Комплексна терапія хворих на гострий калькульозний пієлонефрит та цукровий діабет (II тип) в післяопераційний період

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

УДК: 616.62-003.7-06:616.379.008.64]-089-085.31:547.792

Комплексна терапія хворих на гострий калькульозний пієлонефрит та цукровий діабет (II тип) в післяопераційний період

14.01.06 - УРОЛОГІЯ

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

Кандидата медичних наук

Хаджихіє Фардін Фатхолайович

КИЇВ 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті

Захист відбудеться 17 квітня 2001р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України

Автореферат розісланий 16 березня 2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук М.І. Бойко

нирка антизсідальний печінка

АНОТАЦІЯ

Хаджихіє Ф.Ф. Комплексна терапія хворих на гострий калькульозний пієлонефрит та цукровий діабет (ІІ тип) в післяопераційному періоді - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. - урологія. Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена організаційному та діагностично-лікувальному процесам, пов'язаним з лікуванням хворих на гострий калькульозний пієлонефрит, котрі страждали від наявності цукрового діабету (ІІ тип). Поставлена мета досягти покращення результатів лікування як в до-, так і післяопераційному періоді, що стосувалося проблеми попередження ускладнень, інвалідізації, а також летальних випадків. З цією метою простежено за станом 123-х хворих, котрі були з гострим калькульозним пієлонефритом та цукровим діабетом різного ступеню тяжкості. Використовуючи сучасні методи дослідження (Радіоізотопні, ультразвукові, рентгенологічні, біохімічні та імунологічні) вдалося запропонувати дійовий алгоритм корекції основних показників гомеостазу з використанням вітчизняного антиоксидантного препарату тіотриазоліну, включаючи глікемію, функцію нирок, водно-сольового обміну, імунологічного як в доопераційному періоді, так і особливо в післяопераційний період. Як наслідок вдалося досягти зменшення кількості ускладнень, а летальність становила усього 4,1 відсотка. Запропонована схема лікування показала свою ефективність і може бути рекомендована для використання в практиці урологічних відділень.

Ключові слова: калькульозний пієлонефрит, тіотриазолін, уросепсіс, профілактика, лікування, діагностичний та лікувальний алгоритми.

АННОТАЦИЯ

Хаджихие Ф.Ф. Комплексная терапия больных острым калькулезным пиелонефритом и сахарным диабетом (II тип) в послеоперационном периоде - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена изучению характера изменений основных показателей гомеостаза в организме больных мочекаменной болезнью, страдающих сахарным диабетом. Сочетание таких двух конкурирующих заболеваний, как мочекаменная болезнь и сахарный диабет у больного протекает клинически очень тяжело и сопровождается большим количеством осложнений, что приводит порой не только к инвалидизации, но и летальному исходу. Поставлена цель - улучшить показатели результатов лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с сахарным диабетом (II тип) в различной степени тяжести последнего; уменьшить количество осложнений, упредить возникновение инвалидизации и особенно случаев смертельного исхода. Известно, что даже при довольно кратковременном течении сахарного диабета в почках появляются так называемые ранние признаки диабетической нефропатии (повышение скорости клубочковой фильтрации, экскреции альбумина), которая быстро переходит в транзиторную (появление альбуминурии и повышение цифр артериального давления). В более позднем периоде - падение скорости клубочковой фильтрации, устойчивая протеинурия, стойкая гипертония. Воспалительный процесс в паренхиме почек проявляется, как правило, в непредсказуемом виде, что и подтверждается возникновением различных осложнений. В связи с этим через поставленные задачи по коррекции показателей гомеостаза достигалась цель по улучшению результатов оперативного лечения больных мочекаменной болезнью в сочетании с сахарным диабетом.

Под наблюдением находилось 123 больных с мочекаменной болезнью, страдающих сахарным диабетом (II тип) с различной степенью выраженности последнего. В процессе подготовки к операции не было необходимости добиваться аглюкозурии или нормогликемии. У лиц с легкой формой уровень сахара в плазме крови в пределах 7,7-8,25 ммоль/л, а со средней и тяжелой формой сахарного диабета уровень сахара в плазме крови был самым приемлемым для производства оперативного вмешательства - в пределах 11,1-13,05 ммоль/л. Используя современные методы исследования (ультразвуковые, радиоизотопные, иммунологические, биохимические), включая метод Вальда (“качели”) было определено и доказано, что в первую очередь необходима коррекция функции почек и водно-электролитного обмена. В раннем послеоперационном периоде коррекция всех показателей гомеостаза проводилась одновременно, целенаправленно и была направлена на стимуляцию иммунной системы, восстановление функции печени, регуляцию гемостатических показателей, дезинтоксикацию на фоне антивоспалительной терапии Впервые был применен антиоксидантный препарат отечественного производства тиотриазолин (по 2 мл 2,5% раствора). Проведенная интенсивная терапия дала возможность уменьшить количество осложнений на 12%, а летальность среди больных снизить до 4,1%.

Предложенный метод коррекции показателей гомеостаза показал свою жизнеспособность, апробирован и полностью оправдан. Доступность и универсальность предложенного метода коррекции может быть рекомендован для внедрения во всех урологических отделениях страны.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, острый калькулезный пиелонефрит, диагностика, коррекция, гомеостаз, лечебный алгоритм, метод Вальда, тиотриазолин.

ANNOTATION

Fardin Khadjehei. The complex therapy of the patients with acute calculous pyelonephritis and diabetes mellitus (II type) in postoperative period.

The dissertation for scientific degree competition of the medical sciences candidate on speciality 14.01.06 - urology. Institute of urology and nephrology Medical Sciences Academy of Ukraine. Kiev. 2001. Manuscript.

