Стан серцево-судинної системи та вегетативного гомеостазу у дітей з патологією постави

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.Богомольця

УДК 616.711-007.5.155-053.2:616.1+616.839-07

СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ ТА ВЕГЕТАТИВОГО ГОМЕОСТАЗУ У ДІТЕЙ З ПАТОЛОГІЄЮ ПОСТАВИ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Афанасьєва Інна Олександрівна

Київ 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бережний В'ячеслав Володимирович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 2;

доктор медичних наук, професор Прохоров Євгеній Вікторович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячих хвороб № 1.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “20” вересня 2001 р. о 13.30.год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 із захисту дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю “Педіатрія” при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (01003, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “1” серпня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради,

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

Загальна характеристика роботи

патологія постава серцевий вегетативний

Актуальність теми. Проблема функціональних порушень серцево-судинної системи та вегетативних дисфункцій залишається актуальною і до теперішнього часу, оскільки недостатньо вивчені причини та механізми їх виникнення, а в структурі захворюваності дитячого віку вони становлять 20% всієї патології (В.Д. Чеботарьова і співавт., 1993). За даними Київського міського центру діагностики і лікування вегетативних дисфункцій у дітей, тільки за останні роки кількість госпіталізованих хворих з вегетативними порушеннями збільшилась в 3 рази (В.Г.Майданник і співавт., 1996). За даними літератури, відмічається різноманітність етіологічних факторів порушення вегетативного гомеостазу і функції серцево-судинної системи (Н.О. Білоконь, М.Б. Кубергер, 1987; В.В. Бережний, В.Г. Козачук, 1999; О.М. Вейн та співавт., 1998; В.Г. Майданник, 1999; Є.В. Прохоров, В.М. Буряк, 2001; Matsuoka et al.,1993; Engler et al., 1995). Деформація хребта може бути однією з причин даних порушень або фактором, підтримуючим ці порушення, що має особливе значення при розробці комплексу терапевтичних заходів, який дозволить звільнити хворих від необхідності медикаментозного лікування (О.Г. Морозова та співавт.,1997; Dhuper et al.,1997).

Досить важливим є вивчення патологічних вертебровісцеральних симптомокомплексів, вияснення взаємозв'язку і взаємовпливу деформації хребта різного ступеня та стану серцево-судинної системи, вегетативного гомеостазу у дітей.

У сучасній педіатричній літературі дані про вплив зміненої постави на функціональний стан серцево-судинної системи і вегетативну регуляцію мають фрагментарний характер. Відсутні відомості про порівняльну оцінку показників вегетативного гомеостазу і вегетативної забезпеченості у дітей з патологією постави. Не проводилась дослідження організації добового ритму серця. Залишається мало вивченим стан мозкової та центральної гемодинаміки. Недостатньо ефективні методи профілактики і лікування зміненої постави.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця і є фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Розробити та впровадити діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу вегетативних дисфункцій у дітей” (державний реєстраційний № 0197U006118).

Мета роботи. Удосконалення діагностики порушень серцево-судинної системи і вегетативного гомеостазу у дітей з патологією постави та розробка на цій основі терапевтичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності реабілітації хворих.

Завдання дослідження:

Визначити особливості перебігу вегетативних дисфункцій у дітей з патологією постави.

Оцінити стан серцево-судинної системи у дітей з різними клінічними формами патології постави.

Вивчити добову організацію серцевого ритму у дітей з патологією постави залежно від ступеня деформації хребта.

Провести порівняльний аналіз даних про функціонування серцево-судинної й вегетативної нервової систем у дітей з різними клінічними формами патологічної постави.

Розробити та оцінити ефективність комплексу терапевтичних заходів у дітей з порушеннями серцево-судинної та вегетативної нервової систем на фоні патології постави.

Об'єкт дослідження - діти з вегетативними дисфункціями та функціональними порушеннями серцево-судинної системи.

Предмет дослідження - вегетативні дисфункції та функціональні порушення серцево-судинної у дітей з патологією постави.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше проведено комплексне дослідження і порівняльний аналіз даних про функціонування серцево-судинної й вегетативної нервової систем у дітей з різними клінічними формами патологічної постави.

