Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНа АКАДЕМІЯ

ім. І.Я.Горбачевського

УДК: 616.361+616.13/14-06:616.36-008.811.6-092.9-089.

Патогенетичне обгрунтування хірургічної корекції гемодинамічних порушень в печінці при механічній жовтяниці (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 "Хірургія"

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ВАЙДА Андрій Романович

Тернопіль - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дрижак Володимир Іванович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського, завідувач кафедри онкології, променевої діагностики і терапії та радіаційної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, інститут клінічної і експериментальної хірургії АМН України, завідувач відділу лапароскопічної хірургії і холелітіазу;

доктор медичних наук, професор Костюк Григорій Якович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра загальної хірургії

Захист відбудеться 1 червня 2000 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 28 квітня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.м.н., професор О.М.Кіт



АНОТАЦІЯ

Вайди А.Р. Патогенетичне обгрунтування хірургічної корекції гемодинамічних порушень в печінці при механічній жовтяниці. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського, Тернопіль, 2000.

Дисертація присвячена питанням профілактики печінкової недостатності при хірургічному лікуванню механічної жовтяниці. Встановлено, що обтураційний холестаз супроводжується значними порушеннями гемодинаміки і функції печінки, структурно-просторовою дезорганізацією в мікроциркуляторному руслі, глибина і ступінь яких знаходяться в прямій залежності від тривалості механічної жовтяниці, рівня біліарної гіпертензії. гіпертензія жовтяниця холестаз гемодинаміка

Ліквідація холестазу після довготривалої механічної жовтяниці супроводжується в перші дні після операції погіршенням мікроциркуляції, збільшенням ендогенної інтоксикації, поглибленням деструктивних змін в гепатоцитах, що в подальшому потенціює склеротичні процеси, сповільнює відновлення структури і функції печінки.

Основною компенсаторною реакцією судинної системи печінки при механічній жовтяниці і в перші дні після декомпресії біліарних шляхів є обмеження припливу до органу крові по ворітній вені і збільшення потоку крові через печінкову артерію.

Цілеспрямоване застосування дозованого обмеження портального кровоплину у хворих на механічну жовтяницю разом з декомпресією жовчних шляхів сприяє більш ранній і повноцінній нормалізації внутрішньоорганної гемодинаміки, структури і функції печінки в післяопераційному періоді, попереджуючи тим самим розвиток гострої печінкової недостатності.

Ключові слова: кровообіг, печінкова недостатність, біліарна гіпертензія, механічна жовтяниця.



АННОТАЦИЯ

Вайда А.Р. Патогенетическое обоснование хирургической коррекции гемодинамических нарушений в печени при механической желтухе.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я.Горбачевского. Тернополь 2000.

Диссертация посвящена вопросам профилактики печеночной недостаточности при хирургическом лечении механической желтухи. Установлено, что обтурационный холестаз сопровождается значительными нарушениями гемодинамики и функции печени, морфологической основой которых является структурно-пространственная дезорганизация внутриорганных ветвлений аферентных сосудов, сдавление расширенными желчными капилярами центральных венул и прилягающих к ним синусоидов. Глубина и степень деструктивных изменений, нарушений печеночного кровообращения, функции печени находятся в прямой зависимости от длительности механической желтухи, уровня билиарной гипертензии. Исследуемые картины на посмертных ангиограммах, при светловой и электронной микроскопии убеждают, что 4 недели желчной и портальной гипертензии хватает для почти полной переориентации альтеративных процессов в печени в фибропластические, развитию глубоких морфологических нарушений в сосудистом русле на всех уровнях его структурной организации, деформации, дистрофии клеток и базальных мембран элементов его стенок. Изменения в сосудах приводят к нарушению циркуляции и газового состава крови, что негативно влияет на обменные процессы в печени и в конечном результате приводит к печеночной недостаточности.

Декомпрессия желчных путей у животных с кратковременным обтурационным холестазом (7 суток) сопровождается нормализацией внутрипеченочной гемодинамики, полным восстановлением ангиоархитектоники, структуры и функции печени в послеоперационном периоде.

Ликвидация холестаза после длительной механической желтухи сопровождается в первые дни после операции ухудшением микроциркуляции, увеличением эндогенной интоксикации, усилением деструктивных изменений в гепатоцитах. Резкая декомпрессия желчных путей сопутствует усилению притока крови по воротной вене, что на фоне эндотоксикоза, билирубинэмии ведет к увеличениюи проницаемости стенок синусоидов с образованием кровоизлияний и геморрагий вокруг центральных вен. В результате наростает сосудистое сопротивление, что сопровождается регрессией магистрального и регионального кровотока, гипоксией и, как результат, усилением печеночной недостаточности. По мере увеличения периода после операции эндогенная интоксикация уменьшается, а функциональные показалели нормализуются. Но даже через шесть месяцев они не достигают исходных данных.

Основной крмпенсаторной реакцией сосудистой системы печени при механической желтухе и в первые дни после декомпрессии билиарных путей является ограничение притока к органу крови, багатой токсинами, по воротной вене и увеличением притока крови по печеночной артерии.

Нами доказано, что применение коррекции гепато-портального кровообращения вместе с декомпрессией желчных путей усиливает адаптивные возможности печени, сопутствует угасанию процессов фиброза, поддерживает гидродинамичные и физиологические компенсаторно-приспособительные реакции в системе аферентных сосудов печени, сопутствует более ранней и выраженной регенерации органа.

Целенаправленное применение дозированного ограничения портального кровотока у больных с механической желтухой вместе с декомпрессией желчных путей сопутствует более ранней и полноценной нормализации внутриорганной гемодинамики, структуры и функции печени в послеоперационном периоде. Уже в первые дни после такой операции уменьшается эндогенная интоксикация, улучшается микроциркуляция, предупреждается развитие кровоизлияний и геморрагий. Это вело к увеличению кровотока по печеночной артерии, оксигенации печени, уменьшало дистрофические изменения в органе, создавало оптимальные условия для внутриклеточной регенерации. Таким образом, предлагаемый способ коррекции гепатопортального кровотока является эффективным методом для профилактики и лечения печеночной недостаточности.

