Особенности диагностики инфаркта миокарда и его осложнений в условиях кардиологического отделения негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында ОАО "РЖД"

Размещено на http://allbest.ru

Отделенческая больница на станции Тында

Особенности диагностики инфаркта миокарда и его осложнений в условиях кардиологического отделения негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница на станции Тында ОАО «РЖД»

Федченко А.Ю., Красильникова Е.А.,

Намаконова Н.А., Тихоньких О.В.

Одной из ведущих причин смертности в Российской Федерации остается сердечно-сосудистая патология. В нашей больнице в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности за 2006 год сердечно-сосудистая патология занимает V место, а в структуре смертности - II место.

Наиболее грозным заболеванием в этой группе болезней является острый инфаркт миокарда. За 2006 год в кардиологическом отделении получали лечение 61 пациент, что составило 8,46% от всех пролеченных. Летальность по кардиологическому отделению от инфаркта составила 0,83% (или 6 случаев) от всех пролеченных. Острый инфаркт миокарда регистрировался в 35 случаях (57,38%).

Среди пациентов с инфарктом миокарда мужчины составляли 62,3% (или 38 случаев), а женщины соответственно - 37,7% (или 23 случая). Возрастная структура следующая:

- в возрастной группе до 30 лет - 1 случай у мужчины(1,64% от всех инфарктов миокарда или 2,63% от всех инфарктов у мужчин);

- в возрасте 30 - 39 лет - 4 случая у мужчин (6,56% от всех инфарктов миокарда или 10,53% от всех инфарктов миокарда у мужчин);

- в возрастной группе 40 - 49 лет - 8 случая у мужчин (13,11% от всех инфарктов миокарда или 21,05% от всех инфарктов миокарда у мужчин);

- в возрасте 50 - 59 лет - 19 случаев у мужчин (31,14% от всех инфарктов миокарда или 50,0% от всех инфарктов миокарда у мужчин) и 7 случаев у женщин (11,48% от всех инфарктов миокарда или 30,43% от всех инфарктов миокарда у женщин);

- в 60 - 69 лет - 4 случая у мужчин (6,56% от всех инфарктов миокарда или 10,53% от всех инфарктов миокарда у мужчин) и 7 случаев у женщин (11,48% от всех инфарктов миокарда или 30,43% от всех инфарктов миокарда у женщин);

- в возрастной группе старше 70 лет - 2 случая у мужчин (3,27% от всех инфарктов миокарда или 5,26% от всех инфарктов миокарда у мужчин) и 9 случаев у женщин (14,76% от всех инфарктов миокарда или 39,14% от всех инфарктов миокарда у женщин).

Таким образом, инфарктов миокарда у женщин не регистрируются в возрасте младше 50 лет, в то время как у мужчин основная заболеваемость в случаях отмечена в возрастных группах 40 - 59 лет (более 70%).

Своевременная госпитализация в отделение (в первые 4 часа) была только в 10 случаях из 61 (16,4%). Преимущественные сроки госпитализации составляют от 12 до 36 часов.

Осложнения ИМ зарегистрированы в 24 случаях (39,34%):

- кардиогенный шок, отек легких - 9 случаев;

- рецидивирующее течение - 10 случаев;

- нарушение ритма и проводимости - 15 случаев;

- формирование аневризмы левого желудочка - 2 случая.

Высокая летальность у пациентов с осложнениями инфаркта миокарда вносят свои коррективы в процесс диагностики как собственно инфаркта миокарда, так и раннее распознавание его осложнений.

