Морфологічна діагностика та хірургічне лікування доброякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та підлітків

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.14 - ендокринологія

Морфологічна діагностика та хірургічне лікування доброякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та підлітків

Болгов Михайло Юрійович

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України Комісаренко Ігор Васильович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач хірургічного відділу

доктор біологічних наук Богданова Тетяна Іванівна, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач лабораторії морфології ендокринної системи

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор Турчин Іван Семенович, Координаційний центр трансплантації органів, тканин та клітин МОЗ України, заступник директора

кандидат медичних наук Яковлев Олександр Олександрович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, провідний науковий співробітник лабораторії ендокринології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, кафедра ендокринології, МОЗ України, м. Київ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук Калинська Л.М.

Анотація

хірургічний лікування доброякісний новоутворення

Болгов М.Ю. Морфологічна діагностика та хірургічне лікування доброякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та підлітків. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, м. Київ, 2001 р.

Проведено аналіз даних щодо пацієнтів дитячого та підліткового віку, оперованих з приводу доброякісних новоутворень щитоподібної залози з 1981 по 1998 роки в клініці інституту. Починаючи з 1992 р. виявлено вірогідне зростання відсотку пацієнтів цієї групи, серед усіх оперованих на ЩЗ у клініці відносно 1981-1985 рр. За морфологічними ознаками в останні роки вірогідно збільшилась частка вузлових форм зобу, переважно гетерогенної будови. Відзначено поступове зниження відсотку фолікулярних аденом, серед яких переважають пухлини гетерогенної будови (головним чином мікрофолікулярно-солідної). Доведено, що трьохетапне морфологічне дослідження новоутворень щитоподібної залози (ТАПБ, ЕГД та ОГД) дозволяє підвищити відсоток виявлення папілярних карцином з 80% за даними ТАПБ до 97% за даними ЕГД. Запропоновано метод екстрафасціальної гемітиреоїдектомії, який дозволяє підвищити онкологічну радикальність при операціях з приводу новоутворень щитоподібної залози, не збільшуючи ризик специфічних післяопераційних ускладнень, що особливо актуально при хірургічному лікуванні пацієнтів дитячого та підліткового віку. Розроблена класифікація операцій на щитоподібній залозі дозволяє адекватно визначати існуючі терміни відносно вікових груп пацієнтів та обсягу залишеної тиреоїдної тканини. Вона також є ефективним засобом проведення аналітичних досліджень.

Ключові слова: щитоподібна залоза, доброякісні новоутворення, морфологічна діагностика, хірургічне лікування, комп'ютерна історія хвороби.

Аннотация

Болгов М.Ю. Морфологическая диагностика и хирургическое лечение доброкачественных новообразований щитовидной железы у детей и подростков. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. - Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины, г. Киев, 2001 г.

Проведен анализ данных пациентов детского и подросткового возраста, оперированных по поводу доброкачественных новообразований щитовидной железы с 1981 по 1998 годы в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины. Начиная с 1992 г. выявлено достоверное увеличение процента пациентов этой группы среди всех оперированных в клинике относительно 1981-1985 гг. При этом наиболее значительно увеличивается доля пациентов 13-15 лет (с 26.7% в 1981-1985 гг. до 51.4% в 1996-1998 гг.). Соотношение полов на протяжении исследуемого периода изменялось в сторону выравнивания. Так, в 1981-1985 гг. соотношение девочки/мальчики составляло 6,5:1, за следующие пять лет 5:1, затем 3,7:1 (1991-1995 гг.) и 3,3:1 за 1996-1998 гг. По морфологическим признакам в последние годы достоверно возрос процент узловых форм зоба, преимущественно гетерогенного строения. Отмечено постепенное снижение доли фолликулярных аденом, среди которых преобладают опухоли гетерогенного строения (главным образом микрофолликулярно-солидного). Доказано, что трехэтапное морфологическое исследование новообразований щитовидной железы (ТАПБ, ЭГИ та ОГИ) позволяет повысить процент выявления папиллярных карцином с 80% по данным ТАПБ (“карцинома ЩЖ” и “подозрение на папиллярную карциному ЩЖ”) до 94% по данным ЭГИ (97% вместе с рубрикой “подозрение на папиллярную карциному”). Ретроспективный анализ пациентов, у которых заключением ТАПБ была “атипия фолликулярного эпителия”, показал, что среди них у 70% больных при гистологическом исследовании устанавливается диагноз опухоли ЩЖ. При этом 18,6% случаев являются карциномами ЩЖ. Эти данные оправдывают активную хирургическую тактику в подобных случаях. Метод экстрафасциальной гемитиреоидэктомии, разработанный в клинике, позволяет повысить онкологическую радикальность при операциях по поводу новообразований щитовидной железы, не увеличивая риск возникновения специфических послеоперационных осложнений, что особенно актуально при хирургическом лечении пациентов детского и подросткового возраста. Отличительной особенностью предложенной методики является выделение подвешивающей связки ЩЖ и поэтапное ее пересечение, что позволяет надежно верифицировать и ортотопически сохранить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. Всего выполнено 250 операций по этой методике, из них 108 у пациентов детского и подросткового возраста. Из осложнений наблюдался один случай транзиторного пареза гортани и один случай транзиторной гипокальциемии, которые самостоятельно купировались в течение месяца. Разработанная классификация операций на щитовидной железе позволяет адекватно определить существующие термины относительно возрастных групп пациентов и объема оставляемой тиреоидной ткани. Ее использование также значительно повышает эффективность проведения аналитических исследований.

Ключевые слова: щитовидная железа, доброкачественные новообразования, морфологическая диагностика, хирургическое лечение, компьютерная история болезни.

Summary

Bolgov M.Yu. Morphologic diagnostic and surgical treatment of benign thyroid neoplasms of children and adolescents. - Manuscript.

Theses for the Degree of Candidate of Medical Sciences, speciality 14.01.14 - Endocrinology. - V.P.Komissarenko's Institute of endocrinology and metabolism of Ukrainian Academy of Medical Sciences, Ukraine, Kyiv 2001.

