Ранні рецидивні кровотечі у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.33/34-002.44-005.1

РАННІ РЕЦИДИВНІ КРОВОТЕЧІ У ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ

ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БУКА ГЕННАДІЙ ЮРІЙОВИЧ

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ОЛЬШАНЕЦЬКИЙ Олександр Олександрович, Луганський державний медичний університет, професор кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор ВЕЛІГОЦЬКИЙ Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії

доктор медичних наук, професор КОНДРАТЕНКО Петро Генадійович, Донецький державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Провідна установа: інститут загальної та невідкладної хірургії, відділення печінки та підшлункової залози, Академії медичних наук України (м. Харків)

Захист дисертації відбудеться "11" березня 2001 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий "31" січня 2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Танько О.П.



АНОТАЦІЯ

Бука Г.Ю. Ранні рецидивні кровотечі у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет. - Харків, 2001. виразковий кровотеча шлунковий кишковий

Дисертація включає результати комплексного клінічного, лабораторного обстеження 140 хворих з виразковими кровотечами (за період 1998-2000 рр.) та аналізу 1971 історії хвороби хворих на гострі шлунково-кишкові кровотечі (в період 1989-1997 рр.). Визначено цінність клініко-ендоскопічних факторів ризику раннього рецидиву кровотечі (РРК) та уточнено класифікацію його ступеня. Розроблена комп'ютерна програма на базі “нейронних мереж”, яка з вірогідністю 91±2,5% дозволяла прогнозувати РРК. У обстежених хворих виявлені істотні зсуви клітинних та гуморальних факторів імунітету, максимально виражені при РРК. Ступінь їх вираженості корелював також зі ступенем хелікобактеріозу та тяжкістю крововтрати. В зоні шлунково-кишкових виразок при первинних та рецидивних кровотечах виявлена активація гемокоагулюючих та фібринолітичних властивостей слизової оболонки. При проведенні індивідуальної програми профілактики РРК частота рецидивів достовірно знижувалась, в групі хворих с абсолютним ризиком в 3,5 рази, с відносним - в 5,2 рази порівняно групи без профілактики РРК.

Ключові слова: виразкова кровотеча, ранній рецидив, прогноз, хелікобактеріоз, імунітет, профілактика



АННОТАЦИЯ

Бука Г.Ю. Ранние рецидивные кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет. - Харьков, 2001.

Диссертация включает результаты комплексного клинического, лабораторного обследования 140 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в период с 1998 по 2000 гг. Установлено, что при ранних рецидивных кровотечениях (РРК) развивается вторичнная иммунологическая недостаточность, преимущественно по относительному супрессорному варианту, отмечается возрастание уровня аутоиммунных и иммунокомплексних реакций на фоне угнетения ФАМ и снижения уровня лизоцима. Степень выраженности иммунных нарушений корелировала со степенью обсемененности Н.pylori и тяжестью кровопотери. В слизистой оболочке зоны гастродуоденальных язв при РРК отмечается активация гемокоагулирующих и фибринолитических свойств. У каждого больного с язвенными кровотечениями необходимо прогнозировать РРК с учетом количества клинико-эндоскопических факторов риска и на этом основании строить программу лечения больных с остановившимся кровотечением. Использование разработанной компьютерной программы прогнозирования РРК на базе “нейронных сетей” позволяет достоверно прогнозировать рецидив в 91±2,5% случаев.

При анализе 1971 историй болезни больных ОЖКК, установлено, что частота ранних рецидивов кровотечения (РРК) составила 10,9%, общая летальность - 22,2% и частота послеоперационных осложнений - 29,9%.

Больным с абсолютным риском РРК (неустойчивый гемостаз - тромбированные сосуды в дне язвы, рыхлый красный тромб в дне язвы) показано срочное оперативне вмешательство; при отказе от операции проводится комплексное консервативное противорецидивное лечение. При относительном риске РРК (чистое дно язвы + 4 и более факторов риска, плотный коричневый тромб + 2 фактора риска) показано комплексное противорецидивное лечение, а оперативное вмешательство - по показаниям после компенсации постгеморрагических нарушений. Больным с условным риском РРК (чистое дно язвы + 1-3 фактора риска, плотный коричневый тромб + 0-1 фактор риска) проводится противоязвенное лечение, а оперативное вмешательство при его неэффективности - по показаниям. При оценке возможности развития РРК, в этой группе больных, определенное значение могут иметь также некоторые иммунологические показатели.

Больным с неустойчивым гемостазом в случае отказа от операции для достижения стойкого гемостаза в первые двое суток консервативного лечения целесообразно назначать квамател и даларгин внутривенно в высших суточных дозах, а в дальнейшем - квамател внутрь и даларгин внутримышечно в среднетерапевтических дозах. Наряду с этим назначается тройная антихеликобактерная терапия (де-нол, оксациллин, метронидазол в общепринятых дозах). Больным с относительным риском РРК с первых суток целесообразно назначение среднетерапевтических доз кваматела внутрь и даларгина внутримышечно, проводить тройную антихеликобактерную терапию.

При проведении профилактики РРК частота рецидивов кровотечения значительно уменьшалась: при абсолютном риске рецидива кровотечения - в 3,5 раз, а при относительном- в 5,2 раза. Клинический эффект лечения подтверждался высоким уровнем эрадикации H.pylori (86,7-93,3% по данным цитологического метода и уреазного теста соответственно), снижением интенсивности гастрита, уменьшением сенсибилизации тканей слизистой оболочки и выраженности аутоиммунной агрессии.

Ключевые слова: язвенное кровотечение, ранний рецидив, прогноз, хеликобактериоз, иммунитет, профилактика.



Annotation

Booka G.Yu. Early recurrent haemorrhages in patients with gastric and duodenal ulcers. - Manuscript.

