Реактивный полиартрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образование РФ

История болезни

Дата поступления в стационар: 30.10.11; 3 палата

Направительный диагноз: Подагра

Диагноз при поступлении: Реактивный полиартрит

Клинический диагноз:

-основной: Подагра. Типичный острый приступ подагрического полиартрита мелких суставов стоп. Акт.2, ФНС1., средней степени тяжести, фаза обострения

-осложнения: -

-сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 стадия, Артериальная гипертензия 2 степени, риск ССО3, Рефлюкс-эзофагит. Эрозивный гастрит. Застойная дуоднопатия. хронический холецистит в/о, хронический левосторонний колит в/о, Мочекаменная болезнь. Микролиды. Хронический пиелонефрит в/о

Жалобы:

при поступлении:

Жалобы на общую слабость, острые боли в стопе, в мелких суставах стопы, в костях голени, утренняя скованность и тугоподвижность в суставах, зябкость ног, на головные боли, повышение АД, ежемесячное отхождение камней из мочевых путей.

на момент осмотра:

Жалобы на небольшие боли в области стоп с утра, чувство покалывания до колен, головную боль, плохой сон, общую слабость.

Anamnesis morbi

С августа 2013 года беспокоят сильные острые боли в области стоп, голеней и голеностопного сустава, которые усиливаются при опоре на ногу, чаще возникали утром с постепенным стиханием. Больной отмечал утреннюю скованность, тугоподвижность в суставах, продолжительностью не более 30 минут. Пациент считает себя больным с 1 мая 2013 года, когда возникли резкие острые боли сначала в правой стопе, через 15 дней боли переместились на левую стопу, отмечал небольшое покраснение и припухлость тыльной поверхности стопы. Боли сохранялись в течении месяца, самостоятельно принимал кеторол и охлаждающие мази. В июне был эпизод улучшения самочувствия до августа. В течении 3 лет отмечал отхождение мелких камней из мочевыводящих путей (до 11 раз в год). Выставлен диагноз мочекаменная болезнь с 1994 года. При почечных коликах стал отмечать повышение артериального давления. Артериальное давление максимальное 175/100 мм рт ст. Рабочее давление 120/80 мм рт ст. При повышении давления принимает тенорик 100 мг. В 2012 году прошел обследование в платной клинике Даймонд-Клиника, выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы., получал лечение в настоящее время жалоб нет. В настоящее время направлен поликлиникой №5 для уточнения диагноза и дальнейшего лечения.

Anamnesis vitae

Мартемьянов Игорь Александрович, родилась 30 октября 1960 года в городе Каган Бухарской области УЗССР, единственным ребенком в семье. Родилась в срок, без осложнений. Рос и развивался нормально в соответствии с возрастными нормами, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставал. Закончил геологический факультет работал по профессии, с 2006 года работает в МЧС России зам. начальника. Семейное положение: женат, 2-ое детей.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, регулярное, пять раз в день.

Ведет подвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте - грипп (редко), ОРВИ, корь, Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает. МКБ с 1994 г. ГПОД от 2012 г.

Перенесенные операции, травмы: отрицает

Наследственность: оба родителя погибли от инсульта, мать - 68 лет, отец - 71 года.

Вредные привычки: алкоголь не злоупотребляет, курение 20 сигарет в день в течении 28 лет.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций не выявлено

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела 36,5С.

Сознание ясное. Больной ориентирована в пространстве и времени.

Положение больной: активное. Осанка прямая.

Патология области головы при осмотре не выявляется. Выражение лица нормальное.

Телосложение правильное. Рост - 180. Вес - 76

Индекс Пинье: у гипостеников (астенический тип) этот индекс больше 30, у гиперстеников (пикнический тип) - меньше 10, у нормостеников (атлетический тип) - от 10 до 30.

ИП=L-(P+T),

где L-длина тела (см),

P - масса тела (кг),

T - окружность грудной клетки (см).

ИП= 12

Заключение: Нормостенический тип конституции.

Индекс Кетле (ИМТ) =24, N=20-25,

Классификация	Индекс массы тела, кг/м2 (ИМТ по Кетлеру)	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела	менее 18,5	Низкий (повышен риск других заболеваний)
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Обычный
Избыточная масса тела (предожирение)	25,0-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35,0-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	40,0 и более	Чрезвычайно высокий

Заключение: в пределах нормы

Кожные покровы и производные кожи

Жалоб нет.