The author has analyzed data concerning patients of children and adolescent age who were operated from benign thyroid neoplasms during 1981-1998 in the Institute of Endocrinology and Metabolism of the AMS of Ukraine. It was found the reliable increasing the percentage of patients of this group among all patients operated in clinic relatively 1981-1985 starting since 1992. According to the morphological signs at the last years the number of nodular goiters increased reliably especially heterogeneous structure. It was noticed the graduate decreasing of percentage of follicular adenomas, among them it was shown the significant part of tumors of heterogeneous structure (mainly microfollicular-solid). It was proved that three-step morphological investigation of thyroid neoplasms (FNAB, frozen section and final histology) allow to increase the percentage of finding of papillary carcinomas from 80% according FNAB to 97% according frozen section. Method of extrafascial hemithyroidectomy, which was created in clinic, allows improving the oncological radicality for operations caused thyroid neoplasms, without increasing the risk of specific postoperative complications which especially important for surgical treatment of patients of children and adolescent age. It was created the classification of thyroid operations which allows to state adequately the existing terms relatively age groups of patients and volume of thyroid remnant. This classification also is effective way of performing of analytical investigation.

Key words: thyroid gland, benign thyroid patology, morphologic diagnostic, surgical treatment, computer programs of patient data analysis.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Вузлоутворення є найбільш розповсюдженою формою уражень щитоподібної залози (ЩЗ). Серед дорослого населення вузли у щитоподібній залозі спостерігаються у 4-7%, а у дітей - у 0,2-1,5% випадків патології цього органу [LiVolsy V.A., 1990; Ярошенко В.И., Голунов А.И., 1994; Стернюк Ю.М. и др., 1995; Cerda J. et al., 1999]. Відносно невелика кількість новоутворень ЩЗ у дітей та підлітків відмічалась багатьма авторами [White A.K., Smith R.J., 1986; McHenry C. et al., 1988; Giroux M. et al., 1997]. На жаль, це не стосується мешканців регіонів, які постраждали внаслідок катастрофи на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС). Серед них спостерігається значне зростання тиреоїдної патології, особливо раку щитоподібної залози [Тронько Н.Д. и др., 1993; Tronko N.D. et al., 1996, 1999; Богданова Т.И., 1996; Комиссаренко И.В. и др., 1999; Tsyb A.F. et al., 1999; Demidchik E. et al., 1999].

Зростання захворюваності на доброякісні та злоякісні новоутворення ЩЗ у мешканців постраждалих регіонів багатьма авторами розглядається як наслідок викиду в атмосферу під час Чорнобильської катастрофи тропного до щитоподібної залози радіоактивного йоду [Ильин Б.Н. та ін., 1991; Москалев Ю.И., 1991; Гофман Д., 1994; Лихтарев И.А. и др., 1994; Likhtarev I.A. et al., 1995]. Маючи підвищену чутливість до радіойоду, діти та підлітки є самою вразливою віковою групою серед населення стосовно ризику виникнення новоутворень щитоподібної залози [Ильин Л.А. и др., 1973; Чебан А.К. и др., 1991; Дедов И.И., Дедов В.И., 1992].

Насамперед увага дослідників була зосереджена на епідеміології, клініці, діагностиці та лікуванні раку щитоподібної залози, як найбільш тяжкого захворювання [Демидчик Е.П. и др., 1996; Тронько Н.Д., Богданова Т.И., 1997; Комиссаренко И.В. и др., 1998; Tronko M.D. et al., 1999]. Однак, доброякісні новоутворення також складають окрему важливу проблему, насамперед тому, що чисельність хворих із доброякісною патологією щитоподібної залози перевищує кількість пацієнтів із злоякісними пухлинами [Тронько Н.Д. и др., 1992; Ito M. et al., 1995; Tsyb A.F. et al., 1999; Матвеенко Е.Г. и др., 1996; Nikiforov Y.E., Gnepp D.R., 1999]. Між тим, в порівнянні із дослідженнями злоякісних пухлин, доброякісній вузловій патології щитоподібної залози у дітей та підлітків України приділяється недостатня увага [Ito M., et al., 1995; Матвеенко Е.Г. и др., 1996].

Все це визначає актуальність розробки обгрунтованих підходів до морфологічної діагностики, визначення показань до операції та пошуку адекватних методик хірургічного лікування дітей та підлітків України з доброякісними новоутвореннями щитоподібної залози.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планових наукових досліджень Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України “Епідеміологічне та клініко-морфологічне дослідження” (номер державної реєстрації №0196V018213).

Мета дослідження - визначити головні принципи морфологічної діагностики та хірургічного лікування доброякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та підлітків на підставі комплексного аналізу архівних та власних даних.

Задачі дослідження:

Провести аналіз архівних даних у дітей та підлітків, оперованих з приводу доброякісних новоутворень щитоподібної залози. Обробку інформації за наведеною та іншими задачами здійснити за допомогою створеної автором автоматизованої системи ведення бази даних хворих “Surgical Department”.

Визначити морфологічні характеристики вузлових новоутворень щитоподібної залози у дитячому та підлітковому віці.

Порівняти дані доопераційної тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії, інтраопераційного та післяопераційного гістологічних досліджень.

Визначити особливості хірургічного лікування доброякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та підлітків після аварії на ЧАЕС.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше визначена інформаційна цінність тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії та експрес-гістологічного дослідження на підставі порівняльного аналізу з остаточним гістологічним дослідженням у дітей та підлітків України, оперованих з приводу новоутворень щитоподібної залози.

Розроблена класифікація операцій на щитоподібній залозі: запропоновано принцип класифікації за обсягом залишеної тканини відносно нормального у певної вікової групи.

Розроблена оригінальна методика екстрафасціальної гемітиреоїдектомії, яка відрізняється за шляхом мобілізації долі.

