Вирусный гепатит А
Ознакомление с жалобами пациента. Постановка предварительного диагноза. Проведение лабораторных исследований мочи и крови. Физикальное обследование мочеполовой и нервной системы, органов кровообращения, дыхания, пищеварения. Прогноз и его обоснование.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 22.02.2014 |
Размер файла | 24,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
История болезни
Диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M
1. Паспортная часть
пациент диагноз физикальный
Ф.И.О.:
Возраст: 22 года.
Место жительства:
Место работы, должность: студент.
Дата поступления: 02.02.13 г.
Диагноз, с которым больной был направлен в стационар: “Вирусный гепатит”.
Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.
Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.
2. Анамнез болезни
Считает себя больным с 16.04.97 г., когда появилась слабость, головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С.
В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.
23.04.97 г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.
25.04.97 г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.
26.04.97 г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им. Боткина.
За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
3. Эпидемиологический анамнез
При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.
Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа от института (ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.
Питание хорошее, полноценное.
Летом выезжал в Архангельскую область.
За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.
Иммунологический анамнез:
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
4. Анамнез жизни
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.
Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
Перенесенные заболевания:
В 1980 г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
В 1992 г. аппендэктомия.
Семейный анамнез:
женат, имеет дочь.
5. Аллергологический анамнез
Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.
6. Данные физикального обследования
День болезни: 15.
День пребывания в стационаре: 5
Температура тела: 36,90С
Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес - не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.
Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.
Система органов кровообращения.
При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.
Фонация не нарушена.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
справа |
слева |
||
lin. parasternalis |
верхний край VI ребра |
- |
|
lin. medioclavicularis |
нижний край VI ребра |
- |
|
lin. axillaris anterir |
VII ребро |
VII ребро |
|
lin. axillaris media |
VIII ребро |
IX ребро |
|
lin. axillaris posterior |
IX ребро |
IX ребро |
|
lin. scapularis |
X ребро |
X ребро |
|
lin. paravertebralis |
остистый отросток XI грудного позвонка |
Верхняя граница: спереди:
справа и слева на 4 см выше ключицы;
сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Аускультация:
над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
При глубокой пальпации:
? в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка;
? слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;
? поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени - 5 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.
Нервная система.
Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
7. Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач (А).
8. Лабораторные данные
Анализ мочи от 02.02.2103 г.
Цвет - насыщенно желтый
Удельный вес - 1020
Реакция - кислая
Билирубин - 1
Уробилин - 1
Клинический анализ крови от 26. 04. 97 г.
Эритроциты - 5 х 1012\ л
Гемоглобин - 159 г \ л
Цветной показатель - 0,95
Лейкоциты - 5 х 109 \ л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 7%
-сегментноядерные - 41%
Лимфоциты - 49%
Моноциты - 3%
СОЭ - 5 мм \ч
Биохимический анализ крови от 27.04.97 г.
Билирубин общий - 71
АЛТ - 3982 нмоль \ л
тимоловая проба - 12,4
сулемовая проба - 1,4
ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM
Реакция Вассермана - отрицательная.
Ф - 50 - отрицательная.
Анализ кала на яйца глист: отрицательный.
9. Дневник
28.04.97 г.
Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов.
Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура тела 36,8 С
Лечение:
- режим постельный;
- диета № 5
- обильное питье минеральной воды
- внутривенно капельно:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
- при болях в правом подреберье:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.
- витамины “Ревит”
29.04.97 г.
Жалоб нет.
Состояние средней тяжести, желтуха не угасает (умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный).
Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела 36,8 0С.
Лечение:
- режим постельный;
- диета № 5
- обильное питье минеральной воды
- внутривенно капельно:
Sol. Hemodesi 200,0
- витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки
Дифференциальный диагноз
1. с лептоспирозом.
2. с псевдотуберкулезом.
Диф. диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом |
|||
Критерии |
Вирусный гепатит А |
Лептоспироз |
|
И.П |
40-50 дней |
от 4 до 14 дней |
|
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. |
в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась |
заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны |
|
Жалобы. |
головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет |
резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах |
|
Кожные покровы. |
умеренная желтуха склер и кожных покровов |
легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания |
|
Органы брюшной полости. |
Печень увеличена на 1,5 см |
умеренное увеличение печени и селезенки |
|
Биохимические данные. |
билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД. |
Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин |
|
Диф. диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом.. |
|||
Критерии. |
Вирусный гепатит А. |
Псевдотуберкулез. |
|
И.П. |
40-50 дней |
от 3 до 21 дня |
|
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. |
в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась |
температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней |
|
Жалобы |
головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет |
слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей |
|
Кожные покровы |
умеренная желтуха склер и кожных покровов |
отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно. |
|
Органы брюшной полости |
Печень увеличена на 1,5 см |
увеличение печени и селезенки |
|
Биохимические данные |
билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД. |
билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме |
10. Окончательный диагноз
На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет.
11. Прогноз и его обоснование
В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.
После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.
Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.
12. Эпикриз
Больной Н, 22 года, поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.
Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1).
Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации.
Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:
? Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
? Sol. Papaverini 2% - 2,0
? Sol. Hemodesi 200,0
Больной нуждается в стационарном лечении.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки клинического диагноза. Назначение базового лечения цереброспинальной формы рассеянного склероза.
история болезни [32,6 K], добавлен 18.03.2014Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи. Патогенез симптомов. Диагноз и его обоснование: Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертрофия левого желудочка.
история болезни [28,1 K], добавлен 10.02.2017Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторно-инструментальных исследований. Постановка диагноза: острый вирусный гепатит неясной этиологии, желтушная форма. Методы терапии.
история болезни [28,3 K], добавлен 19.12.2013История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.
история болезни [102,6 K], добавлен 30.07.2014Анамнез заболевания и жизни пациента. Осмотр систем: дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринной, нервной. Установление диагноза на основании данных лабораторных исследований. Основные признаки острого тромбофлебита глубоких вен.
история болезни [24,4 K], добавлен 23.05.2013Этиология, эпидемиология, патогенез и источник инфекции гепатита А. Особенности лечения больного. Дифференциальная диагностика вирусного гепатита с лептоспирозом и псевдотуберкулезом. Исследование органов дыхания, кровообращения и пищеварения больного.
история болезни [26,6 K], добавлен 24.09.2012Анамнез жизни пациента и проведение клинических исследований: анализ крови и мочи, определение уровня гормонов в сыворотке крови, допплерэхокардиография, УЗИ органов мошонки. Постановка диагноза: нарушение формирования пола, двусторонний крипторхизм.
история болезни [18,1 K], добавлен 05.06.2014Жалобы на иктеричность склер, лица, потемнение мочи, небольшое недомогание. Исследование опорно-двигательного аппарата, органов дыхания, кровообращения. Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии. Лечение, диета, профилактика, рекомендации.
история болезни [43,5 K], добавлен 15.09.2014Жалобы больного при поступлении и при осмотре. Характеристика системы органов дыхания и кровообращения. Состояние системы органов пищеварения. Постановка предварительного диагноза: дефекта межжелудочковой перегородки. Необходимость оперативного лечения.
история болезни [26,3 K], добавлен 20.12.2010Клинический диагноз - острый панкреатит. История заболевания, состояние больного. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения, эпикриз.
история болезни [23,7 K], добавлен 11.06.2009