Кожные покровы чистые, сухие. Эластичность кожи хорошая. Патологических пигментаций нет. Волосы сухие, не секутся. Рост волос не нарушен. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти плоские, розового цвета, без деформаций.

Подкожный жировой слой

Развит умеренно, равномерно.

Лимфатические узлы

При осмотре теменные, затылочные, подключичные, пекторальные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Пальпируются околоушные, шейные, подмышечные узлы. При пальпации они безболезненны, с окружающими тканями не спаяны. Окружающие ткани не изменены.

Опорно-двигательный аппарат

Жалобы на боли в голеностопных суставах, больше слева слева, на боли в области стоп и голеней. Незначительную утреннюю скованность которая уменьшается при движении. В правой кисти костная мозоль в виде узловатого уплотнения, при пальпации безболезненна, плотная.

Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетические расстройства не выявлены.

Болезненность суставов при пальпации не отмечается. Хруст и крепитация при движении в суставах отсутствуют. Кожные покровы над суставами без гиперемии, нормальной температуры.

Нарушений походки и осанки нет.

Система органов дыхания

Жалоб нет

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.

Грудная клетка нормостеническая, без деформации. Симметрична. Тип дыхания смешанный. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 95 см, на высоте глубокого вздоха 98см, при глубоком выдохе 93 см. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Правая и левая половины грудной клетки синхронно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Эластичность грудной клетки в норме.

Сравнительная перкуссия легких. При исследовании по топографическим линиям: окологрудинным, срединно-ключичным, передне-, средне- и заднеподмышечным, лопаточным, околопозвоночным определяется ясный легочный звук, с физиологическим укорочением по передней и средней подмышечной линии справа за счет близости печени. Перкуторный звук более тихий и короткий.

Топографическая перкуссия легких

При топографической перкуссии легких получены следующие данные:

Нижняя граница:
Линии	правое легкое	левое легкое
Окологрудинная	VI ребро	IV ребро
Срединно-ключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечное	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	на уровне остистого отростка ThXI	на уровне остистого отростка ThXI

Нижний край правого и левого легкого находится в пределах нормы.

Высота стояния верхушки легкого спереди справа 3 см и слева 3,5 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига (область ясного звука, образованного верхушками легких) справа и слева 5 см.

Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии составляет справа 6 см, слева 6,5 см, что соответствует норме.

Аускультация легких. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. В правой надключичной области - бронховезикулярное дыхание. В межлопаточной области на уровне Th III-IV - тихое бронхиальное дыхание. Бронхофония на симметричных участках проводится равномерно, несколько ослаблена по передней и средней подмышечной линии справа и незначительно усилена по передней подмышечной линии слева. Побочных дыхательных шумов не наблюдается.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не наблюдается.

Пальпация области сердца: При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, площадью 2 смІ, умеренной высоты и силы, не резистентный. Сердечный толчок отрицательный. Симптом "кошачье мурлыканье" в области проекции двухстворчатого клапана, аорты, легочной артерии, трехстворчатого клапана отрицательный.

Перкуссия области сердца. При перкуссии правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье кнаружи от грудины на 0,5 см и образована правым предсердием. Верхняя граница располагается в III межреберье, по линии , идущей от левого грудино-ключичного сочленения, образована ушком левого предсердия. Левая граница находится в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.

При определении абсолютной тупости сердца, образованной правым желудочком, правая граница определяется в IV межреберье по левому краю грудины. Верхняя граница находится на уровне IV ребра. Левая граница абсолютной тупости сердца располагается кнутри на 1 см от границы левой относительной тупости сердца. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца. Во всех пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и 2 паузы. Тоны сердца, ритмичные, приглушённые, чистые, ЧСС = 78 ударов в минуту. В первой и четвертой точках аускультации первый тон громче, продолжительнее, более низкий, выслушивается после длительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях, имеется акцент второго тона в четвертой точке аускультации. Во второй и третьей точках аускультации второй тон громкий, менее продолжительный, более высокий, выслушивается после короткой паузы, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. В области верхушки выслушивается систолический шум. Шумов трения плевры нет.

Повышение артериального давления max=170/100 мм рт. ст., в покое 120/80, во время осмотра 110/70 мм рт. ст. D=S;

Система пищеварения

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Акты жевания и глотания свободны и безболезненны.

Деятельность кишечника регулярная. Стул оформленный, без патологических примесей.

