Інтенсивна терапія та знеболювання у хворих з тромбоемболією легеневої артерії

Обсяг та структура дисертацiї. Дисертація викладена на 124 сторінках машинописного тексту, містить 26 таблиць і 8 рисункiв (у тому числi 6 ангiограм, ехокардiограм і схем). Дисертація складається з вступу, п'яти роздiлiв, обговорення та висновків. Список використаних джерел включає 178 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологiя дослiдженння. Під нашим спостереженням у період з 1988 по 2000 р. в клініці перебували 68 хворих, у яких припускали на гостру ТЕЛА. Діагноз ТЕЛА підтверджений у 60 пацієнтів; 35 чоловікiв, 25 жінок (співвідношення 1,4:1). Вік пацієнтів, у яких дiагностували ТЕЛА, від 18 до 75 років, у середньому (48+4,5) року. Переважна бiльшiсть пацієнтiв працездатного віку. Стан 31 (51,7%) хворого оцінений як тяжкий і вкрай тяжкий: частота скорочень серця (ЧСС) понад 110 за 1 хв, систолiчний артерiальний тиск (АТ) нижче за 100 мм рт. ст., систолiчний тиск у ЛА (РАР систолiчний pressure arteriae pulmonale) вище 40 мм рт. ст., задишка (частота дихання) понад 30 за 1 хв. Всi хворi госпiталiзованi у невiдкладному порядку.

У хворих здiйсненi 258 внутрiшньосерцевих маніпуляцій: 65 катетеризація правих вiддiлiв серця і ЛА, 149 ангіографія, в тому числi ангiопульмонографiя з легеневого стовбура (73), селективна ангіографія з головних гiлок ЛА (22), ангіографія з нижньої порожнистої вени (54); 45 черезшкiрна імплантація кавафільтрів.

Дослідження судин малого кола кровообігу проводили в умовах спеціально обладнаної рентгеноперацiйної використанням ангiографiчного комплекса фірми "Siemens" (Німеччина). Обсяг ураження легеневого кровотоку оцінювали в балах (всього 034) за методикою, запропонованою Міллером з спiвавторами (1971), з огляду на локалізацію тромбоемболiв, ступінь змін легеневої перфузії (див. рисунок).

Для вивчення показникiв гемодинамiки застосовували методи прямої манометрiї, Фiка, термодилюцiї, ехокардiографiчний метод “площадовжина”, ехокардiографiчний метод Teicholz (1974).

Газовий склад та кислотноосновний стан крові вивчали використанням апарата “Мiкроаструп АВС2a” (Radiometer, Данiя), гематокрит, вмiст гемоглобіну, електролітів, показники коагулограми за допомогою уніфікованих методик.

Комплексне ультразвукове дослідження серця (у 30 хворих) здiйснювали за допомогою еходопплеркардiографiв Toshiba SSH40A (Toshiba, Японія), Ultramark (ATL, США), AV4 і AV5 (ESAOTE, Італія); рентгенологiчне дослiдження на устаткування фірми “Siemens” (Німеччина); ЕКГ дiагностику і моніторинг апаратiв “Aloka” (Японія), “Biomedica” (Італія), “Hellige” (Німеччина), “Hewlett Packard” (США); застосовували комп'ютери серцевого викиду фірм “Hellige” і “Hewlett Packard”; споживання кисню вивчали за допомогою комп'ютерної приставки сервовентилятора “EngstromErica” (Gambro, Швеція).

Математична обробка даних здійснена відповідно до методичних рекомендацій кафедри медичної інформатики КМАПО ім. П.Л.Шупика з використанням прикладної комп'ютерної програми STATISTICA. Вірогідність розбiжностей досліджуваних параметрів оцінювали за допомогою параметричного tкритерію Ст'юдента і непараметричних критеріїв Колмогорова Смiрнова (у незалежних сукупностях) і знаків (у взаємозалежних сукупностях).

Результати дослiдження та iх обговорення. В роботі використана класифікація ТЕЛА В.С.Савельєва і спiвавторiв (1979), в якiй взятi до уваги обсяг ураження та локалізація тромбоемболiв. Вiдповiдно до цiєї класифiкацiї видiляють масивну (індекс Міллера понад 16 балів, тромбоемболи локалізованi в легеневому стовбурі або головних гiлках ЛА); субмасивну (індекс Міллера понад 16 балів, периферична локалізація тромбоемболiв) і малу (iндекс Міллера 16 балів і менше, ураження гiлок ЛА) форми ТЕЛА.

До групи хворих з масивними й субмасивними формами ТЕЛА, що характеризувались особливо тяжким перебiгом захворювання, включенi 40 пацієнтів (26 з масивною ТЕЛА, 14 з субмасивною) віком від 18 до 67 років, у середньому (48,8+4,3) року, 19 чоловіків та 21 жінка. Мала форма ТЕЛА дiагностована у 20 хворих віком від 27 до 65 років, у середньому (44,7±3,9) року, 16 чоловіків і 4 жінок.

