенетичні особливості ХГД, асоційованого з Н.pylori, та вплив комбінації циклоферону і етонію на стан слизової оболонки шлунка і ДПК, показники місцевого і системного імунітету при ХГД; критерії прогнозування ефективності лікування.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні (аналіз крові клінічний та сечі, протеїнограма, печінкові проби), фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) з біопсією слизової оболонки, рентгенологічний метод, шлункове зондування, електрогастрографічний та морфологічні методи (гістохімічне, гістологічне, морфометричне, імуноморфологічні дослідження), виявлення H.pylori, імунологічні тести першого та другого рівня, показники аутосенсибілізації, рівень циркулюючих імунних комплексів та їх молекулярний склад, фагоцитарна активність моноцитів).

Наукова новизна одержаних результатів. Уточнена роль порушень клітинного імунітету, розвитку аутоімунних та імунокомплексних реакцій, а також дисбалансу показників місцевого імунітету в патогенезі ХГД. Проаналізовано ефективність комбінації циклоферону та етонію в комплексній терапії хворих на ХГД. Патогенетично обгрунтована доцільність використання запропонованого засобу лікування хворих на ХГД, асоційований з H.pylori. Встановлено, що включення комбінації циклоферону та етонію до комплексу лікування хворих на ХГД, асоційований з Н.рylori, стимулює регенераторні процеси в слизовій оболонці ДПК, суттєво покращує показники системного та місцевого імунітету.

Практичне значення одержаних результатів. Виділено низку клінічних особливостей ХГД, які можуть використовуватися для його ранньої діагностики. Розроблено патогенетичний засіб лікування хворих на ХГД з включенням комбінації циклоферону та етонію. Запропоновано низку лабораторних показників для визначення ефективності лікування та прогнозування перебігу ХГД.

Основні результати проведених досліджень впроваджено до лікувальної практики терапевтичних відділень Тернопільської, Рівненської, Закарпатської, Івано-Франківської, Волинської, Хмельницької областей, використано в педагогічному процесі в Тернопільській державній медичній академії, Ужгородському державному університеті, Донецькому і Луганському державному медичних університетах, Українській медичній стоматологічній академії та Рівненському базовому медичному коледжі.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто спостережено та обстежено в динаміці лікування 125 хворих на ХГД. Дисертант безпосередньо брала участь у проведенні морфологічних та морфометричних досліджень, низки імунологічних тестів. Пошукувачкою розроблено спосіб лікування хворих на ХГД з використанням комбінації циклоферону та етонію, вивчено її вплив на клініко-імунологічні та морфометричні показники, проведено аналіз отриманих клінічних і лабораторних даних та виконано статистичну обробку результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені і обговорені на щорічних науково-практичних конференціях Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (Тернопіль, 1996-2000), VII конгресі СФУЛТ (Ужгород, 1998), міських і обласних конференціях в м. Ужгороді, на засіданнях терапевтичних наукових товариств Тернопільської і Закарпатської областей (1998-2000). Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні кафедр госпітальної терапії №1 і №2, факультетської терапії, фармакології, пропедевтики внутрішніх хвороб, анатомії людини, Центральної науково-дослідної лабораторії, наукової комісії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського та рекомендована до захисту.

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 6 статтях в фахових виданнях, затверджених ВАК України (в тому числі 5 - одноосібних) і 2 тезах доповідей на науково-практичних конференціях і симпозіумах.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 153 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 22 таблицями, 21 рисунком (з них 18 мікрофотографій). Використано 295 літературних джерел, в тому числі 215 - з країн СНД та 80 - інших країн.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом знаходились 125 хворих на ХГД, асоційований з Н. pylori, віком від 17 до 60 років, в тому числі 84 (67,2%) чоловіків та 41 (32,8%) - жінка. Виразковоподібний варіант перебігу ХГД мали 94 особи (75,2%), гастритоподібний - 12 (9,6%) змішаний - 10 (8,0%) та латентний 9 (7,2%) обстежених хворих. Контрольну групу склали 25 практично здорових осіб віком від 18 до 50 років. Для вивчення ефективності комбінації циклоферону та етонію в комплексі терапії ХГД обстежені хворі були розподілені на дві групи, рандомізовані за віком і клінічною картиною захворювання, - основну (68 хворих) та групу співставлення (57 пацієнтів).

