Дистальний спленоренальний анастомоз в поєднанні з прошиванням шлунково-стравохідного переходу при лікуванні синдрому портальної гіпертензії у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.12 - 008.331.1 - 053.2 - 089

ДИСТАЛЬНИЙ СПЛЕНОРЕНАЛЬНИЙ АНАСТОМОЗ В ПОЄДНАННІ З ПРОШИВАННЯМ ШЛУНКОВО-СТРАВОХІДНОГО ПЕРЕХОДУ ПРИ ЛІКУВАННІ СИНДРОМУ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ДІТЕЙ

14. 01. 09. - дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВОЛОСЮК Анатолій Євгенович

Київ - 2000



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кривченя Данило Юліанович Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Данілов Олександр Андрійович Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

доктор медичних наук, професор Грона Василь Миколайович Донецький медичний університет МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії

Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, м. Київ, відділ хірургії печінки та підшлункової залози.

Захист відбудеться " 02 " березня 2000 року о 13³⁰ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 з хірургії при Національному медичному університеті імені академіка О.О.Богомольця МОЗ України (01030, м.Київ, бульвар Т.Шевченка, 17, аудиторія хірургічної клініки імені академіка О.П.Кримова).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий " 31 " січня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Я.М.Вітовський



АНОТАЦІЯ

Волосюк А.Є. "Дистальний спленоренальний анастомоз в поєднанні з прошиванням шлунково-стравохідного переходу при лікуванні синдрому портальної гіпертензії у дітей" - рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю - 14.01.09 - дитяча хірургія.

Захищається науково-практична робота, в якій розроблено комплекс діагностичних методів для раннього виявлення СПГ, вирішені питання проведення передопераційної підготовки хворих дітей та профілактики післяопераційних ускладнень. У відповідності з цими положеннями запропоновано 4 варіанти операції.

На основі проведених досліджень розроблено підхід до вибору методу та визначення обсягу оперативного втручання у дітей із врахуванням провідних механізмів розвитку стравохідно-шлункових кровотеч при портальній гіпертензії. Розроблено і впроваджено в практику новий метод оперативного втручання: селективна декомпресія гастроезофагеальної зони методом ДСРА в поєднанні з роз'єднанням гастроезофагеального колатерального венозного кровотоку без видалення селезінки.

Ключові слова: синдром портальної гіпертензії, гіперспленізм, стравохідно-шлункові кровотечі, дистальний спленоренальний анастомоз.



АННОТАЦИЯ

Волосюк А.Е. "Дистальный спленоренальный анастомоз в сочетании с прошиванием желудочно-пищеводного перехода при лечении синдрома портальной гипертензии у детей" - рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности - 14.01.09 - детская хирургия.

Работа посвящена вопросам хирургического лечения, профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у детей с синдромом портальной гипертензии, разработке показаний для использования и усовершенствования метода дистального спленоренального анастомоза в сочетании с прерыванием гастроэзофагального коллатерального кровотока.

Учитывая ведущие механизмы развития пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии, разработан новый подход к выбору способа и определения объема хирургического вмешательства у детей. гіпертензія гастроезофагеальний анастомоз селезінка

Научно обоснован и широко внедрен в практику новый метод оперативного вмешательства: селективная декомпрессия гастроэзофагальной зоны методом дистального спленоренального анастомоза в сочетании с прерыванием гастроэзофагального коллатерального венозного кровотока без удаления селезенки.

Установлено, что наиболее распространенными факторами риска в формировании синдрома портальной гипертензии у наблюдаемых больных являются: пороки развития сосудистой системы воротной вены - отрезии (2,7%), кавернозные трансформации (21,3%), тромбоз (14,3%), врожденный фиброз печени (2,1%) и цирроз, развивающийся после вирусного гепатита (14,9%). Обязательным условием верификации диагноза и обоснования метода оперативного лечения является комплекс клинических и инструментальных обследований, который включает: фиброэзофагогастроскопию, ультразвуковую диагностику, спленоманометрию и спленопортографию.

Выбор метода оперативного вмешательства зависит от формы портальной гипертензии, функционального состояния печени, возраста больных, сопутствующих заболеваний, а также перенесенных ранее оперативных вмешательств, связанных с должной патологией.

Доказано, что при синдроме портальной гипертензии у детей селективное дистальное шунтирование в сочетании с прошиванием желудочно-пищеводного перехода и перевязыванием коронарной вены желудка позволяет наиболее эффективно провести декомпрессию портоэзофагального пути сброса крови.

Прошивание кардия “П”-подобными швами эффективно при срочной остановке кровотечения и используется в группе больных, у которых невозможно провести оперативное вмешательство в полном объеме, а также у детей раннего возраста с повышенным риском и рецидивирующим кровотечением, имеющих диаметр сосудов, не позволяющий провести полноценную декомпрессию гастроэзофагальной зоны.

