Субинволюция матки, активная тактика ведения

Размещено на http://www.allbest.ru/

СУБИНВОЛЮЦИЯ МАТКИ, АКТИВНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Ерофеев Б.Б., Иозефсон С.А.

Читинская государственная медицинская академия

Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как в настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Частота послеродовых воспалительных осложнений составляет 5 - 26% и не имеет тенденцию к снижению, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, профилактике и лечении. Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикорезистентных микроорганизмов, применение кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием. Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц - преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами блесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашивания беременности, со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Также отмечается высокий уровень урогенитальных инфекций, что приводит к осложнениям беременности, родов и послеродового периода. В течение всего периода беременности и первых дней послеродового периода у пациенток имеется системный и локальный иммунодефицит, что обусловливает повышенную чувствительность беременных и родильниц к бактериальной инфекции и в то же время создает объективные предпосылки для активации резидентной микрофлоры. В связи с этим актуальной является проблема патологии сократительной деятельности матки в пуэрперии. Послеродовая субинволюция матки до настоящего времени не имеет однозначного определения. Некоторые авторы склонны относить субинволюцию матки к послеродовым септическим заболеваниям или рассматривать её как предстадию - субманифестную форму послеродового эндометрита (НиконовА.П. 1993, КутенкоА.Н, Стрижова Н.В. 2002). Субманифестную форму эндометрита и нарушение инволюции матки объединяют общие факторы такие как: молодой репродуктивный возраст (21 - 30 лет), высокий инфекционный индекс (3,2-3,3), отягощенный гинекологический анамнез, большое число влагалищных исследований в родах (4 и более), удовлетворительное общее состояние пациенток, замедление обратного развития матки, идентичные возбудители (условно патогенная микрофлора ), и однотипное течение воспалительного процесса.

Клиническая картина в настоящее время характеризуется поздним появлением симптомов, наличием стертых атипичных форм, для которых нередко свойственно несоответствие общей реакции организма и тяжести местного патологического процесса. Различия в клиническом течении представлены в таблице.

экстрагенитальная патология эндометрит послеродовая

Таблица

Различия клинических симптомов и данных гистологического исследования - проявление различных форм или стадий послеродового эндометрита. В связи с этим тактика ведения при субинволюции матки идентична ведению родильниц с диагнозом послеродового эндометрита.

Наряду с традиционным консервативным методом лечения субинволюции матки всё большую значимость приобретает оперативный - вакуум аспирация содержимого полости матки под контролем жидкостной гистероскопии.

В течение 2006 года в Перинатальном центре родоразрешено 1520 родильниц. Из них в 58 случаях (3,8%) применена активная тактика лечения родильниц с нарушением инволюции матки.

В зависимости от паритета превалировали повторнобеременные (62,1%), повторнородящие (52%) пациентки.

Наибольшую возрастную группу составили родильницы молодого активного репродуктивного возраста от 18 до 29 лет (81%).

Экстрагенитальная патология выявлена в 100% случаев. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания мочевыделительной системы (51,7%), анемия смешанного генеза - 25,8%, заболевания сердечно-сосудистой системы - 15,5%, заболевания глаз - 8,6%.

Беременность осложнилась угрозой прерывания в 36,2% случаев, развитием гестоза - в 38,3%, хронической фетоплацентарной недостаточностью - в 87,9%. Инфекция, передаваемая половым путём выявлена у 65,5% беременных, инфекция амниона у 19%.

В 62% случаев беременность развивалась на фоне отягощенного акушерского анамнеза.

Среди интранатальных факторов риска по развитию субинволюции значимыми были:

• аномалии родовой деятельности (53,4%)

• амниотомия (50%), затяжное течение родового акта (12 - 18час) - 38% более 18 часов - 19%

• несвоевременное излитие околоплодных вод - 19%

• ручная ревизия полости матки - 8,6%

• оперативное родоразрешение (кесарево сечение) - 8,8%

Основным фактором риска развития субинволюции матки после родов, по нашим данным, явилось раздельное пребывание матери и ребёнка (75,8%).

С целью диагностики патологии сократительной способности миометрия нами внедрён в практику ультразвуковой скрининг послеродовой матки, проводимый на третьи - четвёртые сутки после консервативного и четвёртые - пятые сутки после оперативного родоразрешения. По результатам скрининга УЗИ выявлены эхографические особенности при нарушении инволюции матки: увеличение длины, ширины, передне-заднего размера матки, расширение полости матки, её контуры, наличие гипер- гипоэхогенных включений, остатков плацентарной ткани, состояние нижнего сегмента матки и рубца после оперативных родов.

Во всех случаях нарушения инволюции матки диагноз подтверждён результатами ультразвукового сканирования.

По результатам бактериального мониторинга в данной группе родильниц преобладала условно-патогенная микрофлора, среди которых:

• Lactobacillae - 34,5%

• Staph. Varneri - 20,6%

• Candidae - 12%

• Staph.cohnii - 3,5%

• Carinaebacter - 3,5%

При гистологическом исследовании материала нами были установлены следующие изменения:

• Субинволюция плацентарного ложа - 46,5%

• Субинволюция плацентарного ложа на фоне остатков плацентарной ткани и экстраплацентарных плодных оболочек - 33%

• Лейкоцитарная и нейтрофильная инфильтрация - 17,2%

• Лохиометра - 3,5%

Все родильницы данной группы выписаны домой с выздоровлением:

на 6 - 7 сутки - 65,8%, на 8 сутки - 17,1%, 9 - 10 сутки - 17,1%.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что послеродовую субинволюцию матки следует рассматривать как манифестную стадию эндометрита, при котором активная тактика ведения является оптимальной.

Критерием эффективности метода являются ранняя выписка родильниц сокращение сроков пребывания в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

1.Серов В.Н.,Стрижаков А.Н.,Маркин С.А. Практическое акушерство.-М.:Медицина,1997.

2.Савельева Г.М. (ред) Акушерство.-М.Москва,2000.

3.Аль - Халаф Салах Еддин, Кутенко А.Н., Стрижова Н.В. Плслеродовый эндомиометрит, оптимизация лечения.Ж.:Акушерство и гинекология ,1 - 2002.

4.СеровВ.Н.,МаркинС.А. Критические состояния в акушерстве- .М.:Медиздательство, 2003.

5.Куперт М.А., Куперт А.Ф. Новый подход к лечению эндометритов после родов.Ж.:Российский вестник акушера - гинеколога.Т4,1 - 2004.

6.Кулаков В.И.,Чернуха В.А.,Комисарова Л.М. Кесарево сечение.-2изд.-М.Москва:Триада-Х,2004.

7.Стрижова Н.В.,Кутенко А.Н.,ГавриленкоА.С. Сходство и различия

субинволюции матки и послеродового эндометрита.

Ж.:Акушерство и гинекология ,1 - 2005.

Размещено на Allbest.ru