Dissertation for competition for academic degree of candidate of medical sciences. Speciality - 14.01.03 - Surgery - Kharkiv state medical university. - Kharkiv, 2001.

The dissertation includes the results of complex clinical and laboratory examination of 140 patients with ulcerous haemorrhages (in period 1998-2000) and the 1971 cases of history of the patients with acute gasrto- intestinal bleedings (in period 1989-1997) were analysed too. Value of clinico-endoscopic risk factors of recurrence of haemorrhages was determined and classification of its degree was specified. Computer program was worked out on the basis on “neuron networks”, this program with its reliability in 91±2,5% allows to predict the early recurrence of haemorrhages (ERH). Examination of patients showed essential shifts in cellular and humoral immunity factors greatly pronounced in ERH. The degree of their significance correlated with helicobacterios and severity of loss of blood. Activation of haemocoagulative and fibrinolytic characteristics of gasrtoduodenal ulcers in ERH was revealed. According to methods of prophylaxis of ERH based on individualised approach to the patients with absolute risk, the rate of its recurrence decreased in 3,5 times, with relative risk - in 5,2 times in comparison with data received in the group where any prophylactic measures were not undertaken.

Key word: ulceral haemorrhages, early recurrence, prognosis, helicobacterios, immunity, prophylaxis.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Ранні рецидивні кровотечі (РРК) виникають у 6,0-31,2% хворих, що перенесли гостру шлунково-кишкову кровотечу (ГШКК) виразкової етіології (Верушкін Ю.І. із співавт., 1989; Есперов Б.Н. із співавт., 1990; Фільц О.В. із співавт., 1998). При цьому, зміни, що пов'язані з РРК, посилюють постгеморагічні порушення, які виникають у зв'язку з первинною кровотечею та провокують зрив компенсаторних можливостей життєво важливих органів та систем (Магдіев Т.М. із співавт., 1991; Гурин Н.Н., Логунов К.В., 1997). Смертність при РРК значно вища, ніж при первинних ГШКК, і складає, за даними різних авторів, 19,3-29,4% (Дуднік В.П., Романов В.О., 1990; Затевахін І.І. із співавт., 1990; Магдіев Т.М. із співавт., 1991). В структурі летальності виразкових кровотеч на частку РРК приходиться до 30% (Кондратенко П.Г., 1995). Виходячи з цього, основним резервом поліпшення результатів лікування хворих на ГШКК виразкового генезу є достовірне, інформативне прогнозування РРК і обгрунтування профілактичних заходів лікувальної тактики щодо запобігання рецидиву кровотечі.

Актуальність теми. В доступній літературі наводиться багато різноманітних ознак, що оцінюються як фактори ризику РРК (Велігоцький М.М. із співавт., 1989; Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г., 1991; Кондратенко П.Г. із співавт., 1994; Шорох Г.П., Климович В.В., 1998). У зв'язку з цим, виникає необхідність суттєво чіткої систематизації цих факторів та об'єктивізації прогнозу РРК. За останні роки застосовуються різноманітні методики математичного аналізу окремих факторів ризику рецидивних кровотеч або їх поєднання (Трунін М.А. із співавт., 1991; Саєнко В.Ф із співавт, 1997; Шорох Г.П., Климович В.В., 1998; Козлов С.М., 1998; Фільц О.В. із співавт., 1998; Ратнер Г.Л. із співавт., 1999). Однак, вони мають низку істотних недоліків: громіздкі, здебільш суб'єктивні, нерідко вміщують велику кількість факторів, які потребують спеціальних досліджень, вимагають математичної підготовки лікаря, який проводить прогнозування. При цьому обчислювальна техніка використовується, головним чином, для математичної обробки різноманітних факторів ризику рецидиву кровотечі. Вказані недоліки методів прогнозування обмежують широке їх практичне використання. В доступній літературі ми знайшли лише одну роботу, присвячену прогнозуванню РРК за допомогою спеціалізованої комп'ютерної програми (Шапкін Ю.Г. із співавт., 2000).

За останній час багато уваги приділяється не тільки визначенню факторів ризику РРК, а й його ступеню (Трунін М.А. із співавт., 1991; Саєнко В.Ф. із співавт., 1997; Фільц О.В. із співавт., 1998; Ратнер Г.Л. із співавт., 1999). При цьому, існуючі методи щодо обгрунтування ступеня ризику також мають ряд недоліків, які полягають у високому ступені суб'єктивізму, різноманітності рівню їх достовірності, що також значно утрудняє побудову прогнозу і вибору оптимального рішення в лікувальній тактиці, особливо при обранні “золотого часу” для проведення операції. Наведені недоліки в прогнозуванні ранніх рецидивів кровотечі дають підставу для пошуків та розробки простої і достовірної програми щодо прогнозування РРК та визначенні ступеня його ризику.

Не меньше актуальною залишається проблема удосконалення лікувальної тактики у хворих з виразковими кровотечами, заснованої на прогнозуванні рецидиву кровотечі та патогенетичному обгрунтуванні методу профілактики РРК в залежності від ступеня його ризику.

За останні роки опубліковано багато робіт, що вказують на провідну роль у розвитку ускладнень виразкової хвороби (ВХ), в тому числі виникненні кровотечі, Helicobacter pylori (H. pylori), а також пов'язаних з ним порушень імунітету як можливого фактору їх патогенезу (Ільченко А.А. із співавт., 1990; Зайцев В.Т. із співат., 1996; Велігоцький М.М. із співавт., 1997; Саєнко В.Ф. із співавт., 1997). Однак порушення імунітету при РРК в залежності від ступеня хелікобактеріозу та тяжкості крововтрати вивчені недостатньо, без детального дослідження стану імунної системи. Недостатньо також вивчені зміни гемостатичних та фібринолітичних властивостей слизової оболонки шлунку та дванадцятипалої кишки (ДПК) в патогенезі виникнення РРК, хоча відомо, що при гострих кровотечах з виразок ці властивості змінюються (Хохоля В.П. із співавт., 1989).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно з основним планом НДР Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент теми "Клініко-патогенетична характеристика захворювань внутрішніх органів та їх корекція " (№ держреєстрації 01980002238). Проведені дослідження, розкривають патогенетичні механізми виразкової хвороби і її ускладнень. Методика прогнозування виникнення ускладнень може бути застосована при дослідженні інших захворювань внутрішніх органів і їхніх ускладнень.