Клінічні ознаки і перебiг масивної і субмасивної форм ТЕЛА не мають істотних відмінностей. У зв'язку з цим у нашому дослідженні визнано за доцільне не розділяти пiд час аналізу загальних закономірностей зазначені форми ТЕЛА, попри різні підходи до лікування цих хворих.

У табл. 1 представлений розподіл хворих згiдно терапії, що застосовувалася (емболектомiя, тромболiзис та антикоагулянтна терапія), та кiлькiстю встановлених кавафільтрiв.

Таблиця 1

Розподiл хворих за видом терапії ТЕЛА і кiлькiстю встановлених кава-фільтрiв

Двобiчне ураження ЛА виявлене у 41 (68%) хворого. Найчастiше факторами ризику виникнення ТЕЛА були флеботромбоз в системi нижньої порожнистої вени у 51 (85%) спостереженні і оперативні втручання у 14 (23,3%).

У проведених дослідженнях за референтну ознаку ТЕЛА прийняті дані рентгеноконтрастної ангiопульмонографiї. Результати дослідження вважають “золотим стандартом” діагностики ТЕЛА (В.С.Савельєв і спiвавт., 1990). Ангiопульмонографiю доповнювали легеневоартеріальною манометрiєю.

Чiткi ангiопульмонографiчнi ознаки ТЕЛА виявленi у більшості хворих з масивною і субмасивною ТЕЛА. Найчастiше це були дефекти наповнення (у 75% спостережень), у 65% спостережень вiдзначене повне переривання контрастування однієї чи кількох гiлок ЛА, у 55% ці дві ознаки спостерiгали разом. Поряд з ділянками відсутності кровотоку в 70% спостережень виявляли зони олігемії, що свідчило про неповну оклюзію постачальних судин.

Максимальна величина індексу Міллера становила в аналізованій групі 32 бала, у середньому (23,4±0,79) бала. У 19 хворих індекс Міллера складав 26 балів і більше, що свiдчило про вкрай тяжке порушення перфузії легень.

Ангiопульмонографiчнi ознаки малої форми ТЕЛА були менш вираженi. Так, переривання контрастування судин виявлене у 50% спостережень, дефекти наповнення також у 50%, що вірогідно рідше, нiж за масивної ТЕЛА (Р<0,05). У 17 (85%) хворих з діагнозом емболії гiлок ЛА спостерiгали олігемію. Максимальна величина індексу Міллера в аналізованій групі становила 16 балів, у середньому (10,5+0,5) бала.

Дані клінічного, інструментального і лабораторного дослiдження порівнювали з результатами ангiопульмонографiї. У хворих з гострою масивною й субмасивною ТЕЛА виявляли ознаки раптової серцево-легеневої катастрофи: задишку (частота дихання понад 20 за 1 хв) у 85%, тахікардію (ЧСС понад 100 за 1 хв) у 82,5%, ціаноз у 65%, біль в грудях різного характеру і локалізації у 52,5%; епізоди синкопальних станів у 17,5%, артеріальну гiпотензiю (зниження систолiчного АТ менше 90 мм рт.ст.) у 20%. Частота основних клінічних симптомiв малої форми ТЕЛА (за винятком задишки у 80% спостережень) була менша, ніж при масивній і субмасивнiй ТЕЛА. Так, тахікардію спостерiгали у 45% пацiєнтiв, ціаноз у 35%, біль в грудях, кашель, кровохаркання, хрипи майже однаково часто. Клінічна оцінка стану хворих дозволяла припустити наявнiсть ТЕЛА і визначити показання до подальшого обстеження.

Iнструментальнолабораторні методи дослідження хворих, у яких припускали наявнiсть ТЕЛА (ЕКГ, рентгенографія, ехокардiографiя, аналіз газiв крові), мають допоміжне значення; негативні результати кожного з цих методів не дозволяють виключити дiагноз ТЕЛА. Так, за підтвердженої ТЕЛА різні зміни ЕКГ вiдзначали у 75 % пацієнтів, проте, специфічні ознаки перевантаження правого шлуночка виявлені лише у 51,7% (за гострої масивної ТЕЛА у 67,5 %, малої форми у 20%). Таким чином, iнформативнiсть методу залежала вiд ступеня оклюзії ЛА, строкiв від моменту виникнення ТЕЛА до реєстрації ЕКГ, якi сприяли розвитку гіпертрофії міокарда правого шлуночка. ЕКГ мала більшу прогностичну значущiсть для дiагностики інших патологiчних станів з подібними клінічними ознаками.