Показанием для хирургического лечения детей с синдромом портальной гипертензии являются: варикозное расширение вен пищевода и желудка с угрозой кровотечений из них, спленомегалия, гиперспленизм.

Установлено, что при наличии кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и неэффективности консервативного лечения в течение 24 - 48 часов, а также невозможности проведения оперативного вмешательства - прерывание порто-гастро-эзофагального кровотока, с дополнительной перевязкой селезеночной артерии при наличии клинических симптомов гиперспленизма.

Ключевые слова: синдром портальной гипертензии, гиперспленизм, пищеводно-желудочные кровотечения, дистальный спленоренальный анастомоз.



ANNOTATION

A.Volosiouk "Distal splenorenal anastomosis in combination with sewing of gastro-esophageal transition while treatment of portal hypertension syndrome in children" - manuscript.

Dissertation for defending scientific degree of Candidate of Medical Sciences on specialty - 14.01.09 -pediatrics surgery.

In this scientific and practical work there was elaborated the complex of diagnostic methods for early revealing of portal hypertension syndrome (PHS). The issues of management of pre-operative preparation of sick children and prophylactics of post-operative complications were solved. According to these propositions we suggested 4 variants of operation.

Based on carried studies we elaborated the approach for choosing the method and determination of the scope of surgical intervention in children taking into consideration the leading mechanisms of gastro-esophageal bleeding development in the presence of portal hypertension. There was elaborated and implemented into the practice the new method of surgical intervention: selective decompression of gastro-esophageal zone using DSRA method combined with dissection of gastro-esophageal collateral venous blood flow without spleen ablating.

Key words: portal hypertension syndrome, gastro-esophageal bleeding, distal splenorenal anastomosis.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Хірургічне лікування синдрому портальної гіпер-тензії у дітей, ускладненого стравохідно-шлунковими кровотечами або високою вірогідністю його виникнення, залишається складною й остаточною проблемою (Вахидов А.В., та співавт., 1990; Boughton B.J., 1991; Darling C., et al., 1992). На даний час вважається безсумнів-ним, що подальше вдосконалення хірургічного лікування хворих з цією патологією можливо лише за умови поглибленого дослідження портальної гіпертензії, та її клінічних характеристик.

Причини незадовільних результатів лікування стравохідно-шлункових кровотеч за наявності синдрому портальної гіпертензії у дітей в значній мірі повязані з незадовільним знанням факторів формування геморрагій, відсутністю єдиної хірургічної тактики, недоскона-лістю ряда оперативних втручань. Не проведена порівняльна оцінка різних видів операцій у дітей, спрямованих на припинення гастроезофагального колатерального венозного кровотоку.

Підвищення частоти різних форм синдрому портальної гіпертензії у дітей (Буланов К.І., 1992; Прокубовський В.І., 1996; Boughton B.J., 1991; Burroughs H.K., 1988) висока летальність при виникненні стравохідно-шлункових кровотеч (Єршов Ю.А. та співавт., 1988; Бротусь В.Д. та співавт., 1980; Михайловская Н.П., 1989; Jones B. et al. 1992) складність діагностики недостатня ефективність лікування обгрунтовують необхідність подальшого вивчення патогенезу та причин визначення раціональної хірургічної тактики, вдосконалення методів оперативного лікування, передопераційної підготовки і проведення післяопераційного періоду.

Невирішеність зазначених питань, важливих з теоретичної та практичної точки зору, ставить проблему портальної гіпертензії у дітей в ряд актуальних та обгрунтовує необхідність її подальшого вивчення.

Робота виконана у відповідності з планом науково-досліджуваних робіт ІПАГ АМН України з фрагментом теми “Обгрунтування нових патогенетичних підходів до вторинної профілактики цирозів печінки у дітей”, N держреєстрації 0197U015350.

МЕТА. Удосконалення профілактики та лікування стравохідно-шлункових кровотеч у дітей з синдромом портальної гіпертензії шляхом розробки та обгрунтування методу дистального спленоренального анастомозу в поєднанні з перериванням гастроезофагального колатерального кровотоку

Для досягнення цієї мети були поставлені слідуючі задачі:

- визначити раціональний обсяг операцій у дітей з врахуванням форми портальної гіпертензії, віку особливостей та ступеню клінічних проявів;

- вдосконалити методи передопераційної підготовки та ведення післяопераційного періоду;

- удосконалити та впровадити селективну декомпресію методом накладання дистального спленоренального анастомозу (ДСРА) разом з перериванням гастроезофагенального колатерального венозного кровотоку у дітей;

- вивчити ефективність і віддалені результати цього методу лікування та причини рецидивів гастроезофагальних кровотечій.

НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Науково обгрунгтовані строки виконання та абсяг оперативного втручання у дітей в залежності від віку та функціонального стану печінки при портальній гіпертензії. Адаптований і широко впроваджений в практику дитячої хірургії метод оперативного втручання: селективна декомпресія гастроезофагальної зони методом дистального спленоренального анастомозу в поєднанні з перериванням гастроезофагального колатерального венозного кровотоку.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. На основі вивчення безпосередьніх та віддалених результатів застосування ДСРА разом з перериванням гастроезофагального колатерального венозного кровотоку, були визначені критерії; конкретизований оптимальний обсяг хірургічного втручання в залежності від форми портальної гіпертензії, особливостей клінічних проявів та віку хворих з метою профілактики та лікування стравохідно-шлункових кровотеч у дітей з синдромом портальної гіпертензії, та була розроблена схема консервативного лікування, вдосконалення передопераційної підготовки і проведення післяопераційного періоду.

ВПРОВАДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ. Викладені в дисертації теоретичні положення, запропоновані методи діагностики, розроблені і удосконалені способи корекції в передопераційній підготовці і післяопераційного ведення хворих, ці положення використовують у відділенні мікро- і торако-абдомінальної хірургії вад розвитку у дітей ІПАГ АМН України, відділеннях дитячої хірургії Української клінічної спеціалізованої дитячої лікарні “Охматдит”, м.Львова, м.Вінниці.

Основні теоретичні положення дисертаційної роботи включені до циклу лекцій і практичних занять на кафедрі дитячої хірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, а також у практичну роботу обласних лікарень м. Івано-Франківська, м. Львова, м. Донецька.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА. Дисертаційна робота виконана особисто автором. Всі клінічні та інструментальні методи дослідження проведені особисто автором. Самостійно розроблені методи функціонального обстеження дітей з синдромом портальної гіпертензії, які дозволяють оптимізувати вибір методу лікування та є критерієм ефективності оперативного втручання. Розроблена схема консервативного лікування. Розроблені та чітко визначені показання до оперативного лікування хворих дітей. Вивчені та проаналізовані резуль-тати консервативного та оперативного лікування дітей з синдромом портальної гіпертензії.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ. Основні матеріали та положення дисертації були представлені. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на республіканській науково-практичній конференції дитячих хірургів (м.Суздаль, 1988), на 7-му з'їзді хірургів Молдови (м.Кишинів, 1991), на з'їзді хірургів України (м.Львів, 1994), науково-практичній конференції дитячих хірургів України (м.Миколаїв, 1996), на 9-му конгресі польської асоціації дитячих хірургів (м.Краків, 1996). За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, із них: в виданнях рекомендованих ВАК України 6 статей, в збірниках 3 та тезах 5. Отримана 1 раціоналізаторська пропозиція (Способ гемотрансфузии и забора донорской крови для комплексного лечения постгеморрагической анемии у детей с синдромом портальной гипертензии).

СТРУКТУРА І ОБСЯГ РОБОТИ. Дисертація викладена на 126 сторінках тексту і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій. В списку використаної літератури 228 найменувань. Робота ілюстрована 13 таблицями та 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

1. Характеристика матеріалу і методів дослідження.

В роботі наведений аналіз обстеження і лікування 147 дітей з синдромом портальної гіпертензії у віці від 8 місяців до 14 років. Їх характеристика дана у таблиці 1. Стравохідно-шлункові кровотечі мали 87 дітей (59.1%). Рецидиви гастроезофагальних кровотеч до розміщення у стаціонарі спостерігались у 35 хворих дітей. Геморагії у більшості дітей виникли у віці до 5 років. Першим симптомом захворювання у 87 (59.1%) була кровотеча, спленомегалія у 33 (22.4%), біль в епігастральній області та в правому підребір'ї - 47 (31.9%), захворювання проходило безсимптомно у 28 (19.3%).

Допечінкова форма портальної гіпертензії діагностована у 122 (84.1%). Аналіз їх історій хвороби дозволяє припустити, що причина захворювання пов'язана з вадом розвитку судинної системи ворітньої вени, з приводу атрезії - 4 (2.7%), кавернозної трансформації - 31 (21.3%), тромбозу ворітньої вени внаслідок перенесенного пупкового сепсісу - 13 (8.9%), омфаліту - 42 (28.9%), остеомієліту - 5 (3.4%), ентероколіту - 3 (2.0%). У 24 (16.5%) не вдалося з'ясувати фактори, які могли привести до розвитку даного захворювання.

Внутрішньопечінкова форма портальної гіпертензії була у 25 (17.0%). Цироз печінки був діагностований у 19 (14.9%) випадках, після раніш перенесеного вірусного гепатиту. У 3 (2.1%) випадках її розвиток пов'язаний з вродженим фіброзом печінки. Печінкова недостатність І ступеня мала місце у 3 хворих з цирозом печінки.

До надходження в клініку інституту у 9 (6.1%) хворих в анамнезі вказано на оперативне втручання з приводу синдрома портальної гіпертензії: у 8 хворих - спленектомія, 1 - діагностична лапаротомія.