При проведенні протигелікобактерної терапії дотримувались основних вимог до неї, які були рекомендовані європейською групою гастроентерологів в 1998 році. При цьому виходили з того, що терапія вважається ефективною, якщо елімінація Н.pylori відмічається у 90% і більше хворих; при цьому термін лікування не повинен перевищувати 7 днів. Запропонована терапія може мати виражені побічні дії, але не більше ніж в 5% випадків; лікування повинно добре переноситись хворими і мати помірну вартість для пацієнта. Критеріями успішності проведеного лікування були терміни зменшення та зникнення больового, диспептичного і вегето-судинного синдромів, ознак активного дуоденіту з урахуванням ендоскопічного контролю та частота ерадикації Н.рylori через 4 тижні після закінчення терапії, а також дані морфологічних методів вивчення біоптатів СО ДПК (гістологічного, гістохімічного, морфометричного та імуноморфологічного).

Хворі групи співставлення отримували традиційну схему лікування ХГД: омепразол (20 мг двічі на добу усередину протягом 7 днів), де-нол (по 120 мг чотири рази на день усередину протягом 7 днів), метронідазол (по 500 мг 2-3 рази на добу усередину протягом тижня) та амоксицилін (по 1000 мг двічі на добу усередину на протязі тижня). Пацієнтам основної групи поряд з цим призначались циклоферон по 2 мл внутрішньом'язово один раз на день протягом 10 діб та етоній по 100 мг тричі на день усередину через 30 хвилин після прийому їжі протягом 7 днів.

Поряд з загальноклінічними методами обстеження, всім хворим проводили вивчення секреторно-кислото-пепсиноутворюючої функції шлунка. Фракційне дослідження шлункової секреції проводили тонким зондом. Як стимулятор секреції використовували дигідрохлорид гістаміну в субмаксимальній дозі. Перетравлюючу активність шлункового вмісту вивчали за В.М. Туголуковим. Рентгенологічне обстеження проводилось при застосуванні міорелаксантів в умовах гіпотонії, що давало змогу виявити функціональні порушення у формі гіпермоторики, спазму, антиперистальтики, деформації цибулини ДПК, атонії. Крім того, 12 хворим було проведено рентгенологічне обстеження поліпозиційним методом з використанням “коктейлю” - суміш сульфату барію з мінеральною водою без застосування міорелаксантів. Моторну функцію шлунка вивчали за допомогою електрогастрографії (Собакін М.А., 1978). Ендоскопію проводили за допомогою фіброгастродуоденоскопу фірми “Olympus” з прицільною біопсією слизової оболонки шлунка (СОШ) та ДПК. Біоптати для морфологічних досліджень брали під час ендоскопії з ділянок вираженої запальної реакції. Біопсію виконували при надходженні до стаціонару з діагностичною метою, вдруге - через 28-30 днів від початку фармакотерапії та контрольну ендоскопію - через 5-6 місяців після закінчення курсу лікування. Рентгенологічні результати та результати ендоскопічного і морфологічного досліджень співставляли, при цьому потовщення і деформацію складок СОШ і ДПК розцінювали як запалення (за рахунок набряку і набухання СО), а витончені і згладжені складки СО - як явища атрофії. Для проведення експрес-діагностики інфікування Н.рylori застосовували модифікований СLО-тест (фірма Дельта, Австрія) та мікроскопію мазка-відбитка СОШ та ДПК за методом Гімзе. Визначали уреазну активність за допомогою середовища Закса. Для оцінки терміну зникнення запального, набрякового та ерозивного процесу застосовувалася ФГДС з біопсією слизової оболонки з послідуючим вивченням морфологічних змін СОШ та ДПК. При морфометрії біоптатів ДПК визначали товщину СО, висоту ентероцитів, діаметр їхніх ядер, ядерно-цитоплазматичні відношення. Морфометрію судин проводили за методом С.В. Шормакова. З місцевих показників імунітету досліджували плазматичні клітини-продуценти Ig A, Ig M та Ig G з обробленням моноспецифічними антисироватками методом Кунса.