Рентгенологічні зміни виявленi у 85% хворих з ТЕЛА. Вони були мало специфiчними: інфільтрація тканини легень у 45% спостережень, плевральний випiт у 33,3%, високе стояння дiафрагми у 30%, дископодiбнi ателектази у 23,3%, збільшення діаметра легеневого стовбура і головних гiлок ЛА у 31,7%. Симптом Вестермарка (зона олігемії), який деякi дослідники вважають патогномонiчним, виявлений лише у 8,3% спостережень. Вiдсутнiсть рентгенологiчних змiн не виключає діагнозу ТЕЛА. У 12,5% хворих, яким було показане проведення невiдкладної тромболiтичної терапії, пiд час оглядової рентгенографiї будьякі змiни не виявленi.

Ехокардiографiчнi зміни вiдзначенi у 70% спостережень. При масивній і субмасивнiй формах ТЕЛА вірогідно частіше (Р<0,01), нiж при малій формі, спостерiгали тромбоемболи в легеневому стовбурі і головних гiлках ЛА (відповідно у 20 i 0%), дiлатацiю правого шлуночка (у 70 і 40%). За непрямими ознаками за допомогою цього методу визначали тиск в малому колі кровообігу.

Змiни газового складу артеріальної крові спостерiгали у 88% пацієнтів з ТЕЛА (в тому числi в усiх за масивної і субмасивної форми), що свiдчило про порушення вентиляцiйноперфузiйних спiввiдношень у легенях. Вони проявлялися гiпоксемiєю та гiпокапнiєю: парцiальний тиск кисню (РаО₂) становив (57,6+1,8) мм рт.ст., вуглекислоти (РаСО₂) (31,0+1,1) мм рт.ст. при масивнiй ТЕЛА і (63,9+1,5) мм рт.ст. та (35,6+2,1) мм рт.ст. відповідно при малій формі ТЕЛА.

При гострiй масивнiй ТЕЛА величина РАР систолiчного становила від 25 до 85 мм рт.ст., у середньому (53,2+3,1) мм рт. ст. Критичний ступінь гострої легеневої гіпертензії (РАР систолiчний 60 мм рт. ст. і вище) виявлений у 19 (47,5%) хворих. При гострiй ТЕЛА гіпертензія малого кола кровообiгу різного ступеня вiдзначена в усіх хворих з ураженням головних гiлок ЛА, а при локалізації емболiв у часткових і сегментарних гiлках лише у 70,6%. Ступiнь легеневої гіпертензії за периферичної локалізації тромбоемболiв був менш вираженим, нiж за центральної: РАР систолiчний становив у середньому вiдповiдно (40,4+1,9) мм рт.ст. та (58,6+2,5) мм рт.ст. (Р<0,05). Хвилинний об'єм кровообігу (ХОК) у хворих з гострою масивною та субмасивною ТЕЛА був знижений до (4,78±0,2) л/хв, в нормi (5,90±0,1) л/хв. Ударний об'єм становив у середньому (49,6±0,6) мл, в нормi (81±0,2) мл, серцевий індекс (2,55±0,04) л/(хвм²), в нормi (3,30±0,07) л/(хвм²). Таким чином, при масивній і субмасивнiй ТЕЛА виявлене порушення всіх досліджуваних гемодинамiчних показників.

Методики антитромботичної терапії хворих з ТЕЛА

Особливостi інтенсивної терапії в умовах тромболiзису. 1.Оксигенотерапія зволоженим киснем. 2.Помірна кардiостимуляцiя з застосуванням симпатомiметикiв з розрахунку 5 10 мкг/(кгхв). 3.Призначення кортикостероїдiв (30 60 мг за преднізолоном 3 рази на добу). 4.Безперервна iнфузiя нiтропрепаратiв з розрахунку 0,3 0,8 мкг/(кгхв). 5.Об'єм iнфузiйноi терапії не перевищував 20 мл/кг на добу під контролем параметрів центральної та легеневої гемодинамiки, при більш високому темпі введення збiльшувались вихідні центральний венозний тиск (ЦВТ) і тиск у ЛА.

Хворі у тяжкому стані (за винятком пiзнiше оперованих) з нестабiльними показниками гемодинамiки (ЧСС понад 110 за 1 хв, систолiчний АТ нижче 100 мм рт. ст., PAP систолiчний понад 40 мм рт. ст.) і задишкою (частота дихання понад 30 за 1 хв), індексом Міллера 21 25 балiв, у середньому (23,1+0,7) бала, а також у станi середньої ступеня тяжкостi індекс Міллера 12 20 балiв, у середньому (17,1+1,1) бала розподілені по групах С и А рівномірно (відповідно 5 і 7 у групі С, 3 і 7 у групі А). Хворi групи С звернулися в клiнiку в строк до 14 дiб, у середньому (5,4+0,5) доби після появи перших ознак ТЕЛА, групи А від 2 до 15 дiб, у середньому (6,5+0,6) доби (Р>0,05). У більшості хворих (54,5% в групі А и 62,5% в групі С) тромболiтична терапія здійснена протягом 4 дiб.