Ключевые слова: кровоток, печеночная недостаточность, билиарная гипертензия, механическая желтуха.



SUMMARY

Vaida A.R. Pathogenetic Substantiation of the Surgical Correction of the Hepatic Hemodynamic Disturbances in Obstructive Jaundice (Experimento-clinical Investigation). - Manuscript.

Dissertation for a Candidate's Degree of Medical Science in Speciality 14.01.03- Surgery. Ternopil State Medical Academy named after I.Ya.Gorbachevsky. Ternopil, 2000.

The dissertation deals with the problems of the liver insufficiency prevention during surgical treatment of obstructive jaundice.

It was established that obstructive cholestasis is accompanied by substantial changes in the hepatic function and hemodynamics, structural disorganization of microcirculation which are in direct correlation with the duration of obstructive jaundice and the level of biliary hypertension.

The liquidation of the cholestasis after long-term obstructive jaundice is accompanied by microcirculatory disturbances, endotoxemia and destructive changes of hepatocytes in early postoperative period. Thereafter, it results in sclerotic changes and slow restore of hepatic structure and function.

The main compensatory reaction of the liver vascular system in obstructive jaundice and after its surgical correction is the diminishing of portal inflow and increasing of arterial blood circulation.

Task-oriented diminishing of portal bloodflow together with the decompression of bile ducts results in earlier and more expressive normalization of the liver hemodynamics, structure and function of the organ in postoperative period. Proposed method of the hepatic bloodflow correction is effective for the prevention and treatment of acute hepatic insufficiency.

Key words: bloodflow, biliary hypertension, hepatic insufficiency, obstructive jaundice.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на значні досягнення в теоретичній і клінічній гепатології, за останні роки спостерігається неухильне зростання кількості хворих з ураженням гепатобіліарної системи, ускладненим механічною жовтяницею (М.М. Малиновський і співавт., 1993; В.Г. Зайцев і співавт., 1994; О.О. Шалімов, 1998; В.І. Дрижак і співавт. 1999; S. Hinz, 1993). Раптова обтурація жовчних шляхів, біліарна гіпертензія, ахолія, прогресуюче накопичення жовчних кислот і білірубіну в крові веде до структурних змін в гепатоцитах і порушення функції печінки. Не завжди наступає нормалізація порушених функцій гепатобіліарної системи і після оперативного усунення механічної жовтяниці. Навпаки, як свідчать літературні дані (В.С. Земсков і співавт. 1985; М.Ю. Ничитайло, 1997, 1998; В.П. Андрющенко, 1998; М.Д. Василюк, В.І. Гудивок, 1998; О.М. Кіт і співавт. 1998; R.J.Rizzo et al., 1993), часто після декомпресії біліарної системи і відновлення пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку розвивається гостра печінкова недостатність - основна причина летальності в ранньому післяопераційному періоді. А тому вивчення патогенезу обтураційного холестазу, пошук методів профілактики можливих ускладнень, розробка нових способів його лікування, зменшення ризику хірургічного втручання є надзвичайно актуальним і має велике наукове і практичне значення.

В компенсації і декомпенсації порушених функцій печінки при обтураційному холестазі і його хірургічній корекції важливу роль відіграє гепато-портальний кровообіг. Але динаміка його на різних етапах формування механічної жовтяниці і після її хірургічної корекції вивчена недостатньо. Лише в поодиноких роботах висвітлені зміни кровопостачання органу при таких станах, показана їх роль в патогенезі гострої печінкової недостатності (С.Б. Брискін і співавт., 1991; В.В. Силантьев 1996; Г.Я.Костюк 1998; S. Shibayama, K. Nakato, 1992). Відсутні дані щодо стану структурно-просторової організації аферентних судин. Потребують подальшого вивчення зміни в системі мікроциркуляторного русла, оскільки в найдрібніших кровоносних судинах і, передусім в синусоїдах печінки, через гістогематичні бар'єри реалізується транспортна функція кровоносної системи і здійснюється транскапілярний обмін, що обумовлює тканинний гомеостаз.

Визначення ранніх змін на такому рівні вкрай необхідне для прогнозування перебігу захворювання, доопераційної підготовки і ведення хворих в післяопераційному періоді.

Надзвичайно важливим є питання підвищення ефективності лікування печінково-клітинної недостатності. Існуюча схема комплексної терапії охоплює найрізноманітніші методи, які спрямовані на корекцію порушеного печінково-портального кровообігу, ліквідацію тканинної гіпоксії і ендогенної інтоксикації - основних патогенетичних факторів печінкової недостатності. Однак через свою складність вони не знайшли широкого застосування (В.Ф.Саенко, 1996; Л.Я.Ковальчук і співавт., 1998). Тому пошук і розробка нових операцій, які створювали б оптимальні умови для функціонування органу і з успіхом могли б використовуватись для лікування печінкової недостатності, є надзвичайно актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом комплексної роботи кафедри онкології, променевої діагностики і терапії та радіаційної медицини і кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського “Патогенетичне обгрунтування та лікування печінкової недостатності при механічній жовтяниці”. Тема дисертації була затверджена на засіданні вченої ради ТДМА 24 березня 1998 року (протокол засідання №9).

Мета дослідження. Вивчити функціональні і морфологічні зміни в судинному руслі печінки в умовах механічної жовтяниці і хірургічної декомпресії жовчних шляхів і на цій основі розробити новий спосіб корекції порушень гепато-портального кровообігу.

Задачі дослідження.

1. Вивчити особливості кровопостачання печінки, динаміку ендогенної інтоксикації в процесі відтворення обтураційного холестазу і його хірургічної корекції.

2. На органному, тканинному і ультраструктурному рівнях вивчити стан і структурно-просторову організацію аферентних судин печінки в умовах біліарної гіпертензії і хірургічної декомпресії жовчних шляхів. Встановити взаємозв'язок між ступенем біліарної гіпертензії, динамікою печінково-портального кровообігу і структурними змінами судин.

3. Розробити новий спосіб корекції гепато-портального кровообігу. Вивчити вплив цілеспрямованого дозованого обмеження припливу крові із басейну ворітної вени до печінки на відновлення мікроциркуляції, структури і функції органу після хірургічнї декомпресії жовчних шляхів.

