Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК 616.12 - 008.313 + 616.127: 615.22

КАРДІОПРОТЕКТОРИ МЕТАБОЛІЧНОГО РЯДУ ТІОТРИАЗОЛІН, ЦИТОХРОМ, МІЛДРОНАТ В КОМПЛЕКСНIЙ ТЕРАПІЇ АРИТМIЙ

СЕРЦЯ ПРИ НЕКОРОНАРОГЕННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ МІОКАРДА

14.01.11. - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГАГАРІНА АЛІНА АНАТОЛІЇВНА

Сімферополь - 2001



Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі госпітальної терапії № 1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мазурець Олександр Федорович, професор кафедри госпітальної терапії № 1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сиволап Віктор Денисович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії;

доктор медичних наук, професор Сюрин Олексій Авраамович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії № 2.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України

Захист відбудеться 27.03.2001 р. о 14год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. ГеоргієвськогоМОЗ України (95006,м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України(95006,м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7)

Автореферат розісланий 23.02.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.А. Хренов



АНОТАЦІЯ

Гагаріна А.А. Кардіопротектори метаболічного ряду тіотриазолін, цитохром, мілдронат в комплексній терапіїаритмій серця при некоронарогенних захворюваннях міокарда. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського. Сімферополь, 2001.

На підставі комплексного дослідження з використанням цитохімічних методів, які дозволяють визначити стан ключових ланок клітинного енергетичного метаболізму, і добового моніторування ЕКГ показано, що зрушення в системі клітинної біоенергетики є однією з найважливіших причин розвитку енергетичної нестабільності міокарда і виникнення аритмій серця при некоронарогенних захворюваннях міокарда. Обгрунтовано доцільність використання в лікуванні аритмій у хворих на некоронарогенні захворювання міокарда кардіопротекторів метаболічного ряду тіотриазоліну, мілдронату і цитохрому С. Встановлено, що нормалізуючий вплив на показникиклітинної біоенергетики як окремих метаболічних кардіопротекторів, так й їх сполучень при різних формах некоронарогенних захворювань міокарда супроводжується вираженим стійким антиаритмічним ефектом. З урахуванням вищевикладеного, доцільно включення метаболічних кардіопротекторних засобів в лікувальну схему при запальних і дистрофічних ураженнях м'язусерця заритмічним синдромом.

Ключові слова: аритмії серця, некоронарогенні захворювання міокарда, кардіопротектори метаболічного ряду.

некоронарогенний міокарда кардіопротектор



АННОТАЦИЯ

Гагарина А.А. Кардиопротекторы метаболического ряда тиотриазолин, цитохром, милдронат в комплексной терапииаритмий сердца при некоронарогенных заболеваниях миокарда. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского. Симферополь, 2001.

Приведены результаты комплексного обследования 110 больныхразличными формами некоронарогенных заболеваний миокарда с аритмическим синдромом. На основе использования цитохимических методов исследования полиморфноядерных лейкоцитов крови с определением ключевых параметров энергообмена клетки - лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, -глицерофосфатдегидрогеназы, никотинамиддинуклеотид-диафоразы, цитохрома С и НСТ-теста установлены основные закономерности биоэнергетических нарушений при дистрофических, воспалительных и фиброзно-склеротических поражениях миокарда. Выявлено активное участие в патологическом процессе у больных инфекционно-аллергическим миокардитоммагистральных, шунтовых и транспортных путей энергообмена клетки, а также ингибирование глицерофосфатного механизма и звеньев дыхательной цепи электронного транспорта - при различных клинических формах вторичных кардиомиопатий. Показано, что сдвиги в системе клеточной биоэнергетики, главным образом, в мембранных структурах, являются одной из важнейших причин развития энергетической нестабильности миокарда и возникновения аритмий сердца.

Базируясь на выявленных нарушениях биоэнергетики полиморфноядерных лейкоцитов крови, характеризующих различные клинико-морфологические формы некоронарогенного поражения мышцы сердца, определены дополнительные диагностические критерии вторичных кардиомиопатий, инфекционно-аллергического миокардита и миокардитического кардиофиброза. Проведение цитохимического тестирования больных некоронарогенными заболеваниями миокарда позволило выявить клиническую неоднородность групп больных миокардитом и миокардитическим кардиофиброзом с выделением воспалительного варианта кардиомиопатии и признаков хронического, латентного воспаления у части больных миокардитическим кардиофиброзом.

В соответствии с более чётким клиническим разграничением отдельных нозологических форм некоронарогенных заболеваний миокарда и выявлением особенностей нарушений биоэнергетического метаболизма при изучавшихся клинических вариантах поражения сердечной мышцы, определены показания для назначения конкретных метаболических кардиопротекторов и их комплексов с учётом влияния на различные звенья энергетического метаболизма. Показана возможность купирования аритмического синдрома у больных с метаболическими кардиомиопатиями путём назначения комплекса кардиопротекторов тиотриазолина и цитохрома С без применения антиаритмических средств. Выявлено благоприятное влияние метаболических кардиопротекторов тиотриазолина и милдроната на течение воспалительного процесса у больных инфекционно-аллергическим миокардитом, предупреждающее формирование кардиофиброза, способствующее клиническому выздоровлению и обеспечению длительного, стабильного антиаритмического эффекта. Доказано, что благодаря наличию высокой метаболической активности кардиопротекторов метаболического ряда тиотриазолина, цитохрома С и милдроната, обеспечивающей продолжительный и стабильный антиаритмический эффект при указанных выше формах некоронарогенных заболеваний миокарда и отсутствию аритмогенных свойств, данная группа препаратов должна рассматриваться в качестве важного компонента патогенетического лечебного комплекса при некоронарогенных воспалительных и дистрофических поражениях мышцы сердца, сопровождающихся нарушениями сердечного ритма. Установлены оптимальные сроки проведения повторных курсов метаболической коррекции при различных клинических формах некоронарогенных заболеваний миокарда с аритмическим синдромом.

