Оперативне лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального кінця великогомілкової кістки

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

УДК 617.583 - 089.872

Оперативне лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального кінця великогомілкової кістки

14.01.21 - Травматологія та ортопедія

Автореферат дисертації на здобуття

наукового ступеня

кандидата медичних наук

Бондарчук Василь Іванович

Київ - 2001



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України, м. Київ.

Науковий керівник:доктор медичних наук Попов Василь Антонович, завідувач кафедри травматології та ортопедії Київської державної медичної академіїпіслядипломноїосвіти ім. П.Л.Шупика;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Скляренко

Василь Тимофійович, , Національний медичний університет ім. академіка О.О. Богомольця,професор кафедри травматології та ортопедії.

доктор медичних наук, професор Фіщенко Володимир Олександрович, Вінницький державний медичний університет, завідувач кафедри травматології та ортопедії і військово-польової ортопедії.

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Захист відбудеться 12.02.2002 р. о 14.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського,27

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського,27.

Автореферат розісланий 11.01.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук Улещенко В.А.



Бондарчук В.І. Оперативне лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального кінця великогомілкової кістки.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом - 14.01.21 - травматологія та ортопедія.- Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена питанням покращання результатів оперативного лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки. Отримані значення дотичних напруг шляхом визначення зусиль екстракції гвинтів дозволяють розрахувати зусилля, які забезпечують стабільне з'єднання. У роботі біомеханічно обгрунтовані способи остеосинтезу відламків при розколюючих переломах виростків великогомілкової кістки залежно від площі відламка. Біомеханічно обгрунтовані способи остеосинтезу при компресійних переломах виростків великогомілкової кістки з локальною, тотальною компресією та поєднанням компресії і розколювання. На підставі даних морфологічних та біомеханічних досліджень встановлена доцільність застосування КЕРГАПу для пластики кісткових дефектів у епіметафізі при компресійних переломах. У результаті застосування удосконаленої і розробленої системи діагностики та оперативного лікування 136 хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки питома вага позитивних найближчих результатів становила 93 % , віддалених - 89%. Післяопераційні ускладнення відмічено у 15(11%) хворих.



Бондарчук В.И. Оперативное лечение внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности - 14.01.21 - травматология и ортопедия.- Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена вопросам улучшения результатов оперативного лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости. Работа основана на результатах клинического и рентгенологического исследования 136 больных, которым проведено оперативное лечение по поводу внутрисуставных переломов проксимального конца большеберцовой кости в клинике кафедры травматологии и ортопедии №2 Киевской медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика (77 больных), отделении травматологии больницы скорой медицинской помощи г.Киева (59 больных). Оценку результатов оперативного лечения больных проводили согласно разработанной В.А.Поповым (1987) и модифицированной нами балльной системы. Степень выраженности клинико-рентгенологического симптома оценивалась в баллах - от 4,0 до 1,0. перелом остеосинтез проксимальний пластика

Биомеханические исследования проведены на макропрепаратах проксимального конца большеберцовой кости крупного рогатого скота. Получены значения касательных напряжений для спонгиозных (0,9-1,2МПа) и кортикальных (0,7- 0,8 МПа) винтов, которые позволяют рассчитать усилия, обеспечивающие стабильное соединение. Для оценки усилий, действующих на отломок, применяли модель остеосинтеза мыщелка большеберцовой кости, предложенную А.М.Романовым (1985).Степень прочности соединения во всех сериях экспериментов сравнивали со значением касательного напряжения здоровой кости, которое составляет 1,75 МПа (Х.А.Янсон, 1975). Репозицию отломков и остеосинтез осуществляли общепринятыми способами (M.E.Muller et al., 1990).

Для обоснования возможности использования КЕРГАПа для пластики эпиметафизарных дефектов проведено две серии исследований на 24 взрослых кролях породы шиншилла. Использовали керамические образцы в виде цилиндра диаметром 5 мм и длиной 10 мм, размером пор 80-150 мкм, пористостью 50%. Результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что поры имплантированного среднепористого образца КЕРГАПа в течение короткого времени заполняются остеогенной тканью, а признаки рассасывания его определяются через 120 сут, что создает условия для ранней двигательной и опорной функции коленного сустава.

Распределение больных проведено согласно классификации Швейцарской ассоциации остеосинтеза. Неполные внутрисуставные переломы составляют 64% и распределены следующим образом: переломы межмыщелкового возвышения (подгруппа 41-А1.3) - 6 (4%) больных, раскалывающие переломы (группа 41-В1) - 36 (25%), компрессионные переломы (группа 41- В2) - 20 (17%), переломы сочетания компрессии и раскалывания (группа 41- В3) - 25 (18%) больных; полные внутрисуставные переломы - 36%: раскалывающий простой эпифизарный и метафизарный (группа 41- С1) - 11(8%) больных, раскалывающий простой эпифизарный и метафизарный оскольчатый (группа 41-С2) - 14 (10%), перелом с оскольчатой компрессией (группа 41- С3) - 24 (18%) больных.

На основании экспериментальных биомеханических и клинических данных установлено, что при раскалывающих переломах мыщелков большеберцовой кости (подгруппа 41- В1.1, 41-В1.2) рациональным является остеосинтез двумя спонгиозными винтами при площади отломка менее 1/3 площади суставной поверхности мыщелка. Минимальное смещающее усилие составляет (359 17) Н. При площади отломка более 1/3 площади суставной поверхности мыщелка показан остеосинтез двумя спонгиозными и одним кортикальным винтом. Минимальное смещающее усилие составляет (1180 56)Н. Остеосинтез косых раскалывающих переломов мыщелков большеберцовой кости с вовлечением межмыщелкового возвышения (подгруппа 41-В1.3) рационально проводить Т- или Г- образной металлической пластиной. Минимальное смещающее усилие составляет (10500 50) Н.