Мета і задачі дослідження: розробити програму прогнозування раннього рецидиву кровотечі, обгрунтувати визначення ступеня його ризику; оцінити характер імунологічних змін, стан місцевого гемостазу, та ступінь обсіменіння H.pylori в патогенезі рецидивної кровотечі; і на цій підставі удосконалити індивідуальну програму профілактики РРК та покращити результати лікування хворих на ГШКК виразкової етіології.

Виходячи з вказаної мети, були поставлені слідуючи конкретні задачі:

Вивчити особливості РРК виразкового генезу та визначити вірогідні клінічні і ендоскопічні фактори їх ризику.

Дослідити значення порушень клітинного та гуморального імунітету в патогенезі рецидивних кровотеч та їх взаємозв'язок з хелікобактеріозом та ступенем крововтрати.

Проаналізувати роль змін гемокоагулюючих та фібринолітичних властивостей слизової оболонки зони шлунково-кишкових виразок в патогенезі РРК.

Розробити програму прогнозування рецидиву кровотечі та критерії визначення ступеня ризику РРК.

Вдосконалити програму комплексної профілактики рецидивів кровотечі виразкового генезу.

Об'єкт дослідження: - ранні рецидиви гострих шлунково-кишкових кровотеч при виразковій хворобі.

Предмет дослідження: - результати лікування хворих на ГШКК виразкового генезу при використанні прогнозування рецидивів кровотечі, визначення ступеня його ризику та корекції деяких механізмів патогенезу рецидиву кровотечі.

Методи дослідження: езофагофіброгастродуоденоскопіїя (ЕФГДС) - визначались джерела кровотечі та стан гемостазу, проводилась біопсія слизової оболонки; цитологічний метод - досліджувався ступінь обсіменіння H.pylori, характер змін клітинного складу поверхневих шарів слизової оболонки; швидкий уреазний тест - визначався ступінь обсіменіння H.pylori; імунологічні дослідження - вивчався стан клітинного, гуморального імунітету; дослідження згортальних та фібринолітичних властивостей слизової оболонки - досліджувався стан місцевого гемостазу шлунку та ДПК; комп`ютерні технології - використовувалися для розробки програми прогнозування РРК.

Наукова новизна роботи. Розроблена та обгрунтована методика визначення вірогідних ознак ризику виникнення ранніх рецидивів ГШКК виразкового генезу та встановлена питома вага кожної ознаки. Розроблено комп'ютерну програму прогнозування РРК виразкової етіології. Обгрунтовані критерії для визначення ступені ризику ранніх рецидивів кровотеч виразкового генезу.

Встановлено взаємозв'язок з високим ступенем кореляції між інтенсивністю хелікобактерного ураження шлунка, ступенем крововтрати та імунними порушеннями при рецидивах ГШКК виразкового генезу. Проведена оцінка порушень гемокоагуляційних та фібринолітичних властивостей слизової оболонки в зоні шлунково-кишкових виразок в патогенезі РРК. На підставі визначення ступеня ризику та головних механізмів патогенезу рецидивів кровотечі вдосконалено та конкретизовано програму профілактики РРК.

Практична значущість отриманих результатів. Розроблено комп'ютерну програму прогнозування рецидивних кровотеч виразкового генезу, яка дозволяє швидко та вірогідно прогнозувати РРК. Програмою можливо користуватись в будь-якій лікувальній установі при наявності комп'ютеру. Визначено клінічні та ендоскопічні критерії ступеню ризику ранніх рецидивів ГШКК виразкового генезу і на цій підставі розроблена програма профілактичного лікування РРК виразкової етіології. Щодо цього отримано два посвідчення на раціоналізаторську пропозицію (№3197 та №3198 від 24.04.2000 р. виданих патентним відділом Луганського державного медичного університету (ЛДМУ)). Обгрунтовано проведення імунологічних тестів, які мають значення при оцінці можливості виникнення РРК.

Основні результати проведених досліджень впроваджено до практики міського центру з лікування ГШКК м. Луганська (4-а міська лікарня), хірургічних відділеннях мм. Стаханова, Антрациту, Брянки, кафедри госпітальної хірургії та хірургії факультету післядипломної освіти (ФПдО) ЛДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автор безпосередньо брав участь у обстеженні та лікуванні 140 хворих (1998-2000 рр.) з діагнозом ГШКК виразкового генезу, в тому числі з рецидивами кровотечі. Автором безпосередньо вивчено гемокоагулюючі та фібринолітичні властивості слизової оболонки шлунка та ДПК, проведена частина імунологічних і біохімічних досліджень у обстежених хворих. Самостійно проведено ретроспективний аналіз 1971 історії хвороб (1989-1997 рр.), хворих на ГШКК виразкового генезу. Виявлено клініко-ендоскопічні особливості хворих на РРК, розроблена комп'ютерна програма прогнозування рецидивів кровотечі, визначені ступені його ризику. Безпосередньо проведено прогнозування рецидиву кровотеч та визначення його ступеня.