За даними біохімічних досліджень функція печінки у більшості хворих 140 (93.2%), була без змін. У хворих з внутрипечінковою формою блокади портального кровообігу виявлено підвищення активності сировоткових ферментів у 7 (4.8%) дітей та незначне підвищення непрямого білірубіну плазми крові у 4 (2.7%). Тромбоцитопенія спостерігалась у 33 (22.4%). При цьому тромбоцитопенія спостерігалась у дітей із явною спленомегалією. У 13 (8.9%) дітей визначено зниження протромбінового індексу нижче 60%.

Езофагогастродуоденофіброскопія проводилась у 141 хворого, підчас якої визначались розміри варікозно-розширених вен, їх протяг і фактори ризику кровотечі. Дослідження виконувались за допомогою гнучкого ендоскопу фірми "Olimpus" (Япония). Рентгенологічне дослідження (езофагогастроскопія) виконано 5 хворим на початковому етапі роботи нашої клініки до впровадження у практику ФЄГДС. Варикозно розширені вени стравоходу й шлунку було виявлено у 141 дитини, різного ступеню. Запальні зміни слизової оболонки стравоходу з набряком та гіперемією мали місце у 59 (40.1%), ерозивне - 7 (4.8%).

Гіперспленизм, як ускладнення СПГ, відмічено у 33 (22.4%). У 12 (8.2%) хворих виявлені венозні колатералі на черевній стінці.

Ехографічне дослідження з метою з'ясування структури та анатомічних особливостей печінки, селезінки та шлункової залози у 137 (93.2%) паціентів проведено за допомогою ультразвукових діагностичних апаратів фірми "Aloka" (Японія) та ЕД 1000 (ФРН). У хворих ехографічно обстежені вени портальної системи, що надало можливість більш точно провести діференціальну діагностику між до- та внутрипечінковою формою портальної гіпертензії, встановити рівень та характер порушення проходимості вен портальної системи, вивчити особливості колатерального кровотоку.

В день операції 109 (74.7%) хворим зроблена спленопортографія, методом черезшкіряної пункції селезінки, яка дає найбільш повну інформацію про стан портальної системи. У 6 дітей спленопортографія виконана в іншому лікувальному закладі за 1 - 1.5 року до надходження в клініку.

Манометрія проводиться перед спленопортографією для визначення рівня гіпертензії. Портальний тиск виявився підвищеним у всіх обстежених хворих і склало 250-560 мм вод. ст. в середньому 250 мм вод. ст.

Показання і особливості передопераційної підготовки.

Головні завдання передопераційної підготовки хворих дітей з портальною гіпертензією зводяться до:

- припинення стравохідно-шлункової кровотечі або попередження її виникнення;

- лікування і попередження печінкової недостатності.

Дотримуючись загальновизнаної концепції щодо цих питань, ми дозволимо собі в цьому розділі зупинитися лише на деяких положеннях.

Враховуючи важливу роль підвищення портального тиску, враження слизової оболонки стравоходу, а також кислотно-пептичного фактору в патогенезі стравохідно-шлункових кровотеч до комплексу консервативної терапії ми включали:

- корекцію порушень гемокоагуляції;

- усунення агресивного впливу шлункового соку на слизову оболонку стравохідного тракту;

- стимуляцію регенерації слизової оболонки стравоходу й шлунку;

- тампонаду варікозно-розширених вен стравоходу зондом Блекмора.

При вирішенні питання про доцільність оперативного втручання у хворих з портальною гіпертензією при затяжній кровотечі враховували ступінь втрати крові, функціональний стан печінки і ефективність консервативного лікування.

Відповідно до загальновизнаної в наш час консервативно-хірургічної доктрини в лікування дітей з портальною гіпертензією на висоті кровотечі ми застосували таку тактику:

- при легкому ступеню крововтрати проводиться консервативна терапія, але в разі її неефективності протягом 24-48 годин хворим рекомендовано оперативне лікування;

- при середньому ступені та значній крововтраті хворим з порушенням функції печінки рекомендоване оперативне лікування: консервативна терапія, включаючи й застосування зонда-обтуратора для тимчасової зупинки кровотечі, в цій групі хворих дітей проводиться в плані передопераційної підготовки.

Варіанти оперативного лікування сіндрому портальної гіпертензії у дітей.

З урахуванням форми портальної гіпертензії застосовуємо чотири варіанти операцій.

Варіанти при позапечінковій блокаді.

1. Регіонарна декомпресія портального тиску і гастроезофагальних вен: а) методом накладання дістального спленоренального анастомозу без видалення селезінки; б) прошивання лівої шлункової вени; в) внутрішлункового роз'єднання гастроезофагального колатерального кровотоку прошиванням "розетки" стравоходу по всьому періметру.