При переломе с локальной компрессией (подгруппа 41-В2.2) биомеханически оправданной является элевация суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости и заполнение образовавшегося дефекта губчатой костной аутотканью с последующим остеосинтезом двумя спонгиозными винтами. Минимальное смещающее усилие составляет (225 12)Н. Экспериментальные биомеханические исследования показали, что применение среднепористого КЕРГАПа для пластики дефектов при компрессионных переломах позволяет увеличить прочность почти в 2,5 раза по сравнению с пластикой губчатой костной тканью, минимальное смещающее усилие составляет (587 26) Н и (189 9) Н соответственно. При тотальной компрессии мыщелка (подгруппа 41- В2.1) показаны элевация суставной поверхности на уровне метафиза, костная аутопластика и остеосинтез опорной металлической пластиной. Минимальное смещающее усилие составляет (1020 80) Н. Обоснованным способом остеосинтеза при переломах с сочетанием компрессии и раскалывания мыщелков(подгруппа 41-В3.1, 41-В3.2) является остеосинтез опорной металлической пластиной с предварительной элевацией суставной поверхности и костной пластикой. Минимальное смещающее усилие составляет (1240 80) Н.

Послеоперационные осложнения отмечены у 15 (11%) больных: флебит и тромбофлебит голени - у 1(0,73%), нагноение раны - у 4(2,94%), остеомиелит большеберцовой кости 3 (2,20%), контрактура коленного сустава - у 4(2,94%), замедленная консолидация отломков - у 1(0,73%), рецидив деформации проксимального конца большеберцовой кости - у 2(1,47%) больных.

В результате применения усовершенствованной и разработанной системы диагностики и оперативного лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости у 136 больных удельный вес ближайших положительных исходов составил 93 %, отдаленных у 128 больных - 89%, что является основанием для широкого применения данной системы в практике здравоохранения.



Bondarchuk V.I. Surgical treatment of intra-articular fractures of tibial proximal end. - Manuscript.

The dissertation for a scientific degree of the candidate of medical scieances on a speciality 14.01.21- traumatology and orthopedics. Institute of Traumatology and Orthopedics of Medical Sciences Academy of Ukraine, Kiev, 2002.

The dissertation is devoted to guestions of optimization results ofsurgical treatment of patients with intraarticular fractures of the tibial proximal end. The obtained values for tangential stresses throught determining the forces is exterted to extract screws permid calculating those insuring a solid union. The substantiated in work for biomechanical stand point are modes of the osteosyntesis of fractured fragment in splitting fractures of the tibial condyles depppending on the area of the fractured fragment. Biomechanical substanteated modes of the osteosyntesis in compression fractures of the tibial condyles by means of the local, total compression and combination of comression with splitting. Based on findings of tendod in morfologycal and biomechanical studies expedient has been established of using KERGAP for bone defects plasty in the epimethaphysis in compression fractures.

The postoperative complications are marced in 15(11%) cases.

As of the result use of improved and developt systems for diagnosis and surgical treatment of 136 patients with intra-articulare fractures of the proximal tibia end the specific weight positive immediate results has come up to 93%, that of long-term results - to 89%.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Переломи виростків великогомілкової кістки належать до тяжких внутрішньосуглобових пошкоджень, що відрізняються своєрідною і тривалою регенерацією, часто призводять до тяжких функціональних порушень нижньої кінцівки, тривалої тимчасової і стійкої непрацездатності (У.А. Абдуразаков, 1985; М.В. Полулях, 2000).

У структурі інвалідності з наслідками травм суглобів внутрішньосуглобові пошкодження колінного суглоба посідають перше місце (Н.С. Косинская, 1970;

Б.В. Шаварин, Г.Л. Шленский, Х.А. Шаринов, 1980).Згідно з даними

С.Г. Тінчуріної та співавт.(1973), при переломах у ділянці колінного суглоба до роботи повертаються лише 28,3% потерпілих, а 6,1% переводять на інвалідність.

Різноманітність клінічних проявів переломів проксимального кінця велико-гомілкової кістки пояснюється складністю анатомічної будови, біомеханічними і функціональними особливостями колінного суглоба ( И.Р. Воронович, И.В. Ролевич, А.А. Губко та ін., 1994; D.Vandenberghe, L.Cuypers, L. Rombouts, 1990).

Незважаючи на успіхи сучасної травматології, проблему лікування переломів виростків великогомілкової кістки неможна вважати вирішеною в зв'язку з тим, що відсоток незадовільних результатів досягає 27%, а розвиток дегенеративно-дистрофічних змін в колінному суглобі у віддалений період спостерігається в 58 % випадків ( Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин,1994; С.Г. Гиршин, 1993; А.Н. Поливода, 1993).

Традиційні способи оперативного лікування внутрішньосуглобових переломів виростків великогомілкової кістки часто не дозволяють досягти точної репозиції відламків, адекватного стабільного остеосинтезу, що призводить до вторинного зміщення відламків з наступним розвитком осьових деформацій нижньої кінцівки, кісткової та сумково-зв'язкової нестабільності колінного суглоба ( О.И. Рыбачук, Л.П. Кукуруза, А.А.Яцевский, 1992; S.E. Honkonen, 1994; P.F. Houben, D.S. Linden, F.A .Wildenberg, 1997).

Закрита репозиція відламків, скелетне витяжіння і застосування черезкісткового остеосинтезу при компресійних і скалкових внутрішньо-суглобових переломах виростків великогомілкової кістки не забезпечують відтворення анатомічної форми верхньої суглобової поверхні (В.В.Kлючевский, 1991; А.М. Романов, 1985; М.С. Harper, J.E. Henstorf, М.В.Vasselly et al., 1995).

Метод черезкісткового остеосинтезу дозволяє здійснювати репозицію і фіксацію лише великих відламків, при цьому через резорбцію кісткової тканини навколо спиць і стрижнів нерідко відмічається повторне зміщення, а також інфікування м'яких тканин ( Ю.М. Свердлов, А. Курбанмамедов, 1976; Р. Keogh, С. Kelly, W.F. Cashman et al., 1992).

Біомеханічні дослідження навантаження виростків великогомілкової кістки у статичних і динамічних умовах обгрунтовують механогенез лінійних, компресійних та скалкових переломів з урахуванням міцносних характеристик кісткової тканини (А.П. Громов, 1979; И.Ф.Образцов, 1988; Х.А. Янсон, 1975).