Ключевые слова: аритмии сердца, некоронарогенные заболевания миокарда, кардиопротекторы метаболического ряда.



ABSTRACT

Gagarina A.A. Metabolic cardioprotectors tiotriasolin, cytochrommildronat in treatment of cardiac arrhythmias in patients with noncoronarogenic myocardial diseases. -Manuscript.

Thesis for a candidate's degree in medical sciences by speciality 14.01.11 - cardiology. Crimea State Medical University named after S.I.Georgievsky. Simferopol, 2001.

On the basis of cytochemical study of principal pathways of intracellular energy metabolism and study of cardiac arrhythmias by means of different methods of ECG monitoring has been shown that pathologic alteration of energy metabolism is one of the crucial mechanisms of cardiac arrhythmias in patients with non-coronarogenic myocardial diseases.

Has been proved expedience and effectiveness of the using of metabolic cardioprotectors tiatriasolin, cytochrom and mildronat in treatment of cardiac arrhythmias studed in cohort of patients. Has been determined that application of above named metabolic cardioprotectors and combinations of them leads to normalization of energy metabolism and, thereby, produces strong stable antiarrhythmic effect in different forms of non-coronarogenic myocardial diseases.

Key words: cardiac arrhythmias, noncoronarogenic myocardial diseases, metabolic cardioprotectors



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. При некоронарогенних захворюваннях міокарда (НЗМ) одним із найбільш серьозних наслідків розвитку у м'язі серця запальних, дистрофічних і фіброзно-склеротичних змін є порушення біоелектричної активності кардіоміоцитів. В свою чергу, це призводить до електричної нестабільності міокарда і клінічно проявляється порушеннями серцевого ритму і провідності [Ганджа I.М. та інш., 1993; Палєєв М.Р. та інш., 1997, Илляш М.Г. та інш., 1998, Коваленко В.М., 1999].

Широко використовувані в клінічній практиці сучасні антиаритмічні засоби мають ряд суттєвих недоліків: коротку тривалість терапевтичного ефекту, яка обмежується, як правило, строком застосування препарату, кардіодепресивну дію, проаритмогенний вплив [Бобров В.А. та інш., 1996, 1997; Дзяк Г.В. та інш., 1997; Сулімов В.А., 1999.].

В останні роки увагу дослідників привертає можливість терапевтичної корекції аритмій серця за допомогою препаратів метаболічної дії [Балашов В.П. та інш., 1996; Береговая О.Г., 1996; Амосова К.М., 2000; Карпов Р.С. та інш., 2000.]. Фармакологічним обгрунтуванням такого підходу є спроба нормалізації біоелектричної активності шляхом прямого впливу на порушений метаболізм кардіоміоцитів [Мазурець О.Ф. та інш., 1995; Фуштей I.М. та інш., 1997; Сахарчук I.I., 2000; Kirimoto T. et al., 1996; Skarda I. еt al.,1997].

При виборі засобів медикаментозного лікування аритмій суттєве значення приділялось також відсутності у даної групи препаратів проаритмогенного ефекту, властивого, в тій або іншій мірі, всім антиаритмічним лікарським засобам [Чазов Є.I., 1992; Кушаковський М.С., 1998; Голіцин С.П. та інш., 1998; Столярчук А.А. та інш., 1998;Paventi S. et. al., 1999].

Разом з тим, багато в чому невирішеними залишаються питання вибору засобів метаболічної корекції, оцінки їх клінічної ефективності, методики застосування, зокрема, при НЗМ з порушеннями ритму серця. Враховуючи актуальність проблеми, наявність теоретичного обгрунтування і практичну значимість такого підходу, слід визнати доцільним проведення подальших досліджень в цьому напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукова робота є складовою частиною планової науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського “Нові підходи до діагностики та лікування серцево - судинних захворювань і синдромів ішемічного и некоронарного генезу” (№ держреєстрації 0197U016039).

Мета дослідження: Оптимізація лікування аритмій серця у хворих на некоронарогенні захворювання міокарда з використанням кардіопротекторних засобів метаболічної дії.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості аритмій серця у хворих на НЗМ різного генезу з використанням холтерівського моніторування ЕКГ та автономного мікрокардіоаналізатора “Електроніка МКА - 02”.

Визначити основні цитохімічні параметри біоенергетичного метаболізму поліморфноядерних лейкоцитів (ПМЯЛ) крові у хворих наНЗМ з аритмічним синдромом.

Уточнити динаміку аритмічного синдрому при різних клінічних формах НЗМ на фоні використання в лікувальному комплексі метаболічних кардіопротекторів тіотриазоліну, цитохрому С, мілдронату.

Зіставити динамічні характеристики аритмічного синдрому з показниками біоенергетичного обміну ПМЯЛ в процесі лікування і катамнестичного спостереження за хворими наНЗМ.

Обгрунтувати раціональні підходи до використання метаболічних кардіопротекторів та їх поєднань при різних нозологічних формах НЗМ.

Об'єкт дослідження. Лікування порушень ритму серцяухворих наНЗМ.