There were 123 patients under observation with urolithiasis suffered with diabetes mellitus (II type). The duration of the diabetes mellitus ranged from 1 to 10 years. There were 18 patients (14,5%) with first time diagnosed diabetes mellitus. Mild case of the diabetes observed in 31 (30,3%) patients, middle case observed in 39 (37,6%) patients and grave form of the disease was in 33 (32,1%) patients. The operations that were made: pyelotomy (pyelostomy) - 21 patients, ureterolithotomy - 48 patients, nefrectomy - 8 patients. During the preparation to the operation there was no need to attain aglucosuria or normoglycemia. The glycemia range in patients with mild from of diabetes was from 7,7 to 8,25 mmol/l and with middle and grave form of diabetes - from 11,1 to 13,05 mmol/l was the most appropriate for making operation. In the early postoperative period the correction of all the homeostasis indices carried out simultaneously and purposefully. For such an aim desintoxicative and antiinflammative therapy had been done. Measures for immune system stimulation (thiotriasoline), kidney's and liver's function rehabilitation, hemostatic indices regulation. There had been user antioxydant drug of home pharmaceutical industry - thiotriasoline. The scheme of its usage included intravenous injection of 2,0 ml of 2,5% thiotriasoline during 5-6 days, than taking the tablets 0,1 g twice a day. First of all antiglycemic therapy was carried out (insulin) and also kidney's function rehabilitation (creatinine level), aqueous - electrolytes metabolism. According to the mathematical computation on ECM-1010 (programming language FORTRAN) the determined changes of all the data are statistically true.

So, only complex purposeful correction of the homeostasis indices may be successful.

Key words : urolithiasis, acute calculous pyelonephritis, diagnosis, correction, homeostasis, treatment algorithm, Wald's method, thiotriasoline.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Хвороба на цукровий діабет надзвичайно розповсюджена і поступається місцем тільки серцево-судинним та онкологічним захворюванням. Згідно даних ВООЗ (1995) у світі більш 100 мільйонів людей страждає маніфестним цукровим діабетом, і біля 100 мільйонів - його скритою формою. На превеликий жаль, кількість хворих наростає з кожним роком. Ця патологія уражає як чоловіків, так і жінок у будь-якому віці.

За даними українського науково-практичного центру ендокринної хірургії та транспланталогії ендокринних органів (м. Київ) до 1990 року в Україні щорічно збільшувалась кількість хворих на цукровий діабет, в середньому на 9-10 відсотків. Виходячи з цих даних, в Україні до 2000 року повинно бути зареєстровано більш 2 мільйонів хворих на цукровий діабет. Однак, з 1990 по 1997 рік кількість хворих на цукровий діабет зменшилась майже на 22,2 відсотка (з 145,5 до 113,3 випадків на 100000 населення).

Є настійна думка, що це явище можна пояснити тільки погіршенням стану медичної допомоги, а не зменшенням кількості хворих (А.Д. Чернобров, 1998).

Тривогу викликає і те, що серед дітей цукровий діабет реєструється все частіше і складає біля 9,7 випадків на 100000 дитячого населення (на 1997 рік). Статистика свідчить, що після 20-річного віку починають хворіти чоловіки, а серед старіших за 50 років більше хворіють жінки.

Вже доведено (Н.В. Черновська з співавт., 1997), що у хворих на цукровий діабет відбувається порушення ритміки виділення електролітів із сечою протягом доби. Нирки дуже швидко реагують на порушення в будь-якій системі організму, щоб зберегти стійкий гомеостаз. У хворих на цукровий діабет перш за все зменшується виділення йонів натрію із організму, що призводить до виникнення дисхронозу. Разом з тим відомо, що поєднання цукрового діабету та урологічної патології швидко призводить до грубих змін у нирках. Лікування останніх, на думку ряду авторів, дуже складне і не завжди закінчується позитивними результатами (С.П. Бараник з співавт., 1999; О.С.Гармаш з співавт., 1999).

В зв'язку з цим, пошук лікувальної корекції гомеостазу є дуже важливою, актуальною та важкою проблемою, особливо для людей, які мали оперативне лікування.

За даними (А.С. Ефимов з співавт., 1996; І.І. Дедов з співавт., 1998; В.А. Мещеряков з співавт., 1999) широке розповсюдження та неухильний ріст захворювання на цукровий діабет викликало необхідність створити не тільки медичну програму країни, а й міждержавну і міжнародну програми. У 1989 році в Італії (м. Сент-Вінсент) проходила нарада під егідою ВООЗ та міжнародної діабетичної федерації, на якій була прийнята декларація. Відповідно з цією декларацією у всіх країнах повинні бути вирішені такі проблеми: зменшення у найближчі роки на одну третину та більше нових випадків сліпоти, ниркової недостатності, ампутації кінцівок, забезпечення успішного ходу вагітності у хворих на діабет жінок.

Для проведення у життя Сент-Вінсентської декларації в Україні прийнята Державна програма "Цукровий діабет", яка схвалена Указом Президента України від 21 травня 1999 року за .№545/99. До неї увійшли усі медичні та соціальні аспекти організації боротьби з діабетом. Правовою основою програми є закон Верховної Ради України "Про правовий статус та медичне забезпечення хворих цукровим діабетом в Україні". В основу епідеміологічних досліджень в Україні повинні лягти реєстраційні карти. Кінцева мета цих досліджень - створення Українського регістру по діабету та його хронічним ускладненням.

Отже, зростаюча кількість хворих на цукровий діабет, особливо серед тих, хто потерпає від сечокам'яної хвороби, непередбачуваність та важка клінічна течія, утруднення в діагностиці та незадовільні результати лікування, що обумовлюються виникненням великої кількості ускладнень та летальних випадків серед даного контингенту хворих - все це пояснює актуальність обраної проблеми.

Зв'язок роботи з науковою програмою клініки урології.

Дисертація є фрагментом державної науково-дослідної планової роботи кафедри урології Запорізького державного медичного університету за темою: "Вивчити в клініці та експерименті особливості перебігу обструктивного та хронічного пієлонефритів" за державним реєстраційним номером №0198U002591, шифр теми 14.01.06.98.

Мета і завдання дослідження.

Поліпшити ефективність лікування хворих на калькульозний пієлонефрит та цукровий діабет (II тип), запобігти виникненню ускладнень, сприяти зменшенню інвалідізації і кількості летальних випадків шляхом патогенетично обґрунтованої корекції показників гомеостазу з використанням нового вітчизняного антиоксидантного препарату - тіотриазоліну в післяопераційному періоді.