Тромболiтична терапія сприяла поліпшенню кровотоку в ЛА у 90,9% хворих, у яких застосовували актилiзе (померла одна пацієнтка з 11 в групі А) і у 62,5% стрепто та урокiназу (померли 6 пацієнтів з 16 в групі С). В групі А лiкувальний ефект підтверджений більш високим ступенем відновлення легеневого кровотоку і позитивною динамікою ангiографiчних, гемодинамiчних та біохімічних показників у хворих, що вижили: індекс Міллера знизився на 68,6%, РАР систолiчний на 35,8%, РАР середнiй на 39,1%, ЦВТ на 59.8%, ЧСС на 19,6%; ХОК і серцевий індекс збiльшились на 13,3%, РаО₂ на 46,1% у порівнянні з цими показниками в групi С: індекс Міллера знизився на 50,3%, РАР систолiчний на 13,8%, РАР середнiй на 21,6%, ЦВТ на 39,9%, ЧСС на 12,4%; ХОК і серцевий індекс збiльшились на 9,3%, РаО₂ на 32,1%.

Пiд час проведення тромболiтичної терапії протягом 3 дiб від моменту виникнення захворювання реканалiзацiя (зменшення індексу Міллера на 50% i бiльше вiд вихідного) вiдзначена в середньому через 24 год у пацiєнтiв групи А i через 48 год групи С. У хворих, госпiталiзованих в більш пізні строки, реканалiзацiя виявлена вiдповiдно через 36 і 72 год.

Таким чином, пiд впливом тромболiтичної терапії гострої масивної і субмасивної форм ТЕЛА відновлення кровотоку в судинному руслі легень спостерiгали в бiльш раннi строки і воно було більш ефективним при застосуваннi актилiзе, нiж стрептокiнази. Кращий ефект спостерігали, якщо тривалiсть захворювання не перевищувала 3 дiб.

Ангiографiчнi та манометричні показники корелювали з клінічними даними: наприкiнцi 1ї доби після тромболiзису зменшилися задишка (на 40% у пацiєнтiв групи А i на 25% групи С), тахікардія (відповідно на 19,6 і 12,4%). Данi ЕКГ свiдчили про зменшення перевантаження правих відділів серця. На 2 3тю добу після успішного тромболiзису пiд час ультразвукової візуалізації структур серця вiдзначали зменшення вираженостi легеневої гіпертензії, дiлатацiї правого шлуночка, правого передсердя, парадоксального перемiщення мiжшлуночкової перегородки.

Пiд час тромболiзису через 6 год в обох групах спостерiгали достовірне зниження (Р<0,001) в крові концентрації фібриногену з наступною (через 12 год) більш швидкою його нормалiзацiєю у хворих, яким призначали актилiзе (Р<0,05).

Пiсля тромболiтичної терапії ТЕЛА (без врахування згодом оперованих) летальність становила 13,6% (9,1% при використанні актилiзе, 25% препаратів групи стрепто та урокiнази). Хороший та задовільний результат лікування при застосуваннi препаратiв актилiзе і групи стрептокiнази вiдзначений відповідно у 90,9 та 75% пацiєнтiв. Перевагою актилiзе була його значно менша алергогеннiсть у порівнянні з такою стрептокiнази (вiдповiдно 0 і 12,5%), хоча частота виникнення кровотечi становила 36,4%, при використанні стрептокiнази її не спостерiгали. З 27 хворих з гострою ТЕЛА, у яких застосували тромболiтичнi засоби, геморагiчнi ускладнення виникли у 4 (14,8%), усім призначали актилiзе. В одному спостереженні кровотеча стала причиною припинення введення препарату (доза актилiзе 75 мг). При застосуваннi у 18 хворих прямих антикоагулянтiв кровотечi не було.

Час від першого епізоду ТЕЛА до ангiографiчного підтвердження діагнозу і початку тромболiтичної терапії у хворих, що померли, становив у середньому (12+0,9) доби, в тих, що вижили (3,0+0,1) доби (²<0,05 за критерiєм Колмогорова Смiрнова). Крім того, 3 хворих з групи С, якi померли (50% летальності при тромболiтичнiй терапії гострої масивної форми ТЕЛА), госпiталiзованi у строки пізніше 10ї доби від моменту виникнення епізоду ТЕЛА. От же, тромболiзис мало ефективний, якщо лiкування розпочате пiзнiше нiж через 12 дiб від першого епізоду ТЕЛА.

