Особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода та новонародженого у жінок, що перенесли вірусний гепатит В

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода та новонародженого у жінок, що перенесли вірусний гепатит В

Диндар Олена Анатоліївна

Київ 2001

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №3 з циклом дитячої гінекології

Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення екстрагенітальної патології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології №1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 1 березня 2001 р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному університеті ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бул. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 26 січня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к. мед. н., доцент Я.М. Вітовський

1. Загальна характеристика роботи

вагітність гепатит вірусна інфекція

Актуальність теми. Однією з проблем сучасної медицини є стійке зростання вірусних захворювань, серед яких за поширеністю і важкістю наслідків, збільшенню летальних випадків і формуванню хронічних захворювань печінки важлива роль належить гепатиту В (ГВ) (C.Н. Со-рінсон, 1998; В.Ф. Марієвський і співавт., 1999; Т.В. Сологуб і співавт., 2000; Sira J., 1997; Coleman et al., 1998; М.С. Балаян, 1999; А.Б. Волосянко, 2000; Sagnelli E., 1997; Choulot J.J., 1998). За даними ВООЗ (1998), більше 1/3 населення світу інфіковані збудником ГВ і зараз 5% з них (більше 350 млн. чоловік) є носіями цієї інфекції (Д.К. Львів, 1996; Kane M., 1995; Beutels M., 1997).

Дослідження протягом останнього десятиріччя виявили негативний вплив ГВ на перебіг вагітності і пологів (Е.Т. Михайленко і співавт., 1990; І.Д. Ахмедова, 1994; В.М. Беседін і співавт., 1999; Alvares-Munoz M.T. et al., 1997), проявами якого є: високий відсоток недоношуваності, передчасних пологів, мимовільних викиднів, кровотеч в ранньому і пізньому післяпологовому періодах, що призводить до підвищення материнської летальності (1,79-15,6% в залежності від регіону СНД), високої (20-25‰) перинатальної смертності дітей від хворих матерів (Н.А. Фарбер і співавт., 1990; Т.В. Мурадназарова і співавт., 1999). Доведена загроза інфікування плода і ново-народженого даним вірусом з подальшим розвитком млявоперебігаючих форм хронічного ГВ. (В.М. Жданов і співавт., 1986; И.З. Закиров, 1990; И.В. Шахгильдян, 1990; Рахманова А.Г., і співавт., 1997).

Разом з тим, отримані дані вивчення впливу ГВ на перебіг вагітності і пологів, стан плода і новонародженого несистемні і досить суперечливі (А.Ф. Блюгер і співавт., 1988; А.А. Закревский і співавт., 1997; Rosenthal P. et al., 1995; Zamir C. et al., 1999), ґрунтуються на загальноклінічних спостереженнях, без урахування стану неспецифічної реактивності цілісного організму. У зв'язку з цим виникає коло невирішених питань, які стосуються даної проблеми, насамперед терапії, що проводиться у вагітних і новонароджених і носить, переважно, симптоматичний характер. Не вирі-шене питання щодо проміжку часу, через який можна дозволити жінкам вагітніти і виношувати вагітність після перенесеного ГВ.

В існуючій літературі відсутня характеристика стану неспецифічної реактивності організму вагітних жінок, що перенесли ГВ протягом вагітності, і її вплив на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода і новонародженого. Недостатньо розроблені питання терапії і діагностичні критерії виявлення порушень функціонального стану печінки, яка відіграє значну роль у знешкодженні продуктів життєдіяльності плода, інактивації жіночих статевих гормонів, в залежності від видозміненої вірусом ГВ (НВV) реактивності організму. Не з'ясовані безпосередні причини, що призводять до ускладнень перебігу вагітності, пологів і їх вплив на стан плода і новонародженого, не визначена акушерська тактика раціонального розродження.

Вищезазначене обумовлює актуальність вивчення проблеми впливу ГВ на перебіг вагітності і пологів, стан неспецифічної реактивності організму у даного контингенту вагітних, а також диктує необхідність подальшого вдосконалення акушерської тактики і лікувально-профілактичних заходів при цій патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного профілю та згідно з планом роботи кафедри акушерства та гінекології №3 з циклом дитячої гінекології Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця (№ держреєстрації 0197U006121).

Мета і задачі дослідження. Науково обґрунтувати і розробити тактику ведення вагітності, пологів, комплекс лікувальних заходів, спрямованих на корекцію порушень системи мати-плід-новонароджений та підвищення неспецифічної реактивності організму у жінок, що перенесли гепатит В для зниження ускладнень протягом вагітності та пологів, материнської та перинатальної смертності.

Виходячи з вищевикладеної мети, нами були поставлені наступні задачі:

1. Провести клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності і пологів за період з 1994 по 1996 рік у жінок, що перенесли ГВ в залежності від термінів перенесеного захворювання.

Визначити особливості перебігу вагітності і пологів, стан плода і новонародженого у жінок з ГВ в сучасних умовах.

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду на підставі аналізу 711 історій пологів і розвитку новонароджених за 1994-1996 р.р. по м. Києву (609 жінок в анамнезі мали ГВ і у 102 - анамнез не був обтяжений захворюваннями гепатобіліарної системи і ГВ).