Визначені головні теоретичні принципи проектування комп'ютерних систем ведення баз даних пацієнтів. За їх використанням створена система “Surgical Department”, яка у проведеному дослідженні була застосована як засіб отримання та обробки даних.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтована необхідність проведення експрес-гістологічного дослідження при хірургічному лікуванні доброякісних новоутворень щитоподібної залози у хворих дитячого та підліткового віку. Запропонований метод екстрафасціальної гемітиреоїдектомії використовується як найбільш ефективний засіб хірургічного лікування доброякісних однобічних уражень щитоподібної залози у пацієнтів дитячого та підліткового віку. Вдосконалена класифікація операцій на ЩЗ дозволяє проводити ефективний автоматизований аналіз даних. Впроваджена у клінічну практику комп'ютерна система “Surgical Department” дозволяє значно підвищити ефективність обробки медичних даних.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто створена комп'ютерна система “Surgical Department”, за допомогою якої проведено аналіз 937 історій хвороб пацієнтів; самостійно виконано 48 операцій на ЩЗ у хворих дослідженої групи. Під керівництвом проф. І.В. Комісаренко та д.м.н. С.Й. Рибакова розроблена класифікація операцій на щитоподібній залозі за обсягом втручання, розроблено та запропоновано метод екстрафасціальної гемітиреоїдектомії. Сумісно з д.б.н. Т.І. Богдановою проведено аналіз морфологічних характеристик вузлових новоутворень щитоподібної залози.

Апробація результатів дисертації - результати дисертації викладені на Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії” (1997 рік), інститутських конференціях (1998, 1999, 2000 роки), засіданні апробаційної комісії з клінічної ендокринології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (м. Київ, 2000 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих праць (1 тези та 6 статей, серед яких одна одноосібна). З них 5 статей опубліковані в періодичних фахових виданнях, що входять до затвердженого ВАК України переліку. Отримано рішення про видачу патенту на винахід від 18.05.2000 р. (заява на винахід №99095365 від 29.09.1999).

Об'єм та структура роботи. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень, обговорення результатів, висновків та списку літератури, який включає 262 джерела. Робота викладена на 159 сторінках і має 35 таблиць, 7 малюнків.

2. Зміст роботи

Характеристика хворих і методи досліджень

Дослідження проведено на матеріалі хірургічної клініки Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України. У дослідну групу були включені усі пацієнти дитячого та підліткового віку, які були оперовані у 1981-1998 роках з приводу вузлових доброякісних новоутворень ЩЗ за остаточним гістологічним дослідженням (ОГД). Отриману групу складають 552 хворих у віком від 1 до 18 років. Серед них: дітей - 344, підлітків - 208. Пацієнти, які були оперовані у 1981-1985 роках, розглядались як контрольна група.

Проведення аналізу інформативності тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ) та експрес-гістологічного дослідження (ЕГД) вимагало створення додаткової групи хворих. По-перше, треба було виключити з головної групи усіх тих, кому не проводились чи ТАПБ, чи ЕГД. По-друге, було необхідно додати пацієнтів дитячого та підліткового віку, яким за ОГД встановлено діагноз раку ЩЗ та також здійснювались усі три методи морфологічних досліджень: ТАПБ, ЕГД та ОГД. За умов широкого використання ТАПБ та ЕГД, починаючи з 1994 року, додаткова група пацієнтів була обмежена часовим інтервалом 1994-1998 роки.

ТАПБ із наступним цитологічним аналізом пунктату проводилась у лабораторії функціональної діагностики (зав. лаб. проф., член-кор. АМН України Епштейн О.В.), а ЕГД та ОГД - у лабораторії морфології ендокринної системи (зав. лаб. д.б.н. Богданова Т.І.) Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. З метою забезпечення можливості докладного та всебічного аналізу були розроблені дискретні типи висновків для кожного з видів досліджень: ТАПБ, ЕГД та ОГД, за якими проводилась оцінка результатів.

Отриманий цифровий матеріал оброблено статистично методом аналізу частки (проценту) варіант [Урбах В.Ю., 1975] за допомогою створеної автором системи “Surgical Department”, яка використовується у хірургічному відділі з 1995 року. Вірогідну статистичну відмінність визначали за t-критерієм Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення

З отриманих даних щорічна кількість хворих дитячого та підліткового віку, оперованих з приводу доброякісних новоутворень щитоподібної залози протягом 1981-1998 років, не була рівномірною (табл. 1).

Таблиця 1. Відсоток хворих дослідженої групи серед оперованих на щитоподібній залозі

Примітка: n - кількість хворих; розбіжності статистично вірогідні порівняно з середнім рівнем за 1981-1985 рр.: ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Порівняно із середньою кількістю хворих на рік за 1981-1985 рр. спостерігається зростання цього показника, починаючи з 1992 року, а найвищий його рівень зафіксовано в 1996-1998 рр. Цей факт співпадає з існуючими даними літератури щодо зростання кількості доброякісних новоутворень щитоподібної залози у мешканців постраждалих регіонів, які знаходились у дитячому та підлітковому віці на час катастрофи [Tsyb A.F. et al., 1999; Nikiforov Y.E., Gnepp D.R., 1999]. Слід зазначити, що за наявними прогнозами пік захворюваності на доброякісні новоутворення щитоподібної залози передбачається ще попереду, а період життя “під ризиком” для осіб, опромінених у дитячому та підлітковому віці, може складати до 50 років [Monnier A., 1997; Schneider A.B., 1990, 1993].

Розподіл хворих за проживанням на час аварії виявляє тенденцію до збільшення відсотку випадків з регіонів, що найбільш забруднені радіацією: Київській, Чернігівській, Житомирській, Рівненській, Черкаській областях та у місті Києві. Загальний відсоток оперованих хворих із цих регіонів підвищився з 509,1% у 1981-1985 рр. до 732,8% (p>0,05). Слід зазначити, що проведене дослідження не є епіде-міологічним та стосується лише тих хворих, які оперувались в Інституті ендокринології. Але отримані дані дозволяють припустити можливість радіаційно-індукованого механізму розвитку доброякісних новоутворень щитоподібної залози у мешканців регіонів, забруднених внаслідок Чорнобильської катастрофи. За даними літератури факт їх вірогідної залежності від опромінення у дитинстві ділянок голови та шиї вже багато років є визнаним [Ron E. et al., 1989; Schneider A.B. et al., 1997; Monnier A., 1997].