Проте залишаються дискусійними і маловивченими питання про біомеханічно обгрунтовані способи остеосинтезу при внутрішньосуглобових переломах з фронтальною та сагітальною площиною зламу залежно від розміру відламка, компресійних переломах виростків, а також переломах з поєднанням компресії і розколювання (В.И. Потапов, 1984; В.А. Пошвин, В.М. Аршин, 1976; K.J. Koval, D. Polatsch, F.J. Kummer et al., 1996; В. Lawrence, 1994).

Компресійні та багатоскалкові переломи виростків великогомілкової кістки потребують відновлення анатомічної форми верхньої суглобової поверхні великогомілкової кістки шляхом пластики дефекту губчастої кісткової тканини, що утворився у результаті компресії. Виконання кісткової ауто- і алопластики обмежене можливими негативними наслідками. Використання аутотрансплантатів збільшує тривалість часу оперативного втручання, обмежує одержання значної за обсягом кількості матеріалу, обумовлює додаткову травму. Застосування алогенного матеріалу обмежується такими небажаними чинниками, як можливість наявності в них важких металів, радіоактивних ізотопів

(А.П. Крись-Пугач, В.А. Дубок, Р.В.Лучко, 1999; J.M. Segur, Р.Torner, S. Garsia et al., 1998).

Результати аналізу клінічних та експериментальних досліджень свідчать про наявність значної кількості дискусійних питань та проблем у виборі оптимального матеріалу для пластики епіметафізарних дефектів, що вказує на необхідність подальших наукових розробок з метою вивчення динаміки морфологічних змін, диференційованого підходу до використання матеріалів для пластики дефектів і створення умов для раннього відновлення опорно-рухової функції пошкодженого суглоба (Л.А. Іванченко, Є.П. Подрушняк, Т.І. Фальковська та ін., 1997; Г.Х. Грунтовский, С.В. Малышкина, 1999).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Експериментально-клінічне дослідження виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, тематика прикладна, № держреєстрації 0199 U 001982.

Мета дослідження: підвищення ефективності оперативного лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки шляхом біомеханічного обгрунтування способів остеосинтезу, біомеханічного і морфологічного обгрунтування пластики епіметафізарних дефектів КЕРГАПом.

Завдання дослідження:

розробити методики експериментальної оцінки міцності остеосинтезу при внутрішньосуглобових переломах проксимального кінця великогомілкової кістки;

біомеханічно обгрунтувати оптимальний спосіб остеосинтезу при розколюючих та компресійних переломах проксимального кінця великогомілкової кістки;

вивчити динаміку морфологічних змін при імплантації середньопористої кераміки в дистальний епіметафіз стегнової та проксимальний епіметафіз великогомілкової кісток кролів породи шиншила;

визначити тактику оперативного лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки залежно від типу перелому;

вивчити найближчі та віддалені результати оперативного лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки.

Об'єкт дослідження. Хворі, яким було проведено оперативне лікування з приводу внутрішньосуглобових переломів проксимального кінця великогомілкової кістки. Архівний, клініко-рентгенологічний та морфологічний матеріал, макропрепарати проксимального кінця великогомілкової кістки великої рогатої худоби. Експериментальні тварини, яким імплантували досліджуваний керамічний матеріал.

Предмет дослідження. Колінний суглоб, керамічний матеріал на основі гідроксіапатиту та трикальційфосфату.

Методи дослідження. Клінічні, рентгенологічні, морфологічні, біомеханічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів:

розрахунково уточнені сили при остеосинтезі кортикальними та спонгіозними гвинтами на основі експериментальної оцінки сил екстракції їх з проксимального епіметафіза великогомілкової кістки;

біомеханічно обгрунтовані способи остеосинтезу при розколюючих переломах проксимального кінця великогомілкової кістки залежно від площі відламка;

біомеханічно обгрунтовані способи остеосинтезу при компресійних переломах проксимального кінця великогомілкової кістки;

експериментально біомеханічно і морфологічно обгрунтовано використання КЕРГАПу для пластики епіметафізарних дефектів;

обгрунтована тактика оперативного лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки.

Практичне значення отриманих результатів:

удосконалена технологія оперативного лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки дозволяє покращити результативність лікування хворих за рахунок запобігання післяопераційним ускладненням;

біомеханічно обгрунтовані способи остеосинтезу при розколюючих, компресійних переломах проксимального кінця великогомілкової кістки забезпечують стабільну фіксацію відламків, застосування ранньої пасивної та активної мобілізації колінного суглоба;

результати експериментальних біомеханічних, морфологічних досліджень і клінічні дані свідчать про доцільність застосування середньопористого КЕРГАПу для пластики дефекту спонгіозної кісткової тканини, що утворився в результаті елевації суглобової поверхні виростка при оперативному лікуванні компресійних переломів тому, що він запобігає вторинній компресії виростка.

Особистий внесок здобувача: на основі проведених експериментальних біомеханічних досліджень обгрунтовані оптимальні способи остеосинтезу при розколюючих переломах проксимального кінця великогомілкової кістки залежно від площі відламка, способи остеосинтезу при компресійних переломах проксимального кінця великогомілкової кістки, морфологічно і біомеханічно обгрунтовано використання КЕРГАПу для пластики епіметафізарних дефектів при компресійних переломах проксимального кінця великогомілкової кістки. Дисертант здійснював клінічне, рентгенологічне, інструментальне обстеження хворих, брав участь в операціях у якості хірурга та асистента, забезпечував післяопераційне ведення хворих, вивчив найближчі та віддалені результати, ускладнення, помилки і недоліки в лікуванні.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи застосовуються в клінічній практиці і використовуються в педагогічному процесі кафедри травматології і ортопедії № 2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика на базі Київської обласної клінічної лікарні. Пропозиції і розробки впроваджені в ортопедо-травматологічних відділеннях 4-ї, 12-ї клінічних лікарень м.Києва, Білоцерківській, Васильківській ЦРЛ Київського обласного управління охорони здоров'я.