Комплексно обстежено 147 вагітних. З них - 107 жінок, що перенесли ГВ протягом вагітності, склали основну групу (ОГ), 40 вагітних з фізіологічним перебігом вагітності склали контрольну групу (КГ). Клінічне обстеження вагітних, роділь та породіль проводили загальноприйнятими методами. Діагноз і ступінь важкості ГВ, механізм передачі HBV встановлював лікар-інфекціоніст на підставі клініко-епідеміологічних і біохімічних критеріїв. Забір крові для досліджень проводився натще у вихідному стані, тобто при надходженні вагітної в стаціонар, в динаміці лікування, а також після його закінчення.

Для підтвердження діагнозу ГВ в крові вагітних визначався HBs Ag за допомогою високо-чутливого специфічного тесту - реакції зворотньої пасивної гемаглютинації, анти-HBc, HBc Ag. Проводилась сулемова (сулемово-осадова реакція) і тимолова проби (з тимолово-вероналовим буфером).

При дослідженні системи гемокоагуляції проводилося визначення протромбінової активності крові, концентрації фібриногену, визначався тромбіновий час, протромбіновий час за Квіком і плазменні фактори згортання крові. Про стан жирового обміну судили за даними визначення загальних ліпідів сироватки крові, фосфоліпідів, холестерину і його ефірів, ліпопротеїдів.

Пігментна функція печінки вивчалася шляхом визначення вмісту білірубіна і його фракцій в сироватці крові, а також білірубіна, уробіліна в сечі і стеркобіліна в калі. Визначення білірубіна в сироватці крові проводилося за уніфікованою методикою Йендрашека, за допомогою системи аналізаторів ФП-901 з використанням набору Біо-Ла-ТЕСТ, “Білірубін еталон” фірми “Лахема” (ЧССР). Для якісного визначення білірубіна в сечі проводилися проби Розідо, уробілін в сечі визначався за методикою Флоранса (1954).

При вивченні ферментативного спектра сироватки крові проводилося визначення активності ферментів: трансаміназ, аспартат-амінотрансферази (АсАТ) і аланін-амінотрансферази (АлАТ), активність альдолази, лужної фосфатази, несправжньої холецистази, визначення лужної фосфатази проводилося як загальної (ЗЛФ), так і її термостабільної фракції (ТСЛФ).

Визначення вмісту імуноглобулінів А, М, G в сироватці крові проводилося методом раді-альної імунодифузії за Manchini (1965) з використанням моноспецифічних антисироваток до окремих класів імуноглобулінів виробництва НДІ епідеміології і мікробіології ім. Н.Ф. Гамалеї.

Калікреїн-кінінова система оцінювалася за визначенням вмісту в крові калікреїногена, калікреїна і кініназної активності. Забір крові для дослідження проводився без зіткнення зі склом - в поліетиленові чи силіконовані пробірки. Кров відстоювалася на холоді протягом 1 години, потім центрифугувалась 30 хв. при 4000 об/хв. Отримана сироватка використовувалася в той же день чи зберігалася в замороженому стані при температурі -10°С. Калікреїноген і калікреїн в плазмі крові визначали за Т.С. Пасхиною і А.В. Кринською (1974). Кініназну активність сироватки крові визначали спектрофотометричним методом за Folk в модифікації Т.С. Пасхиної (1968).

Для оцінки стану плода і діагностики його гіпоксії в анте- і інтранатальному періодах проводилося кардіомоніторне спостереження. Нами використовувався нестресовий тест (НСТ). Запис здійснювався на кардіомоніторі фірми Hewlett Packard в положенні вагітної на боці в термін від 30 тижнів вагітності і більше. Швидкість руху стрічки складала 20 мм/хв., тривалість запису - 40 хв., в період часу між 12 і 15 годинами.

Для інтерпретації кардіотокограм використовувалася бальна система оцінки за Н.Krebs et al.(1978). Для більш повної і всебічної характеристики кардіотокограм була також використана оцінка показника стану плода за В.Є. Демидовим і співавт. (1984).

Для оцінки біофізичного профілю плода дослідження проводили на ультразвуковому сканері фірми “Simens”, 3,5 Мг лінійним датчиком на рівні поперечного зрізу животика плода. Вимірювали найбільшу кишеню навколоплідних вод, одночасно реєструючи дихальну активність, рухи плода (РП) при реєстрації циркулярних рухів спинки (поворотів тулуба). При оцінці дихаль-них рухів плода (ДРП) реєстрували не ізольовані дихальні рухи, а тільки епізоди постійних ДРП, коли інтервал між окремими дихальними рухами складав менше 6 сек. Для більш повної характеристики дихальної активності плода обчислювали також індекс дихальних рухів (ІДР). Ступінь зрілості плаценти оцінювалася виходячи з загальноприйнятих ультразвукових критеріїв. Для інтерпретації даних біофізичного профілю плода нами використовувалася бальна система оцінки за шкалою A.Vintzileos et al. (1983).

Оцінку стану новонародженого проводили одразу після народження за 10-бальною шкалою Апгар на 1й і 5й хвилинах. Реєстрація даних, отриманих в результаті проведених досліджень і їх статистична обробка проводилися на ЕОМ за допомогою спеціальних програм статистичного аналізу “Statistica” (Microsoft, 1996), “SPSS”(1997) і ін.