При осмотре полости рта патологии не выявлено.

Язык нормальной величины, формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка хорошо выражены.

Живот округлой формы, симметричный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки одинаков на правой и левой половинах живота. Симптомы мышечной защиты, Щеткина - Блюмберга отрицательные. Диастаза прямых мышц живота нет.

Данные пальпации отделов кишечника в левой подвздошной области незначительная болезненность.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:

Верхняя граница: соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница: по нижнему краю реберной дуги.

Определение размеров печени по Курлову.

Размер по правой срединно-ключичной линии -10. Размер печени по срединной линии-9 см. По левой реберной дуге - 7 см.

Нижний край печени умеренно плотный, с гладкой поверхностью, закругленный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Поджелудочная железа не пальпируется.

Мочевыделительная система

Жалобы нет.

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.

Область мочевого пузыря при осмотре без патологических изменений. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочевой пузырь не пальпируется.

Органы кроветворения

Жалоб нет.

Селезенка перкуторно определяется между IX и XI ребром, не пальпируется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Неврологический статус

Сознание: сохранено, ориентируется во времени и пространстве.

Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Черепные нервы без патологии

Двигательная и рефлекторная система. При осмотре мускулатуры атрофий, гипертрофий, фасцикулярных подергиваний не выявлено. Мышечная сила в конечностях сохранена. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы: S=D живые. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Клонусы и патологические рефлексы не выявлены. Тремор отсутствует.

Сенсорная система. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

Координация движений. Движения плавные и точные. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. В позе Ромберга устойчив.

Вегетативная нервная система. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов не нарушена

Предварительный диагноз:

Реактивный полиартрит мелких суставов стоп. Акт.2, ФНС1.

План обследования:

RW;

я/глист;

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови (ХС, триглицериды, креатинин, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, глюкоза)

Суточный анализ мочи

УЗИ органов брюшной полости

ЭКГ

Ревмопробы

ФЭГДС

Рентгенологическое обследование

Двойное контрастирование прямой и ободочной кишки

Ректороманоскопия

Микрореакция на сифилис отрицательная с 28.10.11.

Исследование кала на я/глист с 28.10.11 - отрицательное

пинье дыхание биохимический

Общий анализ крови от 31.10.13

№	Показатели	Величина	Норма	31.10.13.
1.	Er	X10el12/1	M 4.7 - 6.1 Ж 4.2 - 5.4	4,7
2.	Le	x10e9/l	4.0 - 9.0	5,3
3.	HGB	G/DL	M 14 - 18 Ж 12 - 16	15,5
4.	HCT	%	39-50	49.3
5.	MCV	Fl	M 81 - 101 Ж 80 - 94	101
6.	MCH	Pg	27 - 35	32.4
7.	MCHC	g/dl	33 - 37	33,0
8.	PLT	X10e9/l	130 -400	172
9.	Эозинофилы	%	0,5 - 50	3,0
10.	Палочкоядерные нейтрофилы	%	1,0 - 5,0	4,0
11.	Сегментоядерные нейтрофилы	%	50,0 - 72.0	59,0
12.	Лимфоциты	%	18.0 - 38,0	29
13.	Моноциты	%	2,0 - 10,0	5,0
14.	СОЭ	мм/ч	M 2 - 10 Ж 4 - 15	20

Заключение: повышение СОЭ до 20 мм/ч

Общий анализ мочи От 31.10.13:

Показатели	Норма	Результаты
Количество		100
Цвет	с/желтый	Светло-желтый
Реакция	кислая	кислая
Удельный вес	1,010 и >	1,015
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Белок	-	-
Сахар	-	-
Ацетон	-	-
Желчные пигменты	-	-
Эпител. кл. плоские	единичные	единичные
Лейкоциты	3-5 в поле зрения	единичные
Эритроциты	-	-
Слизь	-	-
Бактерии	-	-

Заключение: не наблюдается видимых отклонений

Биохимический анализ крови от 31.10.13: (Аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, альбумин, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевая кислота, общий билирубин, холестерин общий,)

Показатели	Результат	Единицы	Норма
АЛТ	148,5	ед/л	740
АСТ	134,7	ед/л	1030
Общий белок	78,2	г/л	60 - 80
Альбумин	48,5	г/л	35 - 50
Глюкоза	5,5	ммоль/л	3,5 - 5,5
Креатинин	120	ммоль/л	53 - 120
Мочевая кислота	658,7	ммоль/л	210-458
Общ. Билирубин	21,8	ммоль/л	8,6 - 20,5
Холестерин	4,0	ммоль/л	3,0 - 6,3

Заключение: Повышение АЛТ - 148,5 ед/л, АСТ - 134,7 ед/л, Мочевой кислоты до 658,7 мммоль/л; повышение общего билирубина - 21,8 ммоль/л;

БАК От 08.11.13.