Предмет дослідження. Вплив кардіопротекторів метаболічного ряду тіотриазоліну, мілдронату і цитохрому С на перебіг аритмічного синдрому при НЗМ.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (ЕхоКГ, холтерівське моніторування ЕКГ, моніторування ритму серця за допомогою мікрокардіоаналізатора “Електроніка МКА-02”, велоергометрія, фармакологічні електрокардіографічні тести, рентгенографія органів грудної клітки), цитохімічні (визначення показників біоенергетичного метаболізму ПМЯЛ крові - лактатдегідрогенази (ЛДГ), сукцинатдегідрогенази (СДГ), б-гліцерофосфатдегідрогенази (б-ГФДГ), нікотинамідаденіндинуклеотид (НАД) діафорази, вміст ендогенного цитохрому С (Цит. С) та показника біозахисту клітини - НСТ-тесту.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі використання цитохімічних методів дослідження ПМЯЛ крові з визначенням ключових параметрів енергообміну ЛДГ, СДГ, -ГФДГ, НАД-діафорази, Цит.С та НСТ-тесту встановлено основні закономірності біоенергетичних порушень при дистрофічних, запальних і фіброзно-склеротичних ураженнях міокарда. Виявлено активну участь у патологічному процесі в хворих на інфекційно-алергічний міокардит (ІАМ) магістральних, шунтових і транспортних шляхів енергообміну клітини, а також інгібування гліцерофосфатного механізму і ланок дихального ланцюга електронного транспорту - при різних клінічних формах вторинних кардіоміопатій (КМП). Показано, що зрушення в системі клітинної біоенергетики, головним чином, в мембранних структурах, є однією з найважливіших причин розвитку енергетичної нестабільності міокарда і виникнення аритмій серця. На підставі одержаних результатів досліджень, вперше обгрунтовано доцільність використання в лікуванні аритмій у хворих на НЗМ кардіопротекторів метаболічного ряду тіотриазоліну, мілдронату та цитохрому С. Встановлено нормалізуючий вплив на показники клітинної біоенергетики як окремих метаболічних кардіопротекторів, так і їх сполучень при різних клінічних формах НЗМ. Показано зв'язок динаміки основних цитохімічних параметрів ПМЯЛ крові і клініко- електрокардіографічних проявів аритмічного синдрому в процесі лікування і катамнестичного спостереження за хворими наНЗМ.

Практичне значення одержаних результатів. Грунтуючись на виявлених параметрах біоенергетики ПМЯЛ крові, які характеризують дистрофічні, фіброзно-склеротичні та запальні форми некоронарогенного ураження серцевого м'яза, визначенідодаткові клініко-діагностичні критерії вторинних КМП, ІАМ і міокардитичного кардіофіброзу (МКФ). Проведення цитохімічного тестування контингенту хворих на НЗМ дозволило виявити клінічну неоднорідність груп хворих на ІАМ і МКФ з виділенням “запального” варіанта КМП та ознак латентного запалення у частини хворих на МКФ. Згідно з більш чітким клінічним розподілом окремих нозологічних форм НЗМ визначені показання для призначення конкретних метаболічних кардіопротекторів та їх комплексів. Вперше встановлена можливість фармакологічної корекції аритмічного синдрому у хворих на метаболічні КМП шляхом призначення комплексу кардіопротекторів тіотриазоліну і цитохрому С без застосування антиаритмічних засобів. Виявлено сприятливий вплив метаболічних кардіопротекторів на перебіг запального процесу у хворих на ІАМ, який запобігає формування МКФ, сприяє клінічному одужанню та забезпеченню тривалого, стабільного антиаритмічного ефекту. Встановлено оптимальні строки проведення повторних курсів метаболічної терапії при різних клінічних формах НЗМ з аритмічним синдромом.

Результати дослідження впроваджені в практику в Кримському республіканському кардіодиспансері ташпиталі інвалідів Вітчизняноївійним. Сімферополя.

Особистий внесок здобувача. Робота виконана на кафедрі госпітальної терапії №1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (зав. - проф. В.Ф. Кубишкін), розташованій на базі республіканського кардіодиспансеру (голов. лікар - П.І. Філін). Автором самостійно здійснювався підбір та обстеження тематичних хворих, проводились спеціальні інструментальні (кардіомоніторування) і цитохімічні дослідження. Обробка та аналіз результатів досліджень, написання розділів дисертації, впровадження результатів наукових досліджень в клінічну практику також проводились автором самостійно.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, в тому числі, в ліцензованих ВАК України виданнях - 4: дві статтів наукових журналах, дві - в збірках наукових праць; 3 - в тезах пленуму кардіологів, з'їзду терапевтів і конгресу кардіологів України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційних досліджень доповідались на XIV з'їзді терапевтів України (м. Київ, 1998); об'єднаному пленумі кардіологів, ревматологів і кардіохірургів України за міжнародною участю (м. Київ, 1999); VI Національномуконгресі кардіологів (м. Київ, 2000); засіданнях Кримського республіканського наукового товариства терапевтів (м. Сімферополь, 2000).

Обсяг і структура дисертації.Дисертація викладена на 126 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 3-х розділів власних спостережень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Текст ілюстровано 17 таблицями, 9 рисунками. Бібліографія займає 28 сторінок і вміщує 254 літературних джерала, з них 133 іноземних авторів.

ЗМІСТРОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 110 хворих на ендокринно - метаболічну кардіоміопатію (ЕМ КМП), ІАМ, МКФ. У всіх обстежених хворих мали місце порушення серцевого ритму увиглядішлуночкової і надшлуночковоїекстрасистолії.

Група хворих на ЕМ КМП включала 50 жінок, середній вік 49,1 2,6 роки, причинами розвитку захворювання у яких були вегетативно-дисгормональні розлади клімактеричного періоду (42 особи), фіброміома матки (4 хворих), гістеректомія (2 особи), радикальна оваріоектомія (2 хворих). Діагностика ЕМ КМП проводилась з урахуванням рекомендацій В.Х.Василенка із співавт. (1989); В.П. Смєтніка із співавт. (1988); В.М. Коваленка (1999).