Результати дослідження та їх обговорення. Клініко-статистичний аналіз історій пологів виявив, що у жінок, які перенесли ГВ в різні строки до настання вагітності і під час її, у порівнянні з контрольною групою в 2 рази частіше відзначалися хронічні запальні захворювання додатків матки, в 2,3 рази - порушення менструального циклу, в 3,9 рази - екстрагенітальна патологія. Виходячи з клінічних і ехографічних даних, встановлено, що у вагітних після перенесеного ГВ в гепатобіліарній системі формується латентно чи нетипово перебігаючий запальний процес, що обумовлює ускладнений перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду. При аналізі акушерського анамнезу у даного контингенту вагітних в 1,5 рази частіше виявлені мимовільні викидні і в 1,3 рази - операції штучного переривання вагітності, які у 84% випадків були пов'язані з ГВ.

Перебіг вагітності у 78,3% цієї групи жінок був ускладненим, зокрема: у I половині вагітності часто зустрічалась анемія вагітних (32,8%), загроза мимовільного викидня (22,8%), ранні гестози (8,4%). Ранні гестози спостерігалися в 1,7 рази, а пізні - в 2,3 рази частіше, ніж у вагітних контрольної групи. Найчастіше зазначені ускладнення зустрічалися у жінок, які захворіли ГВ під час вагітності, або менше трьох років до неї. Серед них у 8,5% випадків спостерігалася загроза передчасного переривання вагітності в пізні терміни і у 16,8% - загроза передчасних пологів.

Отримані дані вказують на зв'язок виявлених ускладнень з порушеннями адаптаційних механізмів і обмінних функцій печінки, а також органів кровотворної системи токсичного генезу внаслідок перенесеного ГВ, порушень імунобіологічної реактивності в системі мати-плід.

Під час пологів у 40% хворих відзначалася патологія злиття навколоплідних вод (передчасне і раннє), що може бути обумовлено впливом інтоксикації і безпосередньо НВV на розвиток трофобласту і амніону. Слабкість пологової діяльності ускладнювала перебіг пологів у 9,1% таких жінок (майже в 2 рази частіше, ніж в контрольній групі), що може бути пов'язано з порушенням активації ККС, яка відіграє значну роль поряд з окситоцином, серотоніном, простагландинами в забезпеченні скорочувальної функції матки (К.Н. Веремеєнко, 1977., Г.Т. Каиров и соавт., 1998., Adam A. et al., 1988., Valdes G. et al., 1996.).

Патологічна крововтрата виявлена у 28,3% жінок, що свідчить про порушення у ранньому післяпологовому періоді скоротливої діяльності матки і поєднана з патологією гемокоагуляції і, можливо, порушеннями в калікреїн-кініновій системі.

Внутрішньоутробна гіпоксія плода в пологах відзначалась у 17,2% жінок, зокрема у 25%, які захворіли ГВ під час вагітності і у 19% - які хворіли ГВ менше ніж 3 роки до вагітності.

Необхідно відзначити, що патологічний перебіг вагітності і пологів у зв'язку з перенесеним ГВ погіршував перебіг післяпологового періоду матерів (гнійно-запальні захворювання спостерігались у 15,9% жінок проти 6% в контрольній групі, анемія у 17,6% проти 8,6% відповідно груп) і стан здоров'я новонароджених. Аналізуючи антропометричні дані, визначено зниження маси тіла і масо-ростового показника у немовлят в міру наближення терміну захворювання на ГВ до кінця вагітності. Захворюваність новонароджених у ранньому неонатальному періоді була в 1,5 рази вища, ніж у дітей від жінок контрольної групи. Асфіксія новонароджених зустрічалась у 12,2%, енцефалопатія - у 6,4%, гіпотрофія - у 7,5%, пневмопатії - у 3,6%. Перинатальна смертність у групі жінок, що перенесли ГВ складала 11,5‰, в той час як в групі контролю летальних випадків не було.

Представлені дані дозволяють стверджувати про негативний вплив ГВ на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода і новонародженого, що може призвести до відставання дітей в психічному та фізичному розвитку, а можливо і до інвалідізації. Найбільш несприятливим в прогностичному плані є перебіг вагітності на тлі ГВ.

Нами виявлено особливості перебігу ГВ у вагітних. Так, у переджовтяничному періоді переважали диспепсичні симптоми (72%), які іноді розцінювалися як ознаки раннього гестозу вагітних; артралгії, що зустрічались у 32% вагітних, шкіряні алергічні висипання (58%), які супроводжувались інтенсивною сверблячкою.

У пізніх строках вагітності фізіологічні зміни в організмі, особливо в III триместрі, створюють передумови для фізіологічного напруження печінки і внутрішньопечінкового холестазу, що знайшло відображення в клінічній симптоматиці і підтверджується проведеними біохімічними дослідженнями. У жовтяничному періоді поряд з загальновідомими клінічними симптомами звертає на себе увагу значна поширеність у вагітних сверблячки шкіри (62%), лихоманки (54%). Гепатомегалія, спленомегалія визначається вкрай рідко (15% і 5% відповідно) у зв'язку з високим стоянням дна матки і діафрагми. Необхідним, рекомендованим нами діагностичним обстеженням на цьому етапі є ультразвукова ехолокація і гепатометрія.

