Эффективность метода трепанобиопсии

Размещено на http:www.allbest.ru/

Трепанобиопсия (франц. trйpan, от греч. trypanon бурав, трепан +биопсия) -- вид пункционной биопсии, заключающийся во взятии кусочков костного мозга и костной ткани для гистологического исследования.

При трепанобиопсии из кости извлекают участок компактного и губчатого костного вещества вместе с костным мозгом. Т. позволяет получить сведения о структуре костной ткани и архитектонике костного мозга (клеточный состав, соотношение кроветворной и жировой ткани, состояние стромы и кровеносных сосудов).

Показанием к проведению Т. является цитопения неясной этиологии, когда стернальная пункция и обычная пункция подвздошной кости иглой, предназначенной для аспирационной биопсии, не дают информации о состоянии костного мозга. В таких случаях Т. приобретает решающее значение в дифференциальной диагностике заболеваний системы крови и заболеваний, сопровождающихся вторичным поражением костного мозга (например, хронической инфекции, системные заболевания соединительной ткани, а также эндокринные нарушения, болезни печени, почек, метастазы опухолей). Т. в комплексе с другими клинико-лабораторными методами исследования широко применяют в диагностике гемобластозов, особенно острых лейкозов, апластической анемии, остеомиелофиброза, для выявления метастазов в костный мозг злокачественных лимфом и рака, а также других очаговых поражений костного мозга. Метод используют также в диагностике опухолей костей, некоторых поражений костной системы, главным образом с полиоссальной локализацией. Т. проводят до начала лечения, но в ряде случаев, например при острых лейкозах, миеломной болезни, метастазах лимфосаркомы в костный мозг, при апластической анемии для определения объема поражения в разных стадиях болезни, ее выполняют повторно. Противопоказания к Т.: резко выраженный геморрагический синдром (патологическая кровоточивость).

Трепан устроен по типу пункционно-биопсийной иглы; он состоит из полой цилиндрической иглы с мандреном (иногда без него) и ручки, которая соединяется с фрезой-троакаром винтовой нарезкой или гайкой. Трепаны различаются длиной иглы (3--16 см), диаметром (внутренний 2--4 мм), устройством периферического конца.

Трепанобиопсию проводят в области правой или левой верхней передней или верхней задней подвздошных остей с соблюдением правил асептики и антисептики. В зависимости от места прокола больного кладут на спину или на бок, иногда на живот. После местной анестезии кожи, подкожной клетчатки, надкостницы 2% раствором новокаина кожу прокалывают глазным скальпелем и вводят трепан под некоторым давлением вращательно-поступательным движением через пластинку компактного вещества в губчатое вещество. Иглу извлекают, вращая ее в том же направлении. трепанобиопсия диагностика патология

Полученный материал из полости трепана выталкивают мандреном с тупым концом. Рекомендуется готовить мазки до погружения материала в фиксирующую жидкость. Гистологическая обработка включает фиксацию, декальцинацию, проведение через спирты с последующей заливкой в парафин или парафин-целлоидин. Срезы окрашивают гематоксилином и эозином, азур-эозином. Результаты исследования трактуют с учетом клинической картины и других лабораторных данных.

Прижизненное изучение гистологических препаратов, полученных методом трепанобиопсии, становится необходимым в тех случаях, когда при пункции не удается получить достаточное количество костного мозга, подтверждающее тот или иной патологический процесс. Гистологический метод приобретает особо важное значение при таких заболеваниях, как лейкозы, эритремия, остеомиелосклероз, гипо- и апластические процессы и др.

Для прокола и извлечения кусочка костной ткани М.Г. Абрамов предложил пользоваться иглой-троакаром. Игла сконструирована по принципу стернальной иглы Кассирского.

Толщина иглы-троакара -- 3 мм, внутренний диаметр -- 2 мм, длина -- 6 см. Периферический конец иглы имеет подобие фрезы и спиралевидное очертание, благодаря чему игла приобретает способность при ее вращении срезать костную ткань. Составными частями иглы являются мандрен (стилет с заостренным концом) и рукоятка. В.А. Ершов, Н.А. Климков модернизировали иглу-троакар Абрамова, сделав ее более удобной в работе. Игла отличается от описанной выше тем, что мандрен ее ввинчивается в нижний конец рукоятки и при проколе кортикального слоя быстро извлекается из иглы без предварительной разборки, что ускоряет процесс трепанобиопсии.

Прокол производят в гребешок подвздошной кости, отступив 2--3 см кзади от ее передней верхней ости. Технически удобнее прокалывать левую подвздошную кость. Место прокола дезинфицируют спиртом и йодной настойкой. Предварительно иглу стерилизуют сухим методом или кипячением и высушивают спиртом и эфиром. На сухой игле при помощи винтовой нарезки устанавливают щиток-ограничитель на необходимую глубину прокола с учетом толщины подкожного жира. Перед введением иглы-троакара производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 2%-ным раствором новокаина.

Проникнув иглой-троакаром в мягкие ткани, нащупывают концом заостренного мандрена место кости, где должен быть произведен прокол. Иглу вводят в костную ткань под некоторым давлением вращательными движениями. При появлении ощущения прочной фиксации иглы мандрен извлекают. Разъединив мандрен и ручку, последнюю вновь навинчивают на иглу, зафиксированную в кости. Производя вращательное движение по часовой стрелке, иглу без большого труда удается ввести в спонгиозное вещество костной ткани.

