Симпатическое воспаление глаз

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева»

Медицинский институт

Кафедра госпитальной хирургии

Курс глазных болезней

Учебная история болезни

Больного: В.А.В., 62 года, пенсионер.

Клинический диагноз: Симпатическая офтальмия. OS - анофтальм.

Сопутствующие заболевания глаз: Гиперметропия легкой степени. ПВХРД, ретиношизис. ВМД начальная.

Преподаватель: Аксенова Светлана Владимировна,

профессор,д.м.н.,

Куратор: Ширчкова (Гузанова) Кристина Евгеньевна,

студентка 508 «А» гр. 5 курса.

Саранск 2013 г.



I. Паспортные данные

1. Диагноз при поступлении в стационар - Симпатическая офтальмия. OS - Посттравматическая субатрофия глазного яблока. Полная осложненная катаракта. Тотальная отслойка сетчатки.

2. Диагноз заключительный клинический.

Основной - Симпатическая офтальмия. OS - анофтальм.

Сопутствующие заболевания глаз- Гиперметропия легкой степени. ПВХРД, ретиношизис. ВМД начальная.

Сопутствующий диагноз - Бронхиальная астма.

3. Исход болезни - улучшение.

II. Жалобы:

Жалобы на момент курации - больной предъявляет жалобы на отсутствие левого глаза, боль в послеоперационной ране, а также снижение зрения правого глаза.

III. История настоящего заболевания:

(Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 25.05.2012, когда была получена травма левого глаза осколком стекла (проникающее ранение склеры), в глазной офтальмологической больнице рана была ушита, произведена витрэктомия по поводу посттравматического гемофтальма. В января 2013 г.больному проведена операция - экстракция катаракты левого глаза. В июне 2013 г. на правом глазу проведена ППЛК сетчатки. С 19.06.13 лечился в дневном стационаре с диагнозом: OD - неврит зрительного нерва. Осмотрен консилиумом РОБ. 29.11.13. с диагнозом: Симпатическая офтальмия направлен в НИИ им.Гельмгольца, где было рекомендовано провести энуклеацию левого глаза. Для проведения данной операции больной поступил в республиканскую глазную больницу 2.12.13, 11.12.13. была произведена операция OS - энуклеация с формированием опорно-двигательной культи.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Родился вторым ребёнком в семье. Беременность матери протекала нормально, без особенностей, родился в срок 38 недель, здоровым ребенком. Заболевания и вредные привычки матери во время беременности отрицает. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. В психомоторном развитии не отставал от сверстников. Пенсионер. Условия жизни и быта удовлетворительные. Питается доброкачественной пищей регулярно.

Наследственность не отягощена, в семье сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма не было.

Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, хронический гастрит. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез: болен бронхиальной астмой.

V. Настоящее состояние больного

(Status praesens)

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7?С. Телосложение правильное, нормального питания. Рост 182 см, вес 76 кг. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Характер волосяного покрова типично мужской. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет. Подмышечные и паховые лимфатические узлы при пальпации безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, 1,5 - 2 см. в диаметре. Нижнечелюстные, околозатылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, локтевые и коленные лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны. Конфигурация суставов обычна, дефигурации и деформации при осмотре не выявлено. Отёка, гипертермии околосуставных тканей нет. Объём активных и пассивных движений во всех суставах сохранён в полном объёме.

1. Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. ЧДД - 18 в 1 минуту, дыхание ритмичное.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких. При перкуссии симметричных отделов грудной клетки звук ясный лёгочный, одинаковый.

Аускультация. Дыхание над симметричными участками грудной клетки в месте проекции лёгких везикулярное, одинаковое. Хрипы, крепитации, шум трения плевры и другие побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

2. Сердечно-сосудистая система.

При осмотре видимой пульсации сосудов шеи, пульсации в межреберьях, эпигастральной пульсации не наблюдается.

Пальпация. Верхушечный толчок локализован (V межреберья на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии), не усилен, ограничен. Сердечные толчок не пальпируется. Дрожания в области сердца не выявлено.

Перкуссия. Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. Дополнительные тоны, сердечные шумы и шумы трения перикарда при аускультации не выявлены.

Исследование сосудов. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота - 72 в минуту, умеренного наполнения, напряжении, обычной скорости.

При измерении артериальное давление на обеих руках одинаково 120 и 80 мм. рт. ст. Патологии вен при исследовании не выявлено.

3. Система органов пищеварения.

Полость рта санирована. Слизистая полости рта розовая влажная, язык чистый. Живот округлый, симметричный, принимает участие в акте дыхания.

Перкуссия. Перкуторно над всей поверхностью живота определяется характерный тимпанический звук. Границы печени не изменены.

Пальпация. При поверхностной пальпации живота болезненности нет, напряжения мышц брюшной стенки не выявлено, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена, пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Симптомы Керра, Мерфи, Мюсси отрицательны. Селезёнка при пальпации не прощупывается. Поджелудочная железа и желчный пузырь не пальпируются. Стул регулярный, оформленный

4. Система органов мочеобразования и выделения

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.

1. Нейро-психическая сфера.