З імунологічних тестів щодо вивчення системного імунітету визначали вміст Т-, В-лімфоцитів, Т_хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів в цитотоксичному тесті з застосуванням моноклональних антитіл класів CD3+, CD22+, CD4+, CD8+ фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc. (США). Функціональну активність Т_лімфоцитів вивчали за допомогою реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) -- спонтанної та з фітогемаглютиніном (ФГА) мікрометодом. Сенсибілізацію імуноцитів периферичної крові вивчали в реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з її постановкою капілярним методом. При постановці РГМЛ застосовували комплексні аутоантигени з тимусу (ТА), СО шлунка (АСШ) та ДПК (АСДПК), а також ліофілізований стандартний печінковий ліпопротеїд людини (ЛПЛ). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові визначали засобом преципітації у 2,0%, 3,5% та 6% розчинах поліетиленгліколя з молекулярною масою 6000 дальтон за Digeon et al. в модифікації з виділенням фракцій велико- (>19S), середньо- (11S-19S) та дрібномолекулярних (<11S) комплексів (Фролов В.М. та співавт., 1989). Оцінку фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) проводили з використанням чашечкового засобу модифікованим методом (Фролов В.М. та співавт., 1990). Математична обробка отриманих цифрових даних проводилась на комп'ютері Celeron 400 A.

Результати роботи та їх обговорення. Клінічний перебіг ХГД у хворих з виразковоподібним варіантом характеризувався перевагою диспептичного, больового та вегето_судинного синдромів. Біль в епігастрії, а також пізній, “нічний” та “голодний” біль був пов'язаний з прийняттям їжі. Хворі скаржились на печію, відрижку, схильність до закрепів, а також головний біль, який виникав через 2-3 години після їжі, дратівливість, розлади сну, запаморочення, приступи, що нагадували демпінг-синдром. При гастритоподібному варіанті перебігу ХГД домінував диспептичний синдром; “голодний” і “нічний” біль в епігастрії був мало виражений. Змішаний та латентний варіанти не виділялися перевагою вищезгаданих синдромів. Вираженість і характер больового та диспептичного синдромів багато в чому залежили від дискинезії ДПК, яка, як правило, супроводжує ХГД.

Вегето_судинний синдром в обстежених хворих, зумовлений розладами ендокринної функції ДПК, залежно від статі і віку пацієнтів проявлявся по різному, був більше або менше вираженим. При цьому певне значення мало формування патологічного відношення хворого до своєї хвороби. Так, у хворих молодого віку (частіше у жінок), часто спостерігався симптомокомплекс дуоденальної гормональної недостатності, який проявлявся діенцефальним, меньєроподібним або глікемічним синдромами, демпінг-синдромом, слабкістю, головним болем, запамороченням, приступами серцебиття, втратою маси тіла, астенією.

У більшості хворих з виразковоподібним варіантом ХГД підвищення шлункової секреції і кислотоутворення було відмічено в обидві фази секреції в середньому в 2,5 рази (p<0,01). Зростання цих показників у обстежених хворих з гастритоподібним варіантом перебігу зайворювання було зафіксовано тільки у другу фазу секреції і складало 2,2 рази (p<0,01). Показники секреції у хворих із змішаним перебігом ХГД були різними, однак їх середньоарифметичні величини достовірно відрізнялись від таких у здорових.