Апробація роботи. Основні положення дослідження повідомлені на: ХХ ювілейній конференції молодих вчених Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (Київ, 1997), III Українській науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика і лікування” (Київ,1999), Всеукраїнській науковій конференції “Діагностика і лікування пошкоджень і захворювань колінного суглоба ” (Запоріжжя, 1999), науково-практичній конференції з проблем ортопедії і травматології, присвяченій 75-річчю кафедри травматології і ортопедії Національного медичного університету (Київ,1999), науково-практичних конференціях лікарів травматологів Київської області (Київ, 1998, 1999, 2000, 2001), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії ” (Вінниця, 2000).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних джерел літератури. Повний обсяг дисертації становить 150 сторінок машинописного тексту. Текст ілюстровано 51 рисунком та 7 таблицями. Список літератури включає 215 джерел вітчизняної та зарубіжної літератури.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.Клінічний розділ роботи містить результати спостереження за 136 хворими з внутрішньосуглобовими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки, які лікувались у клініці кафедри травматології і ортопедії № 2 Київської медичної академії післядипломної освіти (77 хворих) та відділенні травматології клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва (59 хворих). Жінок було 60 (44%) , чоловіків - 76 (56%) . Основним видом травми була побутова (121). Розподіл хворих проведено відповідно до класифікації Швейцарської асоціації остеосинтезу. Згідно з класифікацією внутрішньосуглобові переломи міжвиросткового підвищення великогомілкової кістки (підгрупа 41-А1.3) відмічено у 6 (4%) хворих; розколюючі, компресійні та компресійно-розколюючі переломи проксимального кінця великогомілкової кістки (тип 41- В) - у 81 (60%); прості епіфізарні та метафізарні, прості епіфізарні та скалкові метафізарні, скалкові епіфізарні та прості метафізарні внутрішньосуглобові переломи обох виростків великогомілкової кістки (тип 41- С) - у 49 (36%) хворих.

Для визначення контурів передніх і задніх країв суглобової поверхні виростків великогомілкової кістки здійснювали рентгенографію колінного суглоба в положенні зовнішньої і внутрішньої ротації на 45°.

Оцінку отриманих результатів оперативного лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки проводили згідно з модифікованою нами бальною системою, розробленою В.А.Поповим (1987). Ступінь вираженості кожного із симптомів оцінювали в балах - від 4 до 1. Оцінку стану колінного суглоба визначали величиною середнього бала, отриманого від поділу сумарного бала на кількість використаних симптомів. Отримано таким чином чотири групи оціночних критеріїв: 4 бала- результат “відмінний ”; 3,99-3 бала - “добрий”; 2,99-2 бала -“задовільний”; 1,99-1 бала - результат “незадовільний”.

Достовірність різниць визначали з допомогою параметричного t - критерію Стьюдента, використовуючи пакет прикладних програм STATISTICA, призначений для статистичного аналізу і обробки даних на персональному комп'ютері.

Біомеханічні експериментальні дослідження проводили у відділі повзучості і тривалої міцності Інституту проблем міцності НАН України на випробувальній установці ІП-4М. Для досліджень використовували макропрепарати проксимального кінця великогомілкової кістки великої рогатої худоби. Переломи моделювали шляхом розпилу та здавлювання виростків. Репозицію та остеосинтез відламків здійснювали загальноприйнятими способами (M.E.Muller et al., 1990). Дослідження проводили до появи зміщення фрагмента на 2 мм, яке контролювали стрілочним індикатором.

Для визначення дотичної напруги кортикальних і спонгіозних гвинтів проведено 91 дослідження щодо оцінки зусиль екстракції їх із спонгіозної тканини проксимального епіметафіза великогомілкової кістки великої рогатої худоби.

Оцінку зусиль, що діють на відламок, проводили застосовуючи модель остеосинтезу виростка, запропоновану А.М. Романовим (1985).

Для біомеханічного обгрунтування оптимального способу остеосинтезу при розколюючих переломах виростків великогомілкової кістки проведено три серії експерименту.

Перша серія (14 спостережень) - площа суглобової поверхні фрагмента

становила 1/3 площі суглобової поверхні виростка. Остеосинтез здійснювали одним спонгіозним гвинтом, введеним у фронтальному напрямі на 10 мм дистальніше суглобової поверхні виростка великогомілкової кістки (7 спостережень) і двома спонгіозними гвинтами, відстань між голівками гвинтів у сагітальному напрямі становила 25-35 мм (7 спостережень).

Друга серія (14 спостережень) - площа суглобової поверхні фрагмента становила половину площі суглобової поверхні виростка. Фрагмент фіксували двома спонгіозними гвинтами (7 спостережень) та двома спонгіозними і одним кортикальним гвинтом (7 спостережень), введеним у дистальну частину фрагмента.

Третя серія (20 спостережень) - фіксацію фрагмента при косих розколюючих переломах медіального виростка з пошкодженням міжвиросткового підвищення здійснювали двома спонгіозними і двома кортикальними гвинтами (10 спостережень), Т - подібною модельованою тонкою пластиною з двома отворами для спонгіозних гвинтів і чотирма отворами для кортикальних гвинтів (10 спостережень).

Біомеханічну оцінку міцності остеосинтезу при компресійних переломах виростків великогомілкової кістки великої рогатої худоби також проводили на випробувальній установці ІП-4М. Проведено три серії експерименту.

Перша серія (14 спостережень) - при переломі локальної компресії репозицію суглобової поверхні виконували через трепанаційне вікно діаметром 15-20 мм на рівні метафіза у напрямі втисненої ділянки до відновлення анатомічного рівня суглобової поверхні. Утворений дефект у метафізі виростка заповнювали спонгіозним трансплантатом (7 спостережень) та КЕРГАПом (7 спостережень). Остеосинтез здійснювали двома спонгіозними гвинтами, які загвинчували в горизонтальній площині на відстані 8-10 мм дистальніше суглобової поверхні.

Друга серія (14 спостережень) - при тотальній компресії виростка великогомілкової кістки після репозиції вдавленого виростка до рівня непошкодженої верхньої суглобової поверхні великогомілкової кістки здійснювали остеосинтез двома спонгіозними гвинтами (7 спостережень), Т-подібною опорною металевою пластиною з двома отворами для спонгіозних гвинтів і чотирма для кортикальних (7 спостережень). В усіх випадках утворений дефект у метафізі виростка заповнювався спонгіозною кістковою тканиною.