Тромбемболектомiю виконували з приводу значного обсягу ураження легеневого артеріального русла (ангiографiчний індекс Міллера 26 балів і більше), легеневої гіпертензії II IV ступеня (РАР систолiчний понад 50 мм рт.ст.), коли дефіцит часу та тяжкий загальний стан хворого не дозволяли сподiватися на позитивний результат тромболiзису, а також за наявностi протипоказань до його проведення та вiдсутностi ефекту. У 16 пацієнтів здiйснена операцiя в умовах штучного кровообігу, у 4 без такого з використанням бiчної торакотомiї.

Особливостi інтенсивної терапії і знеболювання при здiйсненнi тромбемболектомiї. 1.Застосування штучної вентиляцiї легень (ШВЛ) при iнспiраторнiй фракцiї кисню (FiО₂) 50 70%. 2.Кардiостимуляцiя з використанням симпатомiметикiв: допмiн, добутрекс з розрахунку 5 15 мкг/(кгхв). 3.Відновлення системи сурфактанта легень (лазолван 90 120 мг на добу) 4.Об'єм iнфузiйної терапії не перевищував 5 мл/(кггод) під час виконання операції і 20 мл/кг на добу після неї, під контролем параметрів центральної та легеневої гемодинамiки. 5.Пiсляопераційна терапія набрякiв (дiуретики, ультрафільтрація) за показаннями для попередження можливого набряку легень після їх iнтраоперацiйного механічного здавлення.

Ангiографiчний індекс у пацієнтів після успішно виконаної тромбемболектомiї зменшився в середньому на (13,1±1,0) бала (Р<0,01) . В одного з них вiдзначене майже повне відновлення кровотоку (індекс Міллера 2 бали). У цих пацієнтів достовірно поліпшились всi гемодинамiчнi параметри (Р<0,05). АТ систолiчний пiдвищився з (83,2+3,8) мм рт.ст. до (110,3+4,3) мм рт.ст., РАР систолiчний знизився з (64,5+2,5) мм рт.ст. до (46,2±2,2) мм рт.ст., РАР середнiй з (39,1+1,9) мм рт.ст. до (28,5±1,5) мм рт.ст., і становили на 3тю добу після операції відповідно (37,5+1,5) і (23,6+1,2) мм рт.ст. Серцевий викид до цього терміну у хворих, якi вижили, нормалізувався: ХОК становив у середньому (5,6±0,06) л/хв, ударний об'єм (60,7±1,6) мл, серцевий індекс (2,95±0,1) л/(хвм²), що було в межах норми.

Пiсля успішно виконаної тромбемболектомiї вірогідно покращився газовий склад крові: РаО₂ збiльшився з (56,0±2,3) до (82,0±1,6) мм рт.ст., РаСО₂ з (28,5+2,3) до (35,2+1,3) мм рт.ст. (Р<0,001). Пiд час усiх дослiджень кровь забирали без додаткового подання кисню, у тому числi і в умовах ШВЛ.

При порiвняннi гемодинамiчних показників у 12 оперованих хворих з ТЕЛА до моменту тромбемболектомiї з використанням для наркозу натрiю оксибутирату та закису азоту (через 40 хв вiд початку операції) вiдзначенi вірогідно менша виражнiсть легеневої гіпертензії та більш високі показники центральної й легеневої гемодинамiки (²<0,05 за критерієм Колмогорова Смiрнова) при використанні натрію оксибутирату. Групи пацієнтів рандомiзованi за віком, вихідними ангiографiчними та гемодинамiчними показниками, супутнiми захворюваннями. Як анестезiологiчне забезпечення пiд час виконання тромбемболектомiї рекомендується застосування багатокомпонентної збалансованої внутрішньовенної анестезії з використанням ШВЛ (FiO₂=5070%) під контролем кислотноосновного стану крові і сатурації. Препаратами вибору для внутрішньовенної анестезії є натрію оксибутират 100 мг/кг в першi 1,5 год з подальшим введенням половини дози через кожнi 1,5 год з метою стабілізації показникiв гемодинамiки, поглиблення анестезії, зменшення енерговитрат мозку; фентанiл 8 10 мкг/кг протягом 1ї год, потiм 3 4 мкг/(кггод). Премедикацiя була стандартною. Використання барбiтуратiв і бензодiазепiнiв для вводного наркозу небажане через низький АТ у цих пацієнтів. Перевагу надаємо натрію оксибутирату (60 90 мг/кг) або калiпсолу (2 мг/кг) внутрішньовенно. При виникненнi артеріальної гіпотензії вводили симпатомiметики: допмiн, добутамiн під контролем АТ в початковій дозі 5 мкг/(кгхв), за відсутності ефекту протягом 2 3 хв від початку введення дозу поступово збільшували, але не більше ніж до 15 мкг/(кгхв). Якщо на тлі введення високої дози допмiну не вдавалося підтримувати задовільний АТ, застосовували два симпатомiметики, наприклад, добутамiн 5 10 мкг/(кгхв) та норадреналiн 0,1 0,5 мкг/(кгхв). Перевагу віддавали добутрексу (добутамiну), який зумовлює менш виражену тахікардію, сприяє зниженню периферичного опору судин, тиску в ЛА. Оптимальним вважали систолiчний АТ в межах 90 110 мм рт.ст. Для селективної гiпотензiї малого кола кровообiгу вводили нітрогліцерин через встановлений у ЛА катетер з розрахунку 0,3 0,8 мкг/(кгхв), що впливало на ємність венозної системи.