В групу хворих на ІАМ входили 25 осіб (11 чоловіків, середній вік 26,8 2,6 роки і 14 жінок, середній вік 33,4 3,2 роки). Ідентифікація ІАМ грунтувалась на відомих критеріях його клінічної діагностики згідно з рекомендаціями М.Р. Палєєва із співавт. (1982); І.М. Ганджи (1999); В.М. Коваленка (2000).

Групу хворих на МКФ склали 35 осіб (14 чоловіків, середній вік 27,6 2,8 років і 21 жінка, середній вік 29,8 2,3 роки). Критеріями нозологічного діагнозу МКФ були достовірні анамнестичні відомості про перенесене в минулому запалення м'язу серця, наявність об'єктивних симптомів міокардіального пошкодження за даними фізікального та електрокардіографічного досліджень при відсутності ознак активного запального процесу в міокарді за результатами лабораторно-біохімічних методів досліджень.

Показники, які характеризують норму, були отримані в результаті обстеження 2 груп практично здорових осіб, зіставлених за віком і статтю з хворими основних груп.

Загальноклінічне обстеження включало лабораторні методи: загальний аналіз крові, сечі; протеїнограму, коагулограму, визначення вмісту цукру та електролітів (калій, натрій) плазми крові. В комплексі “гострофазових” показників вивчався вміст серомукоїдів, гаптоглобіну, С - реактивного білка сироватки крові.

Інструментальні методи дослідження включали ЕхоКГ, рентгенографію органів грудної клітки, ЕКГ, а також ЕКГ тести з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія) та з використанням фармакологічних препаратів: хлориду калію, -адреноблокаторів. З метою виявлення та реєстрації прихованих порушень серцевого ритму, періодів “німої” ішемії міокарда у хворих здійснювалось 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ за допомогою апарату “Медіком ІН - 21” (Росія). Динамічний контроль ритму серця проводився також з використанням мікрокардіоаналізатора “Електроніка МКА-02”, який забезпечував підрахунок, запам'ятовування та індикацію надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол. З метою стандартизації критеріїв оцінки динаміки аритмічного синдрому і результатів антиаритмічної терапії в дослідження не включались хворі з миготливою аритмією, пароксизмальними тахикардіями, вираженою брадикардією та атріовентрикулярною блокадою вище I ступеня.

У всіх обстежених хворих визначали цитохімічні показники метаболізму ПМЯЛ крові, які відображають активність окислювально-відновлювальних процесів: б - ГФДГ, ЛДГ, СДГ, НАД-діафорази, та вміст внутрішньоклітинного Цит. С. Рівень процесів біологічного захисту характеризував неіндукований (спонтанний) НСТ-тест [Нагоев Б.С., Шубич М.Г., 1981]. Цитохімічні дослідження проводились всім хворим до і після проведення курсу метаболічної корекції. Метод суправітального визначення активності б-ГФДГ, СДГ і ЛДГ здійснювався в модифікації М.А. Борисової із співавт. (1975, 1983), виявлення діафоразної активності проводилось згідно з раніше розробленими методиками [Алиев В.А., 1977]. З метою оптимізації вказаних методик використовувався лейкоконцентрат згідно з рекомендаціями О.Ф. Мазурця із співавт. (1989). Ендогенний Цит. С виявляли методом Flatmark (1963). Рівень спонтанного НСТ-тесту досліджували згідно з рекомендаціями Park із співавт. (1964).

Результати цитохімічних реакцій в ПМЯЛ крові оцінювали методом світлової мікроскопії шляхом підрахунка числа гранул формазану в 50 клітинах крові з визначенням середнього цитохімічного коефіцієнта в умовних одиницях активності (УОА) по Astaldi-Verga (1957). Одержані дані статистично оброблювались на персональному комп'ютері за допомогою пакету статистичних програм “Microsoft Exel 97 for Windows 98” з використанням t- критерію Ст'юдента. Відмінності вважались достовірними при p < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Цитохімічне тестування ПМЯЛ крові, як видно із табл. 1, в групі хворих на ЕМ КМП виявило достовірно більш низькі, в порівнянні зі здоровими особами, рівні цитохімічних параметрів -ГФДГ, НАД-діафорази (зниження в 1,3 рази) та ендогенного цитохрому С (в 1,9 рази), що свідчить про розвиток у цих хворих біоенергетичної недостатності зі зниженням функціональної активності триозофосфатного шунта, системи мітохондріального дихання та цитохромного транспорту електронів в термінальних ланках енергообміну.

Загальна кількість екстрасистол за 1 добу кардіомоніторування у хворих на ЕМ КМП склала 5978 277, що достовірно перевищувало аналогічний показник контрольної групи. Одиничні екстрасистоли були зафіксовані у всіх хворих і скали 98% від загального числа. Парні екстрасистоли спостерігались у 22 (44%) хворих і склали 1,8% від загального числа екстрасистол. У 4 (8%) хворих виявлені ранні екстрасистоли, які склали 0,3% від загальної кількості вказаних порушень ритму (табл. 2).

Дослідження цитохімічних параметрів ПМЯЛ крові у хворих на ІАМ показало наявність у них двох основних варіантів змін. У 11(44%) хворих, поряд зі зниженням показників активності -ГФДГ в 1,5, НАД - діафорази в 1,4 та рівня ендогенного цитохрому С в 1,5 рази, відмічено достовірне підвищення рівнів ЛДГ, СДГ в 1,3 та спонтанного НСТ-тесту в 1,5 рази. Аналіз одержаних результатів показав, що зміни цитохімічних параметрів енергообміну в цій групі хворих характерні для запальних процесів в серцевому м'язі, що дозволило підтвердити у них діагноз міокардита, встановлений при надходженні в стаціонар. У 14 (56%) хворих відмічено достовірне зниження активності -ГФДГ в 1,5, НАД - діафорази в 1,1 рази та зменшення вмісту ендогенного цитохрому С в 1,6 рази при нормальних показниках ЛДГ, СДГ і рівня спонтанного НСТ-тесту, що дало підставу для заключення про переважно дистрофічні прояви ураження і дозволило діагностувати вторинну “запальну” КМП, яка розвинулась на фоні перенесеного інфекційного захворювання [Коваленко В.Н., 2000].