Третя серія (21 спостереження) - виконували на моделях компресійно-розколюючих переломів виростків великогомілкової кістки. Після репозиції відламків, елевації вдавленого фрагмента утворений в метафізі виростка дефект не заповнювали, остеосинтез здійснювали двома спонгіозними гвинтами (7 спостережень). В 7 спостереженнях після репозиції відламків, елевації вдавленого фрагмента утворений в метафізі виростка дефект щільно заповнювали спонгіозною кістковою тканиною, остеосинтез здійснювали двома спонгіозними гвинтами. Остеосинтез відламків здійснювали Т- подібною опорною пластиною після репозиції та заповнення метафізарного дефекту спонгіозною кістковою тканиною (7 спостережень).

У лабораторії патоморфології Інституту травматології та ортопедії АМН України проведено рентгенологічне, макроскопічне і гістологічне дослідження динаміки морфологічних змін при імплантації середньопористої кераміки в епіметафізарний відділ кісток нижніх кінцівок, яку досліджували на 24 дорослих кролях породи шиншила (живою масою тіла 2,5-3 кг).

Застосовано керамічні зразки у вигляді циліндрів діаметром 5 мм та довжиною 10 мм, розміром пор 80-150 мкм, пористістю 50%. Циліндри імплантували в канал, який утворювали свердлом відповідного діаметра у фронтальній площині дистального епіметафіза стегнової (12 кролів) та проксимального епіметафіза великогомілкової кісток (12 кролів).

Оперативні втручання виконували під наркозом в умовах асептики та антисептики. Для наркозу використовували кетанол, який вводили внутрішньом'язово з розрахунку 0,3 мл на 1 кг маси тіла. За всіма піддослідними тваринами проводили клініко-рентгенологічне спостереження.

Для морфологічного та рентгенологічного дослідження забирали дистальний кінець стегнової кістки і проксимальний кінець великогомілкової кістки через 14, 30, 45, 90, 120, 160, 180 і 365 діб після імплантації. На кожний період спостереження взято по 3 кролі. Тварин виводили з експерименту шляхом введення в одну з вушних вен летальної дози 10% розчину тіопенталу натрію з дотриманням правил “Європейської конвенції захисту хребетних тварин, що використовуються в експериментальних та інших наукових цілях”. Препарати фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, розтинали на шматочки в сагітальній площині, проводили їх ренгенографію, декальцинували у 8% розчині азотної кислоти. Після знежирювання та зневоднювання в ацетоні й спирті наростаючої міцності, спирт-ефірі шматочки заливали в целоїдин. Готували гістотопографічні зрізи, які забарвлювали гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за ван Гізоном.

Біомеханічні дослідження. Отримані значення дотичних напруг шляхом визначення зусиль екстракції гвинтів з проксимального епіметафіза великогомілкової кістки дозволяють розраховувати зусилля, що забезпечують стабільне з'єднання. Визначена міцність з'єднання, яка становила для спонгіозних гвинтів 0,9-1,2 МПа, для кортикальних - 0,7- 0,8 МПа. Ступінь міцності з'єднання при розколюючих та компресійних переломах порівнювали з мінімальним значенням дотичної напруги здорової кістки, яка становила 1,75 МПа (Х.А.Янсон, 1975).

У результаті експериментальних досліджень біомеханічно обгрунтовано способи остеосинтезу спонгіозними, кортикальними гвинтами та опорною металевою пластиною при розколюючих переломах виростків великогомілкової кістки (підгрупа 41-В1.1, 41-В1.2) залежно від площі фрагмента.

Встановлено, що у випадках, коли площа суглобової поверхні фрагмента становить 1/3 площі суглобової поверхні виростка, отеосинтез одним спонгіозним гвинтом (рівень дотичних напруг - (0,71 0,02) МПа) не забезпечує міцності з'єднання, щільного прилягання відламків по всій площині перелому. Зусилля (359 ± 17) Н призводило до ротаційного зміщення фрагмента. При остеосинтезі двома спонгіозними гвинтами (рівень дотичних напруг - (0,91 0,04) МПа) вище- вказане зусилля не призводило до зміщення.

Виявлено, що у випадках фіксації двома спонгіозними гвинтами фрагмента, площа якого становить половину площі суглобової поверхні виростка, зусилля (1180 ± 56) Н призводило до зміщення фрагмента дистально, виходу гвинтів з горизонтального положення, що свідчить про зниження міцності різьбового з'єднання. А у випадках фіксації двома спонгіозними і одним кортикальним гвинтом (рівень дотичних напруг - (1,48 0,06) МПа), введеним у дистальну частину фрагмента, забезпечується нейтралізація зміщуючого зусилля (1180 ± 56) Н. При розколюючих переломах виростків великогомілкової кістки із залученням міжвиросткового підвищення (підгрупа 41- В1.3) остеосинтез двома спонгіозними і двома кортикальними гвинтами (рівень дотичних напруг - (1,120,05) МПа) не забезпечував нейтралізації зусилля (1870 ± 80) Н, яке призводило до зміщення фрагмента дистально за рахунок нахилу гвинтів внаслідок прорізування їх в корковий шар фрагмента виростка. Остеосинтез опорною Т- подібною пластиною (рівень дотичних напруг - (6,30,2) МПа) забезпечував нейтралізацію зміщуючого зусилля (10500 50) Н і був стабільно-функціональним.

Аналіз результатів біомеханічного дослідження показав доцільність використання середньопористого КЕРГАПу для пластики дефекту спонгіозної кісткової тканини виростків великогомілкової кістки, що дозволяє збільшити міцність на стиснення майже в 2,5 раза при нетривалій дії. Згідно з отриманими даними, у випадках заповнення дефекту спонгіозною кістковою тканиною (рівень дотичних напруг - (0,5 0,08) МПа) зміщення на (2,00 0,05) мм відмічалось при зусиллі (225 12) Н. Після заповнення дефекту середньопористим КЕРГАПом (рівень дотичних напруг - (1,750,1) МПа) зміщення на (2,00 0,05) мм наставало при зусиллі (586 27) Н. Показана доцільність остеосинтезу двома спонгіозними гвинтами при переломі локальної компресії виростка великогомілкової кістки (підгрупа 41- В2.2).

При переломі тотальної компресії виростка великогомілкової кістки (підгрупа 41-В2.1) остеосинтез двома спонгіозними гвинтами (рівень дотичних напруг - (0,40,06) МПа) не забезпечував нейтралізації зміщуючого зусилля (34917) Н, яке призводило до зміщення вдавленої частини виростка. Навпаки, стабільність фіксації досягнута при виконанні остеосинтезу Т- подібною пластиною (рівень дотичних напруг - (1,20,06) МПа), коли зусилля (1020 80) Н не призводило до зміщення виростка.