Для вирішення вказаних завдань даної групи хворих необхідно:

1. Вивчити функціональний стан нирок в доопераційному періоді та в післяопераційному періоді;

2. Установити характер змін водно-електролітного обміну в доопераційному і в післяопераційному періодах;

3. Вивчити динаміку змін між зсідальною та антизсідальною системами крові в доопераційному і в післяопераційному періодах;

4. Вивчити характер змін з боку клітинного та гуморального розділів імунного процесу;

5. Вивчити стан печінки та особливо її білковоутворюючу функцію;

6. Впровадити в практику урологічних відділень більш ефективний метод корекції видів обміну речовин і насамперед вуглеводного, білкового, гемостатичного, водно-електролітного в доопераційному і в післяопераційному періодах.

Наукова новизна одержаних результатів.

На відміну від раніше одержаних результатів, вперше в процесі комплексного лікування хворих на гострий калькульозний пієлонефрит та цукровий діабет (II тип) в ранньому післяопераційному періоді було вивчено, патогенетично обґрунтовано та застосовано новий вітчизняний антиоксидантний препарат - тіотриазолін, в якості понижувача рівня глікемії, попереджувача виникнення явищ дисхронозу та інсулінрезистентності. Це дало змогу чітко віддзеркалити причинно-наслідковий зв'язок між ступенем відбиття гнійного процесу в нирках та формою тяжкості цукрового діабету (II тип) і запропонувати відповідну цілеспрямовану корекцію гомеостазу.

Практичне значення одержаних результатів.

Одержані результати дослідження дозволили обґрунтувати своєчасну і вірну корекцію гомеостазу як у процесі підготовки до операції, так і в післяопераційний період, та особливо в реабілітаційний період, у хворих на деструктивні форми калькульозного пієлонефриту одночасно поєднаним з цукровим діабетом (II тип). Запропонована удосконалена схема корекції гомеостазу у групи хворих на сечокам'яну хворобу та цукровий діабет (II тип), котра може бути застосована в урологічних відділеннях усіх рівнів в Україні та за її межами.

За матеріалами дисертації розроблені та опубліковані рекомендації, які використовуються в повсякденній роботі урологічних відділень Запорізької обласної лікарні, обласного центру екстремальної медицини, в містах Бердянську, Токмак Запорізької області, в м. Артемівську Донецької області та в м. Луганську,

Матеріали дисертації включені в учбову програму для студентів V та VІ курсів медичного факультету Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Ідея для виконання даної роботи запропонована завідуючим кафедрою урології ЗДМУ професором Бачуріним В.І., але практичне втілення було виконано тільки автором. Збір клінічного матеріалу (в урологічному та ендокринологічному відділеннях), вивчення методів лабораторного обстеження, аналіз одержаних результатів та статистична їх обробка були виконані автором. Більш ніж 80 відсотків хворих оперовано автором або при його безпосередній участі.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були оприлюднені на сумісних засіданнях Запорізького та Дніпропетровського відділків асоціації урологів України 1999-2000 рр., на конференції молодих вчених (Донецьк, 2000), на семінарах та заняттях з лікарями урологічних відділень та швидкої допомоги м. Запоріжжя.

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано - 7 статей (5 самостійно). Із них - 4 в наукових журналах, в збірниках наукових праць - 2, та в тезах конференції молодих вчених (Донецьк, 2000) - 1.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається із вступу, огляду літературі по темі дослідження, результатів особистих досліджень (2 розділи), обговорення результатів дослідження висновків (6), списку використаних літературних джерел. Текст дисертації викладено на 128 сторінках машинописним методом. Робота містить 14 таблиць, та фотографій - 5; мал. - 8.

Використано 104 літературних джерела вітчизняних авторів та країн СНД, іноземних джерел - 62. Перелік бібліографічних джерел займає 16 сторінок.

2. КЛІНІЧНИЙ МАТЕРІАЛ ТА МЕТОД ДОСЛІДЖЕННЯ

Наш досвід базується на аналізі власних досліджень та лікування 123 хворих з сечокам'яною хворобою, поєднану з цукровим діабетом (ІІ тип). Серед них жінок було - 80, чоловіків - 43. За віком хворі були розподілені: 22-44 роки - 26; 45-59 років - 50; 60-74 роки - 34; віком старішим за 75 років - 13. З них з ожирінням І ступеню було у 36, II ступеню -19; ІІІ ступеню - 8.

Кількість та якісна характеристика хворих на цукровий діабет

Серед хворих легка форма цукрового діабету спостерігалась у 35 хворого (28,5 відсотки), середня тяжкість - у 49 хворих (39,6 відсотків), тяжка форма - у 39 хворих (31,9 відсотка). Тривалість захворювання на цукровий діабет коливалась від 1 до 10 років.. Вперше виявили цукровий діабет у 18 (14,5 відсотків) хворих. Локалізація конкрементів показана у таблиці №2.

Хворі розподілені на дві групи. В першу (основну) групу виділено 73 особи, котрим в післяопераційному періоді окрім традиційної терапії призначали тіотриазолін по 2 мл 2,5 відсоткового розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово двічі на добу протягом 5 днів (а при необхідності 10 днів), надалі переходили на вживання таблеток (в дозі 0,1) тричі на добу. У другій групі в складі 50 хворих проведена традиційна терапія і вона слугувала контролем для порівняння. Були оперовані 83 хворих. Їм проведені операції: пієлолітотомія (стомія) - 21; уретеролітотомія - 53; нефректомія - 8; нефростомія - 1.

В перші 12 годин з початку кольок госпіталізовано тільки 12 хворих. На протязі перших 24 годин з початку кольок госпіталізовано 32 хворих. Останніх хворих було госпіталізовано лише після першої доби з початку кольок. Болі локалізувались з одного боку у 49 хворих, а у 10 хворих чітко визначити локалізацію болів не вдалося, так як вони поширювались вздовж всієї спини. При цьому висока температура тіла (більш ніж 38,5°-39° по Цельсію) супроводжувалась судомою та великим потом. У них були такі ознаки "сухий" язик, відсутність апетиту, кволість. При клінічному дослідженні рівень креатинину крові досягав 158-198 ммоль/л у 12 хворих; від 200 - 250 ммоль/л - у 35 хворих; на рівні 300 ммоль/л креатинин констатовано у 3 хворих, а у останніх 53 осіб він не перевищував 105-120 ммоль/л. При ультразвуковому дослідженні нирок, як правило відзначались атонія мисково-сечоводного сегменту. Розміри нирок були збільшені, а кордон між кортико-медулярною зоною чітко не виявлявся. Нирки були майже нерухомі.