Перебіг ГВ у вагітних супроводжується змінами функціонального стану всіх органів і систем. Найбільш істотно порушується пігментний обмін (збільшується вміст загального - 115,4, прямого - 91,5 і непрямого білірубіну - 27,2 ммоль/л, підвищується активність АсАТ (1,7 ммоль/л) і АлАТ (3,5 ммоль/л) внаслідок підсилення цитолізу гепатоцитів), зменшується вміст загального білка у 5,8% вагітних; знижуються показники згортуючої системи крові (протромбіновий індекс становить 70,4%, гепариновий час - 12,1 хв.). У 9,3% хворих констатована наявність фібриногену В, а також зниження кількості й активності тромбоцитів. З прогресуванням захворювання відзначений розвиток коагулопатії, пов'язаної з недостатнім синтезом печінкою факторів згортання крові. Підвищене внутрішньо-судинне згортання крові, на нашу думку, є одним з патогенетичних механізмів прогресування захворювання і більш важкого перебігу ГВ, що має негативний вплив на перебіг післяпологового періоду (розвиток кровотеч). Про погіршення стану сечовивідної системи свідчить протеїнурія у 34,6%, гіпостенурія у 42,9%, наявність гіалінових і зернистих циліндрів у 10,2% вагітних з ГВ.

За нашими даними, ГВ у 95% вагітних, особливо в III триместрі, перебігає в середньо-важкій і важкій формах, що, на нашу думку, пояснюється несвоєчасною діагностикою і пізньою госпіталізацією вагітних в стаціонар. Цьому сприяє недостатній облік симптомів хвороби в перед-жовтяничному періоді, який у вагітних жінок перебігає атипово.

Захворювання ГВ негативно впливає на перебіг вагітності. Ознаки загрози переривання вагітності (діагностовані за клінічними даними і підтверджені ультразвуковою ехолокацією) спостерігалися в 39,3% випадків. Мимовільні пізні викидні, передчасні пологи найчастіше співпадали з розпалом хвороби і спостерігались в 3 рази частіше у вагітних з ГВ, ніж у здорових вагітних (р<0,05). Можна припустити, що передчасне переривання вагітності при ГВ обумовлено виникаючими порушеннями нейрогуморальної регуляції, функціональним блоком печінки, безпосереднім впливом НВV- інфекції на плаценту і плід.

Частіше, ніж в контрольній групі, у вагітних з ГВ виникали ранні (в 2,9 рази) і пізні (в 1,6 рази) гестози, що можна пояснити порушенням білково-синтетичної функції печінки.

Ускладнення в пологах і післяпологовому періоді, характерні для усієї сукупності роділь і породіль, які перенесли ГВ у різні строки, але були більш вираженими у хворих на ГВ, який виник під час вагітності: несвоєчасне злиття навколоплідних вод - 42,5%, слабкість пологової діяльності - 18,1%, кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періодах - 7,8%. Загальна крововтрата в 2,3 рази перебільшувала показники контрольної групи. У жінок, що перенесли ГВ протягом вагітності, після пологів спостерігалась більша частота гнійно-запальних захворювань матки і молочних залоз ( 20,5%), анемія (21,3%) (рис.1).

Рис. 1 Ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду

Ці ускладнення негативно відбивалися на стані внутрішньоутробного плода і новонародженого. Практично всі немовлята мали ознаки патології різного ступеня важкості. ГВ створював передумови до активізації умовнопатогенної аеробної мікрофлори завдяки депресії клітинних і гуморальних факторів імунітету, що є основним етіологічним агентом внутрішньоутробної інфекції. Цим також обумовлена висока частота (25,2%) захворювань новонароджених.

В результаті проведеного клініко-статистичного аналізу, а також вивчення особливостей клініки ГВ, перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода і новонародженого у жінок, що перенесли ГВ в залежності від давнини перенесеного захворювання і терміну гестації, ми прийшли до висновку, що вагітність і ГВ мають взаємообтяжуючий вплив. Вагітність, як правило, спричиняє атиповий перебіг ГВ і важкість його зростає по мірі наростання терміну вагітності. Це положення взято в основу розробленої та рекомендованої нами акушерської тактики і диференційованої патогенетичної терапії, що спрямована на зниження ушкоджуючої дії вірусної інфекції на організм вагітної, плода і новонародженого. На нашу думку, застосування додаткових лабораторних біохімічних, імунологічних і інструментальних досліджень у вагітних з ГВ структурних механізмів адаптації організму вагітних з ГВ. В організмі людини існує одна складно-організована система адаптації, що здійснює регуляцію основних дозволить зменшити частоту акушерських та перинатальних ускладнень.

Вищезазначене вказує на необхідність вивчення функціональних і життєвоважливих процесів, захист і профілактику від стресорних ушкоджень, зовнішніх подразників, в тому числі інфекційних агентів. Однією з основних структурних одиниць системи адаптації є поліфункціональна ККС крові, яка швидко реагує на зміни гомеостазу, в тому числі і при вагітності. В зв'язку з цим, ми вважали за доцільне вивчення цієї системи і з'ясування її ролі в процесах адаптації вагітних і роділь як при фізіологічному, так і при ускладненому ГВ перебігу вагітності. Дослідження ККС крові проведено у 20 здорових невагітних жінок і 30 здорових вагітних і роділь, 60 вагітних і роділь, що перенесли ГВ протягом вагітності.