Апробація роботи. Матеріали дисертації докладені і обговорено на науковій конференції кафедр загальної, госпітальної хірургії і хірургії ФПдО ЛДМУ (Луганськ 2000); міжвузівській науково-практичній конференції молодих вчених і студентів “Комп'ютерні технології, фізичні методи діагностики і лікування” (Луганськ, 2000); IV міжнародному медичному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 2000), науково-практичних конференціях “Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами” (Львів, 2000) та “Актуальні питання діагностики і лікування невідкладних станів” (Донецьк, 2000).

Публікації. Результати досліджень опубліковані в 12 наукових статтях у фахових виданнях (в тому числі - 8 без співавторів), 4 тезах доповідей наукових конференцій.

Структура дисертації. Робота викладена на 157 сторінках машинопису. Дисертація складається із введення, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення і висновків. Бібліографічний покажчик містить 264 джерела, в тому числі 81 - зарубіжний. Дисертація включає 33 таблиці, 8 рисунків, 3 виписки з історій хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим безпосереднім спостереженням на протязі 1998-2000р.р. знаходилося 140 хворих з ГШКК виразкового генезу, у тому числі 20 які надійшли до хірургічного відділення міської лікарні м. Стаханова. Вік хворих був від 15 до 72 років, з них 100 чоловіків (71,4%) і 40 жінок (29,6%). У 120 (85,6%) хворих був виявлений виразковий анамнез від 2 місяців до 30 років, у 20 (14,4%) пацієнтів були “німі” виразки, які вперше проявилися ГШКК. У 22 (15,7%) пацієнтів кровотеча при надходженні до стаціонару була повторною. На час надходження до стаціонару кровотеча І ступеня виявлена у 65 (46,4%), ІІ ступеня - у 64 (45,7%) та ІІІ ступеня - у 11 (7,9%) хворих. Розташування виразок в ДПК відмічено у 124 (88,6%), в тому числі на передній стінці - 20,9%, верхній - 7%, задній - 18,3%, нижній -1,7%, верхній та передній - 19,3%, верхній та задній - 13,9%, нижній та передній - 9,6%, нижній та задній - 2,6% стінках, циркулярна або півциркулярна виразка була в 7% випадків. В шлунку виразки локалізувались у 16 (11,4%) пацієнтів, з них у 31,25% - в верхній, у 31,25% - в середній, у 37,5% випадків в ніжній третині шлунка. Подвійна локалізація виразок мала місце у 15 (7,8%) хворих. Діаметр виразок складав від 0,3 до 3,2 см.

Стан гемостазу у виразці оцінювали відповідно до класифікації J. Forrest (1987). Ступінь крововтрати визначали за О.О. Шалімовим та В.Ф. Саєнко (1987).

Дослідження обсіменіння H.pylori проведено у59 хворих, при цьому вивчали біоптати слизової оболонки шлунка, здобуті під час ЕФГДС або оперативного втручання. Для виявлення H.pylori використовували цитологічний метод і швидкий уреазний тест (Л.І. Аруін із співавт., 1988; С.М. Ткач, 1998). Характер змін клітинного складу поверхневих шарів слизової оболонки, оцінювали на підставі вивчення мазків-відбитків зі слизової шлунка, пофарбованих за Романовським - Гимза. Гемокоагуляційні та фібринолітичні властивості слизової оболонки вивчали у 26 хворих за методикою В.П. Скіпетрова (1976). Імунологічні дослідження проводились у відділі екологічної генетики та імунології Українського наукового генетичного центру МОЗ та НАН України. Вивчили кількість Т_, В- лімфоцитів та їх субпопуляцій: Т_хелперів/індукторів та Т-супресорів/кілерів в цитотоксичному тесті з комерційними моноклональними антитілами класів CD-3+, CD-22+, CD-4+, CD-8+ фірми Ortho Diagnostic Systems Inc (USA). Вираховували імунорегулюючий індекс СD4/CD8. Направлення зсувів імунологічних показників оцінювали засобом “імунологічного компасу”. Функціональна активність лімфоцитів вивчалась в реакції бластної трансформації (РБТЛ) з фітогемаглютиніном (ФГА). Для характеристики аутоімунних показників використовували реакцію гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ), яку здійснювали капілярним засобом. В якості аутоантигенів застосовували екстракти із слизової оболонки ДПК (АСДПК), шлунка (АСШ). Вміст імуноглобулінів сироватки крові, концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та їх молекулярний склад вивчали засобом диференційної преципітації у 2%, 3,5% і 6% розчинах поліетиленгліколя з молекулярною масою 6000 дальтон. Фагоцитарна активність моноцитів (ФАМ) периферійної крові вивчалась чашечковим методом. Вміст природного інгібуючого фактору (ПІФ) в крові визначали за допомогою реакції інгібіювання сироваточних антитіл (Н.В. Журавльова із співавт., 1988) з одночасним дослідженням біохімічного субстрату ПІФ - вільних високореакційних SH. Математична обробка отриманих даних здійснювалась на ПЕОМ Celeron 300 A з використанням стандартного пакету прикладних програм. Для створення комп'ютерної програми прогнозування РРК використувалась система на базі “нейронних мереж”.

Комплексна профілактика рецидиву кровотечі проведена 50 хворим з абсолютним та відносним ризиком виникнення РРК (відповідно класифікації ступені ризику РРК).

З метою виявлення конкретних факторів ризику РРК проведено ретроспективний аналіз 1971 історії хвороби хворих з ГШКК виразкового генезу, що поступили до центру лікування ГШКК м. Луганська за період з 1989 до 1997 роки. РРК серед них мав місце у 125 (10,9%) серед хворих з зупиненою кровотечею. В цей період направленої сучасної профилактики рецидивів кровотеч не проводилось. Оцінка клініко-ендоскопічних та лабораторних ознак хворих з РРК проведена у порівнянні з 125 пацієнтами, у яких ГШКК зупинилась, рецидив кровотечі не виникав.