При надходженні до стаціонару у хворих ретельно збирали ендокринологічний анамнез, уточнювали характер попередньої терапії і наявність алергічних реакцій. Для визначення загального стану хворих приймали загальноприйняті клінічні та цілий ряд спеціальних методик: рівень цукру у плазмі крові визначали глюкозооксидазним методом; внутрішньосекреторну функцію підшлункової залози по методу Альтгаузена та поляриметричним методом, показники метаболізму - по рівню піровиноградної кислоти у крові з застосуванням 2,4-дінітрофенілгідрозіна; молочної кислоти по Реллінгоферу, визначення кетонових (ацетонових) тіл по методу Нательсона.

Для визначення функціонального стану печінки досліджували утримання білка (біуретовий метод), білкових фракцій (метод електрофорезу на папері), білірубіна (метод Йендрашика), робили тімолову пробу (набір "Lachema" Прага), визначали активність аспартат амінотрансферази (АсТ) та аланінамінотрансферази (АлТ).

Функцію нирок вивчали на основі екскреторної урографії, ізотопної ренографії, сканування, визначення креатинину (реакція Яффе по методу Поппера), сечовини (набір "Lachema" Прага), електролітів у плазмі крові та сечі (метод полум'яної фотометрії). Гемокоагуляційні порушення крові у хворих як у до, так і у ранньому післяопераційному періоді вивчали методом оцінки коагулограм і тромбоеластограм, записаних за допомогою апарата тромбоеластографа "Тромб-2".

Усім хворим проводилось імунологічне обстеження клітинної та гуморальної ланок імунної системи організму. Дослідження клітинної ланки включає в себе визначення відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій (Т-загальні, Т-активні, теофілінрезистентні, теофілінчутливі, Т-ауто-) методом розеткоутворення (вперше був описан Laaberg, 1964), В-лімфоцити методом ЕАС-розеткоутворення за Joudal, (1972), у модифікації Фрімеля (1987). Відносну та абсолютну кількість О-лімфоцитів визначали при обчисленні різниці між сумою загальних Т-лімфоцитів та В-лімфоцитів від 100 відсотків.

Дослідження гуморальної ланки включає в себе кількісне визначення утримування імуноглобулінів A, M, G методом радіальної імунодифузії у гелі за методом Манчіні (1965).

Рівень ЦІК (циркулюючих імунних комплексів) визначали за методикою V. Hashrova та співавт. (1978). З використанням преципітації в 4,166 відсотковому розчині поліетіленгликоля. Результати враховували на спектрофотометрі СФ-26 при довжині хвилі 450 нм, та визначали у міліграмах на 1 мл.

Рівень гетерофільних аглютининів визначався реакцією Пауля-Буннеля.

Фагоцитарну активність лейкоцитів визначали у реакції фагоцитозу, використовуючи латексні мікросфери у діаметрі 0,8-1,45 мкм, розраховували фагоцитарне число та фагоцитарну активність.

Кількість середніх молекул визначалось спектрофотометрично (СФ-26 в ультрафіолетовій зоні при довжині хвилі 254 нм). Рівень середніх молекул у крові визначали в умовних одиницях. За норму брали рівень середніх молекул крові розмір у 0,24±0,02 ум.од.

Переважно застосовували такі види анестезії: нейролептоналгезія зі штучною вентиляцією легенів (ІВЛ) та застосуванням закису азоту.

Вперше використали новий гепатотропний та імунностимулюючий вітчизняний препарат "золін", це нова фармакологічна речовина з групи тріазола, яка одержала умовну назву "тріазозін".

Речовина синтезована на кафедрі фармацевтичної хімії Запорізького державного медичного університету у 1982 році (зав. кафедрою, доктор фармацевтичних наук, професор І.А. Мазур).

Хімічна структура "тріазозіну" - є морфолінія-3-метил-1,2,4-тріазоліл-5-тіоацетат. Заявлено до ВНДІДПС, звідки одержано рішення про видачу авторського свідоцтва СРСР за заявкою №4167912/04, 177421 від 22.12.1986р. Виробляється Львівським заводом "Реактив" по ТУ 6-09-14-2209-86. під назвою "тіотриазолін". Хімічна формула: C5H7N3O2 C4H8NO

3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Вивчення характеру зміни показників гомеостазу та його корекція в післяопераційному періоді займає одне із важливіших та найважчих моментів. Корегуюча терапія включала чотири послідовних компоненти: корекцію рівня глікемії, функціонального стану нирок, водно електролітного обміну та боротьбу з ацидозом.

Особливе місце (першочергове) займала боротьба с порушенням рівня цукру в плазмі крові. Вплив операційної агресії являється стресовою реакцією, що може викликати парадоксальні зміни рівня глікемії.

На наш погляд, треба максимально “підготувати” рівень глікемії до операції із застосуванням такого алгоритму:

1) Для людей без ознак ожиріння необхідно назначати дієту та препарати які знижують рівень цукру в плазмі крові в такій послідовності:

глибенкламид (1,75 або 3,5);

при необхідності, глибенкламид і інсулін середньої тривалості;

якщо ефекту немає, то через 2-3 дні після останнього прийому необхідно назначати простий інсулін і тільки його продовжувати вводити в післяопераційному періоді.

2) Для людей з ожирінням - метморфін (500 х 2 рази на добу). При відсутності ефекту треба додатково назначати манініл-5. Однак і в цій групі хворих в післяопераційний період треба назначати простий інсулін в необхідних дозах під контролем рівня цукру в плазмі крові за схемою (таб. 3).

Інсулін - це єдиний анаболічний гормон, який зможе зупинити ті катаболічні процеси в організмі, які виникають при його недостатності.

Якщо рівень глікемії був високий (більш ніж 22,2 ммоль/л), то вводили інсулін к кількості 4-12 одиниць на годину. Це сприяє пригніченню розпаду жирів та покращує кетогенез, та одночасно збільшується синтез глікогену та зменшується вироблення печінкою глюкози. Зараз введення дрібними дозами вважається більш доцільним. Це пояснюється тим, що кількість ускладнень буде значно менша (не треба різко зменшувати рівень глюкози в плазмі крові), щоб не було ускладнень, гіпокаліємії тощо.