При фізіологічному перебігу вагітності з наростанням її терміну нами відзначена активація ККС, характерними ознаками чого виявилося підвищення рівня калікреїна до 314,11±12,97 мед/мл і зниження вмісту прекалікреїна до 127,72±11,01 мед/мл, обумовлене його переходом в активну фазу ферменту, а також підвищення кініназної активності до 0,318±0,007 ммоль Гл/с мл/хв. З урахуванням високої активності кінінів у відношенні міометрію, нами був вивчений стан ККС в першому періоді фізіологічних пологів і виявлена ще більш виражена активація ККС крові, що проявилося в достовірному підвищенні активності калікреїна (р<0,05) і зниженні рівня калікреїногена і кініназ. Ми вважаємо, що функціональна перебудова кінінової системи в бік активації необхідна для адаптації системи кровообігу, яка зазнає значних навантажень в процесі вагітності, а також для забезпечення регуляції нормального перебігу родового акту.

Як показали результати проведених нами досліджень, ГВ у вагітних в розпалі захворювання супроводжується значною імунологічною перебудовою організму і порушенням функціональної здатності гепатоцитів, про що свідчить виснаження компонентів ККС крові. Так, кількість калікреїногена склала 60% від аналогічного показника в групі здорових вагітних в І триместрі, кініназна активність зменшилася на 18%. Активність калікреїна збільшилася в 1,8 рази, що пов'язано з адаптаційними механізмами, характерними для даного терміну вагітності. В ІІ триместрі вагітності нами відзначене зниження вмісту калікреїногена до 52% від рівня, характерного для даного триместру при фізіологічному перебігу вагітності, рівень калікреїна підвищився незначною мірою, кініназна активність знизилася на 21%. Особливо серйозні порушення відбуваються в ККС у вагітних, що перенесли ГВ в III триместрі вагітності. Ми відзначили, що вміст калікреїногена зріс в 2 рази в порвнянні зі здоровими вагітними, кініназна активність зменшилася на 29%. Вираженість виснаження компонентів досліджуваної системи прямопропорційна терміну перенесеного захворювання і найбільших змін ці компоненти зазнають напередодні пологів. На наш погляд, це обумовлено не тільки дистрофічними процесами, що відбуваються в гепатоцитах під впливом вірусу, але і надмірною попередньою активацією цієї системи, характерної для вагітності. Показники стану ККС у вагітних з ГВ і здорових вагітних представлені в табл.1.

Таблиця 1 Показники калікреїнкінінової системи у вагітних з ГВ і здорових ( M±m)

Протягом вагітності - особливого стану організму жінки, при якому створюються умови для виношування плода, формування у нього власних імунних органів і передача імунних тіл від матері, відбуваються значні зміни в імунній системі. Вивчення стану Я-клітинної ланки імунітету проведено нами у 50 здорових- і 60 вагітних і породіль, які перенесли ГВ протягом вагітності (табл.2) показало, що на висоті клінічних проявів хвороби вірогідно збільшується рівень імуноглобулінів класів А, М, G в III триместрі вагітності, який характеризується найбільшою частотою акушерської патології. В першу добу післяпологового періоду визначається імунодепресія, про що свідчить зниження IgG і IgA, які є найбільш відповідальними за вироблення імунітету, що відбивається на подальшому перебігу всього післяпологового періоду. Однак, на третю добу пуерперію при порівнянні з показниками контрольної групи, імуноглобуліни класів А, М, G мали тенденцію до зростання. Беручи до уваги те, що імунна система, її гуморальна ланка здатна адекватно реагувати на чужорідні агенти, зокрема післяпологову інфекцію, ми можемо припустити включення компенсаторної реакції на пригнічення цієї інфекції, що і проявляється в підвищенні чи “напруженні“ імунітету. Отримані дані вказують на порушення Я-клітинної ланки імунітету, які можуть бути діагностичним і прогностичним критерієм в плані ведення таких породіль з метою зниження післяпологових ускладнень.

Таблиця 2 Вміст основних класів імуноглобулінів A, M, G в сироватці крові вагітних і роділь основної і контрольної груп (г/л, M±m)

Детальне вивчення функціонального стану плода при вагітності, ускладненій ГВ, виявило ознаки внутрішньоутробної гіпоксії: наявність ареактивного НСТ, зниження дихальної рухової активності плода, зменшення об'єму навколоплідних вод і ознаки старіння плаценти. Сумарна оцінка БПП за A.Vintzileos склала 7,05±0,99; 5,41±0,91 і 4,08±0,76 бали відповідно до ступеню важкості ГВ, що вірогідно (р<0,05) нижче такого показника при неускладненому перебігу вагітності (11,25±0,77 бали). Результати проведених досліджень дозволили зробити висновок, що на функціональний стан плода впливає ступінь важкості ГВ і тривалість перебігу хвороби. Найбільш чутливими параметрами БПП, на наш погляд, є частота дихальних (менше11,04±2,45) та ізольованих рухів плода (менше 6,89±2,17), а також ІДРП (61,12±15,35%), що може бути рекомендовано в клініці для діагностики внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Резюмуючи вищесказане, можна зробити висновок, що для даного контингенту вагітних характерні порушення функції печінки, що в післяпологовому періоді виявляються пригніченням системи гомеостазу, завдяки тому, що всі перераховані компоненти синтезуються в печінці і їх вміст в крові зменшується відповідно ступеня враження органа. У зв'язку з цим, ми вважали доцільним і патогенетично обґрунтованим включати в комплексну терапію препарати “Ліпоста-біл” і “Легалон”, що відновлюють ушкоджені гепатоцити і підвищують неспецифічну реактивність організму вагітних, мають модулюючу дію на стан ККС крові.