4. Впровадити розроблений спосіб корекції внутрішньопечінкової гемодинаміки в клінічну практику. З'ясувати можливості запропонованого способу для запобігання та лікування гострої печінкової недостатності після хірургічної декомпресії жовчовиносних шляхів у хворих на механічну жовтяницю.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблена оригінальна модель обтураційного холестазу і дренування жовчних шляхів. Вперше на підставі комплексу функціональних і морфологічних методів дослідження вивчено характер внутрішньоорганної гемодинаміки і стан судинного русла печінки в процесі відтворення механічної жовтяниці і її хірургічної корекції. Встановлено, що обтураційний холестаз супроводжується значними порушеннями гепато-портального кровообігу і функції печінки, ендогенною інтоксикацією, глибина і ступінь яких знаходиться в прямій залежності від тривалості механічної жовтяниці, рівня біліарної гіпертензії. Морфологічною основою порушень гемодинаміки є дезорганізація аферентних судин, деструктивні і дистрофічні зміни в стінках мікроциркуляторногно русла і паренхіми печінки.

Найповніше виявлені особливості компенсаторно-пристосувальної реакції судинної системи печінки в процесі відтворення механічної жовтяниці і після усунення біліарної обструкції, яка характеризується зменшенням потоку крові через ворітну вену і збільшення кровоплину через печінкову артерію. Вперше встановлено, що тимчасове обмеження припливу до печінки крові по ворітній вені при одночасній декомпресії жовчних шляхів сприяє більш ранній і повноцінній нормалізації гепато-портального кровообігу в післяопераційному періоді, створює оптимальні умови для відновлення ангіоархітектоніки, структури і функції печінки.

Практичне значення результатів дослідження.

Встановлені кореляційні зв'язки між порушеннями гепато-портального кровообігу та динамікою структурно-просторової дезорганізації судинного русла печінки при обтураційному холестазі, а також виявлені особливості перебігу відновних процесів в печінці дають можливість хірургам чіткіше визначити терміни і показання для хірургічних втручань, прогнозувати результати в післяопераційному періоді.

Вперше розроблений спосіб корекції порушень внутрішньопечінкової гемодинаміки при хірургічному лікуванні механічної жовтяниці. Вперше встановлена можливість використання тимчасового і дозованого припливу крові через ворітну вену для підсилення “артеріалізації” печінкового кровобігу, ефективного відновлення мікроциркуляції, структури і функції печінки в післяопераційному періоді.

3. Доведена ефективність розробленого способу для запобігання і корекції гострої печінкової недостатності в післяопераційному періоді, підвищення функціональних і обмінних резервів органу, скорочення термінів для проведення спеціального протипухлинного лікування хворих на механічну жовтяницю ракової етіології, зменшення післяопераційної летальності.

4. Розроблена методика дозованого звуження ворітної вени.

Результати роботи впроваджено у клінічну практику Рівненського, Тернопільського обласних онкодиспансерів, в хірургічні відділення Тернопільської обласної клінічної лікарні, міської лікарні №2 м. Тернополя.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Самостійно провів всі експериментальні дослідження кровообігу, посмертну ангіографію судин печінки з наступною її морфометрією, гістологічним дослідженням. Самостійно прооперував 6 хворих і у 25 випадках асистував на операціях з приводу механічної жовтяниці, що розвинулась на грунті пухлин, провів реографічні дослідження. Автором проведений аналіз і узагальнення результатів дослідження, сформулювано усі положення і висновки. У публікаціях, виконаних у співавторстві, осоновні ідеї та розробки належать авторові.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені та обговорені на І національному конгресі анатомів, гістологів і ембріологів України (м. Івано-Франківськ, 1994), науковому симпозіумі онкологів (м. Київ, 1999), підсумкових науково-практичних конференціях Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (1996, 1998, 1999 р.р.). Матеріали дисертації заслухані та обговорені на спільному засіданні кафедр онкології, променевої діагностики і терапії та радіаційної медицини, шпитальної хірургії, оперативної хірургії та топографічної анатомії, патологічної фізіології, анатомії людини, хірургії ФПО, вищої сестринської освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського 25 листопада 1999 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць. Із них 6 у наукових фахових журналах, 4 роботи в матеріалах науково-практичних конференцій, отримано 2 патенти, 1 позитивне рішення на видачу патента, 1 позитивне рішення на видачу авторського свідоцтва.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 192 сторінках комп'ютерного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали та методи дослідження", 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 243 роботи, із них 62 іноземних, та додатків. Робота ілюстрована 30 таблицями та 43 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Робота складається з двох частин: експериментальної та клінічної. Експериментальні дослідження проведені на 62 безпородних собаках масою від 14 до 18 кг. В залежності від характеру оперативних втручань всі тварини були поділені на 4 експериментальні групи (табл. 1).

Механічну жовтяницю моделювали шляхом введення в м'язову оболонку супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки протакрилу з розрахунку 0,3 мл на 1 мм діаметру за запропонованою нами методикою (позитивне рішення по заявці на винахід № 4930776/14/35034 “Спосіб моделювання механічної жовтяниці”).

Для корекції різної за тяжкістю механічної жовтяниці формували співустя між супрадуоденальною частиною холедоха і дванадцятипалою кишкою. Для зменшення рефлюкса кишкового вмісту в жовчні протоки, запобігання розвитку висхідного холангіту і попередження його впливу на мікроциркуляцію печінки в післяопераційному періоді, при створенні холедоходуоденального анастомозу на внутрішній поверхні загальної жовчної протоки формували клапан (патент на винахід № 5270, А 61 В 17/00 від 28.12.94 р. “Спосіб холедоходуоденостомії”).

В четвертій серії експериментів перед декомпресією жовчних шляхів проводили корекцію внутрішньопечінкової гемодинаміки шляхом обмеження припливу до органу крові по ворітній вені (справка про позитивне рішення на винахід від 30.01.1998 р. № 97126411 “Спосіб профілактики печінкової недостатності”.