2. Варіант операцій передбачається при позапечінковій блокаді з видаленням або при раніше видаленій селезінці. Проксимальний спленоренальний або мезентерикоренальний (або мезентерікокавальний) анастомоз: а) декомпресією портальної гіпертензії; б) перев'язанням коронарної вени шлунку в) крізьшлункове роз'єднання гастроезофагального колатерального кровотоку прошиванням "розетки" стравоходу по всьому периметру.

3. Варіант для внутрішньопечінкового блоку може складатися з 1 або 2 варіантів, доповнених невректомією печінкової артерії.

4. Варіант скороченого обсягу операції в зв'язку з тяжким станом хворого (підчас шлунково-кишкової кровотечі) - екстра та інтерашлункові роз'єднання колатерального кровотоку методом: а) прошивання лівої шлункової вени і артерії шлунку; б) внутрішлункове прошивання вен шлунково-стравохідного переходу "розетки" по всьому періметру.

Необхідність цієї операції була зумовлена тим, що всі портосистемні шунти, контролюючи кровотечу, супроводжуються втратою портального току, що негативно позначається на функції печінки.

Ідеально операція повинна зберегти перфузію печінкової паренхіми портальною кров'ю від кишковика, але зняти компресію в венозній системі шлунково-стравохідної зони.

Операція передбачає:

1. Повне звільнення селезінкової вени від підшлункової залози.

2. Виділення та перев'язування лівої шлункової вени, правої шлункової вени і шлунково-поперечно-ободочної аркади.

Операція ДСРА забезпечує декомпресію вен шлунку, дистального відділу стравоходу та селезінки приблизно у 85% випадків. Причинами рецидивів кровотеч є технічні погрішності під час операції, що призводять до тромбозу шунта в післяопераційному періоді, а також гіпертензія в нирковій вені, яка може бути анатомічно неповноцінною або якщо відток від нирки перевищує 1 л/хв у дорослих.

Наркоз - ендотрахеальний.

Верхньосерединна лапаротомія. Шунтуючий етап операції починаємо з виділення лівої ниркової вени, тому, що при розсипчастому типі її будови накладення шунта не завжди можливе і необхідно вирішувати питання про різновидність та обсяг операції.

Особливу увагу приділяли виділенню селезінкової вени. Необхідно атравматично відділити її від тіла підшлункової залози з ретельною перев'язкою дрібних колатералей, через те, що ця маніпуляція покращить перфузію печінки шляхом перекриття "панкреатичного сифону". Селезінкову вену намагаємось виділити до місця злиття з верхньою брижовою веною, при цьому отримуємо максимальний діаметр селезінкової вени, а також в 17-20% випадків вдається перев'язати в гирлі ліву та праву шлункові вени. Після перев'язки центрального кінця селезінкової вени та її перетину перетягуємо турнікетами ліву ниркову вену і висікаємо на її передній стінці овальний отвір, рівний за діаметром селезінковій вені. Після промивання розчином гепаріну анастомозуючих ділянок селезінкової та лівої ниркової вен накладаємо дистальний спленоренальний анастомоз (ДСРА) ("кінець в бік") проленом №5-6. При цьому задня губа формується безперервним швом, а передня - окремими вузловатими, що дозволяє запобігти гофрування стінок судин (діаметр їх коливається від 0.5 до 1.3 см), а також дає змогу збільшення шунтованого співустя відповідно з ростом дитини.

Для створення трансселезінкової декомпресії прошиваємо і перев'язуємо ліву та праву шлункові вени. Потім "П"-подібними швами кардію обшивали на рівні стравохідно-шлункового переходу циркулярно, слизову і підслизову оболонки, по периметру, звичайно, 12-15 ниток. Профілактику стенозу стравохідного отвору шлунку проводили за допомогою зонду, введеного через ніс, який залишався в шлунку 4-5 днів після операції. На гастротомний розтин накладався двохрядний шов. Черевну стінку дренували й ушивали.

В післяопераційному періоді хворі знаходились на повному парентеральному харчуванні протягом 4-5 діб. Проводилось переливання 10% розчину глюкози, амінокапронової кислоти, альбуміну, плазми. Інтенсивна терапія включала інгібітори протеолізу, гепатопротектори, антибіотики. Під контролем за згортаючою системою крові з метою профілактики тромбозів анастомозів ми проводили введення реополіглюкіну з розрахунку 6-8 мл на 1 кг маси тіла хворого, що забезпечувало гемодилюцію до 30% (гематокрит) при виконанні стандартних методик портокавального шунтування надійно попереджає тромбування. Час згортання підтримувався в межах 6-8 хвилин.