Якщо з деяких причин немає можливості внутрішньовенно вводити інсулін, то його можна вводити внутрішньом'язово. Щогодинний контроль за рівнем глюкози в крові дає змогу зменшувати його, але теж зі швидкістю не більш ніж 5,0-5,5 ммоль/л за годину. За нашими даними, на протязі першої доби після операції рівень глюкози в плазмі крові треба зменшувати не нижче рівня 13-14 ммоль/л.

Особливу увагу приділяли хворим з середньою та тяжкою формами цукрового діабету, у яких виділення конкременту з будь-якого відділу сечостатевої системи у чоловіків та сечової системи у жінок слід розглядати як тяжкий стресовий процес, як би обережно не була проведена операція. Цим хворим слід через 6-8 годин після закінчення операції внутрішньовенно крапельно вводити 500-1000 мл п'ятивідсоткового розчину глюкози з 100-200 мг кокарбоксилази, комплексом вітамінів з додаванням інсуліну в розрахунку 1 одиниця інсуліну на 2-3 грама сухого залишку глюкози. Дозу інсуліну орієнтовно можна визначати за рівнем глюкози у плазмі крові. Так П. Форвен пропонує при рівні глікемії більше 8,33 ммоль/л (149 мг/100 мл) на кожні наступні 0,22 ммоль/л (40 мг/100 мл) вводити 1 одиницю інсуліну короткої дії (Актропід, монодар, Хумодар - р) кожні 6-8 годин.

В свою чергу В.В. Потьомкин (1999) пропонує при призначенні разової дози інсуліну враховувати індивідуальні особливості хворого на цукровий діабет. В зв'язку з цим він пропонує модифікувати пропозицію П. Форвена і при глікемії більш за 8,25 ммоль/л (148 мг/100 мл) на кожні 0,28-0,56 ммоль/л (5 мг/100 мл-10 мг/100 мл) вводити 1 одиницю інсуліну короткої дії.

Порівнюючи одержані результати між основною та контрольною групами хворих слід зазначити, що рівень глікемії значно понижувався серед хворих основної групи. Так, починаючи з третьої доби рівень цукру в плазмі крові в контрольній групі хворих залишався на рівні 9,3 ммоль/л (р<0,05), а у хворих основної групи - на рівні 7,9 ммоль/л (коливаясь від 4,5 до 8,8 ммоль/л). Наприкінці 14-ої доби ця різниця була більш значною, і досягла 9,0 ммоль/л (основна група), та 13,0 ммоль/л (контрольна група) у хворих з тяжкою ступеню цукрового діабету. Слід відзначити, що тільки у одного хворого основної групи та у 5 хворих контрольної групи був лабільний хід цукрового діабету.

Проблема корекції показників гомеостазу потребує більш досконалих методів діагностики та лікування. В зв'язку з цим повністю виправдані сучасні методи із застосуванням як математичних, так і кібернетичних систем. Для цього маємо всі підстави, так як в сучасний період вже накопичен досить значний “банк” знань алгоритмів для СОМ. Однак треба зазначити, що кожен алгоритм працює з різними ступенями надійності.

За допомогою аналізу Вальда були визначені головні показники гомеостазу, доцільність використання котрих дає змогу відновлювати функціональну спроможність нирок на етапах їх корекції. Для цього умовно рівень цукру приймали за 1,0, а найбільш корегуючими з ним були рівень креатинину (0,9632), клубочкова фільтрація (0,8595), кількісна характеристика реабсорбції води в канальцях (0,6344) та кількість сечової кислоти (0,4846). В зв'язку з цим лікування в першу чергу й було спрямовано на корекцію креатинину та клубочкову фільтрації сечі.

Аналізуючи результати від корекції функціонального стану нирки, слід зазначити, що останній залежить як від тривалості захворювання на цукровий діабет та тієї травми, що зазнає нирка під час оперативного втручання. спостереження підтверджують цю істину. Так слід зазначити, що в перші три доби післяопераційного періоду нирковий кліренс як в контрольній групі, так і в основній групі коливався у межах 85-115 мл/хв, клубочкова фільтрація дорівнювала 85-115 мл/хв, а реабсорбція води в канальцях у середньому складала 9,76-98 відсотків, рівень креатинину коливався у межах 70-96,8 ммоль/л. Це тільки серед хворих з легкою формою цукрового діабету. В наступні дні навіть до 14-ої доби спостерігались незначні зміни з боку відновлення функції нирок.

Значні зміни спостерігались у хворих з середньою та, особливо, тяжкою формами цукрового діабету. Особливістю було те, що починаючи з першої і до 14-ої доби порушення функції нирок були значними. Але між основною групою хворих та контрольною теж була значна різниця. Це було пов'язано з тривалістю захворювання на цукровий діабет. При тривалості до трьох років у хворих рівень креатинину був 105,6 ммоль/л, а більш ніж трьох років - 152 ммоль/л (основної групи). В контрольній групі ці дані були в межах 197-510 ммоль/л. В наступні дні в основній групі хворих значно покращувались показники. Так рівень креатинину був в межах 75 ммоль/л (основна група) та в межах 115-120 ммоль/л (контрольна група).

У хворих основної групи зі стажем захворювання на цукровий діабет 5 років та довше рівень креатинину в середньому дорівнював 176 ммоль/л з поступовим зниженням до 149 ммоль/л (3-я доба), 125 ммоль/л (14-а доба). Однак це ж значило, що повністю були відновлені функції нирок. Про це свідчили понижені клубочкова фільтрація (70-75 мл/хв) та канальцева реабсорбція в межах 97,5 відсотків. У хворих контрольної групи рівень креатинину не був нижчим ніж 154 ммоль/л (14-а доба). Ці дані підтверджували як ультразвуковими, так і радіоізотопними методами дослідження.

В тих випадках, коли рівень натрію в плазмі крові був не великий (менш ніж 145 ммоль/л) для регідратації використовували 0,9 відсотковий розчин хлориду натрію за схемами: за першу годину внутрішньовенно крапельно (не частіше ніж 40-60 на хвилину) вводили біля одного літра фізіологічного розчину. Якщо діурез не збільшувався, вводили не більш 0,5 літри на годину. Якщо рівень йонів натрію був занадто високим (більш 145 ммоль/л), то схема регідратації була дещо іншою. Так, за годину внутрішньовенно вводили не більш 1,5 літри фізіологічного розчину, протягом другої та третьої години не більш одного літра, а потім протягом 12 годин ще біля двох літрів усього.