Креатинин - 120 - N

АЛТ - 43 ед/л

АСТ - 36 ед/л

Мочевая кислота - 416,5 ммоль/л - N

Заключение: В БАК от 08.11.13. Видна положительная динамика лечения, сохраняется повышение АЛТ, АСТ.

Суточная моча на мочевую кислоту от 1.11.13.:

Объем - 1100 мл.

Мочевая кислота - 1950 ммоль/л

Уд. Вес - 1015

Белок - отрицательно;

Заключение: Мочевая кислота - 1950 ммоль/л, гиперурикузурия

ЭКГ от 30.10.13.

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 74 удара в мин. Нормальная ЭОС. Усилен потенциал правого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости от 30.10.13.

Заключение: Эхопризнаки жирового гепатоза. Хронический холецистит, стадии ремиссии. МКБ. Микролиты обеих почек. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз справа.

Ревмопробы: АСЛО-12,19; РФ, СРБ- отрицательно

ФЭГДС от 30.10.13.

Заключение: Рефлюкс-эзофагит. Эрозивный гастрит. Застойная дуоднопатия.

Рентгенологическое обследование

-грудной клетки от 21.09.13.

Заключение: норма

-кистей рук от 30.10.13: Застарелый неправильно сросшийся перелом головки 5 пястной кости справа. Эностоз среднего фаланга 3 пальца левой кисти, проксимального фаланга 2 пальца правой кисти. R - признаки мелореостоза.

-стоп от 31.10.13: Артроз 1 плюстне-фаланговых суставов с обеих сторон. Эностоз в области 3 плюстневой кости, проксимальных фаланг 1,5 пальца правой стопы, пяточной кости слева.

Двойное контрастирование прямой и ободочной кишки от 30.10.13: Левосторонний колит.

Ректороманоскопия от 30.10.13.: Патологии не выявлено

Клинический диагноз:

-основной: Подагра. Типичный острый приступ подагрического полиартрита мелких суставов стоп. Акт.2, ФНС1., средней степени тяжести, фаза обострения

-осложнения: -

-сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 стадия, Артериальная гипертензия 2 степени, риск ССО3, Рефлюкс-эзофагит. Эрозивный гастрит. Застойная дуоднопатия. хронический холецистит в/о, хронический левосторонний колит в/о, Мочекаменная болезнь. Микролиды. Хронический пиелонефрит в/о

Обоснование клинического диагноза:

На основании жалоб на общую слабость, острые боли в стопе, в мелких суставах стопы, утренняя скованность и тугоподвижность в суставах, зябкость ног, на головные боли, повышение АД, ежемесячное отхождение камней из мочевых путей.

Анамнез болезни: С августа 2013 года беспокоят сильные острые боли в области стоп, голеней которые усиливаются при опоре на ногу, чаще возникали утром с постепенным стиханием. Больной отмечал утреннюю скованность, тугоподвижность в суставах, продолжительностью не более 30 минут. Пациент считает себя больным с 1 мая 2013 года, когда возникли резкие острые боли сначала в правой стопе, через 15 дней боли переместились на левую стопу, отмечал небольшое покраснение и припухлость тыльной поверхности стопы. Боли сохранялись в течении месяца, В июне был эпизод улучшения самочувствия до августа. В течении 3 лет отмечал отхождение мелких камней из мочевыводящих путей (до 11 раз в год). Выставлен диагноз мочекаменная болезнь с 1994 года. При почечных коликах стал отмечать повышение артериального давления.

При объективном обследовании пациента, обнаружена в правой кисти костная мозоль в виде узловатого уплотнения, при пальпации безболезненна, плотная. Суставы не изменены, при пальпации безболезненны, признаков воспаления не выявлено.

Сердечно-сосудистая система: Границы сердца не изменены, при аускультации тоны сохранены, слышен систолический шум на верхушке.

Живот мягкий, округлый. Наблюдается незначительная болезненность при пальпации левой подвздошной области живота.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез адекватен. Отеков видимых нет.