З 20 оперованих пацієнтів померли 8 (летальність 40%). У 19 хворих РАР середній становив 35 мм рт. ст. і вище (РАР систолiчний понад 60 мм рт. ст.).

ТЕЛА стала основною причиною смерті 11 (18,3%) з 60 хворих. Загальна летальність становила 20%, оскiльки ще одна хвора померла внаслiдок виникнення панкреонекрозу після виконання холецистектомiї. Летальність пiсля здiйснення тромболiзису становила 25,9%, без врахування оперованих у подальшому 13,6%. Якщо при малій ТЕЛА результат лiкування був сприятливим у 95%, при масивній і субмасивнiй формах ТЕЛА летальність становила 27,5%.

В усіх хворих проведена медикаментозна або хірургічна профілактика рецидивів ТЕЛА. Введення фенiлiну для вторинної профілактики тромбоемболiчних ускладнень обов'язкове, при збереженні факторiв ризику тривалість застосування препарату після виписування з стацiонару не обмежена.

ВИСНОВКИ

1. ТЕЛА небезпечний для життя хворого стан, за якого спостерiгають виражене порушення легеневого кровотоку та центральної гемодинамiки. При цьому iнформативнiсть клінічних симптомів ТЕЛА залежно від її форми і тривалості становить 13,3 83,3%, ЕКГознак 16,7 51,7%, рентгенологічних 8,3 45%, ехокардiографiчних 13,3 60%; у хворих з масивною і субмасивною ТЕЛА вона вища. Найбільш інформативним і достовірним методом діагностики ТЕЛА є ангiопульмонографiя.

2. Інтенсивну терапію проводять за умови обов'язкового моніторингу тиску в ЛА, що тісно корелює (r=0,74) з ангiопульмонографiчними ознаками ураження легеневих судин. Гіпертензія малого кола кровообігу різної вираженостi вiдзначена в усіх хворих з ураженням головних гiлок ЛА, а при локалізації емболiв у часткових та сегментарних судинах у 70,6%.

3. У пацієнтів з малою формою ТЕЛА (індекс Міллера нижче 17 балів) за відсутності супутніх серцево-легеневих захворювань ефективна монотерапiя з застосуванням антикоагулянтiв.

4. У пацієнтів з масивною і субмасивною формою гострої ТЕЛА (індекс Міллера 17 25 балів) і з малою формою, що супроводжується хронічними серцево-легеневими захворюваннями, показане термінове проведення тромболiтичної терапії. Препаратом вибору є тканинний активатор плазмiногену актилiзе, при використанні якого вдається досягти відновлення кровотоку в судинному руслі легень у 90,9% спостережень, знизити летальність на 11,4% (з 25 до 13,6%); менш ефективні стрептокiназа та урокiназа, при застосуваннi яких відновлюється кровоток у 62,5% хворих з ТЕЛА. Оптимальне проведення тромболiзису в строк до 72 год від моменту виникнення ТЕЛА. Проведення тромболiтичної терапії пiзнiше нiж через 12 дiб мало ефективне.

5. Здiйснення тромбемболектомiї показане при значному ураженнi легеневого артеріального русла (індекс Міллера понад 25 балів), легеневої гіпертензії II IV ступеня (РАР систолiчний понад 60 мм рт.ст.), за відсутності ефекту від тромболiзису чи за наявності протипоказань до його проведення. Виконання тромбемболектомiї з використанням штучного кровообігу дозволяє попередити летальний вихiд у 60% хворих.

6. Як анестезiологiчне забезпечення пiд час виконання тромбемболектомiї рекомендуємо збалансовану комбіновану внутрішньовенну анестезію з ШВЛ (FіО₂=50 70%) під контролем кислотно-основного стану крові і сатурації. Препаратами вибору є натрію оксибутират i фентанiл.