Аналіз кислото- і пепсиноутворюючої функції шлунка показав, що у хворих на ХГД кислотний фактор має істотне значення як фактор “агресії”. При цьому у осіб з виразковоподібним варіантом захворювання показники максимальної концентрації пепсину натще і в годинній напрузі базального періоду, у середньому перевищували аналогічні величини у здорових вдвічі (p<0,01). При ХГД, асоційованому з Н.pylori, в 93,6% випадків при фіброгастродуоденоскопії діагностується поєднане ушкодження СО Ш та СО ДПК; значно рідше (6,4%) - ізольований гастрит або бульбіт. Підтверджено, що персистенція Н.рylori супроводжується суттєвими порушеннями регуляції секреції хлористоводневої кислоти, розладами моторики шлунка та ДПК і підтримує запальний процес з одночасним посиленням моторної функції шлунка і закиду кислого шлункового вмісту у ДПК.

При проведенні морфологічних досліджень встановлено, що у хворих на ХГД зміна рН в просвіті ДПК, яка має місце внаслідок гіперсекреції хлористоводневої кислоти, супроводжується появою в ній островків шлункової метаплазії СО. Рентгенологічне обстеження дозволило виявити у таких хворих грубий рельєф СОШ, надлишок слизу, безладну, нерівномірну перистальтику, періодичні спазми, наявність бульбостазу та дуоденостазу.

Особливо це було характерним у хворих з виразковоподібним варіантом перебігу ХГД і підтверджувало наявну при цьому дискинезію і гіпермотильність ДПК. Гіперсекреція натще була виявлена у 98 (78,4%) хворих на ХГД, при цьому при виразковоподібному варіанті - у 77 (61,6%). При істинних дуоденітах в умовах гіпотонії зміни рельєфу СОШ і ДПК не зникали, а виявлялись більш чітко.

За результатами ендоскопічного дослідження СО ДПК у хворих на ХГД виявлено, що її патологічні зміни мали місце у 106 (84,8%) пацієнтів. Так, у 61 (48,8%) хворого виявлялись явища поверхневого вираженого та різко вираженого дуоденіту. Атрофічний дуоденіт був діагностований у 20 (16,0%) з числа обстежених. У осіб з виразковоподібним варіантом перебігу захворювання нормальна СО була у 28 (23,8%), явища дуоденіту (поверхневий виразний і різко виразний) - у 47 (50,0%), атрофічний дуоденіт був виявлений у 14 (14,9%) і ерозивний - у 5 (5,3%) хворих.

При морфологічному дослідженні біоптатів СОШ та ДПК у хворих з виразковоподібним варіантом перебігу ХГД нормальну структуру слизової шлунка встановлено у 29 з 94-х (30,9%), гастрит без атрофії - у 37 (39,4%), атрофічний гастрит - у 28 (29,7%) хворих. Нормальна структура СО ДПК констатована у 28 (25,8%) пацієнтів, дуоденіт без атрофії - у 26 (27,7%), атрофічний дуоденіт - у 40 (42,6%). Найменші морфологічні зміни шлунка та ДПК виявлені у хворих на ХГД з латентним перебігом захворювання. СОШ була зміненою у 77 (61,6%) хворих, а СО ДПК - у 86 (68,8%), що вказує на тісний взаємозв'язок функціонування шлунка та ДПК і свідчить про єдність патогенетичних механізмів в шлунково-кишковому тракті при даній патології.

Отже, результати морфологічного та морфометричного дослідження показали, що у хворих на ХГД з виразковоподібним варіантом перебігу, в період загострення виявляються виражені атрофічні, альтеративні, склеротичні та інфільтративні процеси у СО ДПК, а також істотні судинні розлади, які проявляються зменшенням щільності капілярів і зниженням кровопостачання у стінці ДПК. Внаслідок цього в умовах зміненого кровопостачання можуть розладнуватись неврогенні та гуморальні фактори впливу і як результат цього можуть порушитись регуляційні функції ДПК.