Перед випискою зі стаціонару всім хворим проведено контрольне обстеження та УЗД на 10 добу. При проведенні ендоскопії у 127 хворих вени зменшились у 55 (43.3%) хворих, зникли - у 60 (47.2%). Відмічено також зменшення напруги і довжини варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку. Лише у 7 (11.5%) хво-рих дітей діаметр венектазій суттєво не змінився. Проходимість шунта контролю-валась за допомогою ультразвукової сонографії, ДСРА візуалізувався у 64 хворих.

Виявлена ефективність корекції цитопенії після різних хірургічних втручань слід вважати її результатом збільшення депонуючої функції селезінки при портальній гіпертензії. Повна корекція цитопенії після ДСРА свідчить про те, що основним фактором, що сприяє збільшенню селезінки, є порушення кровообігу в басейні ворітної вени. Тенденція до посилення цитопенії у віддаленому періоді після ізольованого прошивання кардії є наслідком збільшення портального тиску.

Віддалені результати проведеного лікування у терміни від 6 місяців до 8 років вивчені у 99 дітей, виписаних з клініки після оперативного лікування стравохідно-шлункових кровотеч і оперованих профілактично при підвищенні загрози їх розвитку.

З 13 хворих, у яких було виконане прошивання вен кардії та шлунку, рецидив кровотечі виник у 3 (23.1%). Причинами розвитку рецидивів гастроезофагеальних кровотеч були реканалізація старих та поява нових шляхів відтоку з воротної вени по венах шлунку та стравоходу. Цим хворим було проведено курс ендоскопічної склеротерапії.

Циркулярне прошивання стравохідно-шлункового переходу "П"-подібними швами з перев'язкою коронарної вени шлунку без накладання спленоренального анастомозу виконано у 13 дітей. Ці випадки пов'язані з неможливістю створення ефективного декомпресивного венозного анастомозу через індивідуальні та вікові анатомічні особливості дитячого організму. В цю групу увійшли хворі зі значним склерозом клітковини, в умовах чого виділення та мобілізація вен для дукомпресивного анастомозу мало великі технічні труднощі, інтраопераційну кровотечу, у 7 випадках, зв'язаних з атрезією селезінкової вени.

Невідкладні оперативні втручання були виконані у 6 дітей у зв'язку з безуспішністю консервативної терапії протягом 48 годин, прогресуючим погіршенням стану хворого.

Рецидиви кровотеч після нешунтуючих операцій пов'язані головним чином зі збереженням комунікацій між стравоходом і параезофагеальними колатералями. Незважаючи на виконану деваскуляризацію, у частини хворих варикозні вени залишаються або з'являються знову в найближчі два роки.

Аналіз результатів лікування з використанням методу роз'єднання гастроезофагеального кровотоку у віддаленому післяопераційному періоді виявив, що найбільш частими усклад-неннями були рецидиви кровотеч внаслідок збільшення портального застою, які після припи-нення колатерального кровотоку по венах стравоходу та шлунку можуть бути попереджені тільки декомпресією портальної системи шляхом накладання судинних анастомозів.

Виходячи з даних таблиці щодо віддалених результатів у 17 хворих, оперованих з накладанням ЦСРА з прошиванням коронарної вени шлунку, в строки до 5 років, шлунково-кишкові кровотечі мали місце у 7 хворих (41.2%). Це може бути наслідком більш частого тромбозу спленоренального співустя внаслідок того, що діаметр анастомозу співустя менший, так як анастомозується дистальний фрагмент селезінкової вени. У дітей одного і того ж віку при накладанні ЦСРА з перериванням гастроезофагеального переходу та ДСРА з перериванням гастроезофагеального переходу, анастомоз був більш вузьким, ніж при першому анастомозі, що зумовлює більшу імовірність тромбозу. З 17 хворих з ЦСРА в поєднанні з прошиванням вен кардії та коронарної вени шлунку в строки до 5 років стравохідно-шлункових геморагій відмічено у 7, прохідність шунта за даними УЗД - у 10 дітей. Померли в строк до 8 років після операції 3 (17.7%) дітей.

У більшості хворих після прошивання кардії зі спленектомією цитопенія була купірована повністю.

Перевагою операції накладання ЦСРА є достатній декомпресійний ефект, що дозволяє провести профілактику кровотеч і одночасно не спостерігається розвиток енцефалопатії, тому що даний шунт здійснює помірну декомпресію портальної системи.

Недоліками анастомозу є те, що діаметр анастомозуючого дистального кінця селезінкової вени часто буває недостатнім для створення ефективного шунта і частіше ускладнюється тромбозом.

З урахуванням головних патогенетичних механізмів розвитку портальної гіпертензії у дітей, найкращим фізіологічно обгрунтованим методом є декомпресія портальної системи накладання ДСРА з прошиванням коронарної вени шлунку.