7. Комплексне лікування хворих з ТЕЛА, що включає раціональну антикоагулянтну, тромболiтичну терапію й активну хірургічну тактику, дозволяє знизити загальну летальність з 36 до 20%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мишалов В.Г., Мараренко А.И., Королев А.Э., Тимунь В.И. Опыт лечения ТЭЛА в хирургической клинике // Наук. вiсн. Ужгород. унту. Ужгород. 1999. Вип. 8. С. 145 147.

2. Королев А.Э., Зубков В.И., Мишалов В.Г., Ломоносов С.П. Преимущество тромболитической терапии при тромбоэмболии легочной артерии тканевым активатором плазминогена актилизе по сравнению со стрептокиназой и урокиназой // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. 1999. №1(6). С. 46 50.

3. Королев А.Э., Тимунь В.И. Некоторые особенности интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения при тромбоэмболии легочной артерии // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. 2000. №1(д). С. 319 320.

4. Королев А.Э. Некоторые особенности интенсивной терапии тромбоэмболии легочной артерии // Новi технологiї в хiрургiї. Ужгород, 1997. С. 128 129.

5. Королев А.Э. Некоторые особенности диагностики, интенсивной терапии и тромболизиса у больных с тромбоэмболией легочной артерии // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. Х., 1998. С.183 184.

АНОТАЦІЯ

Корольов А.Е. Інтенсивна терапія та знеболювання у хворих з тромбоемболією легеневої артерії. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зi спеціальностi 14.01.30 анестезiологiя та iнтенсивна терапiя. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена проблемі розробки адекватної діагностичної та лікувальної тактики у хворих з різними формами тромбоемболії легеневої артерії на підставі ангіографічної та гемодинамічної верифікації діагнозу та аналiзу результатiв проведеного лікування, удосконалення методів інтенсивної та тромболітичної терапії, поліпшення анестезіологiчного забезпечення пiд час виконання тромбемболектомії з легеневої артерії.

Проведений аналіз клінічних симптомiв та даних інструментальних методів дослідження у хворих з тромбоемболiєю легеневої артерії, вивчені змiни центральної та легеневої гемодинаміки у 60 хворих залежно від ступеня та тривалостi оклюзії легеневих судин емболом. Розроблені клінічні, ангіографічні та гемодинамічні показання до проведення оперативного та консервативного лікування залежно від ступеня ураження легеневого кровотоку; дані рекомендації щодо вибору анестезіологічного забезпечення втручання. Проведений порiвняльний аналiз результатiв лiкування 27 хворих з використанням рiзних тромболiтичних препаратiв довiв, що легеневий кровоток вiдновився у 90,9% спостережень при використаннi альтеплази (актилiзе) та у 62,5% стрепто та урокiнази. Актилiзе дозволило знизити летальнiсть у хворих, яким проводили тромболiтичну терапiю, з 25 до 13,6%. Ефективнiсть тромболiзису залежить вiд строку його проведення вiд моменту ураження. Тромбемболектомiя з використанням штучного кровообiгу виявилася ефективною в 60% спостережень.

АННОТАЦИЯ

Королев А.Э. Интенсивная терапия и обезболивание у больных с тромбоэмболией легочной артерии. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. Специальность 14.01.30 анестезиология и интенсивная терапия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена проблеме разработки адекватной диагностической и лечебной тактики у больных с различными формами тромбоэмболии легочной артерии, основанной на анализе ангиографических и гемодинамических показателей, усовершенствовании методов интенсивной и тромболитической терапии, оптимальном обезболивании во время выполнения тромбэмболэктомии из легочной артерии.

Получило дальнейшее развитие изучение изменений центральной и легочной гемодинамики в зависимости от степени и длительности существования эмболической окклюзии сосудов легких. Даны рекомендации по выбору рационального вида анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства. Оценены возможности тромболитической и антикоагулянтной терапии у больных с острой формой тромбоэмболии легочной артериии. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности актилизе и фибринонеспецифических препаратов (стрептокиназ и урокиназ) при лечении острой массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии. Впервые представлен научно обоснованный алгоритм выбора тактики лечения при различных формах тромбоэмболии легочной артерии.

В период с 1988 по 2000 г. в клинике лечили 60 пациентов с различными формами острой тромбоэмболии легочной артериии. Двустороннее поражение легочной артерии обнаружено у 41 (68%) больного. Наиболее частыми факторами риска возникновения эмболии лёгких были флеботромбоз в системе нижней полой вены в 51 (85%) наблюдении и оперативные вмешательства в 14 (23,3%).