Стосовно розподілу хворих за віковими групами 0-4, 5-9, 10-14, 15-18 років, слід відзначити, що вірогідних змін у їх співвідношеннях не виявлено. Подальша статистична обробка вікового складу дозволила виявити, що тільки, якщо поєднати пацієнтів 13-15 років, можна бачити вірогідні зміни їх відсотку серед усіх дітей та підлітків протягом дослідженого періоду. Так, у 1981-1985 році було оперовано 8 пацієнтів у віці 13-15 років (26,78,1%). У 1991-1995 їх вже було 109 (51,43,4%), що вірогідно більше, ніж у доаварійному періоді (p<0,05). В 1996-1998 роках загальна кількість пацієнтів цієї вікової групи складала 146 (59,83,1%) з вірогідністю відносно 1981-1985 рр. -- p<0,01. Це, скоріше за все, пов'язано з відомими аспектами фізіології дитинства, а саме підвищеною активністю щитоподібної залози у цьому періоді та чутливістю її до радіойоду. Треба зазначити, що ці дані стосуються віку на час операції. Стосовно віку на час Чорнобильскої катастрофи ці пацієнти, максимальна кількість яких виявлялась в останні роки (1996-1998), були дітьми до 2 років.

За морфологічною будовою доброякісні новоутворення щитоподібної залози дітей та підлітків були наведені широким спектром змін, як це звичайно і наводиться у літературі. За досліджений період відзначається вірогідне збільшення відсотку солітарних вузлових зобів (табл. 2). Вважають, що утворення вузлів щитоподібної залози може бути обумовлене надмірною гормональною стимуляцією з боку гіпофіза, що викликано дефіцитом специфічних ферментів метаболізму тиреоїдних гормонів чи недостатнім надходженням йоду та інших хімічних речовин з водою та їжею [Clarc O., Quan-Yang Duh, 1990; LiVolsy V.A., 1990]. Відсоток фолікулярних аденом вірогідно зменшується з 66,78,6% у 1981-1985 рр. до 36,13,1% у 1996-1998 рр. (p<0,01), що може бути пояснено більш зваженими критеріями при встановленні гістологічного діагнозу фолікулярної пухлини.

Таблиця 2. Розподіл за п'ятирічними інтервалами ОГД у дітей та підлітків, оперованих з приводу доброякісних новоутворень ЩЗ

Примітка: n - кількість хворих; розбіжності статистично вірогідні порівняно з 1981-1985 рр.: * - p<0,05, ** - p<0,01.

Так як найбільша кількість новоутворень ЩЗ спостерігалась у останні роки, їх морфологічним ознакам була присвячена особлива увага. Всі доброякісні новоутворення, видалені у 1994-1998 роках, аналізувались за типами та підтипами гістологічної будови. Серед видалених за 1994-1998 рр. вузлових зобів більше половини мали гетерогенну структуру. При цьому переважно вона була наведена макро-нормо-мікрофолікулярною будовою.

Серед різних підтипів фолікулярних аденом звертає на себе увагу чітка тенденція щодо зростання відсотку так званих гетерогенних за структурою пухлин. При цьому останні наведені переважно мікрофолікулярно-солідною будовою. Цей факт відбиває гістологічні особливості фолікулярних аденом у дітей та підлітків України.

Деякі автори вважають можливим співіснування вузлів та аденом, а також наявність декількох аденом в одній залозі. На нашому матеріалі такі випадки не зустрічались, хоча при багатовузловому зобі гістологічне дослідження проводилось за всіма наявними вузлами. В першу чергу, це пов'язано з пошуком ознак злоякісного росту серед багатьох доброякісних вузлів.

Серед виявлених змін в позавузловій тканині ЩЗ спостерігається вірогідне збільшення випадків опосередкованого тиреоїдиту. В 1996-1998 роках він зустрічався в тканині щитоподібної залози у 36,7% випадків всіх доброякісних новоутворень. Як відомо, одним з наслідків Чорнобильської катастрофи передбачалась можливість збільшення у мешканців постраждалих регіонів випадків хронічного тиреоїдиту [Чебан А.К. и др., 1991; Пантелеев И.В. и др., 1997]. Таким чином, наявність ознак опосередкованого тиреоїдиту в позавузловій тканині ЩЗ більш ніж у третьої частини пацієнтів з доброякісними новоутвореннями може бути ще одним, хоча і не вирішальним, аргументом до обгрунтування радіаційного походження таких уражень.

Стосовно діагностики доброякісних новоутворень щитоподібної залози слід погодитись з даними літератури, згідно з якими ТАПБ під контролем ехографічного дослідження є найголовнішим діагностичним заходом, який повинен проводитись в першу чергу при виявленні вузлового новоутворення в щитоподібній залозі у дітей та підлітків. Всі інші методи дослідження (визначення рівню тиреотропного гормону, сцинтіграфія та інші) мають лише додаткове значення щодо вирішення подальшої тактики лікування хворого.

При виборі хірургічної тактики цитологічне та експрес-гістологічне дослідження складають основу доопераційної та інтраопераційної морфологічної діагностики. Не зважаючи на відносну достатність цієї інформації, досить часто виникають ситуації, коли неможлива однозначна трактовка характеру патологічного процесу. Насамперед, це стосується фолікулярних пухлин чи “фолікулярних неоплазій”, які за остаточним патогістологічним висновком можуть визначитися як “фолікулярна аденома” або “фолікулярна карцинома”. Остання може мати аналогічну гістологічну будову, та тільки наявність чи відсутність інвазії клітин пухлини у судини її капсули, а також, у окремих випадках, ознаки вираженого інвазивного росту у капсулу пухлини чи за її межі дозволяє судити про доброякісний чи злоякісний характер новоутворення. Диференціальний остаточний діагноз у таких випадках, як правило, можливо встановити тільки за аналізом великої кількості парафінових зрізів, що дозволяє виявити наявність чи відсутність ознак інвазії клітин пухлини у кровоносні судини її капсули. Особливо ретельно у відношенні інвазивного росту повинні досліджуватись пухлини з різко потовщеною чи нерівномірною за шириною капсулою, а також новоутворення, які характеризуються мікрофолікулярно-солідною будовою чи переважно оксифільними клітинами. Слід також брати до уваги, що інкапсульована пухлина фолікулярної будови може являти собою фолікулярний варіант папілярної карциноми і потребує ретельного аналізу ядер клітин пухлини.