Отримані результати та їх обговорення. В результаті проведеного аналізу встановлено, що в 50,2% випадків РРК виникла до двох діб. При цьому кровотеча що попереджала РРК ступеня була у 27,32% хворих, у 66,70% - ступеня, у 5,98% ступеня. Тобто попередня рецидиву кровотеча в більшості випадків була середньої важкості або важкою - 72,68%. При РРК крововтрата була ступеню у 2,4% хворих, ступінь - у 67,2% та ступінь - у 30,4%. Отже, при РРК малі місце більш масивні крововтрати - 97,6%. У 29,6% хворих з РРК в анамнезі раніше були кровотечі, причому в 4% з них - багаторазові.

Загальна летальність в групі хворих з ГШКК виразкового генезу склала 4,00%, післяопераційна - 6,85%. Летальність після планових операцій 2,3%, а виконаних з приводу кровотечі, що продовжується, - 9,4%. При РРК, за період (1989-1997 рр.), коли профілактика РРК не проводилась, загальна летальність складала 22,2%, післяопераційна - 13,9%. При проведені оперативного втручання пізніше, ніж через 2 години з моменту виникнення РРК, летальність зростала до 20%, тоді як у хворих, прооперованих до 2 годин, - вона була 10,8%.

Ускладнення після планових операцій розвинулись у 6,8% хворих; після операцій, виконаних з приводу кровотечі, що продовжується, - у 8%. у хворих з РРК у 29,9%.

В групі хворих з РРК гнійно-запальні ускладнення (інфільтрат, загноєння післяопераційної рани, абсцеси черевної порожнини, пневмонії) мали місце в 19,1% випадків, у 10,8% хворих були інші ускладнення (післяопераційні гострі виразки, ГШКК; панкреатит, післяопераційна кишкова непрохідність, неспроможність анастомозів). При цьому одне ускладнення мало місце в 71% випадків, два ускладнення - в 29% випадків.

На підставі аналізу хворих з РРК та хворих з кровотечею, що зупинилась було вивчено 18 клініко-ендоскопічних ознак, що зустрічалися найбільш часто. Вони мали 86 різних значень. Наприклад: ознака стать, її значення - чоловіча та жіноча; ознака група крові, її значення - , , , IV група та інші. З них 22 зустрічались частіше при рецидиві кровотечі, однак лише 19 мали статистично достовірну різницю (Р0,05) у порівнянні з групою хворих, у яких рецидиву кровотечі не було. Саме ці значення ознак були визначені як достовірні фактори ризику РРК (табл. 1). Для цього використовували критерій Уілкінсона-Мана-Уітні та міра інформативності Кульбака. Вони були використані для побудови програми прогнозування РРК.

Таблиця 1 - Фактори ризику РРК

№	Фактор ризику	Міра інформативності Кульбака
	Вміст шлунка "кавова гуща"	1.1553
	Крупна тромбована судина в дні виразки	0.8794
	Раніше перенесені кровотечі	0.5769
	Розміри виразки ДПК понад 1 см	0.4226
	Пухкий червоний тромб в дні виразки	0.3448
	Локалізація виразки в верхній третині шлунка	0.2213
	Вік хворого - понад 60 років	0.1805
	Розміри виразки шлунка - 1,5 см і більш	0.1656
	Глибина виразки ДПК - понад 0,3 см	0.1379
	Глибина виразки шлунка - 0,5 см і більше	0.1304
	Наявність перфорації в анамнезі	0.1212
	Циркулярна виразка ДПК	0.1119
	Утрата свідомості при попередній кровотечі	0.0868
	Локалізація виразки на задній стінці ДПК	0.0669
	Ступінь крововтрати: Ш	0.0517
	Чоловіча стать	0.0489
	Дно виразки: декілька малих тромбованых судин	0.0331
	Дві хронічні виразки будь-якої локалізації	0.0172
	Локалізація виразки ДПК на нижньо- задній стінці	0.0097

Комп'ютерна програма прогнозування РРК розроблена на базі “нейронних мереж” при технічному сприянні співробітників науково-дослідного проектно-конструкторського інституту “Іскра”. Перевагами розробленої програми є: 1) високий ступінь вірогідності прогнозу (91±2,5%); 2) простота у використанні, робота з програмою не потребує спеціальної підготовки лікаря; 3) можливість подальшого удосконалення програми за рахунок перенавчання (при наявності нових факторів ризику, поширені базі даних).

За допомогою програми проведено прогнозування РРК у 65 нових хворих з ГШКК, які поступили з зупиненою кровотечею. Прогноз був вірним в 89,2%, що відповідає вірогідності яка була здобута при застосуванні програми. Була встановлена залежність частоти РРК від кількості факторів ризику, тобто при зростанні кількості ознак ризику збільшується частота рецидивних кровотеч.

На підставі цього запропонована класифікація ступеня ризику рецидиву кровотечі: а) абсолютний ризик - хитливий гемостаз (тромбовані судини в дні виразки, пухкий червоний тромб в дні виразки). Рецидив кровотечі виникає у 82,3% випадків; б) відносний ризик - хворі, що мають щільний, коричневий тромб у дні виразки та 2 і більше факторів ризику або чисте дно виразки та 4 і більше факторів, незалежно від їх характеру. При цьому ризик рецидиву достатньо високий (більш 20%); в) умовний ризик - хворі, які мають щільний, коричневий тромб у дні виразки та 0-1 фактор ризику; чисте дно виразки та 1-3 факторів ризику. При цьому ризик РРК є мінімальним (5%).