Результати експерименту, виконаного на моделі перелому з поєднанням компресії і розколювання латерального (підгрупа 41-В3.1) та медіального (підгрупа 41-В3.2) виростків, вказують на необхідність заповнення метафізарного дефекту великогомілкової кістки і опорного остеосинтезу металевою плоскою виростковою пластиною, що дозволяє збільшити міцність на стиснення майже в 2 рази. Так, кісткова пластика дефекту і опорний остеосинтез фрагментів Т- подібною металевою пластиною (рівень дотичних напруг - (1,80,1) МПа) забезпечує нейтралізацію зміщуючого зусилля(1570 75) Н, а рівень зміщуючого зусилля при кістковій пластиці і остеосинтезі відламків двома спонгіозними гвинтами (рівень дотичних напруг - (0,870,09) МПа) становить тільки (740 30) Н.

Морфологічні дослідження. Результати рентгенологічного дослідження тотальних препаратів дистального кінця стегнової та проксимального кінця великогомілкової кісток і кісткових пластин, отриманих після розрізання тотальних препаратів, свідчать про те, що на 14 - ту добу форма імплантату не змінюється, края його рівні, але менш чіткі, щільність не змінена, явищ резорбції оточуючої кісткової тканини не спостерігається. Зменшення чіткості контурів імплантату і щільності оточуючої його кісткової тканини відмічали на 30-45-ту добу. З 90-ї доби в імплантаті відмічали неправильної форми невеликі ділянки прозорості, які в подальші періоди спостереження дещо збільшувались, однак щільність імплантату продовжувала залишатися значно більшою, ніж щільність оточуючої кісткової тканини, навіть через 1 рік після імплантації.

Макроскопічно під час розтину тотальних препаратів в усі періоди спостереження імплантат був нерухомий. З 30-ї доби навколо зразка КЕРГАПу, що зберігав круглу форму та відносно чіткі контури, відмічали щільний прошарок утвореної кісткової тканини, який зберігався до 45-90-ї доби спостереження. У пізні періоди (з 45-ї доби) під лупою по всій площині поперечного зрізу імплантату чітко спостерігали ділянки новоутвореної кісткової тканини.

Морфологічні дослідження показали, що з 14-ї доби в зразок КЕРГАПу активно проростають судини та остеогенна тканина. Новоутворені острівки кісткової тканини визначали по периферії імплантату. Остеогенні клітини гістіоцитарного і фібробластичного ряду відмічали ділянками і в центральних відділах імплантату. У периферійних ділянках імплантату спостерігали активне формування кісткової тканини, що зливалася з утвореною кістковою тканиною навколо зразка КЕРГАПу.

Утворення по всій товщині імплантату судин, ділянок кісткової тканини і фіброретикулярного кісткового мозку відмічали через 30-45 діб. Поступово набували активності процеси перебудови вже сформованого ендостального регенерату, яка супроводжувалась переважанням розсмоктування кісткової тканини.

Найбільшої щільності новоутворена кісткова тканина в імплантаті досягала на 90-ту добу. Переважно по периферії зразка відмічали формування в пористих структурах новоутвореної кісткової тканини жирового кісткового мозку.

Через 120 діб у новоутвореній кістковій тканині, на фоні наростаючої редукції кровоносних судин, переважно в периферійних ділянках, виникають і поширюються на імплантат дегенеративно-дистрофічні і некротичні зміни, які супроводжуються розсмоктуванням кісткових балок.

Під час спостереження протягом 160-180 діб відмічалась наростаюча рарефікація кісткового регенарату в імплантаті, особливо по його периферії. В імплантаті жировий кістковий мозок та фіброзна сполучна тканина поступово заповнювали міжбалочні порожнини. Через 365 діб кількість дегенеративно-дистрофічно зміненої кісткової тканини в імплантаті продовжувала зменшуватися, в міжтрабекулярних просторах відбувалося формування жирового кісткового мозку. В роботі показано, що розвиток дегенеративно-дистрофічних змін і розсмоктування кісткової тканини, утвореної в імплантаті, пов'язані з перебудовою ендостального регенерату, який виник в результаті травми, нанесеної при утворенні в епіметафізі дефекту для імплантації зразка КЕРГАПу, з формуванням органотипової структурно-функціональної організації кісткової тканини, характерної для епіметафіза.

Встановлено, що синтетичний середньопористий КЕРГАП при імплантації в губчасту кісткову тканину не викликає місцевих негативних реакцій, що свідчить про його біосумісність з тканинами організму. Результати дослідження дозволяють нам рекомендувати синтетичний середньопористий КЕРГАП для використання при реконструктивно-відновних операціях на епіметафізах.

Клінічна частина

У своїй роботі керувались слідуючими принципами: відновлення конгруентності верхньої суглобової поверхні великогомілкової кістки, забезпечення відповідності осі проксимального кінця великогомілкової кістки і діафіза її, вибір адекватного способу остеосинтезу, реставрація сумково-зв'язкових структур.

Показання до оперативного лікування при внутрішньосуглобових переломах проксимального кінця великогомілкової кістки зі зміщенням відламків ми встановлювали на основі таких критеріїв: зміщення відламків, що не піддаються репозиції, більше 3 мм, багатоскалкові переломи зі зміщенням, компресія суглобової поверхні більше 3 мм, фронтальне розширення виростків великогомілкової кістки більше 5 мм, нахил верхньої суглобової поверхні великогомілкової кістки у фронтальному напрямі більше 5 °.

Ізольовані переломи міжвиросткового підвищення зі зміщенням відламків (підгрупа 41-А1.3)спостерігали у 6 хворих. Фіксацію відламків проводили П-подібним черезкістковим швом лавсановою ниткою.