При цьому, ми пам'ятали, що можна регідратацію форсувати, якщо організм буде обезводженим. Фізіологічного розчину треба вводити внутрішньовенно не більш тієї кількості, яка б не перевищувала 10 відсотків маси тіла хворого. Вже доведено, що регідратація не стає на заваді зниженню глікемії, водночас сприяє нормалізації рівня бікарбонату в плазмі.

При наявності гіпокаліємії призначали панангін або аспаркам по 2 драже тричі протягом доби. Не дивлячись на те, що діурез у хворих був збережений, навіть і тоді поряд з інсулінтерапією треба було вводити внутрішньовенно трьохвідсотковий розчин хлористого калію, так як завжди в ранній післяопераційний період намічалась гіпокаліємія. При цьому використовували такі розрахунки: якщо рівень йонів калію в плазмі крові був менш за 3 ммоль/л, то вводили 3 грама калія хлориду в трьохвідсотковому розчині; якщо рівень йонів калію був від 3 до 4 ммоль/л, то вводили 2 грама в трьохвідсотковому розчині калію хлориду на годину. Якщо рівень йонів калію був у межах 4-5 ммоль/л, то вводили стільки йонів калію внутрішньовенно, щоб він дорівнював 1,5 грамів в трьохвідсотковому розчині калію хлориду на годину. Якщо рівень калію був у межах 5 ммоль/л, і більше, тоді калій внутрішньовенно не вводили. В післяопераційному періоді, коли хворий міг приймати їжу, йому давали препарати перорально.

Така корекція водно-електролітного обміну дозволила повністю відмітити, що до кінця 14-ої доби післяопераційного періоду значно покращувались ці показники. Так, в основній групі хворих рівень йонів калію в плазмі крові в середньому дорівнював 4,4±0,71 ммоль/л (4,8±0,32 ммоль/л). Рівень іонів натрію відповідно дорівнював 134,5±12,1 ммоль/л, а в контрольній групі 138±8,1 ммоль/л.

За показаннями призначали серцеві глікозіди: строфантін 0,05%-0,5 мл внутрішньовенно або коргликон 0,05%-0,5 мл по 1 мл внуьрішньовенно у фізіологічному розчині. Препарати направлені на поліпшення коронарного кровообігу: курантил 0,3 х 3 рази на день, еринит 0,01 х 6 разів на день, но-шпа 2,0 внутрішньом'язово 2-3 рази на день. При появі стенокардії призначали один із препаратів: молсідамін в дозі по 2 мг тричі на добу, або сиднофарм по одній таблетці під язика, якщо болі не вщухали, то застосовували ізокет у вигляді аерозолю.

Схильність до гіперкоагуляції та тромбоутворення вимагала відповідної терапії у післяопераційному періоді. Особлива увага приділялась стану кровообігу у венах нижніх кінцівок, особливо при варикозному розширенні їх, як одному з джерел утворення тромбів. З цією метою з перших днів проводили такі заходи: злегка у ліжку підвести ноги, рух стопами та пальцями стоп з першого дня, лікувальний масаж гомілків та бедер, активний рух у ліжку, по можливості раніше підводитись з ліжка та й активне пересування хворих. Обов'язкове туге бинтування стоп та гомілків еластичним бинтом по методу Фішера протягом 8-15 днів після операції при наявності варикозно розширених вен нижніх кінцівок.

Протягом перших 2-3 діб вводити гепарин у дозах 5000 одиниць через 6 годин підшкірне у зону навколо пупка. Введення гепарину спрямовано на швидку інактивацію надлишку тромбопластина, таким чином йде порушення формування тромбів. При необхідності з третього дня призначали непрямі антикоагулянти - неодикумарин 0,1 три рази на день з поступовим зменшенням дози, сінкумар по 0,02 шість разів на день з щоденним зменшенням дози на 0,002, фенілін по 0,03 три рази на день з поступовим зниженням дози препарату.

Для досягнення системного тромболізісу вводили фраксіпарін по 0,3 в ін'єкціях підшкірно один раз на протязі двох діб, або вазопростан в терапевтичних дозах (по 25 мг розчиненого на 200 мл фізіологічного розчину) внутрішньовенно крапельне на протязі 3-4 годин на добу.

Значні зміни з боку згортаючої та антизгортаючої систем спостерігаються серед хворих обох груп в бік значної переваги згортаючої над антизгортаючою. Однак до кінця чотирнадцятої доби у хворих, особливо середньої тяжкості та важкої форми цукрового діабету, декілька покращуються, але повністю не відновлюються. Кількість фібріногену Б (++++) - в контрольній групі, а в основній групі він дорівнював (++). Фібріноліз серед хворих контрольної групи на цей період дорівнював в середньому 10±1,1 відсотка, а в основній групі - 12±2,1 відсотка. Толерантність плазми до гепарину була відповідно 10±0,9 хвилин та 9,5±0,9 хвилин. Рівень гепарину на цей період в межах 3,6±0,7, а в основній групі хворих - 34±1,1.

Одночасно з цим усім оперованим хворим проводили необхідну профілактику та лікування різних видів легеневих ускладнень. Для цього протягом двох діб післяопераційного періоду проводили дихання зволоженим киснем зі швидкістю його подання не менш 3 л/хв., короткочасно протягом 45-60 хвилин, не більш як 4-5 разів на добу. Кисень подається через носові ходи за допомогою хлорвінілових трубочок. Починаючи з третьої доби оксигенотерапія проводиться не більш ніж 2-3 рази на добу. У ці ранні післяопераційні строки створювали можливість для кращого дренажу бронхів шляхом повороту тіла навколо горизонтальної осі, опускання головного кінця ліжка та т.і. Призначається комплекс вправ лікувальної фізичної культури, де застосовуються спеціальні дихальні вправи (розширення бокових відділків грудної клітини, дихання діафрагмою та т.і.). Антибіотики призначались з обліку даних бактеріологічного посіву з рани, сечі або носоглотці в достатніх терапевтичних дозах протягом 5-6 днів. В зв'язку з цим, найчастіше використовували антибіотики цефалоспорінового ряду.