После этого вращательным движением иглу извлекают. Цилиндрический столбик костной ткани, находящейся в игле, выталкивают мандреном из просвета иглы на предметное стекло, а оттуда переносят в банку с формалином и

отправляют на гистологическое исследование. Из оставшегося на стекле, в игле и на мандрене костного мозга делают мазки. Чаще всего удается вырезать и извлечь кусочек костной ткани длиной от 6 до 10 мм, иногда больше.

Трепанат (спонгиозная костная ткань) у здоровых людей и у больных с гиперпластическими процессами богат костным мозгом. При тяжелых апластических процессах трепанат имеет желтый цвет, что обусловливается почти полным исчезновением костно-мозговых элементов и заменой их жировой тканью.

При всех формах остеомиелосклероза и миелофиброза извлеченный кусочек костной ткани выглядит нередко «сухим», и из него удается извлечь лишь очень небольшое количество костного мозга для приготовления мазков.

Трепанобиопсия с помощью предложенной иглы

Трепанобиопсия с помощью предложенной иглы несложна, не вызывает осложнений и легко переносится больными.

Трепанобиопсия позволяет получить столбик ткани диаметром до 2,5 мм, пригодный для гистологического исследования. Проводить ее можно не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. По диагностической информативности трепанобиопсия выше ТАПБ, вместе с тем она травматична и при образованиях менее 1-1,5 см менее пригодна. При кистах трепанобиопсия не имеет преимуществ перед пункционной биопсией. С очень большой степенью достоверности с помощью трепанобиопсии можно верифицировать аденомы. Исследование более объемной, чем при пункционной биопсии, ткани позволяет значительно повысить информативность исследования, которое становится гистологическим.

Одновременное применение метода мазков-отпечатков биоптата позволяет сочетать цитологическое и гистологическое исследования в целях повышения диагностической информативности. Еще более значимо проведение трепанобиопсии под контролем УЗИ. Однако вряд ли есть существенные преимущества трепанобиопсии перед ТАПБ, если при последней производится исследование узла в нескольких его «точках».

Интраоперационное гистологическое исследование повышает точность диагностики до 97 % [Болгов М. Ю. и др., 1999; Благитко Е. М. и др., 2003; Слесаренко С. С. и др., 2003]. Однако существуют значительные трудности в интерпретации данных этого исследования. Субъективная оценка макроскопической картины во многом зависит от опыта хирурга. Е. А. Баженова и A. A. Баженов (2003) считают проведение интраоперационного срочного гистологического исследования показанным при мультифокальном росте РЩЖ и внут-рижелезистом метастазировании.

Для интраоперационной дифференциальной диагностики тиреоидной патологии предложены и другие методы, дополняющие экспресс-биопсию. Изучены возможности и отмечена высокая эффективность интраоперационной лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии (ИОЛАС) при интраоперационной дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний ЩЖ [Ветшев П. С. и др., 2003]. По данным авторов, точность заключения о характере патологического процесса позволила во многих случаях отказаться от срочного гистологического исследования. Чувствительность и специфичность ИОЛАС составили 95,4 и 97,6 % соответственно, что превышает аналогичные показатели тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ и срочного гистологического исследования.

Для выполнения ТБ использовали одноразовые полуавтоматические иглы фирмы GTA S.r.l. (Италия) (рис. 1). Введение иглы в исследуемый очаг происходит вручную, а ее активизация -- автоматически с помощью пружинного спускового механизма. Особенностями таких игл являются: высокая кинетическая энергия режущей части, обеспечиваемая пружинным механизмом; эхогенный наконечник, гарантирующий точность наведения иглы под контролем УЗИ; острый режущий край; различный диаметр игл; наличие сантиметровой шкалы для дозированного введения в ткань. Конструкция иглы позволяет вводить ее одной рукой (метод «свободной руки»). Перечисленные особенности, бесспорно, явились достоинствами применяемых игл для выполнения биопсий из очагов, расположенных близко к важным анатомическим структурам (глазное яблоко, сосудисто-нервные пучки, стенки полостей и т.д.).

В исследовании были использованы иглы длиной 10 см диаметром 18 и 20G. Высота выемки для взятия столбика ткани -- до 20 мм. Манипуляцию проводили в операционной в стандартном горизонтальном положении пациента лёжа после традиционной обработки операционного поля и инфильтрационной анестезии места прокола кожи. ТБ у детей проводили под наркозом.

Прокол кожи проводили при помощи офтальмологического лезвия в соответствующем квадранте орбиты, далее выполняли пункцию орбиты и очага (рис. 2). Необходимую глубину и направление пункции определяли с учетом данных компьютерной или магнитно-резонансной томографий. Глубина введения пункционной иглы составила от 2,5 до 3,5 см. В 3-х случаях при гетерогенной структуре опухоли, локализованной у вершины орбиты, интраоперационно использовали УЗ-контроль (рис. 3а-в). Сканирование проводили транспальпебрально через верхнее и/или нижнее веко закрытого глаза. Как правило, выполняли 2-3 пункции в различных направлениях.

Выводы

1. Проведенное исследование демонстрирует высокую эффективность и малую травматичность метода ТБ при НО, который позволяет получить количество материала, достаточное для проведения морфологических исследований и верификации диагноза.

2. Высокая точность метода (92%) указывает на необходимость использования его в практике офтальмоонколога с целью своевременной и точной диагностики патологии орбиты и выбора адекватной тактики лечения.

Размещено на Allbest.ru