Таблиця 1 - Розподіл тварин за серіями і строками експериментів

№	Характер експерименту	К-сть тварин	Строки спостереження (дні)
		Інтактних	Результати операцій
			летальних	успішних	3	7	14	30	180
1	Контрольна група	6	-	-	-	-	-	-	-
2	Механічна жовтяниця	12	-	12	3	3	3	3	-
3	ХДА	Після 7-денної обструкції ЗЖП	13	1	12	3	3	-	3	3
		Після 30-денної обструкції ЗЖП	16	4	12	3	3	-	3	3
4	ХДА і ДЗВВ після 30-денної обструкції ЗЖП	15	1	14	3	3	-	4	4
Разом.	62	6	50	12	12	3	13	10

В динаміці розвитку механічної жовтяниці, а також в різні строки післяопераційного періоду проводили вимірювання гідростатичного тиску в загальній жовчній протоці, ворітній і печінковій венах пункційним методом з допомогою апарата Вальдмана, в печінковій артерії - ртутного манометра. Для вивчення жовчеутворення та гідродинаміки жовчі у 7 тварин після корекції холестазу використовували метод канюлювання холедоха катетером через куксу міхурової протоки за розробленою нами методикою (патент №10040 А 61 В 17/00 від 30.09.96 року "Спосіб холедохостомії").

Магістральний кровобіг по ворітній вені і печінковій артерії визначали витратоміром крові РЕК-5. Паралельно проводилась реєстрація об'ємної швидкості печінкового кровообігу полярографічним методом за кліренсом водню (В.Г.Воргалик і співавт.1977).

Аналіз архітектоніки системи аферентних судин проводили за уніфікованою методикою, запропонованою К.А.Шошенко і співавт. (1982). На посмертних ангіограмах визначали тип галуження, вимірювали діаметри, довжину основних і похідних судинних стовбурів, кути галуження материнської і дочірної гілок. За цими величинами обраховували клас асиметрії судинних трійників, визначали коефіцієнт галуження. Оцінку морфологічного стану стінок судин і паренхіми печінки проводили на основі гістологічного і електронно-мікроскопічного досліджень.

Клінічна частина роботи базується на аналізі результатів лікування 82 хворих на механічну жовтяницю пухлинного генезу, у 16 з них (основна група) вивчали вплив корекції гепатопортального кровообігу на перебіг раннього післяопераційного періоду; 66 хворих складали контрольну групу.

Після проведення відповідної передопераційної підготовки, яка включала дезінтокаційну терапію, корекцію обмінних процесів, застосування гепатопротекторів, хворим були проведені оперативні втручання, спрямовані на декомпресію біліарної системи. Хворим основної групи під час операції безпосердньо перед декомпресією біліарного русла звужували ворітну вену за розроболеною нами методикою. Для об'єктивізації динаміки перебігу механічної жовтяниці, визначення ступеня печінкової недостатності і ендотоксикозу у експериментальних тварин, а також у хворих визначали в крові вміст білірубіну і його фракцій, загального білка і сечовини, АЛТ, АСТ за загальноприйнятими методиками. Про ступінь ендогенної інтоксикації судили на основі вмісту в сироватці крові молекул середньої маси (МСМ) і еретроцитарного індекса інтоксикації (ЕІ). Крім того, у 12 хворих основної групи і у 10 хворих контрольної для відображення печінкової гемодинаміки у до- і післяопераційному періоді здійснювали реографічне дослідження. Кількісний аналіз реограм проводили за методом Ю.Т.Пушкаря. Всі числові дані, отримані при фізіологічних і морфологічних дослідженнях, піддані статистичній обробці.

Результати дослідження та їх обговорення.

З перших днів експериментального обтураційного холестазу в печінці відбуваються глибокі порушення гідродинаміки жовчі і регіонального кровообігу. Уже на третю добу механічної жовтяниці гідростатичний тиск в загальній жовчній протоці складав 2,310,04 кПа, перевищуючи контрольні величини в 1,65 рази. Рівень білірубіну в крові становив 88,91,72 мкмоль/л. Тиск крові в портальній системі підвищувався на 21%, проте в печінковій вені, а також в печінковій артерії він не змінювався. Збільшення судинного опору призводило до зменшення магістрального кровоплину через ворітну вену, в результаті він складав 92,3% від вихідного рівня. Навпаки, в печінковій артерії кровобіг зростав до 105,5%. Однак це не могло компенсувати зниження кровобігу в системі ворітної вени. В результаті капілярний кровоплин в печінці був зменшеним і складав лише 90,4% від вихідного рівня. Поряд з цим, мало місце зниження насичення крові киснем у ворітній вені.

Огляд і аналіз посмертних ангіограм в динаміці розвитку експериментального холестазу виявив поступову просторову дезорганізацію всієї системи аферентних судин. Судинні галуження ворітної вени в тій чи іншій мірі втрачали морфологічні гаранти нормальної гемодинаміки, властиві контрольним тваринам. Передусім вони свідчили про розмірні зміни судинних трійників. Зростають виміри діаметрів стовбурів і їх гілок. Довжина стовбурів і довжинно-діаметральні співвідношення були менш зміненими, але вони засвідчували в цілому про дилятацію ворітної вени. В печінковій артерії мала місце незначна констрикція внутрішньопечінкових галужень, а довжина трійників була незначно збільшеною. Зміни з боку еферентних судин зводились до зменшення діаметрів центральних вен. Однак в цей період спостереження найбільш відчутними були зміни з боку мікроциркуляторного русла. Синусоїди в периферичних і середніх відділах печінкових часточок розширені до 13,60,8 мкм (в нормі 12,80,4 мкм), повнокровні, в той час як у центролобулярній зоні вони звужені в порівнянні з контрольними величинами на 20-21 %. В окремих часточках кількість функціонуючих синусоїдів зменшена. Торкаючись патогенезу змін в судинах, необхідно відмітити, що обтураційний холестаз характеризується прогресивною дилятацією жовчних протоків на всіх рівнях їх структурної організації, починаючи від сліпих відростків в ацинарній частині печінкової часточки, навколо центральних вен, аж до воріт печінки. Розширені жовчні протоки стискують синусоїди і дрібні судини. Але найбільше при цьому страждають центральні вени з прилеглими до них синусоїдами (найбільш податливі судини печінки). В результаті порушення припливу і відтоку крові наступає застій в аферентних судинах, гіпоксія. На фоні високої білірубінемії застій і гіпоксія призводять до дистрофічних і деструктивних процесів в гепатоцитах, їх некрозу, і, як результат, зростання ендогенної інтоксикації. Показниками, які засвідчують зростання токсичності, є підвищення рівня в сироватці крові МСМ, а також ферментів, що констатують розпад гепатоцитів - АЛТ і АСТ.