Діагностика папілярних карцином на доопераційному чи інтраопераційному етапах також не завжди проста, особливо у вказаних вище випадках інкапсульованих пухлин фолікулярної будови, які також можуть потрапити у розряд “фолікулярна неоплазія” при ТАПБ чи ЕГД. При цьому встановлено, що папілярні карциноми щитоподібної залози дітей за гістологічною будовою відрізняються від пухлин дорослих пацієнтів, нерідко змінені у них і цитологічні характеристики ядер клітин, що, безумовно, створює додаткові складності при ТАПБ чи ЕГД [Williams E.D., Tronko N.D. (ed.), 1996; Тронько Н.Д., Богданова Т.И., 1997; Bogdanova et al., 1999].

Одним з найважливіших питань при хірургічному лікуванні доброякісних новоутворень щитоподібної залози є доопераційне виключення злоякісного росту. Фактично саме відповідь на це питання складає передумови вибору між спостереженням, терапевтичним чи хірургічним лікуванням за тим чи іншим типом втручання. На жаль, зі стовідсотковою точністю вирішення цієї проблеми інколи неможливо на доопераційному та інтраопераційному етапах. Ці обставини обумовлюють існування окремої проблеми оцінки морфологічних висновків хірургом та прийняття, за їх урахуванням, рішення щодо необхідного обсягу операції.

З метою поглибленого дослідження цього питання була створена додаткова група, а саме виділені всі спостереження оперативного лікування новоутворень ЩЗ з проведенням ТАПБ та ЕГД.

З 380 пацієнтів, які були включені у досліджену групу, у 107 за ОГД було встановлено діагноз злоякісної пухлини щитоподібної залози, що складає 28,3%. Серед останніх діагноз папілярної карциноми мали 99 хворих, тобто 92,5% від усіх типів карцином. Ці дані підтверджують відомий факт, що у дітей та підлітків України значно підвищилась захворюваність саме на папілярний рак щитоподібної залози.

За метою запланованого дослідження головна увага при аналізі отриманих даних була зосереджена на доброякісних новоутвореннях, зокрема їх морфологічній діагностиці. Але саме впевненість у доброякісності новоутворення, яка ніколи не може бути стовідсотковою, постає головним питанням при виборі тактики лікування. Таким чином, обгрунтовуючи ті чи інші тактико-лікувальні засоби при доброякісних новоутвореннях ЩЗ, ми повинні відштовхуватись від порівняння результатів методик, у даному випадку ТАПБ та ЕГД, з об'єктивним висновком, яким є остаточне патогістологічне дослідження стаціонарних препаратів, як добро-, так і злоякісних уражень.

Враховуючи, що серед злоякісних новоутворень ЩЗ найбільшою була кількість папілярних карцином (99 з 107 випадків), їх морфологічна діагностика була вивчена більш детально. Отримані дані свідчать, що за даними ТАПБ діагноз папілярної карциноми ЩЗ у цих хворих встановлено в 61 з 95 інформативних спостережень (64,2%) та висловлено підозру на злоякісний процес в 15 з 95 інформативних спостережень (15,8%). Загалом це складає 80%. Наступне проведення ЕГД під час операції дозволило встановити діагноз папілярної карциноми ЩЗ у 94% випадків та в 3% висловити підозру на його наявність, що разом складає 97%. Порівнюючи ці дані, можна бачити, що ЕГД дозволяє підвищити відсоток ранньої діагностики папілярної карциноми на 17%. Такий високий відсоток папілярних карцином, що встановлені за ЕГД, пов'язаний із особливостями будови цих пухлин у зазначеній віковій групі. Відсутність капсули та високі інвазивні властивості пухлин дозволяють морфологу у переважній більшості випадків, незважаючи на складність аналізу ядерних характеристик, встановити наявність злоякісного процесу.

Окремо слід відзначити, що серед 61 пацієнта дослідженої групи, яким за ТАПБ було встановлено діагноз “папілярна карцинома”, не було жодного випадку розбіжності з остаточним гістологічним висновком. Крім того, з 16 випадків висновків “підозра на папілярну карциному” лише в одному за ОГД була встановлена доброякісна патологія. Це свідчить про високу якість доопераційних цитологічних досліджень, зокрема, ретельність та професійність у виборі критеріїв злоякісності.

Серед висновків ТАПБ особливої уваги заслуговує цитологічний діагноз “атипія фолікулярного епітелію”. Саме навколо цього висновку можна чути найбільші розбіжності у поглядах клініцистів. Справа в тому, що та чи інша ступінь атипії може бути притаманна цілком доброякісним процесам в ЩЗ, а може бути ознакою наявності злоякісної пухлини. Серед 336 інформативних за ТАПБ спостережень висновок “атипія фолікулярного епітелію” був зазначений у 43 пацієнтів, серед яких у 8 випадках за ОГД виявилось злоякісне ураження(18,6%). На наш погляд, ці дані виправдовують активну хірургічну тактику у подібних випадках, тобто ми схилялись до оперативного лікування пацієнтів, які отримали за ТАПБ висновок “атипія фолікулярного епітелію”. При цьому важливим є не тільки відсоток карцином, який не може вважатись досить високим, але й значна кількість фолікулярних аденом у цій групі (22 з 43 випадків, 51,2%).

Порівнюючи дані ТАПБ, ЕГД та ОГД, не можна обійти увагою висновок ЕГД “фолікулярна неоплазія”. Як результат мікроскопічного дослідження препаратів, він має невизначений характер та означає лише наявність інкапсульованої пухлини з клітин фолікулярного епітелію без ознак інвазивного росту в капсулу чи судини капсули пухлини на заморожених зрізах. Остаточне дослідження численних парафінових зрізів не виключає виявлення ознак судинної інвазії (ОГД у такому разі - “фолікулярна карцинома”) чи комплексу змін в ядрах клітин пухлини, характерних для фолікулярного варіанту папілярної карциноми (які не проявились при цитологічному аналізі пунктату).