Вперше показано, що деформація хребта впливає на ступінь проявів вегетативних дисфункцій, для яких характерна напруженість симпатичної та парасимпатичної ланок ВНС, нічна симпатикотонія та денна ваготонія, зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів організму і недостатнє вегетативне забезпечення.

Уперше у дітей з кіфосколіотичною хворобою виявлено достовірне скорочення латентного періоду ВСШП з підошовної поверхні стопи, значна асиметрія амплітуди і латентного періоду ВСШП з кисті й стопи справа-зліва, а також порушення мозкової гемодинаміки.

Вперше у дітей з кіфосколіотичною хворобою з допомогою ХМ-ЕКГ діагностовано порушення серцевого ритму, які проявляються у пароксизмальній тахікардії та утворенні ектопічних вогнищ збудження, причому із збільшенням ступеня деформації хребта відмічається наростання вираженості аритмії, зменшення кількості ізольованих і збільшення поєднаних порушень ритму серця.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволяють вважати деформацію хребта однією з причин вегетативних дисфункцій і порушень стану серцево-судинної системи. Для виключення діагнозу кіфосколіотичної хвороби необхідно дітям з функціональними порушеннями серцево-судинної системи і вегетативного гомеостазу включати до комплексу клініко-інструментального дослідження (КІГ, КОП, ВСШП, ЕКГ, ЕхоКГ) консультацію ортопеда.

Визначено значення добового ХМ-ЕКГ для діагностики порушень ритму серця з патологією постави за періодами сну і неспання, що дозволяє розробити відповідну тактику ведення таких хворих, проводячи ефективну хронотерапію.

Нами розроблена програма лікувальних заходів для реабілітації хворих з кіфосколіотичною хворобою І та ІІ ступеня в амбулаторних і стаціонарних умовах, що включає дотримання режиму дня, лікувальних вправ за методикою В.В. Євмінова із застосуванням профілактора В.В. Євмінова, комплексу лікувальної гімнастики, усунення і корекцію біомеханічних порушень, загальний масаж спини і вибірковий живота, фізеотерапевтичне лікування, лікування супутніх захворювань, а також санація вогнищ інфекції з включенням загальнозміцнювальної терапії. Рекомендовано плавання брасом з подовженою фазою ковзання (5-6 секунд).

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей, у дитячих клінічних лікарнях № 2 і № 5 м. Києва, Вінницькій обласній дитячій лікарні. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено узагальнення спеціальної літератури, визначені основні завдання дослідження, розроблена методологія дослідження. Самостійно проведено клінічні спостереження та інструментальні методи дослідження хворих, статистична обробка і математичний аналіз отриманих даних, формулювання усіх положень та висновків.

Автором науково обгрунтовано практичні рекомендації, проведено впровадження наукових розробок у діяльність медичних установ.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на 7-му конгресі СФУЛТ (Ужгород, 16 - 20 серпня 1999 р.), 1-му Українському конгресі фахівців ультразвукової діагностики (Київ, 1 - 4 червня 1999 р.), 10-му з'їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 13 - 16 жовтня 1999 р.), 3-й науково-практичній конференції “Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, 21 - 22 березня 2000 р.), на науково - практичній конференції “ Актуальні проблеми педіатрії” (Київ, 30 листопада - 2 грудня 2000 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 праць, з них: 3 статті в журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія” та 4 - в збірниках наукових праць. Отримано патенти на винахіди: “Спосіб діагностики порушень серцевого ритму у дітей з вегетативними дисфункціями при патології постави”(2001), “Спосіб лікування дітей з початковою формою кіфосколіотичної хвороби”(2001).

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 168 сторінці машинописного тексту, складається з вступу, двох розділів, висновків, практичних рекомендацій і списку цитуємої літератури на 26 сторінках (256 джерел). Дисертація включає 58 таблиць і 5 рисунків.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Об'єктом дослідження були 169 дітей у віці 8-17 років (104 хлопчики і 65 дівчаток), хворих з ВД. У 32 дітей були функціональні порушення постави ( І група), у 103 - кіфосколіотична хвороба І, ІІ, ІІІ, ІV ступенів (ІІ група), котрі знаходились на лікуванні у Київському міському центрі вегетативних дисфункцій. Групу порівняння становили 34 дитини, у яких виявлені вегетативні дисфункції при збереженій фізіологічній поставі.