При подальшому спостереженні біліарна обструкція супроводжувалась прогресуючим зростанням жовчного напруження в замкнутій протоковій системі. Величина гідростатичного тиску через 7 днів після відтворення механічної жовтяниці в 2,5-2,6 рази перевищувала доопераційні показники. Більш відчутною стає портальна гіпертензія. Зростання судинного опору спричинило зниження кровобігу в портальній системі і печінковій артерії. При цьому значними втратами супроводжувалась об'ємна швидкість регіонального кровоплину, яка під кінець тижня складала 69,8 % від контролю. Спостерігалось збільшення загального білірубіну, МСМ, а насичення крові киснем в портальній системі зменшилось до 74,10,76 % НвО₂ (в нормі 77,60,22 % НвО₂).

Відчутнішою була і динаміка основних характеристик трійників аферентних судин. Виразнішими стають зміни з боку всіх досліджуваних ланок ворітної вени. В деформацію втягуються глибші галуження судин. В печінковій артерії констатована виражена стриктура, що призвела до збіднення судинного рисунка на ангіограмах. Чітко простежувалось видовження судинних трійників, звивистість гілок ІІ-ІІІ порядків, а також збільшення кутів галуження. При цьому значно виразнішими були величини відхилення материнської гілки і зменшення кута галуження дочірної. Загалом аферентні судинні русла печінки у своїх переорієнтаціях архітектоніки нарощують симетрію термінального відділу, що є протиприродньою тенденцією. В цей період спостерігалось достовірне підвищення товщини середнього шару та зростання індексу Керногана в артеріях з внутрішнім діаметром 40-75 мкм.

Прогресують зміни і в мікроциркуляторному руслі: збільшується товщина простору Діссе і гематопаренхіматозного бар'єру. Помітно посилюються зміни і охоплюють широкі пласти клітин всіх зон печінкового ацинуса. Але спостережувані під світловим і електронним мікроскопами картини переконують в існуванні центролобулярного акценту дистрофії. Аутоліз некротизованих гепатоцитів супроводжується зростанням ендогенної інтоксикації.

Через два тижні після моделювання обтураційного холестазу наступала відносна стабілізація біліарного напруження, хоча вміст загального білірубіну в крові в 9,2 рази перевищував норму. Проте тиск у ворітній вені зростав і перевищував контрольний рівень в 1,7 рази. Регресія артеріального і портального магістральних потоків крові засвідчувала про подальше зростання судинного опору, що було пов'язано із поглибленням просторової деформації аферентних судин, а також деструктивними змінами в мікроциркуляторному руслі. Порушення припливу і відтоку крові від печінки вело до поглиблення гіпоксемії. Застійні явища, гіпоксемія поглиблювали дистрофічні процеси в гепатоцитах. Клітинні реакції строми у відповідь на токсичність жовчі і гіпоксію поступово змінюються на фібропластичні процеси, поглиблюючи при цьому портальний фіброз. На цей термін спостерігалась тотальна колагенізація білясинусоїдних просторів, що вело до їх "капіляризації". Базальна мембрана ставала суцільною і повністю відмежовувала просвіт синусоїда від простору Діссе, затруднюючи обмінні процеси в клітинах печінки. Дистофічні і некробіотичні зміни в гепатоцитах сприяли подальшому зростанню ендогенної інтоксикації. Рівень МСМ зріс в 1,7 рази і становив 0,4360,004 у.о.

На кінець місяця обтураційний холестаз супроводжується секреторним виснаженням печінки. В результаті гідродинамічне напруження в замкнутій жовчній системі знизилось. Однак при цьому мала місце виражена портальна гіпертензія, що засвідчувало про подальше зростання судинного опору. Разом з тим, спостерігалось зниження кровоплину через печінкову артерію - до 78,5 % від вихідного рівня, а через ворітну вену - до 64, 5 %. Об'ємна швидкість локального кровобігу становила лише 55,7 % від контрольних показників. Цікавим залишається співвідношення між артеріальним і портальним магістральними потоками крові. Якщо в передопераційному періоді воно складало 1:3,2, то через чотири тижні співвідношення між ними сягало 1:2,66. Необхідно зауважити, що протягом всього періоду спостереження артеріальний кровобіг страждав менше. Він завжди був вищим в порівнянні із портальним. Але відносна "артеріалізація" гепатопортального кровообігу не може ліквідувати гіпоксемію. На фоні високої білірубінемії це вело до поглиблення дистрофічних змін в гепатоцитах і зростання ендогенної інтоксикації.

На 30-й день механічної жовтяниці маніфестуючими є картини прогресуючого перидуктулярного фіброзу на фоні яскраво вираженого центролобулярного холестазу, лімфогістіоцитарної інфільтрації. Отже 4 тижні жовчного і портального напруження вистачає для майже повної переорієнтації альтеративних процесів в печінці в фібропластичні, розвитку глибоких морфологічних порушень в судинному руслі на всіх рівнях його структурної організації, деформації, дистрофії клітин і базальних мембран елементів їх стінок, гіпоксемії, некротичних процесів в гепатоцитах, зростання ендогенної інтоксикації і печінкової недостатності.

Формування холедоходуоденального анастомозу супроводжується ліквідацією біліарної гіпертензії. Однак, оскільки функціональні і структурні зміни в судинах печінки тісно пов'язані з тривалістю обтурації жовчновиносних шляхів, то перебіг відновних процесів в них після ліквідації холестазу має також певні особливості.