Серед хворих, направлених в стаціонар з діагнозом МКФ, також, як і в групі хворих на міокардит, виявлено неоднорідний характер змін цитохімічних характеристик ПМЯЛ крові. У 24 (68,6%) хворих показники активності ЛДГ, СДГ, -ГФДГ, НАД-діафорази та НСТ-тесту достовірно не відрізнялись від параметрів контрольної групи, що підтверджувало відсутність у них запального процесу в міокарді. У 11 (31,4%) хворих виявлені зміни цитохімічних показників, аналогічні виявленим у хворих на ІАМ, і характеризувалися зниженням активності -ГФДГ в 1,5, НАД-діафорази в 1,4 та вмістуендогенного цитохрому С в 1,5 рази, на фоні збільшення активності ЛДГ, СДГ в 1,3 рази та підвищення рівня спонтанного НСТ-тесту в 1,4 рази. Таким чином, аналіз одержаних результатів цитохімічного дослідження ПМЯЛ крові у цієї категорії хворих дав можливість обгрунтувати наявність у них клінічно латентно протікаючого хронічного міокардита.

За результатами проведеного клінічного обстеження і цитохімічного тестування всі хворі, які надійшли в стаціонар з діагнозом ІАМ і МКФ, були поділені на 2 групи (табл. 3). В групу I були включені хворі з цитохімічно доказаними ознаками активного запалення в міокарді - всього 22 хворих. Групу II склали хворі з діагнозом МКФ, підтвердженим цитохімічними методами дослідження, з незміненими показниками активності -ГФДГ, ЛДГ, СДГ, НАД-діафорази та рівня спонтанного НСТ-тесту- 24 хворих.

Загальна кількість екстрасистол, зафіксованих за 24 години моніторування ритму серця, в групі I склала, в середньому, 8652 199; в II групі - 7719 375. У всіх хворих зафіксовані одиничні екстрасистоли, які склали 95-98% від загального числа. Парні екстрасистоли спостерігались у 14 (63,6%) хворих I групи та у 12 (50%) хворих II групи, складаючи, відповідно, по групах 4,6% і 1,6% від загальної кількості екстрасистол за 1 добу. Ранні екстрасистоли виявлені, відповідно, у 2 і 4 хворих в кожній із груп і склали менше 1% від загальної кількості екстрасистол, зареєстрованих за 1 добу (табл. 4).

З урахуванням результатів кардіомоніторування всі хворі на клімактеричну ЕМ КМП були поділені на 4 групи, які були зіставлені за основними характеристиками аритмічного синдрому (загальної кількості екстрасистол, наявності парних і ранніх екстрасистол). Окрім препаратів калію, які призначалися всім хворим, I група (13 хворих) отримувала тіотриазолін по 100 мг/доб в/м., II група (13 хворих) - 15 мг цитохрому С в/в 1 раз на добу, III група (13 хворих) - поєднану терапію тіотриазоліном і цитохромом С у вказаних вище дозах. Хворі IV групи (11 осіб), які спостерігалися, в основному, амбулаторно, окрім аспаркаму (панангіну), отримували неселективний -адреноблокатор анаприлін в дозі 80-160 мг/доб. або кардіоселективний - атенолол в добовій дозі 50-100 мг.

За результатами цитохімічного тестування в I групі хворих під кінець строку лікування відмічено відновлення нормальної активності -ГФДГ. Рівні НАД-діафорази і цитохрому С також мали тенденцію до підвищення, проте, не досягали під кінець строку спостереження рівня здорових осіб. В II групі хворих відмічено підвищення рівня НАД-діафорази в 1,2 і цитохрому С в 1,7 рази. Активність -ГФДГ суттєво не змінилась. В групі III відмічено зростання показників -ГФДГ, НАД-діафорази в 1,3 і цитохрому С в 1,8 рази. У хворих IV групи цитохімічні показники ПМЯЛ крові, за виключенням цитохрому С, суттєво не відрізнялись від вихідних (табл.1).

Достовірний позитивний ефект лікування у вигляді повного зникнення ранніх, зменшення числа одиничних і парних екстрасистол відмічено у всіх групах хворих. Загальна кількість екстрасистол, зафіксованих за 1 добу, зменшилась на кінець строку лікування в I групі на 84,4%, в II - на 87,9%, в III - на 98,7%, в IV - на 98,8%. Повне зникнення парних екстрасистол та зменшення загальної кількості екстрасистол до 100 на добу (рівень здорових осіб) відмічено у 76,9% хворих I і II груп, у 84,6% - в групі III та у 100% хворих IV-ої групи (табл. 2.). Таким чином, як витікає із одержаних результатів дослідження, ефект метаболічної терапії у відношенні екстрасистолічної аритмії у хворих на ЕМ КМП зіставляється з ефектом антиаритмічних препаратів із групи -адреноблокаторів. При цьому, слід позитивно оцінити балансуючий вплив метаболічних лікарських засобів на тонус вегетативної нервової системи, що проявлялося зменшенням відчуття “приливів”, стомлюваності та інших ознак астенічного синдрому, які, як правило, характеризують клімактеричний (менопаузальний) період.