Індивідуальний аналіз показав, що тривалість ХГД понад 5 років приводила до порушень структурного гомеостазу ДПК, який за допомогою морфометрії у обстежених хворих виявився на органному, тканинному, клітинному рівнях структурної організації і свідчив про порушення трофіки, зниження резервів адаптації та зниження його репаративної активності.

При проведенні імуноморфологічних досліджень встановлені нестабільність та значне напруження локальних імунних реакцій в ДПК у хворих на ХГД. При цьому, кількість плазмоцитів, які синтезують Іg А, зменшувалась на 13,7%, імуноцитів-продуцентів Іg М - зростала в 2,3 рази, а кількість плазматичних клітин, що продукують Іg G, збільшувалась в 3,5 рази. Це свідчило про нерівномірне та диспропорційне зростання кількості клітин, що продукують Іg М та Іg G, а також суттєві порушення співвідношень між кількістю плазмоцитів, які синтезують основні класи імуноглобулінів.

Поряд з цим встановлено, що при виражених і особливо деструктивних формах дуоденіту виникає не лише напруження і нестабільність локальних імунних реакцій, але й з'являються ознаки зриву і поломок локального імунного гомеостазу в СО ДПК. Це підтверджується зменшенням концентрації секреторного Іg А, якому належить головна роль у захисті слизових оболонок, в середньому на 16,2 %. Індивідуальний аналіз показав, що ступінь вираженості локальних імунних реакцій корелює з глибиною та розповсюдженістю дистрофічних некробіотичних та інфільтративних процесів, а також гемодинамічних розладів в СО ДПК. Зсуви з боку показників місцевого імунітету, які виникають у хворих на ХГД, сприяють хронізації процесу і появі рецидивів.

У більшості обстежених хворих відмічались помірно виражені порушення імунологічного статусу, які характеризувались Т-лімфопенією (зниження рівня СD_3 в середньому в 1,6 рази при нормі 72,3±2,1%; P<0,05), дисбалансом субпопуляційного складу Т-лімфоцитів в бік більш значного зменшення кількості Т-хелперів/індукторів (при нормі 48,2±1,8% в середньому в 1,4 рази; P<0,05), внаслідок чого імунорегуляторний індекс, який відтворює співвідношення хелперів і супресорів, мав тенденцію до зменшення (P<0,05). Це вказувало на формування вторинної імунологічної недостатності переважно за відносним супресорним варіантом. Поряд з цим мав місце високий ступінь сенсибілізації до тканинних аутоантигенів, що свідчило про суттєву роль аутоімунних реакцій в патогенезі ХГД. Відмічено також помірне підвищення рівня ЦІК у периферичній крові. Так, при нормі 1,880,23 г/л загальний рівень ЦІК у хворих на ХГД був підвищений в середньому в 1,5 рази (P<0,05), що вказувало на наявність активного процесу антитілогенезу та наявність синдрому імунотоксикозу. Мало місце також значне пригнічення ФАМ, на що вказували низькі значення індекса перетравлення та фагоцитарного індекса.

При математичній обробці результатів виявлено помірний прямий кореляційний зв'язок між індексом перетравлення та міграційним індексом РГМЛ з АСДПК, при цьому індекс лінійної кореляції (r) дорівнював +0,562, що свідчило про певний ступінь сенсибілізації до аутотканин у обстежених хворих на фоні зниженої функції моноцитів. Отже, при ХГД, асоційованому з Н.рylori, внаслідок наявності локальних патологічних імунних реакцій та відхилень з боку системного імунітету не забезпечується необхідний захист СО ушкодженого органу, що треба враховувати при розробці патогенетично обгрунтованого методу лікування.

В основній групі хворих під впливом проведеної терапії з включенням комбінації циклоферону та етонію суб'єктивні (больовий, диспептичний, вегето_судинний) та об'єктивні (болючість та резистентність м'язів передньої черевної стінки при пальпації та перкусії) прояви ХГД зникали на 1,90,1 день (р0,01), ознаки дуоденіту (ерозії, вогнища гіперемії, набряк, бульбіт) під ендоскопічним контролем - на 14,00,1 день (р0,01), що також підтверджувалось і даними гістологічного дослідження біоптатів СО ДПК. Частота ерадикації Н.рylori з СО пілороантрального відділу шлунка через 4 тижні після закінчення курсу лікування склала 93,1%.