З 89 дітей з накладаним ДСРА у поєднанні з прошиванням вен стравоходу і коронарної вени шлунку, віддалені результати вивчені у 69. Анастомози у 56 функціонують, за даними перебігу захворювання - відсутність кровотеч в катамнезі, позитивна динаміка варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку. Енцефалопатії та інших проявів печінкової недостатності не відзначено. Кровотеча рецидивувала у 11 (15.9%) хворих. Рецидиви кровотеч у віддаленому періоді були зумовлені тромбозом анастомозу. У цих хворих відмічався варикоз вен стравоходу ІІІ ступеню та цитопенія на рівні доопераційних показників.

Аналіз результатів лікування венектазій стравоходу та шлунку безпосередньо ДСРА разом з перериванням гастроезофагеального венозного кровотоку у дітей показав, що найбільш грізним ускладненням є тромбоз анастомозу з наступним рецидивом гастроезофагеальних кровотеч, які ми спостерігали у 11 хворих (15.9%), яким потім було проведено курс ендоскопічного склерозування. Ці діти були у віці від 2 до 7 років, у них відмічались труднощі при виділенні судин для анастомозу, пов'язані з індивідуальними анатомічними особливостями дитячого організму. У цих дітей відмічалась велика загроза тромбування шунта малого діаметру, натяжіння судин, які використовували для анастомозу. Двоє з них перенесли повторне оперативне втручання, при проведенні передопераційної спленопортографії діагностовані тромбози судинних анастомозів.

Через 6 років померло 3 хворих (4.3%) з цирозом печінки від печінкової недостатності.

Після накладення анастомозу рецидиви кровотеч у 11 хворих були зумовлені: 1) тромбозом шунтів при їх створенні у несприятливих топографо-анатомічних умовах (здавлювання, перегин, натяжіння анастомозних судин); 2) недостатнім декомпресійним ефектом (використання для анастомозу дрібних вен).

Як вже відзначалось, найбільш небезпечним ускладненням портосистемного шунтування є тромбоз анастомозу, що супроводжується гастроезофагеальною кровотечею. Співставивши вихідні показники периферичної крові з функціонуючим і тромбованим шунтом ми виявили їх розбіжності. При тромбозі шунта тромбоцити достовірно знижуються в порівнянні з функціонуючим. Це може мати діагностичне значення для виявлення тромбозу ще до початку кровотечі.

Виходячи з отриманих даних у віддаленому періоді, ми дійшли висновку, що портосистемне шунтування є надійним хірургічним методом лікування варикозних розширень вен стравоходу та шлунку, пов'язаних з портальноюгіпертензією у дітей, і що він може бути застосованим в плановому порядку. З метою профілактики перевагу необхідно віддавати дистальному спленоренальному анастомозу в поєднанні з прошиванням вен кардії і коронарної вени шлунку.

З цього слідує висновок, що накладання ДСРА рекомендоване в плановому порядку з метою профілактики стравохідно-шлункових кровотеч у дітей віком 7-8 років, враховуючи анатомо-топографічні особливості.



висновки

1. Найбільш поширеними факторами ризику формування синдрому портальної гіпертензії у спостережених хворих з врахуванням частоти являються вади розвитку судинної системи ворітньої вени атрезії - 4 (2,7%), кавернозні трансформації - 31 (21,3%), тромбоз - 21 (14,3%), вроджений фіброз печінки - 3 (2,1%) та цироз, як наслідок вірусного гепатиту - 22 (14,9%). Обов'язковою умовою верифікації діагнозу та обґрунтування методу оперативного лікування є комплекс клінічних та інструментальних обстежень, включаючи фіброезофаго-гастроскопію, ультразвукову діагностику, спленома-нометрію та спленопортографію

2 Вибір методу оперативного втручання залежить від форми портальної гіпертензії, функціонального стану печінки, віку хворих, супутніх захворювань, а також перенесених раніше оперативних втручань з приводу даної патології

3 Показаннями до хірургічного лікування дітей з синдромом портальної гіпертензії є: кровотеча в анамнезі з варикозно-розширених вен стравоходу та шлунку, загроза кровотечі із них, а також різко виражена спленомегалія, що заважає розвитку та функції внутрішніх органів при наявності пперспленізму

4 При синдромі портальної гіпертензії у дітей селективне дистальне шунтування в поєднанні з прошиванням шлунково-стравохідного переходу та перев'язкою коронарної вени шлунку дозволяє ефективно провести декомпресію портоезофагеального шляху скиду крові. Найдоцільнішими вважаємо проведення вказаних операцій з 7-8 річного віку

5. Прошивання кардії "П"-подібними швами є ефективним в плані термінової зупинки кровотеч і виконується у категорії хворих, в яких неможливе проведення оперативного втручання в повному обсязі, а також у дітей малого віку з підвищеною загрозою та рецидивуючою кровотечею, в яких діаметр судин не дозволяє провести повноцінну декомпресію гастроезофагеальної зони

Практичні рекомендації:

1. Діти, які хворіли омфалітом, пупковим сепсисом, гемолітичною хворобою новонароджених, гепатитом, а також яким здійснювалась катетеризація пуповинної вени, належать до групи ризику по розвитку синдрому портальної гіпертензії і підлягають диспансерному нагляду

2. При наявності спленомегалії або рецидивуючих кровотеч із варикозне розширених вен стравоходу та шлунку або підвищеної загрози їх виникнення найкращі результати досягаються накладанням декомпресивних анастомозів зі збереженою селезінкою.