Аналіз отриманих даних виявляє, що у більшості випадків (76 з 84 пацієнтів, 90.5%) “фолікулярна неоплазія” за ЕГД при патогістологічному дослідженні парафінових зрізів є доброякісною патологією, частіше за все фолікулярною аденомою (64 з 76 випадків, 84,2%). П'ять пухлин (6%) були визначені за ОГД як мінімально інвазивна фолікулярна карцинома, 2 (2,4%) -- як інкапсульована папілярна карцинома фолікулярної чи фолікулярно-солідної будови та 1 (1,2%) -- як інкапсульована медулярна карцинома солідної будови. В цілому, отримані дані надають підставу хірургам обмежуватись органозберігаючими операціями при відсутності ознак злоякісного процесу за ТАПБ та висновком ЕГД “фолікулярна неоплазія”. Мінімальним обсягом втручання у таких випадках при однобічних ураженнях повинна бути гемітиреоїдектомія. Питання щодо доцільності повторного втручання при виявленні злоякісної пухлини за ОГД розглядається на клінічному консиліумі з урахуванням віку пацієнта, факторів ризику, розміру пухлини, її інвазивних властивостей, тощо.

В контексті проблеми, що розглядається, заслуговує також на додаткову увагу питання щодо доцільності проведення ТАПБ та ЕГД одному і тому ж пацієнту. Існує думка, згідно якої як ТАПБ, так і ЕГД здатні виявити папілярну карциному (до цього ТАПБ віддається перевага у випадках фолікулярного варіанту папілярної карциноми) та не можуть дати одностайної відповіді при мінімально інвазивній фолікулярній карциномі. Звідси випливає, що при використанні ТАПБ інтраопераційне ЕГД може й не проводитись [Hedinger Chr., Williams E., Sobin L., 1988; LiVolsy V.A., 1990; Rosai J. et al., 1992; Lin H.S. et al., 1999].

По відношенню до фолікулярної карциноми ми можемо тільки підтвердити зазначену точку зору щодо обмеженості вірогідного встановлення діагнозу як за ТАПБ, так і за ЕГД. Однак у випадках папілярної карциноми наші дані не зовсім підтверджують вищенаведені погляди. За отриманими даними інтраопераційне ЕГД, як ми вже зазначали вище, дозволяє підвищити рівень доопераційної діагностики папілярних карцином ЩЗ до 94% (та до 97% разом із рубрикою “підозра на папілярну карциному”). Таким чином, ми вважаємо обов'язковим проведення цього етапу морфологічної діагностики у хворих дитячого та підліткового віку.

В цілому, отримані дані вказують, що у пацієнтів зазначеної вікової групи застосування трьохетапного морфологічного аналізу (цитологічне дослідження пунктату після проведення ТАПБ - інтраопераційне ЕГД - заключне патогістологічне дослідження) є доцільним щодо підвищення якості діагностики папілярної карциноми щитоподібної залози та вибору адекватної тактики хірургічного лікування.

Класифікація операцій на щитоподібній залозі фактично не була предметом дискусій у світовій літературі. Здебільшого при характеризуванні хірургічних втручань на цьому органі використовуються градації тиреоїдектомія-гемітиреоїдектомія-резекція з додаванням субтотальної резекції щитоподібної залози, яка іноді асоціюється тільки з втручанням при дифузному токсичному зобі. Треба зазначити, що необхідність вдосконалення класифікації операцій на щитоподібній залозі не є першочерговою практичною проблемою, але уніфікація обсягу тканини, що залишається, при різних типах операцій у хворих різних вікових груп має, безперечно, практичне значення. Автоматизована обробка даних також неминуче вимагає чіткого єдиного тлумачення в рубриках, що, власне, привело нас до аналізу термінів та впорядкування існуючих рубрик класифікацій.

Головним висновком проведеного аналізу щодо класифікації операцій на ЩЗ є визначення принципу класифікації. За запропонованим поглядом слід відштовхуватись від нормального обсягу тканини залози (чи долі) відповідної вікової групи. Саме такий підхід, на відміну від існуючих спроб визначення площі, обсягу чи розмірів тканини, що залишається, дозволяє найбільш адекватно характеризувати оперативні втручання на ЩЗ.

Більша частина використаних назв стосується загальних понять, які не потребують обговорення. Треба лише зазначити, що субтотальна резекція, з точки зору класифікації за обсягом втручань, не повинна сприйматись тільки як втручання при дифузному токсичному зобі.

Термін “майже тотальна тиреоїдектомія”, на наш погляд, виповнює реально існуючий проміжок між субтотальною резекцією та тиреоїдектомією. Фактично ця операція передбачає окрему техніку виконання, коли субфасціальне виділення залози скрізь, де це можливо, супроводжується крайовим захватом тканини біля капсули. Такий підхід частіше за все стосується хірургічних втручань при багатовузлових зобах з майже повним ураженням щитоподібної залози та відсутністю будь-яких морфологічних та клінічних ознак злоякісності. Доцільність збереження мінімального обсягу тканини залози обгрунтовується її участю у процесах гомеостазу, так як замісна терапія L-тироксином не в змозі відбити короткочасні зміни в його необхідності.

Хірургічне лікування доброякісних новоутворень щитоподібної залози взагалі, та, зокрема, у дітей та підлітків, безумовно, в першу чергу залежить від обсягу ураження. Необхідність видалення перешийка та пірамідальної долі при будь-якому виді втручання на сьогоднішній день можна вважати загальноприйнятою. Лікування солітарних вузлів дозволяє обмежитись втручанням на одній долі та приводить до питання необхідності виконання гемітиреоїдектомії. Здебільшого в останні роки саме виконанню гемітиреоїдектомії все частіше віддається перевага. Що стосується хірургічного лікування пацієнтів з груп підвищеного ризику чи з наявністю пухлин, які викликають сумніви у доброякісності процесу, одностайно пропонується гемітиреоїдектомія.