Поряд з цим в групі співставлення вищевказані суб'єктивні та об'єктивні прояви захворювання зменшувались на 3,20,2 дня (р<0,01), ознаки активного дуоденіту під ендоскопічним контролем - на 14,60,1 дня (р<0,05), ерадикація Нр із СО пілороантрального відділу шлунка та ДПК настала лише у 89,7 % хворих.

Включення комбінації циклоферону та етонію до комплексної протигелікобактерної терапії призводило до більш швидкого зникнення або значного зменшення вираженості диспептичного, больового і вегето_судинного синдромів у цих хворих (р0,05). Так, диспептичний та больовий синдром у хворих на ХГД основної групи значно зменшувався або зникав вже на другий день. Найдовше утримувався вегето-судинний синдром. Ознаки активного дуоденіту під ендоскопічним контролем також швидше зникали саме у хворих основної групи. Частота ерадикації Н.рylori через 4 тижні після закінчення курсу лікування була вищою у хворих основної групи (відповідно 93,1%), ніж в групі співставлення (89,7%).

В основній групі хворих ступінь атрофії СО був значно менший, ніж в групі співставлення. Так, товщина слизової оболонки ДПК у хворих основної групи на кінець лікування дорівнювала 503,8±7,5 мкм (при нормі 540,6±6,6 мкм; P>0,1), товщина м'язової оболонки - 522,10±7,5 мкм (при нормі 573,4±6,3 мкм, P>0,05), а капілярно-епітеліоцитарне відношення складало 0,0255±0,0009 (при нормі 0,0288±0,0006; P>0,05). Крім того, у цих хворих вже на кінець лікування відбувалась нормалізація ядерно-цитоплазматичних відношень, що свідчило про стабілізацію клітинно-структурного гомеостазу.

Під впливом запропонованого лікування майже у всіх хворих основної групи виявлена значна позитивна динаміка плазматичних клітин-продуцентів Іg А, Іg М, Іg G, а також секреторного Іg А в СО ДПК. Так, кількість плазматичних клітин, що синтезують Іg А, у даних хворих збільшилась в середньому на 7,9%. Число плазматичних клітин-продуцентів Іg М і Іg G зменшилось на 23,5% і 49,1% відповідно. Необхідно відмітити, що ступінь незбалансованості та нестабільності між плазматичними клітинами, що синтезують основні маси імуноглобулінів (Іg А, Іg М, Іg G) в ушкодженій ДПК, при застосуванні комбінації циклоферону та етонію був значно менше виражений. Під впливом даної комбінації препаратів зростала концентрація секреторного Іg А на 8,8%. Отримані результати свідчать, що комбінація циклоферону та етонію суттєво покращує місцеві імунні реакції у ДПК при ХГД.