У тварин, що перенесли короткотривалу (7-добову) механічну жовтяницю уже на кінець місяця після біліодигестивного анастомозу наступає майже повна нормалізація гемодинамічних показників. Незначне відхилення величини об'ємної швидкості регіонального кровобігу, очевидно, було пов'язане із залишковими змінами в мікроциркуляторному руслі. Разом з тим вони не настільки виражені, щоб суттєво вплинути на функцію печінки. Через три місяці після декомпресії жовчних шляхів гемодинамічні і біохімічні показники не відрізнялись від аналогічних інтактних тварин.

У тварин, що перенесли довготривалу (30-добову) механічну жовтяницю динаміка нормалізації функціонального стану печінки була менш вираженою. Через три дні після створення холедоходуоденоанастомозу тиск в загальній жовчній протоці знизився на 45,3 %, у ворітній вені - на 14 %. Проте магістральний кровобіг в портальній системі, не зважаючи на регресію гіпертензії, не тільки не збільшився, а, навпаки, мав тенденцію до подальшого зменшення і становив 62,9 % контролю. В печінковій артерії він незначно виріс, а співвідношення між артеріальним і портальним кровоплином становило 1:2,5. Однак відносна "артеріалізація" гепатопортального кровообігу не може суттєво вплинути на насичення крові киснем в печінці і рівень капілярної перфузії органу, який в цей термін набув найменших значень. Основною причиною регресії капілярного кровобігу були структурні зміни на рівні мікроциркуляторного русла і дрібних приносних судин. Механізм цього явища складний. Раптове падіння жовчної гіпертензії після декомпресії жовчних шляхів супроводжується зменшенням стиснення жовчними капілярами синусоїдів і гепатоцитів. Вказані факти сприяють короткочасному підсиленню струменю крові по ворітній вені, а, відповідно, негативному впливу його на синусоїди, розриву їх стінки і створення синусоїдальних лакун, що веде до зростання аноксії паренхіми і дистрофічних змін в гепатоцитах. Раптова декомпресія жовчних шляхів сприяє виходу в кров великої кількості МСМ із органів басейну ворітної вени і печінки. Зростання ендогенної інтоксикації на фоні білірубінемії і гіпоксемії веде до збільшення проникливості стінок синусоїдів з утворенням геморагій і крововиливів навколо центральних вен. Такі явища погіршують потік крові в мікроциркуляторному руслі, підсилюють судинний опір, дистрофічні зміни в гепатоцитах і створюють всі умови для прогресування печінкової недостатності.

По мірі збільшення термінів після декомпресії жовчних шляхів ендогенна інтоксикація зменшується і на кінець місяця показники наближаються до норми. Але навіть через шість місяців вони не досягають вихідних величин. Немає сумніву, що в основі таких порушень лежать залишкові зміни в судинному руслі. Через шість місяців після корекції біліарної гіпертензії гілки V-VІІ порядків ворітної вени ектазовані, артерії цих рівнів покручені, з ознаками стриктури. При цьому залишаються збільшеними кути галуження. Отже відновний період шість місяців для аферентного кровоносного русла у тварин, що зазнали 30-добової обструкції біліарної системи, недостатній. Вказані деформації судинного русла можуть бути пов'язані із сповільненими зворотніми процесами в результаті глибокої перебудови його стінок у відповідь на довготривалу механічну жовтяницю і склеротичними змінами в печінці.

Основною компенсаторною реакцією судинної системи печінки, спрямованою на збереження функціонального спокою органу є обмеження притоку токсичної крові по ворітній вені і збільшення припливу артеріальної крові. А тому логічним було при декомпресії жовчних шляхів цілеспрямовано підсилити адаптивну реакцію, спрямовану на "артеріалізацію" внутрішньопечінкової гемодинаміки.

Як показали наші спостереження, декомпресія жовчних шляхів з одначосною корекцією гепато-портального кровообігу створює сприятливіші умови для відновлення гемодинаміки і архітектоніки судин печінки. Уже через три дні після такої операції зменшується ендогенна інтоксикація, створюються кращі можливості для покращення мікроциркуляції, попереджується розвиток геморагій і крововиливів в печінкових часточках. Все це разом призвело до збільшення магістрального кровоплину через печінкову артерію і синусоїди, що дало можливість збагатити паренхіму печінки киснем, зменшити дистрофічні зміни в гепатоцитах, створити оптимальні умови для підсилення внутрішньоклітинної регенерації. Оцінюючи результати експерименту в більш віддалені терміни спостереження, можна констатувати, що вже на кінець місяця після корекції гепато-портального кровоплину спостерігались прогресивніші відновні процеси. Корекція гепато-портального кровообігу не посилює і не підтримує завдані біліарною гіпертензією пошкодження просторової деформації в судинному руслі. Навпаки, вона сприяє згасанню процесів фіброзу, виробленню гідродинамічно і фізіологічно прийнятих комперсаторно-пристосувальних реакцій в системі аферентних судин печінки. Відновні процеси як з боку паренхіми, так і з боку строми протікають швидше ніж у серії тварин, яким формували тільки холедоходуоденоанастомоз. Гемодинамічні показники в печінці під кінець шостого місяця були вищими і максимально наближеними до норми в порівнянні із собаками, яким була виконана тільки дренуюча операція. Виявлені залишкові зміни в печінці, структурно-просторовій організації аферентних судин, а також в гідродинаміці току крові через портальну систему загалом були очікувані, зворотніми і співвідносились з важкістю перенесеної 30-добової механічної жовтяниці.

Отже гемодинаміка і функціональний стан печінки, структурно-просторова організація судинного русла, а також відсутність печінкової недостатності після корекції внутрішньопечінкової гемодинаміки дає підстави вважати комплексну корекцію доцільнішою в функціональному відношенні, ніж традиційна холедоходуоденостомія.