У 91,6% і 94,92% (відповідно до цитологічного методу і уреазного тесту) хворих з ГШКК знайдено обсіменіння Н.pylori. При цьому виявлена пряма кореляційна залежність (r=+ 0,45) між ступенем хелікобактеріозу та тяжкістю крововтрати. Так, для легкої крововтрати характерний I ступінь хелікобактеріозу - 50-61,11%, II ступінь мала мысце у 22,22%, III ступінь у 5,56%, H. pylori не виявлений у 22,22-11,11% хворих цитологічним методом та уреазним тестом відповідно. Тоді як, при тяжкій крововтраті III ступінь хелікобактеріозу визначена в 71,42% випадків, II ступінь - в 14,29%, I - також у 14,29% хворих. Найбільш високий (+++) ступінь обсіменіння хелікобактером встановлено при РРК (у 13,33-20% хворих виявлена I ступінь обсіменіння, II ступінь - у 40-33,33%, III ступінь - у 46,67% хворих (цитологічним методом та уреазним тестом відповідно). При ГШКК, що асоційовані з Н.рylori, виявлені ознаки гастриту: інфільтрація слизової оболонки шлунка лейкоцитами, нейтрофілами, лімфоцитами та фагоцитуючими макрофагами, відзначалась токсична зернистість нейтрофілів. Ступінь виразності цих змін залежала від ступеня хелікобактеріозу.

Зсуви імунологічних показників при ГШКК полягали у розвитку загальної Т-лімфопенії та дисбалансі основних регуляторних субпопуляцій Т-клітин, здебільшого за рахунок зниження рівня циркулюючих Т_хелперів/індукторів. Це приводило до чітко вираженої тенденції зниження імунорегулюючого індексу CD4/CD8. Було також виявлено аутосенсибілізацію лімфоцитів периферійної крові до тканин слизової оболонки шлунку та ДПК.

Рівень ЦІК в сироватці крові зростав за рахунок найбільш патогенних середньо _ та дрібномолекулярних імунних комплексів, визначалась дизімуноглобулінемія, суттєво знижався вміст лізоциму в крові на фоні пригнічення ФАМ, що вказувало на порушення в системі макрофагально-фагоцитуючої ланки імунітету. Індивідуальний аналіз показав залежність вказаних імунологічних порушень від ступеня крововтрати та хелікобактеріозу. Так, максимально погіршені імунологічні показники виявлялись у хворих з III ступенем крововтрати, а також у осіб з високим ступенем обсіменіння хелікобактером. В групі хворих, у яких кровотеча зупинилась, але у різні сроки мали місце РРК встановлені погіршення вивчених імунологічних показників. При одночасному вивченні гуморальних показників імунітету відмічено тенденцію до подальшого зростання загального рівня ЦІК, посилення дисбалансу імунних комплексів, прогресуюче зниження рівня лізоциму крові та індексу перетравлення ФАМ.

При цьому майже в 85% випадків при наявності вказаних змін з боку імунного статусу у різні сроки виник рецидив кровотечі. Цей факт свідчить про те, що в виразці та періульцірозних зонах незважаючи на зупинку кровотечі, продовжуються запальні та деструктивні зміни.

Математичний аналіз дозволив виявити також кореляційні зв'язки між імунологічними показниками та рівнем хелікобактеріозу, зокрема, між його ступенем та значенням ІП ФАМ (r=-0,832), а також рівнем лізоциму (r=-0,718). Наявність чіткої зворотної кореляції між ступенем хелікобактеріозу та МІ з АСШ (r=_0,689), а також прямої між значенням ІІ РІА (ПІФ) та ступенем хелікобактеріозу (r=+0,628) вказувала на взаємозв'язок прогресування аутоімунних реакцій відповідно до зростання ступеня хелікобактеріозу, наявність сенсибілізації до аутотканин на фоні загальної прогресуючої Т-лімфопенії.

При дослідженні гемокоагулюючих та фібрінолитичних властивостей слизової оболонки з зони шлунково-кишкових виразок у хворих із первинними, та рецидивними кровотечами відзначається посилення як фібрінолітичних так гемокоагулюючих властивостей. Під впливом екстрактів слизової оболонки з зони виразок шлунка і ДПК відбувається скорочення часу рекальцифікації нормальної плазми на 63,03,87% при кровотечі, що продовжується, та на 56,53,3% при РРК; зниження толерантності плазми до гепарину на 74,43,1% і 75,03,92%, прискорення протромбінового часу на 29,71,1% і 24,01,06% відповідно. Екстракти слизової оболонки прискорювали лізіс еуглобулінового згустку на 22,10,89% у хворих з кровотечею, що продовжується, та на 25,3%1,17% - з рецидивом кровотечі. Вірогідної різниці у глибині змін при первинній та ранній рецидивній кровотечі не виявлено. Наведені дані дають підставу рахувати, що зміни гемокоагулюючих та фібрінолитичних властивостей вирішального значення у виникненні ранніх рецидивних кровотеч не мають.

Алгоритм лікувально-діагностичної тактики у хворих що надійшли до стаціонару із зупиненою ГШКК був наступним:

Після надходження хворого до стаціонару проводилась ФГДС з метою визначення джерела кровотечі та стану гемостазу.

Проводилось прогнозування РРК і визначення ступеня ризику рецидиву кровотечі.

Визначалась лікувальна тактика - оперативне втручання або проведення протирецидивної терапії на підставі прогнозу ступені ризику РРК.

Проводилось профілактика рецидиву кровотечі відповідно до ступеня ризику РРК.

Лікувальна тактика, обгрунтувалась залежно від ступеню ризику РРК.

Хворим з абсолютним ризиком проводилось термінове оперативне втручання, оскільки ризик рецидиву у них майже абсолютний (82,3%), надійних засобів консервативної профілактики РРК в цій групі хворих практично немає. У випадку відмови від операції або наявності протипоказань до оперативного втручання проводилась профілактика РР.