При описанні хірургічного лікування в літературі зустрічається термін “екстрафасціальна гемітиреоїдектомія”, однак він використовується за аналогією до екстрафасціальної тиреоїдектомії при операціях з приводу раку та не являє собою загальноприйнятої методики.

Розроблений нами метод екстрафасціальної гемітиреоїдектомії має свої технічні особливості, які дозволяють виконати це втручання, не збільшуючи ризик ушкодження зворотнього гортанного нерва та прищитоподібних залоз. Необхідність використання такої методики у пацієнтів з групи ризику, зокрема у дітей та підлітків, які мешкають в регіонах, постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, обумовлена підвищеним ризиком виникнення у них раку. Саме при екстрафасціальному виконанні гемітиреоїдектомії існують підстави до можливості подальшого спостереження (без повторного втручання), коли тільки за остаточним гістологічним висновком встановлено діагноз карциноми. Частіше за все у цих випадках йдеться про мінімально інвазивну пухлину. Навпаки, коли повторне втручання потрібно, воно може бути обмежено однобічним втручанням (з боку залишеної долі).

Головним аргументом на користь застосування запропонованої нами методики під назвою “екстрафасціальна гемітиреоїдектомія” є її безпечність стосовно ризику ушкодження зворотного гортанного нерва та прищитоподібних залоз. Так, відсоток транзиторного парезу гортані у дітей та підлітків склав 0,9%, тоді як за літературними даними він коливається від 0,6 до 3,3% при всіх типах резекційних втручань. Треба зазначити, що запропонована методика виконання гемітиреоїдектомії складає основу винаходу як сукупність етапів операції та принципових підходів. Отримано рішення про видачу патенту на винахід від 18.05.2000 р. (заява на винахід №99095365 від 29.09.1999). Низький відсоток ускладнень, як узагальнюючий результат якості хірургічного лікування, пов'язаний також із багаточисельними дрібними технічними деталями та прийомами проведення операцій на щитоподібній залозі.

Корисність застосування комп'ютерної обробки медичних даних зрозуміла та неодноразово підкреслювалась в літературі. Проте, практичне впровадження таких систем у нашій державі залишається рідкісним, незважаючи на наявність у багатьох відділеннях персональних комп'ютерів. Однією з головних причин такого стану є значна трудомісткість створення систем ведення медичних баз даних для фахівців з технічною освітою, бо вимагає розуміння багаточисельних глибоко спеціальних особливостей, без яких неможливо створення ефективних програм. Лікарі ж, у переважній більшості, не можуть виступати навіть грамотними постановниками задач, бо погано орієнтуються у можливостях та обмеженнях систем управління базами даних (СУБД). Існуючі публікації на цю тему стосуються організаційних питань впровадження чи технічних характеристик систем, не виділяючи принципових особливостей створення медичних систем ведення баз даних [Tang P.C., 1991]. Однак необхідність у таких розробках відмічається і в останніх роботах [Brigl B. et al., 1998].

З 1995 року у хірургічному відділі Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України була розроблена та в подальшому вдосконалена система ведення бази даних пацієнтів. Це дало змогу узагальнити наявний досвід, визначити типові проблеми та запропонувати методи їх вирішення. Аналогів подібних досліджень в літературі не знайдено, тоді як для практичного впровадження автоматизованих систем у лікувальних установах вони безпосередньо важливі.

Використання систем зберігання та обробки медичної інформації у повсякденній клінічній діяльності визначає додаткові вимоги до них, але саме можливість наступного автоматизованого аналізу великих обсягів інформації виправдовує застосування СУБД, обіцяючи найбільш вагомі результати. На практиці ж з'ясовується, що для повсякденної роботи лікарю необхідно мати можливість зафіксувати у базі даних та відобразити у вихідних документах (виписках, епікризах, довідках) всю різноманітність тієї чи іншої клінічної ситуації щодо конкретного пацієнта, тоді як сама ідея СУБД полягає в уніфікації даних, що обробляються. В той же час, тільки уніфікація дозволяє досягти необхідної продуктивності при проведенні аналізу багатотисячних баз даних.

Розглянемо, наприклад, один з найбільш вагомих параметрів будь-якої медичної системи, орієнтованої на зберігання даних щодо пацієнтів -- діагноз. Навіть якщо база даних заснована на останній редакції МКХ, вона все рівно не може врахувати всіх можливих особливостей, якими можуть бути і подальші наукові розробки, і рідкі варіанти захворювань, і потреба відобразити всі особливості перебігу хвороби у діагнозі та багато іншого. Подібна ситуація виявляється досить типовою для обробки медичної інформації, що неминуче гальмує застосування СУБД у медицині. Як наслідок - дослідження, які проводяться на клінічному матеріалі, у переважній більшості базуються на аналізі паперових історій хвороб, що, однозначно, є далеко не оптимальним шляхом. Системи, які розробляються для наукової обробки даних, є більш конкретними в плані потрібних науковцю параметрів, але виявляються мало придатними щодо використання у щоденній роботі клініки. Такі бази даних звичайно заповнюються зацікавленими спеціалістами та лише після цього з'являється можливість автоматизованої їх обробки. Фактично тільки в статистичних відділах лікарень та клінік можна зустріти використання СУБД. Але, як правило, ці бази даних заповнюються та обробляються статистиками тільки за категоріями, які визначені відповідними, нерідко застарілими, документами. Такі приклади не можна визначити відповідними до вимог роботи у реальних клінічних умовах, скоріше навпаки, лікарі до комп'ютерів практично не звертаються, а створення програмного забезпечення для них навіть не планується.

Очевидно, що статистикам важко удосконалити базу даних понад рамки статистичних форм, які вже являють собою перелік досить формалізованих параметрів. Але вони, ці бази даних, і призначені цілком тільки для первинної статистичної обробки, але ніяк не для формування виписних документів чи отримання повної довідки про хворого і, звісно, не для виконання науково-орієнтованих запитів. Тобто, ані лікарю-практику, ані досліднику вони не підходять. Однією з головних причин такого становища, на нашу думку, є відсутність фундаментальних досліджень у цьому напрямку, а саме на межі теорії проектування систем по веденню баз даних та клінічної медицини.