Обстежувані хворі були поділені на 3 групи відповідно до клінічної картини і лабораторних даних згідно класифікації печінкової недостатності за В.Г.Астапенко (табл. 2). Порушення відтоку жовчі, накопичення в крові токсичних речовин у хворих на механічну жовтяницю, спричинену пухлинами гепатопанкреатодуоденальної зони, супроводжувались значними змінами внутрішньопечінкової гемодинаміки, які проявлялись змінами на реограмах. У хворих зменшувалась амплітуда хвиль, з'являлись додаткові зубці, подовжувалась фаза діастолічного спуску. Реографічний індекс становив 65,6 %, 55,6 % і 41 % від вихідного рівня відповідно у хворих І, ІІ та ІІІ груп. Поряд з цим зменшувався амплітудно-частотний показник, що разом із зміною форми реограм вказувало на зменшення і нерівномірність кровонаповнення органу, застійні явища в печінці. Зменшувалась середня швидкість кровонаповнення та збільшувався період повільного кровонаповнення, що свідчило про зростання судинного опору переважно в дрібних та середніх судинах. Причому порушення внутріпечінкової гемодинаміки прямо залежать від ступеня печінкової недостатності.

Таблиця 2 - Розподіл хворих за важкістю клінічного перебігу жовтяниці.

Група	Ступінь печінкової недостатності	Контрольна група	Основна група
		Оперованих	Летальність	Оперованих	Летальність
			К-сть	%		К-сть	%
І	Легкий	21	-	-	-	-	-
ІІ	Середній	31	1	3,2	8	-	-
ІІІ	Важкий	14	6	42,9	8	2	25,0
	Разом	66	7		16	2

Не нормалізується гепатопортальний кровообіг і після декомпресії жовчних шляхів. Однак в залежності від ступеня печінкової недостатності динаміка печінкового кровообігу мала свої особливості. У хворих першої групи погіршення кількісних показників незначні. Проте у хворих з середнім і важким ступенем печінкової недостатності реографічний індекс знижувався відповідно на 56 % і 69,1 %, а амплітудно-частотний показник відповідно на 45 % і 56,1 %. Разом з тим, це вказувало на більш інтенсивне пригнічення портальної фракції кровобігу в порівнянні з артеріальною. Зростання періодів повільного до 0,31±0,018 с (в нормі 0,12±0,003) і швидкого наповнення до 0,21±0,009 с (в нормі 0,03±0,006) у хворих з середнім ступенем печінкової недостатності, а у хворих третьої групи відповідно до 0,39±0,024 с і 0,26±0,015 с свідчило про інтенсивне зростання судинного опору. Порушення внутрішньопечінкової гемодинаміки супроводжувалось поглибленням ендотоксикозу і розвитком гострої печінкової недостатності. В результаті у хворих з середнім ступенем печінкової недостатності смертність складала 3,2 %, а серед хворих з важким ступенем - 42,8 %. По мірі збільшення післяопераційного періоду спостерігалась нормалізація гемодинаміки і функції печінки. Проте стійке покращення загального стану, стабілізація показників у хворих ІІ групи наступало на 24-25-й день після операції, а у хворих ІІІ - на 29-30-й день.

Проведена корекція гепато-портального кровообігу шляхом дозованого звуження ворітної вени одночасно із формуванням біліодигестивних анастомозів створює кращі умови для відновлення внутрішньоорганної гемодинаміки і функції печінки. Уже на третю добу елементи реограм мали більшу диференціацію. Реографічний індекс у хворих з середнім ступенем печінкової недостатності зріс на 29 %, а з важким - на 38 %. Значно вищими були значення амплітудно-частотного показника. Зменшення періоду швидкого і повільного наповнення, зростання швидкості кровонаповнення засвідчує, що дозоване звуження ворітної вени сприяє зменшенню судинного опору, створює кращі умови для циркуляції крові в печінці. Причому, збільшення артеріальної фракції кровобігу і зменшення портальної на відміну від контрольної групи не супроводжувалось зростанням ендотоксикозу і активності трансаміназ.

В подальшому нормалізація гемодинамічних і функціональних показників печінки наступала швидше, що дозволило розпочати спеціальне протипухлинне лікування на 5-6 днів раніше. Летальність в основній групі хворих з важким ступенем печінкової недостатності знизилась до 25 %, а у хворих з середнім ступенем летальних випадків не було.

Отже корекція гепато-портального кровообігу нівелює явища, пов'язані із швидкою і недозованою декомпресією жовчних шляхів, відкриває нові можливості в лікуванні механічної жовтяниці пухлинного генезу.



ВИСНОВКИ

1. Обтураційний холестаз супроводжується значними порушеннями гемодинаміки і функції печінки, підтвердженням чому є зростаюча портальна гіпертензія, білірубінемія, ендогенна інтоксикація, різке зниження магістрального кровообігу і мікроциркуляції.

2. Морфологічною основою порушень гепато-портального кровообігу при механічній жовтяниці є структурно-просторова дезорганізація внутрішньоорганних галужень аферентних судин, стиснення розширеними жовчними канальцями центральних венул і прилеглих до них синусоїдів, деструктивні зміни в стінках мікроциркуляторного русла і паренхімі печінки. Глибина і ступінь деструктивних змін, порушень гепато-портального кровообігу, функції печінки знаходяться в прямій залежності від тривалості механічної жовтяниці, рівня біліарної гіпертензії.

3. Декомпресія жовчних шляхів у тварин з нетривалою механічною жовтяницею (7 діб) супроводжується нормалізацією внутрішньопечінкової гемодинаміки, повним відновленням ангіоархітектоніки, структури і функції печінки в післяопераційному періоді.

4. Ліквідація холестазу у тварин з довготривалою механічною жовтяницею (30 діб) супровджується в перші дні після операції збільшенням ендогенної інтоксикації і проникливості стінок синусоїдів, утворенням в печінкових часточках геморагій і крововиливів, погіршенням мікроциркуляції, поглибленням деструктивних змін в гепатоцитах, що в подальшому потенціює склеротичні процеси в печінці і сповільнює відновлення структури і функції органу. Відновний період шість місяців після декомпресії жовчних шляхів недостатній для нормалізації гемодинамічних порушень, зворотніх змін структурно-просторової організації аферентних судин і мікроциркуляторного русла.

5. Основною компенсаторною реакцією судинної системи печінки при механічній жовтяниці і в перші дні після її хірургічної корекції є обмеження припливу до органу крові багатої токсичними речовинами через ворітну вену і збільшення потоку крові через печінкову артерію.