Результаты лабораторного исследования. Общий анализ крови от 31.10.13: повышение СОЭ до 20 мм/ч; Биохимический анализ крови от 31.10.13: (Аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, альбумин, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевая кислота, общий билирубин, холестерин общий,): Повышение АЛТ - 148,5 ед/л, АСТ - 134,7 ед/л, Мочевой кислоты до 658,7 мммоль/л; повышение общего билирубина - 21,8 ммоль/л; БАК от 8.11.13: АЛТ - 43 ед/л;

АСТ - 36 ед/л; Мочевая кислота - 416,5 ммоль/л - N; Видна положительная динамика лечения, сохраняется повышение АЛТ, АСТ.

Суточная моча на мочевую кислоту от 1.11.13.: Мочевая кислота - 1950 ммоль/л, гиперурикузурия

Результаты инструментального обследования:

УЗИ органов брюшной полости от 30.10.13.

Заключение: Эхопризнаки жирового гепатоза. Хронический холецистит, стадии ремиссии. МКБ. Микролиты обеих почек. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз справа. Рентгенологическое обследование

-кистей рук от 30.10.13: Застарелый неправильно сросшийся перелом головки 5 пястной кости справа. Эностоз среднего фаланга 3 пальца левой кисти, проксимального фаланга 2 пальца правой кисти. R - признаки мелореостоза.

-стоп от 31.10.13: Артроз 1 плюстне-фаланговых суставов с обеих сторон. Эностоз в области 3 плюстневой кости, проксимальных фаланг 1,5 пальца правой стопы, пяточной кости слева.

Двойное контрастирование прямой и ободочной кишки от 30.10.13: Левосторонний колит.

На основании жалоб, анамнеза болезни, лабораторных и инструментальных данных выставлен клинический диагноз:

-основной: Подагра. Типичный острый приступ подагрического полиартрита мелких суставов стоп. Акт.2, ФНС1., средней степени тяжести, фаза обострения

-осложнения: -

-сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 стадия, Артериальная гипертензия 2 степени, риск ССО3, Рефлюкс-эзофагит. Эрозивный гастрит. Застойная дуоднопатия. хронический холецистит в/о, хронический левосторонний колит в/о, Мочекаменная болезнь. Микролиды. Хронический пиелонефрит в/о

Лечение

Стол №6

Режим - стационарный

Rp. Tab. «Bisoprolol» 2,5 mg

S. По 1 таблетке утром.

Rp. Tab.«Cardiomagnyl» 75 mg

S. По 1 таб. вечером.

Rp. Tab. «Lisinopril» 2.5 mg

S. По 1 таблетке вечером.

Rp. Sol. «Diclofenac» 3.0

В/м при болях

Rp. Caps. «Omez» 20 mg

S. По 1 капсуле 2 раза в сутки после еды

Rp. Tab. «Сerucal» 10 mg

S. По 1 т. 3 р/c

Rp. Sol. Ademetionine 400.0 №5

S. В 200 мл физ. р-ра внутривенно капельно медленно

Rp.: Tab. Allopurinoli 100 mg N.50

D.S. По 1 таблетке 3 раз в сутки, длительно

Дневник курации

30.10.13г. Жалобы на общую слабость, острые боли в области стоп больше слева, на утреннюю скованность и тугоподвижность в суставах, зябкость ног. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела 36,5; Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.; Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, ЧСС 74 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Диурез адекватен. Отеков видимых нет.

Подпись:

31.10.13г Жалобы на болезненность стоп, чувство онемения в стопах с утра. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы, чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст.; Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, ЧСС=68 уд. в мин. Живот мягкий, болезненность в левой подвздошной области. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, Отеков нет.

Подпись:

1.11.13г. Жалоб на незначительные головные боли с утра, в динамике боли в ногах уменьшились, чувство покалывания до уровня колен, плохой сон. Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы, и слизистые чистые, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-17 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС=76 уд. в мин. АД 120/70. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Стул и диурез адекватны. Отеков нет.

Подпись:

5.11.13г. Жалоб активных не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы, и слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Границы сердца не расширены, ЧСС=72 уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. D=S. Живот мягкий, незначительная болезненность в левой подвздошной области, в динамике уменьшилась.. Стул оформленный. Диурез адекватен. Отеков нет.