Розроблений нами та впроваджений в клінічну практику комплекс диференційованих ліку-вально-профілактичних заходів включав: кваліфіковане спостереження акушера-гінеколога та інфекціоніста за перебігом хвороби і станом здоров'я вагітних з ГВ з об'єктивною оцінкою критеріїв важкості; створення психічного та фізичного спокою вагітних; визначення основних біохімічних і імунологічних показників в динаміці; повноцінну, збалансовану дієту; дезінтоксикаційну, дегідратаційну терапію; контроль діурезу; терапію, спрямовану на збереження і пролонгацію вагітності; профілактику і лікування гіпоксії плода; раціональне родорозрішення; включення в базисну терапію препаратів “Ліпостабіл” і “Легалон” за запропонованою нами методикою.

Вивчення ефективності комплексної терапії, диференційовано відносно ступеня важкості захворювання проведено у 53 вагітних, хворих на ГВ. Контрольну групу склали 54 жінки, яким проводилась традиційна терапія (методичні рекомендації “Диагностика и лечение заболеваний печени у беременных”, Луганск, 1991). За віком, важкістю захворювання, терміном гестації групи обстежених були рівнозначні. Оцінку ефективності лікування проводили на підставі аналізу перебігу вагітності, пологів та показників калікреїн-кінінової системи та імунітету.

Впровадження запропонованої терапевтичної й акушерської тактики для вагітних з ГВ у 70,0% позитивно вплинуло на перебіг захворювання та призвело до зменшення загальнотоксичних симптомів, скорочення жовтяничного періоду, більш інтенсивного зниження загального і непрямого білірубіну, лейкоцитозу, нейтрофільного зсуву, нормалізації білкового спектру крові проти 32,7% в групі порівняння. У порівнянні з групою жінок, яка отримувала традиційну терапію, в основній групі спостереження в 1,7 раза меншою була кількість випадків загрози переривання вагітності, в 4 раза - передчасних пологів, в 2,5 раза - несвоєчасного злиття навколоплідних вод, в 8,4 раза - слабкості пологової діяльності, в 3,2 раза - кровотечі в пологах і післяпологовому періоді. Вірогідно рідше зустрічались субінволюція матки, ендоміометрит, розходження швів промежини, гіпогалактія, лактаційний мастит, анемія. Поліпшувались показники ККС крові: в І триместрі вагітності рівень калікреїногена підвищився до 301,09±6,18 мед/мл, що в 1,4 рази вище, ніж вихідний рівень і на 18% нижче характерного для І триместру фізіологічно перебігаючої вагітності; активність калікреїна знизилась в 1,4 рази в порівнянні з вихідним показником (69,78± 3,22 мед/мл), що говорить про активацію кініноутворюючої функції печінки. Достовірної зміни кініназної активності не відбулося (р>0,05), що характерно для даного триместру вагітності. В ІІ триместрі вагітності під впливом запропонованої нами терапії став істотно вищим рівень калікреїногена (в 1,6 рази від вихідного), що лише на 17% нижче характерного для ІІ триместру фізіологічно перебігаючої вагітності. Активність калікреїна вірогідно (р<0,05) знизилася, незначно зросла кініназна активність (р>0,05). Найбільш виражені зміни стану ККС нами виявлені в ІІІ триместрі вагітності: рівень калікреїногена збільшився в 2 рази в порівнянні з вихідним, а рівень калікреїна знизився на 30% у порівнянні з такою ж величиною до початку терапії. Відзначено посилення кініназної активності, що під впливом запропонованої нами терапії ГВ вірогідно не відрізнялася (р>0,05) від характерної для ІІІ триместру неускладненої вагітності і в 1,3 рази стала вище вихідного рівня. Розглядаючи зміни ККС в І періоді пологів, ускладнених перенесеним ГВ протягом вагітності, ми відзначили достовірне зниження (р<0,05) активності цієї системи після проведеної традиційної терапії, про що свідчить падіння рівня калікреїногена, підвищення рівня калікреїна і зниження кініназної активності в порівнянні з групою вагітних, що одержували запропоновану нами терапію, і є характерним для пригнічення ККС крові. На тлі проведеної запропонованої нами терапії показники ККС вірогідно не відрізнялися (р>0,05) від аналогічних показників, характерних для І періоду фізіологічних пологів, що на нашу думку, істотно вплинуло на перебіг пологів, раннього і пізнього післяпологового періодів, стан плода і новонародженого.

Така ж позитивна тенденція відмічена при застосуванні препаратів “Ліпостабіл” і “Легалон” в динаміці рівня імуноглобулінів класів А, М, G. У породіль, що одержували запропоновану нами терапію ГВ під час вагітності, в першу і третю добу пуерперію рівень Ig А статистично не відрізнявся (р>0,001) від такого ж в породіль, що одержували традиційну терапію, але на п'яту добу був майже таким, як в групі здорових породіль. Також відзначена загальна тенденція росту імуноглобулінів класу G до п'ятої доби пуерперію. Слід зазначити також, що в результаті проведеної нами терапії, рівень імуноглобулінів класу G на третю і п'яту добу післяпологового періоду вірогідно (р>0,001) не відрізнявся від показників у здорових породіль, що має велике значення по попередженню розвитку післяпологових гнійно-запальних захворювань.