Хворим із встановленим діагнозом вторинної, “запальної” КМП, як і хворим на ЕМ КМП, призначався комплекс тіотриазоліну і цитохрому С. Після курсу метаболічної терапії відмічено достовірне зростання показників б-ГФДГ в 1,5, НАД-діафорази в 1,1 та цитохрому С в 1,6 рази. У всіх хворих відмічено позитивний ефект лікування із зникненням ранніх і парних екстрасистол.

Загальна кількість екстрасистол, зареєстрованих за 1 добу, під кінець лікування досягла рівня здорових осіб (менше 100) у 92,9% хворих, лише в одного хворого перевищила вказаний рівень.

Як витікає з результатів клініко-цитохімічного дослідження, використання окремих метаболічних кардіопротекторів у хворих із вторинними КМП супроводжується позитивною динамікою цитохімічних показників енергообміну ПМЯЛ крові, не призводячи, проте, до повної нормалізації всіх досліджуваних цитохімічних параметрів. Виразний антиаритмічний ефект, при цьому, за даними добового моніторування, відмічено у більшості спостерігаємих хворих. Разом з тим, у частини хворих для одержання купіруючого антиаритмічного ефекту знадобилось включення в лікувальний комплекс антиаритмічних препаратів -адреноблокуючої дії. Слід особливо відмітити ту обставину, що поєднане використання тіотриазоліну і цитохрому С призводило до нормалізації цитохімічних показників і купірування проявів екстрасистолічної аритмії у всіх хворих, які перебували під спостереженням, без використання власно антиаритмічних препаратів.

Хворим на ІАМ і МКФ (табл.4) з метою купірування порушень серцевого ритму, в якості основних антиаритмічних препаратів призначались атенолол (25-150 мг/доб) або метопролол (50-300 мг/доб). Окрім цього, хворі на ІАМ (I група) отримували диклофенак натрію 75-100 мг/доб, і делагіл 250 мг/доб. Половині хворих в кожній із груп (11 і 12 осіб, відповідно, групи Iа і IIа) була призначена комплексна метаболічна терапія, яка включала тіотриазолін (100 мг в/м 1 раз на день) і мілдронат (1000 мг в/в 1 раз на день). Хворі в групах Iб і IIб метаболічних препаратів не отримували, за виключенням аспаркаму, який призначався на весь період лікування з метою корекції електролітних порушень.

В групі Ia після проведеного курсу лікування відбулася нормалізація всіх досліджуваних цитохімічних показників. Активність -ГФДГ підвищилась в 1,5, НАД-діафорази - в 1,4 рази. Вміст ендогенного цитохрому С зріс в 1,4 рази на фоні зниження активності ЛДГ, СДГ в 1,3 і рівня спонтанного НСТ-тесту в 1,4 рази. В групі Iб відмічено відновлення нормативних параметрів активності СДГ, ЛДГ і спонтанного НСТ-тесту. За показниками -ГФДГ, НАД-діафорази та ендогенного цитохрому С, незважаючи на певну тенденцію до нормалізації, достовірні відмінності з відповідними показниками здорових осіб після курсу лікування зберігалися. В групах IIa і IIб ні один із досліджуваних параметрів по закінченні курсу лікування достовірно не відрізнявся від вихідних.

Аналіз динаміки екстрасистолічної аритмії в ході проведеної терапії дозволив відмітити більш виражений і стабільний антиаритмічний ефект в групі Iа, в порівнянні з групою Iб. При цьому загальна кількість екстрасистол в групі Iа зменшилась протягом 1 доби на 90,9%; в групі Iб - на 78,6%, парних екстрасистол, відповідно, - на 95,3% и 69,1%. Повне зникнення парних і зменшення загальної кількості екстрасистол до 100 на добу, що відповідає нормативним показникам, відмічено у 63,6% групи IIа та у 54,5% групи IIб. Загальна кількість екстрасистол зменшилась, відповідно, на 82,2% і 80,3%, парних - на 87,7% і 81,2%. Таким чином, в групах хворих на МКФ (IIа і IIб) не виявлено достовірних відмінностей в динаміці аритмічного синдрому. Слід відмітити, що ранні екстрасистоли після завершення курсу лікування ні в одного хворого на МКФ не реєструвались. Необхідно також підкреслити, що для ефективного купірування аритмій серця у хворих на МКФ, як правило, були потрібні більш високі дози -адреноблокаторів (атенолол 100-150 мг/доб), ніж у хворих на ІАМ, навіть за умови застосування поєднаної метаболічної та антиаритмічної терапії.

Таким чином, включення в лікувальну схему у хворих на ІАМ кардіопротекторів метаболічного ряду призводило до суттєвої позитивної динаміки аналізуємих цитохімічних параметрів ПМЯЛ крові і характеристик аритмічного синдрому. Грунтуючись на динаміці цитохімічних показників і проявів екстрасистолічної аритмії у хворих на ІАМ, слід відмітити суттєву роль в купіруванні аритмій раціональної патогенетичної протизапальної терапії.

У хворих на МКФ достовірних зрушень енергообміну ПМЯЛ крові після курсу метаболічної терапії не спостерігалось, що, ймовірно, пояснюється відсутністю морфологічного субстрату для лікувального застосування засобів метаболічного ряду і незворотним характером змін в міокарді у формі постзапального кардіосклерозу та фіброзу серцевого м'яза. Аналогічним чином не виявлено достовірних ознак, характеризуючих позитивний ефект кардіопротекторів на перебіг аритмій серця у цього контингенту осіб.