Крім цього хворим призначали анаболітичні гормони у виді ретаболілу 5% розчину внутрішньом'язово 1 мл 1 раз у два тижні; феноболіл 2,5% розчин 1 мл 1 раз у 7-10 днів, нероболіл 2,5% розчин 1 мл й раз у 7-10 днів; нероболіл 2,5% внутрішньом'язово по 1 мл у 7-10 днів.

Наші спостереження дали змогу виявити цілий ряд змін як з боку клітинного, так і гуморального імунітету. Останнє залежало від ступеню запального процесу в нирках.

Це підтверджується тим, що у хворих значно зменшена кількість лімфоцитів в середньому до 1,3±0,09·109/л. Однак ці дані не достовірні (р>0,05). Т-лімфоцити (Е-РОК) в середньому були в кількості 0,78·109 (44,75 відсотків). Рівень теофелінрезистентних розеткоутворюючих клітин в абсолютних цифрах у середньому дорівнювали 0,60±0,05 (34,25 відсотків) при значних коливаннях від 28 відсотків до 40 відсотків, що відповідало абсолютним цифрам від 0,13·109/л до 0,93·109/л. В той же час теуфілінчутливі (розеткоутворюючі клітини) були десь біля нижчого кордону від норми, дорівнювали 0,19·109/л (10,5 відсотків, а у донорів - 10-15 відсотків). При цьому коливання досягали 0,03-0,23·109/л, що в відсотковому відношенні були на рівні 7-13 відсотків. Коефіцієнт супресії Тх/Тс дорівнював 3,3.

Тест по відновленню нитросинього тетразолія (НСТ-тест), котрий характеризує ступень окислювально-відновлювальних процесів при відповідному рівні фагоцитозу, в середньому дорівнював 14 відсотків.

Деякі зміни спостерігались з боку гуморального імунітету. Так, IgА в середньому дорівнював 1,96±0,062 г/л (при нормі 1,35-2,55 г/л). В той же час IgG не перевищував 11,55 г/л (норма 8,8-11,6 г/л), але у деяких хворих (5 чоловіків) він був занадто значно нижчим від норми і дорівнював 8,0 г/л. Свідченням загострення запального процесу слугував рівень IgМ, котрий статистично достовірно знижувався до межі 0,93 г/л, або 83 відсотка від нормального рівня (1,12-2,16 г/л) і тільки у одного хворого його рівень був в межах 2,73 г/л.

Починаючи з чотирнадцятої доби, реакція з боку гуморального імунітету серед хворих основної групи значно відрізнялась від тих змін, що спостерігались з боку гуморального імунітету, але серед хворих, що не одержували тіотриазолін IgА залишався практично на колишньому рівні, тобто 2,23 г/л, і тільки у трьох хворих він складав у середньому 1,49 г/л, а серед хворих контрольної групи цього не спостерігалось IgG також коливався в межах 9,85 г/л. Однак серед хворих зі зменшеною кількістю IgA вони дорівнювали 14,1 г/л, і в жодному випадку не зменшувались нижче, ніж до 13,4 г/л. Рівень IgМ в середньому досягав 1,44 г/л при коливаннях від 0,72 до 1,8 г/л. ЦІК складав біля 19,9 оп. од., тобто вище верхньої межі норми на 19,9 відсотків. Кількість середніх молекул (СМ) значно зменшувалась і складала 82,6 відсотків від норми - 0,19 оп. од. (р<0,05). Індекс стимуляції за цей період не перевищував 0,3.

Для поліпшення мікроциркуляції, а також при необхідності дезинтоксікаціонної терапії внутрішньовенно вводили гемодез 400 мл, чередуючи з реополіглюкіном у дозі 400-800 мл (не менш як по 3 ампули кожного), трентал по 2 драже 3 рази на день.

Боротьба з ацидозом починалась з моменту операції. З цієї нагоди ми назначали гідрокарбонат натрію, котрий розраховували за формулами враховуючи ДБО:

Кількість гідрокарбонату, що потрібна для внутрішньовенного введення, інколи була розрахована за другою формулою з використанням 8,4 відсоткового його розчину:

ВЕ х вага хворого (КГ) х 0,3 = Кількість розчину

Ми в жодному випадку не бачили ускладнень (гіпокаліємія), порушення дисоціації оксигемоглобіну, виникнення парадоксального ацидозу тощо.

За показаннями переливають білкові препарати - нативну або суху плазму по 100 мл.

Рис. 2 Кількість загального білка та білкових фракцій у хворих на СКХ та ЦД в доопераційному періоді

Аналізуючи одержані дані, слід відмітити значну різницю між білковоутворюючою функцією печінки в залежності від форми тяжкості цукрового діабету. Так у хворих з легкою формою цукрового діабету з першої до 14-ої доби рівень загального білірубіну в обох групах не мав суттєвої різниці. Значна різниця була помічена між хворими з середньою тяжкістю цукрового діабету та особливо з тяжкою формою цукрового діабету. Так рівень загального білірубіну у контрольній групі був у межах 18-20 ммоль/л, а в основній групі - 11-11,8 ммоль/л. Рівень загального білку коливався від 62,7 г/л (основна група) до 67,8 г/л на 14-ту добу. В контрольній групі загальний білок дорівнював 64,5 г/л (1-а доба) до 70,5 г/л (14-а доба). За цей період рівень альфа2-глобулінів основної групи дорівнював 9,2 відсотків, а в контрольній групі хворих - 8,5 відсотків. На цей період бета-глобулінова фракція в основній групі хворих в середньому дорівнювала 8,0 відсотків, а в контрольній групі - 11,0 відсотків. Не менш цікаві зміни були з боку рівня гама-глобулінів. Так з 25,5 відсотків основної групи (1-а доба) та 27,0 відсотків в контрольній групі, ці показники понижувались відповідно до 20,1 відсотка та 19,5 відсотка. Більш значна різниця між цими показниками серед хворих тяжкою формою цукрового діабету може бути пояснена більш значними порушеннями клітин печінки.

Якщо операція виключає прийняття їжі, рекомендують внутрішньовенно вводити 120-150 грамів глюкози на добу в поєднанні з підшкірними чи внутрішньовенними введеннями простого інсуліну (у середньому на 2-3 грама сухої речовини глюкози призначається 1 одиниця простого інсуліну).Запропонована схема лікування значно покращувала результати оперативного втручання та життя хворих на сечокам'яну хворобу поєднану з цукровим діабетом (ІІ тип).