Сознание ясное, настроение спокойное. Бреда, галлюцинаций нет. Реакция правого зрачка на свет живая. Симптомов повреждения черепно-мозговых нервов, параличей, парезов нет. Дермографизм белый, стойкий. Нарушений со стороны органов слуха не выявлено.

VI. Местный статус.

(Status localis)

VIS OD=0,4 с кор. +1, 5?=1,0.

VIS OS= анофтальм.

Правый глаз.

Форма и положение века правильные. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Кожа век нормальной окраски. Хрящ верхнего и нижнего века нормальной толщины, уплотнений нет. Край века: заднее ребро острое, прилежит к глазному яблоку, переднее ребро сглажено, по нему 2 ряда правильно растущих ресниц нормальной окраски. Ширина межреберного пространства 2 мм.

При выдавливании секрета меймобиевых желез - секрет их прозрачный в виде маленькой капельки. Мышечный аппарат век функционирует нормально. Симптом Грефе отрицательный. При осмотре верхнего конъюнктивального свода в наружном его отделе видна пальпебральная часть слезной железы желтоватого цвета нормальной величины.

Кожа и область слезного мешка нормальной окраски. При надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Конъюнктива век, переходных складок и глазного яблока бледно-розоваго цвета, прозрачная, гладкая, влажная, с четким сосудистым рисунком, отделяемого нет.

Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы. Положение его в орбите правильное. Движения в полном объеме, безболезненные. Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

Роговица нормальных размеров, сферичная, имеется легкая запотелость эндотелия роговицы, блестящая, зеркальная, высокочувствительна.

Глубина передней камеры нормальной величины, 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, поверхность рельефная, контракционные борозды выражены. Пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

Хрусталик и стекловидное тело прозрачны, положение правильное.

Глазное дно: диск зрительного нерва округлой формы, розового цвета, границы стушеваны, располагается в одной плоскости с сетчатой оболочкой. Сосуды сетчатки нормального калибра, артерии светло-красного цвета, вены темно-красного, отношение А:В=2:3. Желтое пятно в виде темного горизонтально расположенного овала, в центре его белое пятно с блестящей точкой в середине, световой рефлекс желтого пятна выражен.

Внутриглазное давление в пределах нормы (20 мм.рт.ст).

Поле зрения: кнаружи 90⁰, книзу кнаружи 90⁰, книзу 60⁰, книзу кнутри 50⁰ , кнутри 60⁰, кверху кнутри 55⁰, кверху 55⁰, кверху кнаружи 70⁰.

Левый глаз.

Имеется повязка в области левого глаза. Под повязкой: анофтальм. Имеется небольшая гематома верхнего и нижнего века. Полость конъюнктивы чистая. Шов конъюнктивы чистый. Отделяемого нет.

VII. Анализы и другие обследования больного.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. ЭКГ.

4. Анализ кала на яйца гельминтов.

5. Биохимический анализ крови (общий белок, серомукоид, ревматоидный фактор, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билируби, фибриноген).

6. Анализ крови на глюкозу.

7. РМП на сифилис.

8. Флюорография грудной клетки.

9. Анализ крови на содержание антител к ВИЧ, НВс АГ, АНТИ-НСV.

10. Осмотр в кабинете лазерной хирургии глаза

11. Компьютерная томография правого глаза.

IX. Результаты лабораторных и специальных методов исследования и их оценка

1.Общий анализ крови от 06.12.13:

Гемоглобин - 132, 8 г\л

Эритроциты - 4, 5 * 10¹² л

Цветовой показатель - 0, 95 г\л

Тромбоциты - 220 тыс.

Лейкоциты - 7,5 * 10⁹ л

Палочкоядерные лейкоциты: 1%,

Сегментоядерные лейкоциты 71 %,

Эозинофильные лейкоциты 2%

Моноциты 2%,

Лимфоциты 24%,

СОЭ - 7 мм\ч.

Заключение: общий анализ крови без патологии

2. Общий анализ мочи от 06.12.13.

3. Количество -30 мл

4. Прозрачная

5. Цвет - насыщенно - жёлтый

6. Плотность - 1012 г\л

7. Белок - отр

8. Эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения

9. Лейкоциты - 2- 3 в поле зрения

Заключение: патологии не выявлено.

10. ЭКГ от 07.12.13:

11. Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 72 в 1 минуту.

12. Анализ кала на яйца гельминтов.

13. Заключение: яйца гельминтов не выявлены.

14. Биохимический анализ крови от 06.12. 13

15. Общий белок - 74 г\л

16. Мочевина - 4, 5 ммоль\л

17. Билирубин - 17,1 мкмоль\л

18. Серомукоид 0,14 моль,л

Ревматоидный фактор отрицательный

Заключение: патологии не выявлено

6. Анализ крови на глюкозу.

Глюкоза 4,28 ммоль,л

Заключение: патологии не выявлено

7. РМП на сифилис.

Заключение: реакция отрицательна.

8. Флюорография грудной клетки от 06.12.13.

Заключение: патологии не выявлено.