Наиболее доступным методом в диагностике острых состояний в кардиологии, не потерявшим своего значения и в настоящее время, является электрокардиография. За 2006 год проведено 25053 ЭКГ-исследований. Было выявлено 61 случай инфаркта миокарда (0,24% от всех проведенных исследований). При этом зарегистрировано острых инфарктов миокарда - 35 случаев (57,4% от всех инфарктов миокарда); Q-образующих - 31 (50,8%). По локализации инфаркты миокарда распределились следующим образом: передне-распространенные инфаркты миокарда - 39 случая (63,9%), нижне-задние - 17 случаев (27,9%), нижние с распространением на боковую стенку левого желудочка - 4 (6,6%), высоких отделов - 1 (1,6%). Методом ЭКГ было зарегистрировано 25 случаев осложненного течения инфаркта миокарда, что составило 40,9% от всех инфарктов миокарда. Из них рецидивирующее течение наблюдалось в 10 случаях (40% от всех инфарктов миокарда, протекающих с осложнением или 16,4% от всех зарегистрированных инфарктов), нарушения ритма - в 13 (52% от всех осложненных или 21,3% от всех инфарктов), нарушения проводимости - в 2 случаях (8% от осложненных или 3,3% от всех инфарктов). Из нарушений ритма выявлено: пароксизмальных тахикардий (желудочковых и наджелудочковых) 6 случаев (46,2%), пароксизмов фибрилляций предсердий 3 случая (23,1%), экстрасистолий высоких градаций - 4 случая (30,7%). При этом, обращает на себя внимание, что пароксизмы фибрилляций предсердий и пароксизмальные тахикардии чаще выявляются в первую неделю от начала заболевания, а закономерности в выявлении экстрасистолий высоких градаций по времени не выявлено. Нарушения проводимости были представлены СА-блокадой II степени и преходящей полной блокадой правой ножки пучка Гиса по одному случаю, что составляет по 4% от всех осложненных или по 1,6% от всех инфарктов миокарда. В выявлении данных нарушений какой-либо временной закономерности нами не установлено. С помощью ЭКГ было заподозрено формирование хронической аневризмы в 3 случаях (причем в сроке до 3 недели от момента развития инфаркта миокарда), что в дальнейшем подтверждено методом эхокардиографии в двух случаях. При анализе рецидивирующих инфарктов миокарда было установлено, что течение инфарктов миокарда осложнялось рецидивами преимущественно у лиц старше 50 лет с обширной локализацией и сопутствующей патологией (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), а также имели значение поздняя обращаемость и госпитализация.

Одним из методов в определении прогноза и распознавания осложнений инфаркта миокарда в настоящее время является метод эхокардиографии. В нашем медицинском учреждении данное исследование проводится в первые сутки при поступлении в отделение реанимации и анестезиологии переносным аппаратом «Musono-201», а в дальнейшем при переводе в кардиологическое отделение больницы - аппаратом «LG -400». Все пролеченные в отделении кардиологии в 2006 году больные обследованы эхокариографически как минимум дважды. По итогам проведенных исследований при инфарктах выявлены следующие осложнения: в двух случаях - диффузная аневризма с типичным расположением по передней и передне-боковой стенке левого желудочка; в одном случае - образование пристеночного тромба с локализацией на верхушке левого желудочка (визуализация тромба позволяет оценить расположение, эхогенность, эхоструктуру, подвижность, что очень важно в плане определения давности образования и вероятности тромбоэмболий); в одном случае - перикардит.

Таким образом процент выявленных осложнений по данным эхокардиографии при инфаркте миокарда составил - 6,56%. Обращает на себя внимание, что такие осложнения инфаркта миокарда, как образование пристеночного тромба и перикардит выявлены были уже при первичном эхокардиографическом исследовании, в остальных случаях при первичной эхокардиографии визуализировались зоны гипокинеза соответствующие локализации некроза. Напротив, заподозренная по данным ЭКГ аневризма левого желудочка в трех случаях подтвердилась данными эхокардиографического исследования в двух случаях только на седьмой неделе от момента развития острого инфаркта миокарда.

Все пациенты за время лечения в кардиологическом отделении неоднократно обследуются как клиническими, так и биохимическими методами. Проводились исследования уровня ферментов крови, кардиоспецифического тропонина (КТрТ), мочевины, креатинина, глюкозы крови, билирубина, общего белка, индекс лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по Островскому И.П., оценивался гранулоцитарный индекс, соотношение креатинкиназы общей к аспартатаминотрансферазы (КК общ / АсАТ), рассчитывался коэффициент де Ритис, исследовалась концентрация ионов К+ и Nа+, оценивались показатели «мочевого синдрома», системы гемостаза, белкового спектра крови, проводился иммунологический мониторинг СРБ.

При ретроспективном анализе данных лабораторных исследований все пациенты с инфарктами миокарда разделились на две группы.