Як правило, наприкінці першої та на початку другої доби хворих годували, призначая комбінацію столів № 1,7,9.

Це дозволило хворих з основної групи виписувати до дому на 3,7 дні раніше, ніж в контрольній групі.

В той же час, не дивлячись на таке інтенсивне лікування, все ж ми не змогли запобігти цілого ряду ускладнень, що відображено в таблиці 4.

Таблиця 4 Характеристика ускладнень в ранньому післяопераційному періоді у хворих на цукровий діабет

Усього ми спостерігали 45 ускладнень (36,5 відсотків).

Летальність була в межах 9,1 відсотка (3 хворих) в основній групі в той час як серед хворих контрольної групи - 12 відсотків (6 хворих).

Отже, тільки комплексна, цілеспрямована терапія урологічних хворих на сечокам'яну хворобу, поєднану з цукровим діабетом, з застосуванням нових препаратів типу тіотреазоліну з поєднанням одночасно з корекцією всіх основних показників серцево-судинної та легеневої систем, геморологічних якостей крові може бути досить успішною.

ВИСНОВКИ

1. Доведено, що у хворих на сечокам'яну хворобу, ускладнену гострим пієлонефритом, цукровий діабет значно погіршує основні показники гомеостазу (викликає гіпопротеінемію, гіпоальбумінемію, гіпергаммаглобулінемію, гіперкаліємію, особливо при оперативному втручанні) порівнюючи з хворими на сечокам'яну хворобу, але без цукрового діабету.

2. Динаміка коригування гомеостазу в першу чергу повинна бути направленою на відновлення функціонального стану нирок, нормалізацію рівня креатинину в плазмі крові та покращення клубочкової фільтрації.

3. Використання тіотриазоліну в комплексній терапії хворих на сечокам'яну хворобу з цукровим діабетом попереджує розвиток дисхронозу, достовірно зменшує рівень глікемії, стабілізує іонограму крові, а також впливає на клітинний та гуморальний показники імунітету.

4. Застосування тіотриазоліну позитивно впливає на відновлення функції печінки у хворих з легкою (компенсованою) і середньою (субкомпенсованою) формами тяжкості цукрового діабету. При тяжких (декомпенсованих) формах цукрового діабету позитивна реакція на тіотриазолін обмежена.

5. Незначна кількість ускладнень з боку показників, пов'язаних з гомеостазом, пояснюється стабілізуючою дією тіотриазоліну на рівень фібріногену з одночасним посиленням фібрінолітичної активності крові.

6. Запропонована схема комплексного лікування хворих на сечокам'яну хворобу, ускладнену гострим пієлонефритом з цукровим діабетом, із застосуванням нового антиоксидантного препарату - тіотриазоліну, нормалізує показники гомеостазу в ранньому післяопераційному періоді і достовірно впливає на зменшення кількості ускладнень (від 12±2,3% до 9,1±1,1%, (р<0,05), та тривалості перебування хворих в стаціонарі на 3,7±0,5 днів, (р<0,05).

Практичні рекомендації

1. Рекомендується в умовах урологічних відділень під час підготовки до операції проводити одночасно комплексну, цілеспрямовану корекцію показників гомеостазу, спрямовану на покращення функції серцево-судинної та легеневої систем одночасно з відновленням водно-електролітного балансу (рівня іонів калію та натрію); зменшення рівня глікемії (глибенклаімід, актрапід, метморфін); нормалізація гемореологічних якостей крові.

2. В післяопераційному періоді наряду з боротьбою з інфекцією та профілактикою ускладнень необхідно назначати тіотриазолін за схемою: перші 5 днів (а при необхідності 10 днів) після операції по 2 мл 1-2,5% розчин, внутрішньовенно або внутрішньом'язово двічі на добу, надалі можна перейти на вживання таблеток (в дозі 0,1) тричі на добу. Корекцію рівня цукру у плазмі крові корегувати тільки простим інсуліном.

3. Таблетки тіотриазоліну (0,1) можуть бути з успіхом використані (по 1 таблетці 1 раз на добу) з метою реабілітації хворих на СКХ та цукровий діабет (II тип) на протязі 5-6 місяців в амбулаторних умовах як імуностимулюючі, гепатопротектор, ренопротектор та регенератор операційних ран. При цьому ніяких протипоказань для його застосування не виявлено.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хаджихие Ф.Ф., Бачурин В.И., Мерзляк С.В. лечение больных острым калькулезным пиелонефритом, страдающих сахарным диабетом. // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Запоріжжя.-1999.-Вип.ІІІ.-С.270-271.

2. Хаджихие Ф.Ф. Характер изменения свертывающей и антисвертывающей систем крови у больных калькулезным пиелонефритом, страдающих сахарным диабетом. // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Запоріжжя.-1999.-Вип.IV.-С.264-266.

3. Бачурін В.І., Хаджихіє Ф.Ф. Динаміка змін імунологічних показників у хворих на гострий калькульозний пієлонефрит на основі цукрового діабету при комплексному лікуванні з застосуванням вітчизняного препарату тіотриазоліну. // Урологія.-2000.-Т.2.-№2.-С.14-17.

4. Хаджихіє Ф.Ф. Порівняльний аналіз функції нирок у післяопераційний період у хворих на цукровий діабет та гострий калькульозний пієлонефрит // Урологія.-2000.-Т.4.-№3.-С.29-31.

5. Хаджихіє Ф.Ф, Основні принципи корекції деяких показників гомеостазу у хворих на сечокам'яну хворобу та цукровий діабет у ранньому післяопераційному періоді. // Запорожский мед. журнал.-2000.-№3.-С.28-29.

6. Хаджихие Ф.Ф. Особенности клиники острого калькулезного пиелонефрита у больных сахарным диабетом. // Сб. тезисов республиканских конф. молодых ученых “Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний”.- Донецк.-2000.-С.131-132.

7. Хаджихие Ф.Ф. Функціональний стан печінки та білкового обміну у післяопераційному періоді серед хворих на сечокам'яну хворобу та цукровий діабет (ІІ тип). // Запорожский мед. журнал.-2001.-№1.-С.22-23.

Размещено на Allbest.ru