Подпись:

8.11.13г.Жалоб активных не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы, и слизистые чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС=56 уд. в мин. АД 130/80 мм рт ст. D=S. Живот мягкий, безболезненный, слегка вздут. Стул оформленный. Регулярный. Диурез адекватен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет.

Подпись:

Выписной эпикриз

ФИО:

Возраст: 53 года

Кем направлен: Поликлиника №5

Дата поступления в стационар: 30.10.11; 3 палата

Направительный диагноз: Подагра

Диагноз при поступлении: Реактивный полиартрит

Клинический диагноз:

-основной: Подагра. Типичный острый приступ подагрического полиартрита мелких суставов стоп. Акт.2, ФНС1., средней степени тяжести, фаза обострения

-осложнения: -

-сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 стадия, Артериальная гипертензия 2 степени, риск ССО3, Рефлюкс-эзофагит. Эрозивный гастрит. Застойная дуоднопатия. хронический холецистит в/о, хронический левосторонний колит в/о, Мочекаменная болезнь. Микролиды. Хронический пиелонефрит в/о

Проведены лабораторные и инструментальные исследования:

Микрореакция на сифилис отрицательная с 28.10.11.

Исследование кала на я/глист с 28.10.11 - отрицательное

Общий анализ крови от 31.10.13- Заключение: повышение СОЭ до 20 мм/ч

Общий анализ мочи от 31.10.13: Заключение: не наблюдается видимых отклонений

Биохимический анализ крови от 31.10.13: (Аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, альбумин, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевая кислота, общий билирубин, холестерин общий,) Повышение АЛТ - 148,5 ед/л, АСТ - 134,7 ед/л, Мочевой кислоты до 658,7 мммоль/л; повышение общего билирубина - 21,8 ммоль/л; БАК от 8.11.13: АЛТ - 43 ед/л; АСТ - 36 ед/л; Мочевая кислота - 416,5 ммоль/л

Суточная моча на мочевую кислоту от 1.11.13.: Мочевая кислота - 1950 ммоль/л, гиперурикузурия

Ревмопробы: АСЛО-12,19; РФ, СРБ- отрицательно

ЭКГ от 30.10.13.Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 74 удара в мин. Нормальная ЭОС. Усилен потенциал правого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости от 30.10.13. Заключение: Эхопризнаки жирового гепатоза. Хронический холецистит, стадии ремиссии. МКБ. Микролиты обеих почек. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз справа.

ФЭГДС от 30.10.13. Заключение: Рефлюкс-эзофагит. Эрозивный гастрит. Застойная дуоднопатия.

Рентгенологическое обследование

-грудной клетки от 21.09.13.

Заключение: норма

-кистей рук от 30.10.13: Застарелый неправильно сросшийся перелом головки 5 пястной кости справа. Эностоз среднего фаланга 3 пальца левой кисти, проксимального фаланга 2 пальца правой кисти. R - признаки мелореостоза.

-стоп от 31.10.13: Артроз 1 плюстне-фаланговых суставов с обеих сторон. Эностоз в области 3 плюстневой кости, проксимальных фаланг 1,5 пальца правой стопы, пяточной кости слева.

Двойное контрастирование прямой и ободочной кишки от 30.10.13: Левосторонний колит.

Ректороманоскопия от 30.10.13.: Патологии не выявлено

Проводившееся лечение: Стол №6

Rp. Tab. «Bisoprolol» 2,5 mg

S. По 1 таблетке утром.

Rp. Tab.«Cardiomagnyl» 75 mg

S. По 1 таб. вечером.

Rp. Tab. «Lisinopril» 2.5 mg

S. По 1 таблетке вечером.

Rp. Sol. «Diclofenac» 3.0

В/м при болях

Rp. Caps. «Omez» 20 mg

S. По 1 капсуле 2 раза в сутки после еды

Rp. Tab. «Сerucal» 10 mg

S. По 1 т. 3 р/c

Rp. Sol. Ademetionine 400.0 №5

S. В 200 мл физ. р-ра внутривенно капельно медленно

Rp.: Tab. Allopurinoli 100 mg N.50

D.S. По 1 таблетке 3 раз в сутки, длительно

Результаты лечения: Состояние положительной динамики, пациент выписывается для дальнейшего амбулаторного лечения под контролем участкового врача терапевта.

Рекомендации

Стол №6

Избегать физических нагрузок, эмоциональных перенапряжений.

Контроль анализов по месту жительства

Размещено на Allbest.ru