У пациентов из I группы зафиксированы следующие показатели: гиперферментемия - МВ КФК в пределах 125 -200 Е/л (N до 25 Е/л) в течение 3 - 4 суток; КК общая в пределах 1200 -2000 Е/л (N до 250 Е/л) в тот же временной промежуток; аспартатаминотрансфераза (АсАТ) в пределах 120 - 200 Е/л (N до 40 Е/л) в течение 4 - 6 суток; коэффициент де Ритис в пределах 1,3 - 1,35 у.е.; соотношение КК общ / АсАТ в пределах 10 - 12; кардиоспецифический тропанин (КТрТ) в пределах 50 - 130 мкг/л (N 0,2 - 0,5 мкг/л) в течение 12 дней; лейкоцитоз 10 - 15 г/л в течение 4 - 6 дней, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Островскому в пределах 1,2 - 1,22 у.е,; гранулоцитарный индекс в пределах 0,22 - 0,26 у.е., СОЭ 22 - 34 мм/час в течение 5 - 7 дней от момента заболевания; СРБ в пределах 10 - 26 мг/л (N до 5 мг/л) в первые 4 - 6 дней, умеренная креатинемия (126 - 177 мкМ/л). инфакт электрокардиография интоксикация

Другие показатели существенных изменений относительно нормы не имели. У пациентов II группы регистрировались следующие изменения: гиперферментемия - МВ КФК в пределах 130 -250 Е/л за период более 5 суток; КК общ в пределах 1400 - 2500 Е/л за тот же промежуток времени; АсАТ в пределах 140 - 250 Е/л в промежуток более 7 суток; коэффициент де Ритис - 1,46; в то же время КТрТ в пределах 20 - 110 мкг/л, но за период более 20 суток; лейкоцитоз 15 - 25 г/л также в течение 12 - 18 дней; ЛИИ в пределах 2 - 3 у.е.; гранулоциторный индекс 0,4 - 0,5 у.е.; наблюдался также повышенный устойчивый уровень СРБ (20 - 45 мг/л) и фибриногена (7,7 - 14,2 г/л) более 7 - 10 дней; СОЭ в пределах 22 - 41 мм/час; нарастающая креатинемия (170 - 230 мкм/л). Отмечены также протеинурия, гематурия, цилиндрурия, гиперкалиемия (5,0 - 5,7 мМ/л), гамма - глобулины крови в пределах 26 - 40% и в коагулограмме - признаки компенсированного хронического ДВС-синдрома. Примечательно то, что именно во II группу попали пациенты с осложненным инфарктом миокарда.

Таким образом, в наиболее ранней диагностике инфаркта миокарда могут помочь кроме клинической картины течения болезни характерные для инфаркта той или иной локализации изменения на ЭКГ, признаки гиперферментемии в виде повышения МВ КФК в 10 - 12 раз, повышение КК общ в 7 - 10 раз, повышение АсАТ в 7 - 10 раз, значительное повышение КТрТ (10 - 260 раз), и соотношение КК общ / АсАСТ 10 - 12; данные эхокардиографического метода не столь информативны в постановке диагноза, носят вспомогательный характер, однако могут помочь в раннем выявлении таких осложнений как образование тромбов и развитие перикардита.

Значительно высокий уровень гиперферментемии всего ферментного спектра, значительная длительность гиперферментемии и КТрТ, устойчивый повышенный продолжительный по времени уровень СРБ, фибриногена, СОЭ, а также динамика ЭКГ и клинического течения болезни свидетельствует о возможном и достоверном развитии осложнений инфаркта миокарда. С целью распознавания более отдаленных (за пределами времени госпитализации на круглосуточной койке) осложнений у пациентов целесообразно повторное проведение эхокардиографии в том числе на 7 - 8 неделе от начала заболевания (то есть в амбулаторно-поликлинических условиях).

Список литературы

1. Харви Фейгенбаум «Эхокардиография», Москва, «Видар», 1999 г.

2. «Сердечно-сосудистая хирургия», под редакцией В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия, Москва «Медицина», 1996 г.

3. «Российский терапевтический справочник», Москва, «ГЭОТАР - Медиа», 2005г.

4. В.С. Камышников «Клинико-биохимическая лабораторная диагностика», Беларусь, 2002 г.

5. «Энциклопедия клинических лабораторных тестов», под редакцией Н.А. ТИДА, 1997 г.

6. И.С. Явелов, Н.А. Грацианский «Острый инфаркт миокарда», опубликовано в журнале «В мире лекарств», №2, 1998 г.

7. М.И. Кечкер, В.Н. Паршукова, И.А. Либов «Электрокардиографические заключения с иллюстрациями и кратким описанием изменений ЭКГ», «Оверлей», 2003 г.

Размещено на Allbest.ru