6. Цілеспрямоване застосування дозованого звуження ворітної вени з наступною декомпресією жовчних шляхів сприяє більш ранній і повноцінній нормалізації гепато-портального кровообігу, створює оптимальні умови для відновлення ангіоархітектоніки, структури і функції печінки в післяопераційному періоді.

7. Результати досліджень запропонованого способу у хворих на механічну жовтяницю злоякісної етіології дають право стверджувати, що тимчасове дозоване обмеження портального кровообігу разом з декомпресією біліарних шляхів є ефективним методом для попередження і лікування гострої печінкової недостатності. При цьому покращується загальний стан хворих, функціональні показники печінки, скорочуються терміни для проведення спеціального лікування.

Для визначення ступеня печінкової недостатності і контролю за перебігом післяопераційного періоду у хворих на механічну жовтяницю в комплекс клініко-інструментальних обстежень доцільно включити визначення гемодинамічних показників печінки.

У хворих на механічну жовтяницю з легким ступенем печінкової недостатності оптимальною операцією є декомпресія жовчних шляхів. У хворих з помірним і важким ступенем печінкової недостатності декомпресію жовчних шляхів слід доповнювати корекцією гепатопортального кровобігу.

Найбільш доступним, малотравматичним і ефективним способом корекції печінкового кровобігу є обмеження припливу крові до печінки по ворітній вені.

Обмеження припливу портальної крові проводиться шляхом звуження ворітної вени трьома кетгутовими лігатурами. Першу лігатуру накладають на 2-2,5 см дистальніше від воріт печінки (товщина кетгутової нитки №1), звужуючи просвіт ворітної вени на 2/3 діаметра; другою лігатурою (кетгут №2), на 1 см дистальніше від першої, звужують вену на 1/2 діаметра; третьою лігатурою (кетгут №3) дистальніше від другої на 0,5 см звужують ворітну вену на 1/3 діаметра. Через неодночасне розсмоктування кетгутових ниток відновлення кровообігу через ворітну вену здійснюється дозовано і поступово.



Список опублікованих праць за темою дисертації

Вайда Р.Й., Слабий О.Б., Вайда А.Р. Герасимюк І.Є., Шульгай А.Г. Спосіб зовнішнього дренування жовчовивідних шляхів //Клін. хірургія.-1996.-№9.-С.33-34.

Вайда А.Р. Анатомо-екпериментальне обгрунтування нового способу профілактики печінкової недостатності при лікуванні механічної жовтяниці. //Шпитальна хірургія.-1998.-№2.-С.32-36.

Слабий О.Б., Вайда Р.Й., Герасимюк І.Є., Шульгай А.Г., Вайда А.Р. Етіологічні і патогенетичні аспекти рефлюкс-холангіту при порівнянні різних способів холедоходуоденостомії. //Шпитальна хірургія.-1998.-№2.-С.23-28

Вайда А.Р., Вайда Р.Й., Дрижак В.І.Особливості гепатопотального кровообігу при обтураційному холестазі і його хірургічній корекції. //Шпитальна хірургія.-1998.-№4.-С.93-98.

Слабий О.Б., Шульгай А.Г., Вайда А.Р., Вайда Р.Й., Герасимюк І.Є., Грабчак О.Г. Спосіб внутрішнього дренування жовчних проток. //Клін. хірургія.-1998.-№9-10.-С.8-20

Дрижак В.І., Костишин Р.Д., Кміта В.В., Домбрович М.І., Вайда А.Р. Комбіноване лікування раку підшлункової залози, ускладнених механічною жовтяницею. //Шпитальна хірургія.-1999.-№3.-С.83-85.

Вайда Р.Й., Слабий О.Б., Герасимюк І.Є., Вайда А.Р. Спосіб холедоходуоденостомії.-Патент на винахід №5271.-Бюл. №7-1 від 28.12.94 р.

Вайда Р.Й., Шульгай А.Г., Вайда А.Р. Спосіб холедохостомії.-Патент на винахід №10040 А.-Бюл №3 від 30.09.96р.

Вайда Р.Й., Вайда А.Р., Шульгай А.Г., Слабий О.Б., Герасимюк І.Є., Дрижак В.І. Спосіб профілактики печінкової недостатності.-Приоритетна справка на винахід від 30.01.1998 року № 97126411.

Вайда Р.И., Слабый О.Б., Герасимюк И.Е., Вайда А.Р. Способ моделирования механической желтухи. Справка про позитивне рішення на видачу авторського свідоцтва від 27.02.1992 року.

Слабий О.Б., Шульгай А.Г., Герасимюк І.Є., Гаргула В.Д., Вайда А.Р. Стан деяких судинних систем органів гепатопанкреатодуоденальної зони в ранньому декомпресійному періоді у собак з механічною жовтяницею //В зб.: Актуальні питання хірургії в світлі особистого досвіду.-Тези Всеукраїнського симпозіуму хірургів, 21-22 травня 1993р.-Тернопіль, 1993.-С.35-36.

Вайда Р.Й., Слабий О.Б., Герасимюк І.Є., Шульгай А.Г., Вайда А.Р. Морфо-функціональне обгрунтування арефлюксного холедоходуоденоанастомозу. // В кн. "Актуальні питання морфології". Тези доповідей І нац. конгресу анатомів, гістологів, ембріологів та топографоанатомів України. Івано-Франківськ, 1994 р. -С.26-27.

Вайда А.Р. Спосіб арефлюксної холедоходуоденостомії //В зб.:Природничі та гуманітарні науки. Актуальні питання.-Тези доповідей студ. наук. конфер., присвяч. 150-річчю з дня народження І.Пулюя, 17-20 квітня 1995 року.-Тернопіль, 1995.-С.121-122.

Дрижак В.І., Костишин Р.Д., Кміта В.В., Вайда А.Р. Лікування нерезектабельних пухлин підшлункової залози. //Лікування розповсюджених злоякісних новоутворень підшлункової залази та заочеревинного простору: Матеріали наукового симпозіуму 7-8 жовтня 1999 р.-Київ, 1999.-С.35-37.

Размещено на Allbest.ru