Запропонована нами комплексна терапія ГВ у вагітних сприяла підтримці гомеостазу в системі мати-плацента-плід, про що свідчать дані об'єктивної оцінки функціонального стану плода (вірогідне підвищення сумарної оцінки кардіотокограм по H. Krebs, зниження ПСП за Демидо-вим, що наближалися до аналогічних показників при неускладненому перебігу вагітності та показників БПП, зокрема мало місце посилення рухової і дихальної активності (р<0,05), що вказує на зменшення явищ внутрішньоутробної гіпоксії плода), зменшення випадків і ступеня пренатальної гіпотрофії. При цьому зниження маси тіла відзначено у 38,9% і 40,0% немовлят, матері яких перенесли ГВ середньо-важкого і важкого ступеня, при легкому перебігу ГВ явищ гіпотрофії не виявлено в жодного новонародженого. В той же час, у новонароджених від матерів, що одержували традиційну терапію гіпотрофія була відзначена у 25,0%, 68,8%, 75,0% відповідно ступеня важкості захворювання. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар на 1-й хвилині 4 бали і нижче зустрічалась у 25,0% немовлят від матерів, які перенесли ГВ важкого ступеня і отримували традиційну терапію, тоді як у новонароджених, матері яких отримували запропоновану нами терапію, дана оцінка взагалі не мала місця. Асфіксія новонароджених, порушення гемоліквородинаміки, синдром дихальних розладів, що являються прямими наслідками перенесеної внутрішньо-утробної гіпоксії плода, зустрічалися в 2 рази, 5 разів і в 2,5 рази відповідно рідше у новонароджених, матері яких під час захворювання на ГВ приймали препарати “Ліпостабіл” і “Легалон”. Ускладнений перебіг неонатального періоду призвів до переводу на другий етап виходжування 20,0%, 25,0%, 100% немовлят, матері яких приймали традиційний курс терапії ГВ, в той час, як в групі новонароджених, матері яких отримували комплексну терапію ГВ за запропонованою нами методикою, дана ознака була значно нижчою і склала 5,7%, 22,2%, 60,0% відповідно до ступеня важкості перенесеного захворювання. Негативного впливу препаратів в зазначених дозуваннях на плід і немовля не виявлено в жодному випадку.

Таким чином, розроблена і впроваджена нами раціональна тактика ведення вагітності і пологів, комплекс лікувальних заходів сприяли зниженню акушерських і перинатальних ускладнень, впливаючи позитивно на неспецифічну реактивність організму вагітних, що перенесли ГВ в різні терміни гестації, покращення внутрішньоутробного стану плода і новонародженого. Ефективність такої терапії дозволяє рекомендувати її для впровадження в практику.

Висновки

1. Вагітність і пологи у жінок, хворих на гепатит В супроводжуються значною кількістю ускладнень: ранні і пізні гестози, анемія, загроза переривання вагітності, передчасні пологи, слабкість пологової діяльності, маткові кровотечі, перинатальна патологія, частота і важкість яких корелює з перебігом захворювання і строком гестації.

2. Клінічний перебіг гепатиту В у вагітних характеризується високою частотою середньо-важких і важких форм захворювання (95%), особливо в III триместрі вагітності. У таких жінок в гепатобіліарній системі формується латентно чи нетипово перебігаючий хронічний запальний процес, який обумовлює ускладнений перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду.

3. При гепатиті В у вагітних мають місце суттєві зміни в калікреїн-кініновій системі: зменшується вміст калікреїногена, підвищується рівень калікреїна та знижується активність кінінази, що свідчить про виснаження компонентів даної системи прямопропорційне терміну перенесеного захворювання.

4. У жінок, що перенесли ГВ під час вагітності порушені показники неспецифічної реактивності організму у вигляді зменшення вмісту імуноглобулінів класів А, М, G, що може служити діагностичним і прогностичним критерієм для оцінки післяпологових ускладнень.

5. Біофізичний профіль плода є високочутливим методом визначення його функціонального стану при вагітності, обтяженій ГВ, що дозволяє виявляти гіпоксичні стани на ранніх етапах їх розвитку. Найбільш інформативними показниками біофізичного профілю плода є частота дихальних та ізольованих рухів, індекс дихальних рухів плода, а методами оцінки кардіотокограм - застосування шкали H. Krebs і обчислення показника стану плода за Демидовим В.Є.

6. У дітей, народжених від матерів з ГВ найбільш часто зустрічається гіпотрофія (56,3%), асфіксія новонародженого (45,9%) та синдром дихальних розладів (50,0%), ускладнюється перебіг ранньої післяпологової адаптації.

7. Розроблений та впроваджений диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів із застосуванням “Ліпостабілу” і “Легалону” в комплексній терапії ГВ протягом вагітності знижує частоту допологових і післяпологових ускладнень і може бути запропонованим для використання в практиці охорони здоров'я.

Практичні рекомендації

Рекомендувати жінкам, які перенесли ГВ в анамнезі, планувати вагітність не раніше ніж через 3 роки після перенесеного захворювання.

Використовувати показники ККС крові (калікреїноген, калікреїн, кініназну активність) і імунологічної реактивності (Ig A, Ig M, Ig G) у вагітних із ГВ з діагностичною і прогностичною метою для зниження частоти ускладнень протягом вагітності, пологів і післяпологового періоду.