У більшості пацієнтів основної групи відмічена чітка тенденція до зменшення виразності Т_лімфопенії і дисбалансу основних регуляторних субпопуляцій, при цьому через 10-14 днів від початку лікування рівень клітин з фенотипом CD-3+ (загальна популяція Т-лімфоцитів) зростав в середньому в 1,4 рази у відсотковому та в 1,6 рази - в абсолютному вирахуванні. Поряд з цим відбувалось помірне зростання числа Т-хелперів/індукторів (CD-4+) і чітко виразна тенденція до збільшення вмісту Т_супресорів/кілерів (CD-8+), при цьому кратність різниці з вихідними показниками складала 1,8 і 1,4 рази у % обчисленні відповідно. Внаслідок цього відмічалась чітко виражена тенденція до зростання імунорегулюючого індексу CD4/CD8 (в 1,5 рази при вихідному значенні 0,83±0,03; P<0,05), що у більшості знаходилось в межах норми. В основній групі виявлено також високу тенденцію до підвищення міграційних індексів (МІ) РГМЛ з вивченими аутоантигенами. Так, при максимально зниженому значенні МІ в реакції з АСДПК даний показник на кінець лікування в основній групі зростав в середньому в 1,6 рази, що дорівнювало 0,94±0,02 (P<0,001), в той час як в групі співставлення - лише в 1,3 рази (P<0,05). На момент закінчення лікування у переважної більшості хворих основної групи мало місце вірогідне збільшення фагоцитарного числа - в середньому в 1,5 рази, що складало 3,7±0,1 (при нормі 4,2±0,03; P<0,05), в той час як в групі співставлення цей показник дорівнював лише 2,2±0,2 (P<0,05), та індексу перетравлення (майже вдвічі при нормі 26,2±1,2; P>0,05 в основній групі та в 1,3 рази - в групі співставлення; P<0,05). Аналогічна тенденція відмічена і стосовно решти показників ФАМ.

Під впливом лікування в обох групах мало місце зниження рівня ЦІК з тенденцією до нормалізації їх молекулярного складу, при цьому більш значне в основній групі. У пацієнтів, які отримали комбінацію циклоферону та етонію, рівень ЦІК в периферічній крові складав в середньому 2,12±0,08 г/л (що було в 1,8 рази менше вихідного значення при нормі 1,88±0,03 г/л; P<0,05), тоді як в групі співставлення кратність різниці з показником до лікування складала лише 1,3 рази. Зниження рівня ЦІК в основній групі відбувалось здебільшого за рахунок найбільш патогенних середньо_ та дрібномолекулярних фракцій ЦІК, тоді як в групі співставлення залишався певний дисбаланс різномолекулярних фракцій імунних комплексів. Так, середнє арифметичне суми середньо_ та дрібномолекулярних ЦІК після закінчення лікування з використанням комбінації запропонованих препаратів складало 55,2±1,6%, що було майже в межах норми (P>0,05), а в групі співставлення - 65,3±2,6% (при нормі 57,2±1,4%; P<0,05).

Відновлення імунологічних показників на час закінчення лікування відмічено майже у 49 (84,5%) хворих основної групи, тоді як в групі співставлення - лише у 45 (67,2%), що було в 1,3 рази рідше.

Отже, включення комбінації циклоферону та етонію до протигелікобактерної терапії у хворих на ХГД, асоційований з Н.рylori, є патогенетично обґрунтованим, ефективним та доцільним.



Висновки

В сучасних умовах відмічається постійне зростання питомої ваги хворих на ХГД, асоційованого з Н.рylori, який нерідко призводить до формування виразки цибулини ДПК. Існуючі методи терапії, даного контингенту хворих, не завжди забезпечують в повній мірі позитивний результат лікування, що вимагає подальших досліджень в плані патогенетично обгрунтованого підходу до лікування ХГД.

Клінічна симптоматика хронічного первинного гастродуоденіту, асоційованого з Н.pylori, в обстежених хворих характеризується диспептичним (100%), вегето_судинним (88,0%) та больовим (87,2%) синдромами. В структурі ХГД перше місце посідає виразковоподібний варіант перебігу захворювання (75,2%), потім - гастритоподібний (9,6%), змішаний (8,0%) та латентний (7,2%).

У хворих на ХГД, асоційований з Н.pylori, виявлені порушення секреторної, кислотоутворюючої функцій шлунка та розлади моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної системи, які проявляються гіперсекрецією, наявністю антиперистальтики та бульбостазу.

Під впливом лікування запропонованою схемою у хворих на ХГД значно зменшується ступінь вираженості інфільтративних, атрофічних, альтеративних і склеротичних процесів, а також судинних розладів в слизовій оболонці ДПК. Крім того нормалізується ядерно-цитоплазмАтичні відношення, що свідчить про стабілізацію клітинно-структурного гомеостазу.