Катамнестичне спостереження в строки від 3 до 6 місяців здійснювалось за 12 хворими на вторинні форми КМП різного генезу, в тому числі, за хворими на ЕМ КМП, які отримували комбіновану метаболічну терапію тіотриазоліном та цитохромом С. Позитивний ефект лікування зберігавсяу всіх спостерігаємих хворихпротягом 3 місяців, проте, у 2 хворих (16,7%) під кінець 3-го місяця спостереження знову з'явилися скарги на серцебиття, кардіалгії, загальну слабкість, стомлюваність. Проведене цитохімічне дослідження ПМЯЛ крові виявило тенденцію до зниження активності -ГФДГ і НАД-діафорази, в порівнянні з рівнем, зареєстрованим після завершення курсу метаболічної терапії у більшості обстежених хворих. Разом с тим, вказані параметри достовірно відрізнялись від аналогічних показників у хворих на вторинні КМП до проведення курсу метаболічної терапії, характеризуючи, таким чином, збереження ефекту, досягнутого в ході проведеного лікування. Кардіомоніторування, проведене в ті ж строки, виявило збільшення кількості одиничних екстрасистол, зареєстрованих протягом 1 доби, а також появу парних екстрасистол у 2 хворих. Загальна кількість екстрасистол, зареєстрованих на кінець 3-го місяця катамнестичного спостереження, була достовірно менша, ніж кількість екстрасистол, що спостерігалася у хворих до проведення курсу кардіометаболічної корекції. Екстрасистолія, що з'явилась, не викликала суб'єктивних відчуттів у більшості хворих і не мала клінічно значущого впливу на гемодинаміку.

Під кінець 6 місяця спостереження при проведенні цитохімічних тестів у більшості хворихвиявлено достовірне зниження показників б-ГФДГ і НАД-діафорази, в порівнянні зі здоровими особами. Цитохімічний показник рівня цитохрому С також знизився, але достовірно не відрізнявся від показників здорових осіб, що, в цілому, характеризувало суттєве зниження ефекту, досягнутого в процесі проведення кардіометаболічної терапії. Динамічне спостереження за ритмом серця виявило подальше збільшення кількості одиничних та парних екстрасистол. Ранні екстрасистоли не фіксувалися ні в одного хворого через 6 місяців після курсу метаболічної корекції.

Катамнестичне спостереження здійснювалось також за 12 хворими на ІАМ, 5 із яких отримували метаболічний комплекс тіотриазоліну і мілдронату, 7 хворим вказаний комплекс не призначався. При виписуванні із стаціонару у всіх 12 хворих на ІАМ екстрасистолія або була купірувана (кількість екстрасистол не перевищувала 100 за добу), або не викликала суб'єктивних відчуттів і не мала суттєвого впливу на гемодинаміку. З урахуванням цього, після закінчення курсу стаціонарного лікування хворим не призначались антиаритмічні препарати, незважаючи на те, що загальна кількість екстрасистол за 1 добу незначно перевищувала рівень здорових осіб.

Проведене через 3-6 місяців після закінчення курсу лікування контрольне катамнестичне обстеження дозволило встановити, що цитохімічні параметри ПМЯЛ крові у всіх хворих, які перенесли ІАМ, достовірно не відрізнялись від показників здорових осіб. Разом з тим, добове моніторуванняритму серця виявило у 2 хворих, які не отримували кардіопротектори, значне збільшення кількості одиничних і появу парних екстрасистол, що супроводжувалось скаргами на серцебиття, перебої в роботі серця та задишку при фізичному навантаженні. Проведене клініко-інструментальне обстеження виявило в цих хворих зниження звучності I тону на верхівці серця, сплощення зубця Т, зменшення вольтажу комплексу QRS на ЕКГ. За даними ЕхоКГ встановлена початкова дилатація порожнини лівого шлуночка і незначне зниження фракції викиду, в порівнянні з вихідними показниками (58-50%). Одержані дані дозволили прийти до висновку про розвиток постзапального фіброзу міокарда, як наслідку перенесеного ІАМ.

Динамічне кардіомоніторне обстеження в ті ж строки показало, що загальна кількість екстрасистол, зафіксованих за одну добу, не перевищувала рівня здорових осіб у всіх хворих, які отримували метаболічні кардіопротектори. У 2 із 7 хворих, які не отримували кардіометаболічних препаратів, як і раніше, залишалась підвищеною загальнодобова кількість екстрасистол, що потребувало збільшення добової дози атенололу до 100 мг/доб.

Таким чином, дані катамнестичного спостереження за хворими ІАМ дозволяють зробити висновок про те, що використання кардіопротекторів метаболічного ряду в комплексному лікуванні хворих на ІАМ сприятливо впливає на перебіг аритмічного синдрому, зменшує ризик розвитку клінічно значущого постміокардитичного кардіофіброзу, підвищує ймовірність клінічного одужання.

Резюмуючи вищевикладене, слід констатувати, що включення в лікувальний медикаментозний комплекс кардіопротекторів метаболічного ряду тіотриазоліну, мілдронату і цитохрому супроводжується у хворих на НЗМ виразною позитивною динамікою цитохімічних параметрів енергообміну ПМЯЛ крові, яка відображає високу метаболічну активність даної групи лікарських засобів. Клінічна дія кардіопротекторів при вказаних нозологічних формах НЗМ забезпечує тривалий та стабільний антиаритмічний ефект, що з урахуванням відсутності проаритмогенних властивостей дозволяє розглядати дану групу препаратів в якості важливого компоненту патогенетичного лікувального комплексу при некоронарогенних запальних і дистрофічних ураженнях м'язу серця.



Висновки

Порушення ритму серця у хворих на некоронарогенні захворювання міокарда з переважним виникненням шлуночкової екстрасистолії при запальних ураженнях та поєднаним виявленням шлуночкової і надшлуночкової екстрасистолії - при дистрофічних захворюваннях м'язу серця характеризують вираженість дисметаболічних процесів в міокарді, які потребують медикаментозної корекції.