Хворим з відносним ризиком РРК здійснювалось комплексне консервативне протирецидивне лікування. При відсутності рецидиву в сроки до 10 діб, у випадку позитивної динаміки (наявність ознак регенерації в області виразки, зниження активності періульцерозного гастриту) хворі переводилися до гастроентерологічного відділення для подальшого консервативного лікування. При відсутності або в'ялій динаміці загоєння виразки та змінах в періульцерозних тканинах здійснювалось планове оперативне втручання.

Хворим з умовним ризиком РРК проводився курс противовиразкового лікування протягом 10-и діб, потім - переведення до гастроентерологічного відділення для подальшого лікування, наприкінці якого проводиться контрольна ЕФГДС. Проте при відсутності позитивної динаміки в загоєнні виразки визначалась необхідність планового хірургічного лікування.

Таблиця 2 - Програма профілактики РРК

Препарат	Схема А	Схема Б
Квамател	20 мг 4 рази на день внутрішньовенно протягом 2 діб, потім перехід на пероральний прийом препарату - 20 мг 2 рази на день протягом 8 діб	20 мг двічі на добу усередину протягом 10 днів
Даларгін	3 мг двічі на день внутрішньовенно протягом 2 діб, потім 1 мг один раз на день внутрішньом'язово протягом 8 діб	1мг один раз на день внутрішньом'язово протягом 10 днів
Де-нол	120 мг 4 рази на день усередину протягом 10 діб
Оксацилін	500 мг 4 рази на день усередину протягом 7 діб
Метронідазол	500 мг 4 рази на день усередину протягом 7 діб

Як видно з таблиці 2, при нестійкому гемостазі в перші дві доби, вважаючи на те, що 50,2% РРК виникли в цій час, для досягнення стійкого гемостазу використовувати вищі добові дози лікарських препаратів, та їх внутрішньовенне введення, що забезпечувало максимальний ефект. По досягненні стійкого гемостазу, з третьої доби, програми лікування хворих з абсолютним та відносним ризиком збігалися, при цьому використовувалися середьотерапевтичні дози лікарських препаратів.

Комплексне консервативне лікування з метою профілактики РРК проведено 50 хворим (22 хворих з абсолютним ризиком РРК, які відмовились від операції, та 28 хворих - з відносним ризиком рецидиву кровотечі). В групі хворих з абсолютним ризиком, РРК виник в 5 (22,7%) випадках, що було в 3,5 рази менше ніж серед хворих без профілактики рецидиву кровотечі. В групі хворих з відносним ризиком рецидив кровотечі виник в 1 (3,6%) випадках, що було в 5,2 рази менше ніж серед хворих без профілактики РРК.

П'ять хворих, у яких виникав РРК на фоні його профілактики були екстрено прооперовані за життєвих показань. Летальних випадків, післяопераційних ускладнень у них не було. Одна хвора, у якої операція признана непереносною, померла від третього рецидива кровотечі. Після проведеного лікування по указаній методиці в 86,7-93,3% (цитологічним методом та уреазним тестом відповідно) досягнута ерадикація Н.pylori, вірогідно поліпшилися імунні показники, післяопераційних ускладнень не було.

Таким чином, у кожного хворого, який зазнав ГШКК виразкової етіології, необхідно індивідуально прогнозувати можливість виникнення РРК і на цій підставі будувати програму його лікування. Запропонована програма прогнозування та профілактики РРК дозволяють поліпшити результати лікування хворих з ГШКК. При виникненні рецидиву кровотечі показане екстрене оперативне втручання за життєвих показань.



ВИСНОВКИ

Як встановлено сучасними дослідженнями, рання рецидивна кровотеча виразкового генезу є тяжким ускладненням ВХ, яка виникає в 6…31% випадків. Вона характеризується масивною крововтратою, більш глибокими постгеморагичними зсувами порівняно з первинною кровотечею. Це супроводжується значно вищою летальністю (до 30%) та числом післяопераційних ускладнень (до 30% спостережень). Вищенаведене обумовлює необхідність прогнозування та своєчасної профілактики РРК.

Частота рецидивів кровотечі серед хворих, яким профілактика РРК не проводилась складала 10,9%. Постгеморагічні порушення, що виникли внаслідок первинної кровотечі, яка передувала РРК, при її рецидиві істотно прогресували та були основною причиною високої летальності (22,2%) та частоти післяопераційних ускладнень (29,9%).

У хворих з РРК має місце розвиток вторинної імунологічної недостатності, переважно за відносним супресорним варіантом, зростання рівня аутоімунних та імунокомплексних реакцій на фоні пригнічення ФАМ та зниження рівня лізоциму. Ступінь виразності імунних порушень корелює з ступенем обсіменіння Н.pylori та тяжкістю крововтрати.

В слизовій оболонці зони гастродуоденальних виразок при первинних та рецидивних кровотечах відмічається активація гемокоагулюючих та фібринолітичних систем. Істотних розходжень у групах хворих з первинною кровотечею та РРК не виявлено. Це свідчить про відсутність вирішального значення зміни місцевого гемостазу в патогенезі РРК.

Прогнозування РРК виразкової етіології, та визначення ступеня його ризику, є найбільш реальною можливістю поліпшення результатів лікування хворих на ГШКК. Застосування розробленої комп'ютерної програми прогнозування РРК на базі “нейронних мереж” дозволяє достовірно прогнозувати рецидив в 91±2,5% випадків.

При проведенні наведеної профілактики РРК частота рецидивів кровотеч значно зменшувалась: при абсолютному ризику рецидиву кровотечі - в 3,5 рази, при відносному - в 5,2 рази, порівняно з хворими, котрим профілактика не проводилася. Ефект лікування підтверджується високим рівнем ерадикації H.pylori (86,7-93,3% за даними цитологічного методу та уреазного тесту відповідно), зниженням інтенсивності гастриту, зменшенням сенсибілізації тканин слизової оболонки та виразності аутоімунної агресії.