В обстежених хворих на ХГД, асоційований з H.pylori, мають місце значні розлади місцевого імунітету (зниження захисних функцій слизової оболонки ДПК - зменшення кількості плазмоцитів, що синтезують Ig A, та зростання імунопродуцентів Ig M та Ig G) та істотні порушення з боку системного імунітету (помірна Т_лімфопенія, дисбаланс субпопуляційного складу Т-лімфоцитів за рахунок більш значного зниження рівня Т-хелперів/індукторів, підвищення активності аутоімунних та імунокомплексних реакцій на фоні зниження ФАМ). Ступінь виразності імунних порушень корелює з вираженістю клінічної симптоматики ХГД. Після лікування запропонованою схемою наступає відновлення регуляції механізмів локальних імунних реакцій в ДПК та системного імунітету.

Включення комбінації циклоферону та етонію до комплексної протигелікобактерної терапії у хворих на ХГД, асоційований з H.pylori, приводило до більш швидкого зникнення або зменшення виразності больового та диспептичного синдромів (на 1,9±0,1 доби), до ерадикації H.pylori в 93,1% випадків, сприяло зникненню ознак дуоденіту вже на 14-й день лікування, відновленню моторно-евакуаторної функції шлунка, стабілізації дисбалансу імунологічних показників місцевого та системного імунітету.

Практичні рекомендації:

У хворих на хронічний гастродуоденіт, крім загальноприйнятих методів обстеження, слід проводити комплексне морфологічне, морфометричне та імуноморфологічне дослідження для достовірної оцінки порушень структурно- функціонального стану ДПК та наступного проведення адекватної медикаментозної корекції.

У комплексному лікуванні хворих на ХГД, який асоційований з Н.pylori, доцільно застосовувати циклоферон по 2 мл внутрішньом'язово один раз на день протягом 10 діб в комбінації з етонієм по 100 мг тричі на день усередину через 30 хвилин після їди протягом 7 днів.

Для оцінки проведеного лікування ХГД доцільно визначати такі імунологічні показники системного імунітету: індекс міграції (МІ) РГМЛ з антигенами СО ДПК і шлунка, число CD-4+-лімфоцитів та рівень середньомолекулярних ЦІК.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Капчак В.О. Морфометрична оцінка структурно-функціональних змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки при хронічному первинному дуоденіті // Буковинський медичний вісник. - 2000. - Т.4, № 2. - С. 72-75.

Капчак В.О. Особливості клінічної картини хронічного первинного дуоденіту // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т.7, № 3. - С.142-144.

Капчак В.О. Вплив комбінації циклоферону та етонію на рівень аутоімунних та імуномплексних реакцій у хворих на хронічний гастродуоденіт // Український медичний альманах. - 2001. - № 1. - С. 78-80.

Капчак В.О. Патогенетичне обгрунтування включення комбінації циклоферону та етонію до комплексної протигелікобактерної терапії у хворих на хронічний гастродуоденіт // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2001.-Вип. 1(33).-С.92-100.

Капчак В.О. Ефективність комбінації циклоферону та етонію в комплексній терапії хворих на хронічний гастродуоденіт та її вплив на клініко-імунологічні показники // Пробл. екологіч. та медич. генетики і клініч. імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2001. - Вип. 2 (34).- С. 72-78.

Капчак В.О., Василюк В.М., Гнатюк М.С. Ефективність комплексної терапії хронічного первинного дуоденіту, асоційованого з гелікобактер пілорі // Вісник наукових досліджень. - 2000. - № 2 (18). - С. 33-36.

Капчак В.О. Особливості клінічної картини хронічного гастродуоденіту, який асоційований з Helicobacter pylori // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ, 1995. - Вип. 4 (6). - С. 111-114.

Пісько Г., Василюк В., Капчак В. Етоній // Українські медичні вісті: Матер. конгресу СФУЛТ. - Ужгород, 1998. - Т.2, Ч. 2, № 1-2.-С. 164.

Размещено на Allbest.ru