У роботі визначені принципові теоретичні положення розробки медичних систем, орієнтованих на роботу з даними щодо пацієнтів. Вони складають основу будь-якої подібної програми. Ступінь подальшої деталізації інформації визначається конкретними задачами та можливостями того чи іншого підрозділу, наприклад, наявністю комп'ютера у клінічній лабораторії клініки, важливістю окремого симптому чи аналізу, тощо. Реалізація визначених нами підходів дозволила створити життєздатну систему, яка добре зарекомендувала себе в умовах повсякденної клінічної діяльності.

Висновки

Кількість пацієнтів дитячого та підліткового віку, оперованих в Інституті ендокринології з приводу доброякісних новоутворень щитоподібної залози, почала збільшуватись з 1992 року і досягнула максимальних показників в останні роки (в середньому за рік з 6 випадків у 1981-1985 рр. до 81 - у 1996-1998 рр.).

Серед видалених доброякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та підлітків за морфологічними ознаками у останні роки вірогідно збільшилась частка вузлових форм зобу, переважно гетерогенної будови. Відзначено поступове зниження відсотку фолікулярних аденом, серед яких переважають пухлини гетерогенної будови (головним чином мікрофолікулярно-солідної).

В позавузловій тканині хворих з доброякісними новоутвореннями ЩЗ протягом 1994-1998 рр. спостерігається поступове вірогідне зростання ознак опосередкованого тиреоїдиту.

Проведення трьохетапного морфологічного дослідження новоутворень щитоподібної залози (ТАПБ, ЕГД та ОГД) дозволяє підвищити відсоток виявлення папілярних карцином з 80% за даними ТАПБ (“карцинома ЩЗ” та “підозра на папілярну карциному ЩЗ” за ТАПБ ) до 94% за даними ЕГД (97% у поєднанні з рубрикою “підозра на папілярну карциному”).

Доопераційне цитологічне заключення “атипія фолікулярного епителію” сполучалось (за остаточним гістологічним дослідженням) з діагнозом пухлини ЩЖ у 70% пацієнтів, а з діагнозом карциноми ЩЗ -- у 18,6%, що виправдовує активну хірургічну тактику їх лікування.

Розроблений метод екстрафасціальної гемітиреоїдектомії дозволяє підвищити онкологічну радикальність при операціях з приводу новоутворень щитоподібної залози, не збільшуючи ризик специфічних післяопераційних ускладнень, що є особливо актуальним при хірургічному лікуванні пацієнтів дитячого та підліткового віку.

Розроблена класифікація операцій на щитоподібній залозі дозволяє адекватно визначати існуючі терміни відносно вікових груп пацієнтів та обсягу залишеної тиреоїдної тканини. Вона також є ефективним засобом проведення аналітичних досліджень.

Практичні рекомендації

При хірургічному лікуванні доброякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та підлітків необхідно використовувати обидва методи ранньої морфологічної діагностики: як ТАПБ, так і ЕГД.

Головними критеріями призначення оперативного лікування дітям та підліткам з вузловою патологією ЩЗ (за умов відсутності ознак злоякісного процесу за результатами ТАПБ) слід вважати наявність у цитологічному висновку підозри на фолікулярну пухлину, ознак атипії та вираженої проліферації фолікулярного епітелію.

При класифікації оперативних втручань на щитоподібній залозі найбільш доцільно користуватись запропонованою методикою: визначати обсяг залишеної тканини у відсотку до нормального обсягу залози відповідної вікової групи.

У дітей та підлітків з групи підвищеного ризику щодо раку ЩЗ видалення солітарних новоутворень цього органу рекомендується виконувати за методикою екстрафасціальної гемітиреоїдектомії. Отримано рішення про видачу патенту на винахід від 18.05.2000 р. (заява на винахід №99095365 від 29.09.1999).

В практичній та науковій діяльності доцільно використовувати створену автором комп'ютерну систему ведення бази даних пацієнтів “Surgical Department”.

Перелік публікацій за темою дисертації

1. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Болгов М.Ю., Мельник Н.Д., Шляхтич С.Л. Терминология операций на щитовидной железе.- Новые технологии в хирургии (Сборник научных работ, посвященный 75-летию кафедры хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины), Киев, 1997, С. 130.

2. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Болгов М.Ю., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Чернышев С.В. Классификация операций на щитовидной железе.- Клиническая хирургия, 1998, Т. 670, N 12, С. 31-34.

3. Болгов М.Ю. Теоретические принципы разработки компьютерной истории болезни в хирургии.- Клиническая хирургия, 1999, Т. 671, N 1, С. 38-41.

4. Болгов М.Ю., Комиссаренко И.В., Богданова Т.И., Божок Ю.М., Эпштейн Е.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Чернышев С.В., Омельчук А.В., Козырицкий В.Г., Зурнаджи Л.Ю. Характеристика ре-зультатов тонкоигольной аспирационной биопсии и экспресс-гистологического исследования при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы.- Ендокринологія, 1999, Т. 4, N 2, С. 146-158.

5. Болгов М.Ю., Богданова Т.И., Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Лысенко А.Г., Омельчук А.В., Чернышев С.В., Кваченюк А.Н. Клинико-морфологическая характеристика доброка-чественных новообразований щитовидной железы у детей и подростков.- Международный журнал радиационной медицины, 1999, Т. 3-4, N 3-4, С. 94-103.

6. Болгов М.Ю., Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е., Богданова Т.И., Лысенко А.Г., Омельчук А.В., Чернышев С.В., Кваченюк А.Н. Хирургическое лечение доброкачественных новообразований щитовидной железы у детей и подростков Украины.- Клиническая хирургия, 2000, Т. 683, N 1, С. 49-52.

7. Комісаренко І., Рибаков С., Болгов М., Коваленко А., Лисенко О., Коллюх О. Екстрафасціальна гемітиреоїдектомія: показання, техніка, результати застосування.- Ліки України, 2000, Т. 34, N 5, С. 28-29.

Размещено на Allbest.ru