3. При наявності спленомегалії або епізодів стравохідно-шлункової кровотечі, хворі вимагають негайного ендоскопічного обстеження з метою верифікації та обгрунтування консервативного або оперативного лікування.

4 При наявності кровотеч із варикозне розширених вен стравоходу і неефективності консервативного лікування протягом 24-48 годин, та при неможливості виконання декомпресивного анастомозу необхідно проводити оперативне втручання - переривання порто-гастро-езофагеального кровотоку, доповнюючи, при наявності клінічних симптомів гіперспленізму, перев'язкою селезінкової артерії

5 Діти, що перенесли оперативне втручання (дистальний спленоре-нальний анастомоз) підлягають повному обстеженню не менше 2 раз на рік. загальний аналіз крові, біохімічний, дослідження функцій печінки, ультразвукова діагностика, фіброезофагогастроскопія



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Некоторые аспекты и ближайшие результаты хирургического лечения "некоррегируемого" типа атрезии внепеченочных желчных протоков //Клиническая хирургия. -1985, №9. -С.36-40. (Соавт. Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Алмаший Г.Г., Мельник В.Н., Ядзвинская Л.В.)

2. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей //Клиническая хирургия. -1986, №6. -С.49. (Соавт. Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Алмаший Г.Г.)

3. Лечение острого пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии у детей //Клиническая хирургия. -1993, №4. -С16-18. (Соавт. Кривченя Д.Ю., Палкина И.С., Юрченко Н.И., Бондарь А.М., Яременко В.В.)

4. Формування дистального спленоренального анастомозу в поєднанні з прошиванням шлунковостравохідного переходу при лікуванні синдрому портальної гіпертензії у дітей //Клінічна хірургія. -1999, №4. -С16-18..

5. Ендоскопічне склерозування, як альтернативний метод лікування синдрому портальної гіпертензії у дітей //Клінічна хірургія. -1999, №5. -С. (Соавт. Палкина І.С.)

6. Определение вариантов и показаний оперативного лечения синдрома портальной гипертензии у детей //Тез. докл. 6-й Всес. конф. дет. хир. -Суздаль, 1988. Сб.: Новые направления в диагностике и лечении хир. инфекции у детей. -С165-166. (Соавт. Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И.)

7. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода у детей с портальной гипертензией // Тез. докл. 7-й съезд хир. Молдовы. -Кишинев, 1991. -С.252. (Соавт. Кривченя Д.Ю., Палкина И.С., Яременко В.В.)

8. Сучасний підхід до лікування синдрому портальної гіпертензії у дітей // І-й з'їзд хір. України. -Львів, 1994. -С.322. (Соавт. Кривченя Д.Ю., Яременко В.В.)

9. Альтернативный метод хирургическому лечению синдрома портальной гипертензии у детей //Акт. пробл. дет. хир. Юбил. сборн. научн. труд., посвящ. 10-летию каф. дет. хир. ЗГМУ. -Запорожье, 1995. -С.20-21. (Соавт. Кривченя Д.Ю., Палкина И.С., Яременко В.В.)

10. Хирургический и альтернативные методы лечения кровотечений при синдроме портальной гипертензии у детей //Тез. докл. н.-практ. конф. дет. хир. Украины. -Николаев, 1996. -С.38 (Соавт. Кривченя Д.Ю., Палкина И.С.)

11. Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии у детей // Тез. докл. н.-практ. конф. дет. хир. Украины. -Николаев, 1996. -С.49 (Соавт. Палкина И.С.)

12. Ендоскопічне склерозування в комплексному лікуванні дітей раннього віку з синдромом портальної гіпертензії ускладненим кровотечею із варикозно-розширених вен стравоходу //Матеріали III н.-практ. конф. дит. гастроентерологів України. -Одеса, 1999. -С.201-202. (Соавт. Палкіна І.С.)

13. Esophageal endosclerosis in children //Abstract Falk Symposium. -Lviv, Oct., 1997. -P.241 (I.Palkina)

14. Surgical treatment of portal hypertension syndrome in children after the technique of translienal decompression in combination with the gastroesophageal zone separation // Abstract Falk Symposium. -Lviv, Oct., 1997. -P.235 (D.Kryvchenya)

15. Bandage of spleen artery in surgical treatment of portal hypertension // Abstract Falk Symposium. -Lviv, Oct., 1997. -P.236 (D.Kryvchenya, K.Yaremchuk)

Размещено на Allbest.ru