У 36 пацієнтів з неповними розколюючими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки (група 41-В1) спосіб остеосинтезу вибирали на основі результатів проведених біомеханічних досліджень і в залежності від величини площі суглобової поверхні зміщеного відламка. Так, у хворих з розколюючим переломом латерального (підгрупа 41- В1.1 - 17 спостережень) і медіального (підгрупа 41- В1. 2 - 2 спостереження) виростків великогомілкової кістки, у випадках, коли площа фрагмента становила менше або 1/3 площі суглобової поверхні виростка, виконували міжфрагментарний остеосинтез двома спонгіозними гвинтами з шайбами. Фіксацію доповнювали міжфрагментарною компресією кортикальним гвинтом на рівні метадіафізарної зони, якщо площа суглобової поверхні фрагмента перевищувала 1/3 суглобової поверхні виростка.

У 17 хворих з косими розколюючими переломами виростків великогомілкової кістки із залученням міжвиросткового підвищення (підгрупа 41-В1.3) остеосинтез виконували з використанням модульованої Т- або Г- подібної металевої пластини. Реінсерція передньої хрестоподібної зв'язки виконана в одному випадку.

Неповні компресійні переломи виростків великогомілкової кістки (група 41-В2) спостерігали у 20 хворих. При цьому у 6 хворих із локальною компресією латерального (підгрупа 41- В2.2) і у 5 хворих - медіального (підгрупа 41- В2.3) виростків репозицію суглобової поверхні здійснювали через трепанаційний отвір діаметром 1,5-2 см на рівні метафіза тиском елеватора в проксимальному напрямі під візуальним контролем до відновлення анатомічного рівня суглобової поверхні. Утворений дефект у метафізі виростка заповнювали спонгіозним кістковим аутотрансплантатом (10 хворих) або КЕРГАПом (1 хворий). Для запобігання рецидиву компресії здійснювали остеосинтез двома спонгіозними гвинтами. Важливою умовою техніки слід вважати фіксацію гвинтом протилежного кортикального шару метафіза.

При тотальній компресії латерального (підгрупа 41- В2.1- 7 хворих) та медіального (підгрупа 41- В2.3 - 2 хворих) виростків втиснений виросток піднімали по лінії перелому коркового прошарку метафіза до рівня непошкодженої верхньої суглобової поверхні великогомілкової кістки. Утворений дефект в метафізі виростка щільно заповнювали аутотрансплантатом. Остеосинтез здійснювали опорною Т- або Г- подібною металевою пластиною.

Для неповних переломів виростків великогомілкової кістки групи 41-В3 (25 хворих) характерною особливістю є поєднання компресії та розколювання, що визначає особливості хірургічного підходу. Так, при компресійно-розколюючих переломах латерального (підгрупа 41- В3.1 - 15 хворих), медіального (підгрупа 41-В3.2 - 2 хворих) виростків та латерального виростка з пошкодженням міжвиросткового підвищення (підгрупа 41- В3.3 - 8 хворих) відновлення суглобової поверхні проводили одночасно з аутопластикою спонгіозною кістковою тканиною (23 хворих) і КЕРГАПом (2 хворих). Тимчасовий остеосинтез здійснювали металевими шпицями, введеними дистальніше субхондрального шару. При переломі латерального виростка остеосинтез здійснювали Г- подібною, медіального - Т- подібною опорною пластиною. У 4 із 8 хворих (підгрупа 41- В3. 3) після репозиції, остеосинтезу основних відламків проводили фіксацію міжвиросткового підвищення П- подібним черезкістковим швом лавсановою ниткою.

Площина злому повних внутрішньосуглобових простих переломів виростків великогомілкової кістки (група 41- С1) у 11 хворих мала Т- або V - подібну форму з різним ступенем зміщення (підгрупа 41- С1.1 - 3 випадки, підгрупа 41- С1.2 - 5, підгрупа 41- С1.3 - 3 випадки). Після відкритої репозиції остеосинтез здійснювали Т- або Г- подібною опорною металевою пластиною, яку розміщували в залежності від особливостей зміщення відламків на латеральній або медіальній поверхні метафіза великогомілкової кістки.

Повні внутрішньосуглобові переломи проксимального кінця великогомілкової кістки групи 41- С2 у 14 хворих характеризувались простими внутрішньосуглобовими і скалковими переломами метафіза. Стабільний остеосинтез забезпечувався опорною металевою пластиною при переломах з інтактним метафізарним клиноподібним відламком (підгрупа 41- С2.1- 4 випадка) і фрагментованим клиноподібним відламком (підгрупа 41- С2.2 - 3 випадка). З метою запобігання порушенню осі гомілки і виникненню діастазу на протилежному пластині кортикальному прошарку 7 хворим з мультифрагментарним переломом метафіза (підгрупа 41- С2.3) остеосинтез доповнювали прямою динамічною або жолобковою металевою пластиною, яку розміщували на контрлатеральній поверхні метадіафіза.

Повні внутрішньосуглобові переломи із скалковим вдавленням верхньої суглобової поверхні великогомілкової кістки (група 41- С3) відмічено у 24 хворих. Скалкова компресія латерального виростка спостерігалась у 11 хворих (підгрупа 41- С3. 1), медіального - у 7 (підгрупа 41- С3.2) і скалкова компресія обох виростків - у 6 хворих (підгрупа 41- С3.3). Тактику лікування визначали з урахуванням морфологічних особливостей перелому і ступеня пошкодження м'яких тканин. У 7 хворих з переломами (підгрупи 41- С3.1, 41- С3.3) і пошкодженням шкіри та підшкірної клітковини третього і четвертого ступеня застосовано стрижневий апарат, що перекривав суглоб, з метою тимчасової фіксації і репозиційного лігаментотаксису. Після зникнення набряку і нормалізації трофіки м'яких тканин (через 14-19 днів) виконано відкриту репозицію з відновленням суглобової поверхні виростків і остеосинтез.

При виконанні відкритої репозиції і остеосинтезу у постраждалих з переломами групи 41-С3 здійснювалася така послідовність: елевація і репозиція відламків суглобової поверхні, пластика дефекту метафіза ауто- або алотрансплантатом (18 хворих), КЕРГАПом (2 хворих). Відновлення виростків здійснено без пластичного матеріалу 4 хворим. Відламки синтезували опорною Т- або Г- подібною пластиною (17 хворих), у 4 хворих використовували вузьку пряму пластину з контрлатеральної сторони метафіза як додаток до опорної пластини. У 3 хворих виконано обмежений остеосинтез відламків тільки двома-трьома спонгіозними гвинтами у поєднанні із стрижневим апаратом ''Ортофікс'' для запобігання компресії суглобової поверхні. Дозована дистракція протягом 6 тижнів забезпечувала реставрацію суглобової поверхні виростків і відновлення задовільної амплітуди рухів у колінному суглобі. Парціальна і паракапсулярна резекція медіального і латерального менісків при їх сегментарних і множинних пошкодженнях виконана у 9 хворих. При ізольованих відривах переднього рогу меніска здійснена його реінсерція у 3 хворих. Реінсерція передньої хрестоподібної зв'язки разом з медіальним бугорком міжвиросткового підвищення виконана у 8 хворих.