9. Анализ крови на содержание антител к ВИЧ, НВс АГ, АНТИ-НСV

Заключение: антитела к ВИЧ, НВс АГ, АНТИ-НСV не выявлены.

10. Осмотр в кабинете лазерной хирургии глаза

Заключение: ПВРХД, ретиношизис. ВМД начальная.

11. УЗИ правого глаза.

Заключение: OD - множественные мелкоточечные плавающие помутнения в стекловидном теле.

Х. Температурная кривая.



XI. Обоснование клинического диагноза.

Основной - Симпатическая офтальмия. OS - анофтальм. OD - Помутнение роговицы.

сопутствующий - Гиперметропия легкой степени. ПВХРД, ретиношизис. ВМД начальная. Бронхиальная астма.

Диагноз выставлен на основании:

· жалоб на отсутствие левого глаза, боль в послеоперационной ране, а также снижение зрения правого глаза.

· Anamnesis morbi: Считает себя больным с 25.05.2012, когда была получена травма левого глаза осколком стекла (проникающее ранение склеры), в глазной офтальмологической больнице рана была ушита, произведена витрэктомия по поводу посттравматического гемофтальма. В января 2013 г.больному проведена операция - экстракция катаракты левого глаза. В июне 2013 г. на правом глазу проведена ППЛК сетчатки. С 19.06.13 лечился в дневном стационаре с диагнозом: OD - неврит зрительного нерва. Осмотрен консилиумом РОБ. 29.11.13. с диагнозом: Симпатическая офтальмия направлен в НИИ им.Гельмгольца, где было рекомендовано провести энуклеацию левого глаза. Для проведения данной операции больной поступил в республиканскую глазную больницу 2.12.13, 11.12.13. была произведена операция OS - энуклеация с формированием опорно-двигательной культи.

· Status localis:VIS OD=0,4 с кор. +1, 5?=1,0.

VIS OS= анофтальм.

· При осмотре роговицы выявлена легкая запотелость эндотелия роговицы.

· При осмотре глазного дна: диск зрительного нерва округлой формы, розового цвета, границы стушеваны.

· При осмотре области левого глаза: имеется повязка в области левого глаза. Под повязкой: анофтальм.

· Осмотр в кабинете лазерной хирургии глаза. Заключение: ПВРХД, ретиношизис. ВМД начальная.

· УЗИ правого глаза. Заключение: OD - множественные мелкоточечные плавающие помутнения в стекловидном теле.

XII. Лечение.

Режим общий

Стол ОВД

Медикаментозная терапия:

· Противовоспалительная терапия:

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,4%-1ml №10 in amp

D.S. OD по 1-2 капли 4 раза в день в правый глаз.

#

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,4%-1ml №10 in amp

D.S. OD под конъюнктву по 0,3-0,5 мл, 4 раза в день в правый глаз.

#

Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005

D.S. Внутрь по схеме.

Во время приема преднизолона рекомендуется бессолевая диета с увеличением количества белков, внутрь - раствор ацетата калия (Кalii асеtatis).

#

Rp.: Каlii асеtatis 30,0

Аq. destill. 200 ml

D.S. По 1 столовой ложке 4 - 5 раз в день с целью восстановления ионного баланса. больной диагноз клинический врачебный

#

Rp.: Cipromed

D.S. по 1-2 кап в конъюнктивальный мешок правого глаза, 4 раза в день в область левой глазницы.

#

· С противоотечной целью:

Rp.:Tab. Verospironi 0,025

D.S. по 1табл.2 раза в день.

#

· С целью уменьшения отека с радужки:

· Rp. Sol. Atropini sulfatis 1%-10ml

D.S. по 2 капли 2 раза в день в правый глаз.

#

XIII. Дневник наблюдения за больной.

16.12.13. Жалоб нет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Температура тела 36,6 С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 74 уд. мин., ритмичный, Артериальное давление 100 и 60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул и мочеиспускание в норме.

St.localis:.

VIS OD=0,6 с кор. +1, 5?=1,0.

VIS OS= анофтальм.

Правый глаз.

Кожа век нормальной окраски. Симптом Грефе отрицательный.

Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Роговица нормальных размеров, сферичная, прозрачная, блестящая, зеркальная, высокочувствительна.

Хрусталик и стекловидное тело прозрачны, положение правильное.

Глазное дно: диск зрительного нерва округлой формы, розового цвета, границы четкие, располагается в одной плоскости с сетчатой оболочкой. Сосуды сетчатки нормального калибра, артерии светло-красного цвета, вены темно-красного, отношение А:В=2:3. Желтое пятно в виде темного горизонтально расположенного овала, в центре его белое пятно с блестящей точкой в середине, световой рефлекс желтого пятна выражен.

Внутриглазное давление в пределах нормы (20 мм.рт.ст).

Поле зрения: кнаружи 90⁰, книзу кнаружи 90⁰, книзу 60⁰, книзу кнутри 50⁰ , кнутри 60⁰, кверху кнутри 55⁰, кверху 55⁰, кверху кнаружи 70⁰.

Левый глаз. Анофтальм. Полость конъюнктивы чистая. Шов конъюнктивы чистый. Отделяемого нет.

Размещено на Allbest.ru