Для больных с острой массивной и субмассивной тромбоэмболией легочной артериии были характерны симптомы внезапно возникшей сердечно-легочной катастрофы: одышка в 85% наблюдений, тахикардия (в 82,5%), цианоз (в 65%), боль в груди различного характера и локализации (в 52,5%); все эпизоды синкопальных состояний выявляли именно при этой форме тромбоэмболии (в 11,7% от общего числа наблюдений), также как и артериальную гипотензию со снижением систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст. (в 13,3% от общего числа наблюдений). Поскольку вероятность успешной диагностики при использовании ЭКГ составляет 75%, рентгенологического исследования 85%, эхокардиографии 70%, эти методы являются вспомогательными. В артериальной крови у большинства (88%) больных выявляли гипоксемию в сочетании с гипокапнией (при массивной форме у всех). Наиболее информативным и достоверным методом диагностики является ангиопульмонография.

Осуществление тромбэмболэктомии показано при значительном поражении легочного артериального русла (индекс Миллера более 25 баллов), легочной гипертензии II IV степени (систолическое давление в легочной артерии выше 60 мм рт.ст.), при отсутствии эффекта после проведения тромболизиса или наличии противопоказаний к его выполнению.

Рекомендуемым видом анестезиологического обеспечения при тромбэмболэктомии является сбалансированная комбинированная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких (FiО2=50 70%) под контролем кислотноосновного состояния крови и сатурации. Препараты выбора натрия оксибутират для стабилизации показателей гемодинамики, потенцирования анестезии и уменьшения энергозатрат мозга и фентанил.

Интенсивную терапию проводили при обязательном мониторинге давления в легочной артерии, величина которого тесно коррелировала с выраженностью ангиопульмонографических признаков поражения сосудов легких. Гипертензия в малом круге кровообращения разной степени отмечена у всех больных с поражением главных ветвей легочной артерии, а при локализации эмболов в долевых и сегментарных сосудах у 70,6%.

У больных с массивной и субмассивной формой острой тромбоэмболии легочной артериии (индекс Миллера 17- 25 баллов) показано срочное проведение тромболитической терапии, при малой форме заболевания (индекс Миллера менее 17 баллов) антикоагулянтной терапии с применением гепарина в дозе 20000 30000 ЕД в сутки либо фракционированных гепаринов (фраксипарин 0,6-1,2 мл/сут).

После проведения тромболитической терапии с использованием тканевого активатора плазминогена актилизе восстановление кровотока в сосудистом русле легких отмечено у 90,9% больных, стрептокиназы и урокиназы у 62,5%. Наиболее оптимальные сроки осуществления тромболизиса первые 72 ч от момента возникновения эмболии. Проведение тромболитической терапии позже чем через 12 сут неэффективно. Хороший и удовлетворительный результат тромболизиса при применении препаратов актилизе и группы стрептокиназы отмечены соответственно у 90,9 и 75% больных. Достоинством использования актилизе является его значительно меньшая аллергогенность по сравнению с таковой стрептокиназы (соответственно 0 и 12,5%), хотя частота возникновения кровотечения составляет 36,4%, при использовании стрепто и урокиназы его не наблюдали.

Примененная тактика тромболизиса при острой тромбоэмболии легочной артерии с использованием актилизе позволила снизить летальность с 25 до 13,6%. Тромбэмболэктомия с использованием искусственного кровообращения при массивной тромбоэмболии легочной артерии (индекс Миллера более 25 баллов) эффективна в 60% наблюдений.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, тромболизис, интенсивная терапия, анестестезиологическое обеспечение, тромбэмболэктомия, легочная гипертензия.

SUMMARY

Korolyov A.E. Intensive care and anaesthesia in patients with pulmonary embolism. - Manuscript.

A thesis is gaining for candidate of medical sciences degree on speciality 14.01.30 anaesthesiology and intensive care. Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Health of Ukraine by name P.L.Shupik, Kyiv, 2001.

The thesis is devoted to problem of the adequate diagnostic and treatment tactic for different forms of acute pulmonary embolism on the basis of angiopneumography and hemodynamic measuring beforе and during therapy, improved methods of the intensive and thrombolytic therapy and anaesthesiological management.

There were investigated the clinical symptoms and the results of instrumental methods during treatment of pulmonary embolism. There were studied the changes of central and pulmonary hemodynamics of 60 patients with different embolic volumes and terms. There were worked out clinical, angiopneumographic, hemodynamic readings for operative and conservative treatment dependent on the volume of decrease of pulmonary blood circulation. There were done the recommendations for anaesthesia during thrombembolectomy. Results of treatment of 27 patients with pulmonary embolism using various thrombolytic preparations are evaluated comparatively. Alteplase (actilyse) therapy proved to be the most safe and effective in management of patients, than streptokinaze and urokinaze therapy (the resumption of pulmonary blood circulation-90,9% against 62,5%). The using of the alteplase decreases the mortality during thrombolytic treatment from 25 to 13,6%. Effectiveness of thrombolytic therapy depends up on early diagnosis and treatment. Thrombembolectomy with bypass was effective in 60%.