При наявності у вагітних ГВ і з метою нормалізації неспецифічної реактивності організму доцільно в комплексну терапію включати “Ліпостабіл” по 5 мл внутрішньовенно 2 рази на день протягом 7 - 10 днів, “Легалон” по 140 мг на прийом 3 рази на день у вигляді 30 денного курсу чи по 70 мг 3 рази на день в залежності від важкості перебігу захворювання та імунологічних показників крові.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Особливості біохімічних показників крові та калікреїн-кінінової системи у вагітних, які перенесли вірусний гепатит // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - №5.- С.88- 91.

Стан клітинного імунітету у жінок, які перенесли вірусний гепатит // Лікарська справа/Врачебное дело. - 1998. - №6. - С.102-104.

Стан плода та новонародженого у жінок, що перенесли вірусний гепатит під час вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №6. - С.88 - 90.

Состояние обменных процессов у беременных женщин, перенесших вирусный гепатит // Наукові записки з питань медицини, біології, хімії, аграрії та сучасних технологій навчання. Щорічник, випуск 1, частина 1. - Тернопіль, 1997. - С. 177.

Стан неспецифічної реактивності організму вагітних жінок, які перенесли вірусний гепатит і її вплив на закінчення вагітності // Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. - Донецк, 1999. - С. 55.

Анотація

Диндар О.А. Особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода та новонародженого у жінок, що перенесли вірусний гепатит В. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2001.

В роботі вивчені і проаналізовані особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок, що перенесли вірусний гепатит В, в залежності від терміну перенесеного захворювання і терміну гестації, вплив вірусної інфекції на плід і новонародженого. Вивчені особливості калікреїн-кінінової системи і імунологічної реактивності у вагітних з вірусним гепатитом В. Встановлено наявність порушень імунологічної реактивності і калікреїн-кінінової системи та їх роль у виникненні акушерських та перинатальних ускладнень. Науково обгрунтована і розроблена тактика ведення вагітності і пологів, комплексна диференційована терапія гепатиту В у вагітних, що зменшує негативний вплив інфекції на материнсько-плодовий комплекс, знижує частоту акушерських і перинатальних ускладнень, а також спрямована на корекцію виявлених змін неспецифічної реактивності організму.

Ключові слова: вірусний гепатит В, вагітність, калікреїн-кінінова система, імунологічна реактивність.

Summary

Dyndar O.A. Peculiarities of the pregnancy's course, accouchement, postnatal period, state of fetus and infant of women which had the virus of hepatitis B. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - The National Medical university of Acadamician А.А.Bogomolets the Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2001.

In this article the peculiarities of pregnancy's course, accouchement and postnatal period of women which had the virus of hepatitis B were studied and analyzed depending on term of had disease and term of gestation, influence of the virus infection on the fetus and infant. Studied the peculiarities of кallikrein-kinin system and immune reactivity of pregnant women with virus of hepatitis B. Revealed existence of dysfunction of immune reactivity and of kallikrein-kinin system, elucidated the role of those factor in the origin in obstetrical and prenatal complications. Scientifically grounded and worked out the tactic of supervision pregnancy and accouchement, created the complex of differentiated therapy for hepatitis B for pregnant women, which reduces negative influence of infection on mother, fetus and infant, lowers frequency of complications and directed into correction of exposed changes non-specified reactivity of organism.

Key-words: virus of hepatitis B, pregnancy, kallikrein-kinin system, immune reactivity.

Аннотация

Дындарь Е.А. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного у женщин, перенесших вирусный гепатит В. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Национальный медицинский университет им. акад. А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена научному обоснованию и разработке тактики ведения беременности и родов, комплекса лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений состояния беременной, плода, новорожденного и повышение неспецифической реактивности организма у женщин, перенесших ГВ во время беременности. Установлено, что у беременных, перенесших ГВ в разные сроки, в гепатобиллиарной системе формируется латентно или нетипично протекающий хронический воспалительный процесс, обусловливающий осложненное течение беременности, родов и послеродового периода: угроза прерывания беременности, внутриутробная гипоксия плода, преждевременные роды, слабость родовой деятельности, патологическая кровопотеря, субинволюция матки, эндомиометрит, лактационный мастит, анемия. Частота и степень осложнений зависят от времени перенесенного заболевания. Подчеркнуто, что клиническое течение ГВ у беременных характеризуется высокой частотой среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, особенно в III триместре беременности. Установлено истощение компонентов калликреин-кининовой системы плазмы крови (снижение содержания калликреиногена, повышение уровня калликреина, уменьшение кининазной активности) и снижение неспецифической реактивности организма (состояние Я-клеточного звена иммунитета). Выявлены признаки внутриутробной гипоксии, снижение дыхательной и двигательной активности плода, уменьшение объема околоплодных вод и признаки старения плаценты при беременности, осложненной ГВ. Доказано, что на функциональное состояние плода влияет степень тяжести ГВ и длительность течения заболевания. Практически все новорожденные от матерей, перенесших ГВ во время беременности имели признаки перинатальной патологии: более низкие оценки по шкале Апгар, позднее отпадение остатков пуповины и замедленная эпителизация пупочной ранки, частое возникновение интенсивной конъюгационной желтухи, большая потеря первичной массы тела и более замедленное его восстановление.