Практичні рекомендації:

У кожного хворого, який зазнав ГШКК, необхідно прогнозувати ранній рецидив кровотечі з урахуванням кількості клініко-ендоскопічних факторів ризику, визначати ступінь ризику РРК та на цій підставі будувати тактику лікування хворих на кровотечу, яка зупинилась.

В цілях найбільш вірогідного прогнозування слід використувати комп'ютерну програму на базі “нейронних мереж”. Робота з програмою не потребує спеціальних навиків лікаря і може бути проведена в будь якому лікувальному заході, де є комп'ютер.

Хворим з абсолютним ризиком показано термінове оперативне втручання. У випадках відмови від операції або при наявності супутньої патології проводиться комплексне консервативне протирецидивне лікування. При відносному ризику РРК показане комплексне протирецидивне лікування, а оперативне втручання - за показаннями після компенсації постгеморагічних порушень. Хворим з умовним ризиком РРК проводиться противиразкове лікування, а оперативне втручання при його неефективності.

Хворим з хитливим гемостазом при відмові від операції для досягнення стійкого гемостазу в перші дві доби консервативного лікування доцільно призначати квамател і даларгін внутрішньовенно у вищих добових дозуваннях, а в подальшому - квамател усередину і даларгін внутрішньом'язово у середньотерапевтичних дозуваннях. Поряд з цим необхідно проводити антихелікобактерну терапію (де-нол, оксацилін, метронідазол в загальноприйнятих дозах). Хворим з відносним ризиком РРК з першої доби доцільно призначати середньотерапевтичні дози квамателу усередину і даларгін внутрішньом'язово, а також проводити потрійну антихелікобактерну терапію.

При оцінці можливості виникнення РРК, у хворих з умовним ризиком, додаткову інформацію що до прогнозування, можуть дати деякі імунологічні показники: міграційний індекс РГМЛ з антигенами слизової дванадцятипалої кишки (ДПК), рівень природнього інгібуючого фактору (ПІФ) крові, число CD-8+-клітин (Т-супресори/кілери) та рівень середньомолекулярної фракції ЦІК. При значенні МІ РГМЛ з АС ДПК 0,35 і менше, рівні ПФІ - 1,7 і більше, числі CD-8+-клітин - 16% і менше, рівні середньомолекулярних ЦІК 45,0% і більше вірогідність виникнення РРК значно вища.



СПИСОК ОПУБЛІКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Бука Г.Ю. Ранние рецидивные кровотечения язвенного генеза // Клін. хірургія. - 1999. - №5. - С. 45-47.

Бука Г.Ю. Сравнительная оценка методов прогнозирования раннего рецидивного кровотечения язвенного генеза // Клін.хірургія.-2000.-№6.-С.7-9.

Бука Г.Ю. Ранні рецидивні кровотечі з виразок шлунка та дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. - 1998. - №2. - С.61-63.

Бука Г.Ю. Helicobacter pylori і зміни складу імунокомпетентних клітин при виразкових гастродуоденальних кровотечах та їх ранніх рецидивах // Вісник вінницького державного медичного університету.- 2000. - №2. - С.451-453.

Бука Г.Ю. Ранние рецидивные кровотечения язвенной этиологии: прогноз, профилактика, лечение // Український медичний альманах. - 1999.-№ 4.-С.19-22.

Бука Г.Ю Состояние местного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и их ранних рецидивах // Український медичний альманах. - 2000. - №2. - С.33-35.

Бука Г.Ю. Прогнозирование раннего рецидивного кровотечения язвенной этиологии с использованием компьютерной программы на базе “нейронных сетей” // Український медичний альманах.- 2000. - №3.- С.190-192.

Бука Г.Ю. Прогностична значимість імунологічних порушень у хворих з рецидивними шлунково-кишковими кровотечами // Український медичний альманах.- 2000. - №4.- С.33-36.

Ольшанецький О.О., Бука Г.Ю., Клокол Д.Є. Показники гуморального імунитету та аутоімунні зсуви у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, що ускладнена кровотечею // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ; Харків, 1996. - Вип. 1 (7).- С. 101-108.

Ольшанецький О.О., Бука Г.Ю., Клокол Д.Є. Стан клітинного імунітету у хворих з виразковими кровотечами // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000. - Вип. 2 (28).- С.96-104.

Ольшанецький О.О., Бука Г.Ю., Клокол Д.Є. Стан гуморального імунітету у хворих на виразові кровотечі // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000. - Вип. 3 (29).- С.71-77.

Ольшанецький О.О., Бука Г.Ю., Клокол Д.Є. Синдром ендогенної інтоксикації, перекисне окислення ліпідів та показники енергетичного метаболізму у хворих на гострі шлунково-кишкові кровотечі виразкового генезу // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000. - Вип. 4 (30).- С. 98-105.

Бука Г.Ю. Гемокоагуляційні властивості слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при виразкових шлунково-кишкових кровотечах і їхніх ранніх рецидивах // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами: Тези доповідей наук.-практич.конф.-Львів, 2000.-С .48.

Бука Г.Ю. Комплексна профілактика ранніх рецидивних кровотеч виразкової етіології // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами: Тези доповідей наук.-практич.конф.-Львів, 2000.-С .49.

Бука Г.Ю. Особенности ранних рецидивных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний: Тез. наук.-практич. конф.-Донецк, 2000. - С.14-15.

Бука Г.Ю. Прогнозирование ранних рецидивов кровотечения язвенной этиологии // IV міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених.-Тернопіль, 2000. - С. 33.

Размещено на Allbest.ru