Активну і пасивну мобілізацію колінного суглоба починали з перших днів після операції. Дозоване навантаження рекомендували залежно від типу перелому і способу остеосинтезу. Повне навантаження кінцівки дозволяли після рентгенологічної верифікації зрощення відламків (через 10-16 тижнів).

Післяопераційні ускладнення відмічено у 15 (11%) хворих : флебіт і тромбофлебіт гомілки - у 1(0,73%), нагноєння рани - у 4 (2,94%), остеомієліт великогомілкової кістки - у 3 (2,20 %), контрактура колінного суглоба - у 4 (2,94%), уповільнена консолідація відламків - у 1 (0,73%), рецидив деформації проксимального кінця великогомілкової кістки - у 2 (1,47%) хворих. Найближчі результати лікування вивчено у 136 хворих, віддалені - у 128 . Сумарна позитивна оцінка найближчих результатів становила 93 % (відмінних - 9%, добрих - 59%, задовільних - 25%); віддалених - 89% (відмінних - 17%, добрих - 49%, задовільних - 23%).



ВИСНОВКИ

1. Згідно з нашими даними, неповні внутрішньосуглобові переломи проксимального кінця великогомілкової кістки становлять 64%, повні - 36%. Неповні внутрішньосуглобові переломи розподілено таким чином: переломи міжвиросткового підвищення (підгрупа 41-А1.3) - 6 (4%) хворих, розколюючі переломи (група 41-В1) - 36 (25%), компресійні переломи (група 41- В2) - 20 (17%), переломи розколювання і компресії (група 41- В3) - 25 (18%) хворих; повні внутрішньосуглобові переломи : внутрішньосуглобовий простий, метафізарний простий (група 41- С1) - 11 (8%) хворих; внутрішньосуглобовий простий, метафізарний скалковий (група 41- С2) - 14 (10%); суглобовий скалковий (група 41- С3) - 24 (18%) хворих.

2. На підставі експериментальних біомеханічних і клінічних даних встановлено, що при розколюючих переломах виростків великогомілкової кістки раціональним є остеосинтез двома спонгіозними гвинтами при площі відламка менше 1/3 площі суглобової поверхні виростка. Мінімальне зміщуюче зусилля становить (359 ± 17) Н.

При площі відламка більше 1/3 площі суглобової поверхні виростка показано остеосинтез двома спонгіозними та одним кортикальним гвинтом. Мінімальне зміщуюче зусилля становить (1180 ± 56) Н.

Остеосинтез косих розколюючих переломів виростків великогомілкової кістки із залученням міжвиросткового підвищення раціонально проводити Т- або Г- подібною металевою пластиною. Мінімальне зміщуюче зусилля становить (10500 ± 50) Н.

3. При переломах локальної компресії біомеханічно обгрунтованою є елевація суглобової поверхні через трепанаційний отвір у метафізі великогомілкової кістки та заповнення дефекта губчатою кістковою аутотканиною з наступним остеосинтезом двома спонгіозними гвинтами, розміщеними в горизонтальній площині на 8-10 мм дистальніше суглобової поверхні виростка. Мінімальне зміщуюче зусилля становить (225 ± 12) Н. При тотальній компресії виростка показана елевація суглобової поверхні на рівні метафіза, кісткова аутопластика і остеосинтез опорною металевою пластиною. Мінімальне зміщуюче зусилля становить (1020 ± 80) Н.

4. Обгрунтованим способом остеосинтезу при переломах виростків великогомілкової кістки, що включають поєднання компресії і розколювання, є остеосинтез опорною металевою пластиною з попередньою елевацією суглобової поверхні та кістковою пластикою. Мінімальне зміщуюче зусилля становить (1240 ± 80) Н.

5. Експериментальні біомеханічні дослідження показали, що використання середньопористого КЕРГАПу для пластики дефектів при компресійних переломах виростків великогомілкової кістки дозволяє збільшити міцність в 2,5 раза порівняно з пластикою губчастою кістковою тканиною. Мінімальне зміщуюче зусилля становить відповідно (587 ± 26) Н і (189 ± 9) Н.

6. Експериментальні морфологічні і клінічні дані свідчать про доцільність пластики дефектів губчастої кісткової тканини при компресійних переломах - КЕРГАПом. Пори імплантованого середньопористого зразка КЕРГАПу протягом короткого часу заповнюються остеогенною тканиною, а ознаки розсмоктування його настають через 120 діб, що створює умови для ранньої рухової та опорної функції колінного суглоба.

7. У результаті застосування удосконаленої і розробленої системи діагностики та оперативного лікування 136 хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального кінця великогомілкової кістки питома вага позитивних найближчих результатів склала 93 % , віддалених - 89%, що дозволяє рекомендувати цю систему для широкого впровадження в практику охорони здоров'я.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Попов В.А., Бондарчук В.И. Оперативное лечение компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости // Лікарська справа. Врачебное дело.- 2000.- № 7- 8.- С.53-58.

2. Попов В.А., Бондарчук В.І. Оперативне лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального кінця великогомілкової кістки у хворих похилого віку // Проблеми остеології.- 1999.- Т.2.- № 1.- С.93.

3. Попов В.А., Бондарчук В.І., Білоноженко А.В. Остеосинтез при внутрішньосуглобових переломах проксимального кінця великогомілкової кістки// Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 1999.- № 1.- С.148-149.

4. Попов В.А., Кривенюк В.В., Бондарчук В.И., Шуба В.И. Биомеханическое обоснование оптимального способа остеосинтеза раскалывающих переломов мыщелков большеберцовой кости // Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 2000.- №2.- С.20-24.