Дослідження цитохімічних параметрів поліморфноядерних лейкоцитів крові при дистрофічних ураженнях міокарда виявляють розлади регуляції шунтових механізмів енергопостачання і порушення ланок дихальної ланки з розвитком енергодефіцитного стану кардіоміоцитов. У хворих на міокардит визначаються порушення в системі магістральних шляхів генерації енергії в клітині - гліколізу та аеробного дихання, асоційовані з дисфункцією гліцерофосфатного шунта і дихальної ланки електронного транспорту.

З урахуванням результатів клініко-цитохімічного дослідження і катамнестичного спостереження встановлено, що поєднане використання кардіопротекторів метаболічного ряду тіотриазоліну і цитохрому С у хворих з різними формами міокардіодистрофій (вторинних кардіоміопатій) супроводжується нормалізацією основних параметрів енергообміну клітини і купіруванням екстрасистолічної аритмії без застосування антиаритмічних засобів у 88,9% хворих. Призначення окремих метаболічних кардіопротекторів призводило до ліквідації аритмії в 76,9% випадків, в інших хворих відмічен потенціючий ефект антиаритмічної терапії.

За даними клініко-катамнестичного спостереження і цитохімічного тестування у хворих на міокардит антиаритмічний ефект обумовлений комбінованим впливом метаболічних кардіопротекторів, протизапальних та антиаритмічних засобів. Нормалізація енергообміну під впливом комплексу тіотриазоліну і мілдронату у цих хворих поліпшує перебіг та наслідки патологічного процесу, попереджає формування міокардіофіброзу.

При розвитку міокардіофіброзу використання метаболічних кардіопротекторів не має суттєвого впливу на біоенергетичний обмін і динаміку аритмічного синдрому. Рецидивуючий характер екстрасистолічної аритмії у цього контингенту хворих потребує, як правило, проведення тривалої підтримуючої терапії антиаритмічними засобами.

Практичні рекомендації:

Цитохімічні дослідження поліморфноядерних лейкоцитів крові з визначенням параметрів енергообміну ЛДГ, СДГ, -ГФДГ, НАД-діафорази, цитохрому С і НСТ-тесту доцільно використовувати при проведенні клінічної діагностики некоронарогенних захворювань міокарда таздійсненнядинамічного контролюефективності лікування.

З метою нормалізації біоенергетичного обміну та ефективного купірування екстрасистолічної аритмії у хворих з вторинними кардіоміопатіями рекомендується застосування комплексу кардіопротекторів метаболічного ряду, який включає тіотриазолін в дозі 100 мг/доб і цитохром С в дозі 15 мг/доб. Тривалістькурсулікування12 - 15 днів.

У хворих на міокардит з екстрасистолічною аритмією для забезпечення тривалого і стабільного антиаритмічного ефекту, попередження формування міокардіофіброзу показано використання в складі лікувального комплексу метаболічних кардіопротекторів тіотриазоліну в дозі 100 мг/доб і мілдронату в дозі 1г/доб від 10 до 15 ін'єкцій на курс лікування.

Виходячи з результатів катамнестичного спостереження, при дистрофічних ураженнях міокарда - вторинних кардіоміопатіях і затяжному перебігу запального процесу рекомендується проведення повторних курсів метаболічної корекції з використанням тіотриазоліну, мілдронату і цитохрому С, у вказаних вище дозах, з інтервалами в 3 - 6 місяців.



СПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Мазурец А.Ф., Гагарина А.А., Ушаков А.В., Филин П.И., Корниенко Н.В., Артищенко В.А. Эффективность метаболической коррекции нарушений ритма сердца у больных вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофией // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ин-та им. С.И. Георгиевского. - Т.133, Ч.I. - Симферополь, 1997. - С. 119-126.

Гагарина А.А. Цитохимические подходы к дифференциальной диагностике воспалительных поражений мышцы сердца // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ин-та им. С.И. Георгиевского. - Т.133, Ч.II. - Симферополь, 1997. - С. 51-57.

Мазурец А.Ф., Гагарина А.А., Ушаков А.В. Применение кардиопротекторов метаболического ряда в лечении аритмий сердца у больных инфекционно-аллергическим миокардитом // Таврический медико-биологический вестник. - 1998. - №3-4. С. 101-105.

Мазурец А.Ф., Гагарина А.А., Ушаков А.В., Корниенко Н.В., Артищенко В.А. Результаты катамнестического исследования эффективности метаболической терапии при некоронарогенных заболеваниях миокарда с аритмическим синдромом. // Таврический медико-биологический вестник - 2000. - №1-2. - С. 83-88.

Кубишкін В.Ф., Мазурець О.Ф., Гагаріна А.А., Ушаков О.В. До питання про застосування цитохімічних тестів для диференціальної діагностики та обгрунтування терапевтичних підходів у хворих на некоронарогенні захворювання міокарду // Тези доп. XIV зґїзду терапевтів України. - К. -1998. - С. 51-52.

Гагарина А.А., Мазурец А.Ф., Ушаков А.В. Метаболические кардиопротекторы в лечении аритмий сердца при воспалительных поражениях миокарда // Тези доп. обґєднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнар. участю: “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування”. - К. -1999. - С. 80-81.

Мазурец А.Ф., Гагарина А.А., Ерохина А.Н. Состояние внутриклеточного метаболизма и динамика аритмического синдрома у больных с миокардиодистрофиями на фоне применения цитохрома С и тиотриазолина // Матер. VI конгресу кардіологів України. - К. -2000. - С. 210.

Размещено на Allbest.ru