Стан ВНС у дітей з вегетативними дисфункціями оцінювали з допомогою комплексу методів. Вихідний вегетативний тонус визначали з використанням таблиці О.М. Вейна (1991). Для його оцінки застосовували тестовий та комп'ютерний варіанти таблиці О.М. Вейна.

Вегетативну реактивність оцінювали з допомогою КІГ на трьохканальному кардіографі “Bioset - 8000” в ІІ стандартному відведені. Аналізували динамічний ряд з 100 послідовних циклів R-R, використовуючи спеціальний обчислювальний комплекс на базі ЕОМ ІВМ РС/АТ 468 за спеціальною програмою із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки (Р.М. Баєвський і співавт., 1984).

Вегетативну реактивність і забезпеченість оцінювали за даними КІГ і кліно-ортостатичної проби (КОП), яку проводили з вимірюванням ЧСС, АТ за класичною методикою під контролем ЕКГ- моніторингу на електрокардіометрі ЕКМ-01.

Стан симпатичної іннервації шкірних структур визначали на основі результатів аналізу ВСШП. Методика грунтується на реєстрації шкірно-гальванічних відповідей при дії електричного стимулу. Стимуляцію, посилення та реєстрацію ВСШП виконували з допомогою комп'ютеризованої системи аналізу Toennies на електроміографі фірми “Erich Jaeger” (Німеччина).

Стан мозкової гемодинаміки оцінювали за даними реоенцефалографії (РЕГ), яку виконували на електрокардіографі 6NEK-4 (Німеччина) з допомогою чотирьохканальної реографічної приставки 4 РГ-2М.

Функціональний стан серцево-судинної системи оцінювали за вимірюванням АТ, ЕКГ і ФКГ - досліджень на апараті “Bioset - 8000” (Німеччина), холтерівською системою моніторингу ЕКГ. Добову ЕКГ реєстрували з допомогою кардіореєстратора з автономним живленням. Аналіз отриманої інформації проводили з допомогою спеціальних комп'ютерних програм, яки дозволяли виконувати кількісну та якісну оцінку порушень ритмів серця і провідності як за 5 хв., 1 год., так і за одну добу. З холтерівською системою моніторингу нерозривно пов'язаний аналіз показників варіабельності серцевого ритму і біоритмів нервової системи. Дослідження показників варіабельності серцевого ритму дозволило оцінити його профіль за одну добу і за періодами сну та неспання, проаналізувати циркадну організацію виявлених на ЕКГ порушень ритмів серця, оцінити ступінь напруженості регуляторних систем організму.

Морфофункціональний стан серця і центральну гемодинаміку вивчали за допомогою ехокардіографії на ультразвуковому апараті “Hitachi”, модель “EUB-315” (Японія).

Для уточнення діагнозу і встановлення наявності супутніх захворювань використовували сонографію органів черевної порожнини на апараті “Hitachi LS-2400” (Японія).

За показаннями дітям проводили консультації спеціалістів ( офтальмолога, отоларинголога, психотерапевта, ортопеда, невропатолога).

Обробку результатів проведеного дослідження виконували з використанням методів варіаційної статистики (В.В. Власов 1998). Статистичні розрахунки проводили за спеціальною програмою “Multifac 2.0” на ІВМ РС/АТ із застосуванням багатофакторного кореляційного та регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Найбільш типовими у досліджуваних нами хворих були скарги на біль у ділянці серця, який відмічали у половини дітей І групи та у 80,6% дітей з органічними порушеннями постави (ІІ група). Як правило, біль мав колючий або давлючий характер, частіше був короткочасним й не залежав від локалізації дуги викривлення. Біль в ногах, спині, відчуття нестачі повітря серцебиття виявлено тільки у дітей з кіфосколіотичною хворобою. Задишку визначали в 3,5 рази частіше у досліджених другої групи. Нами відмічено, що частота виявлення вказаних скарг збільшується із підвищенням ступеня деформації хребта (R=0,65; D=42,4%).

У 62,9% дітей з патологією постави спостерігалась втомленість, в'ялість, зниження працездатності, а для хворих з кіфосколіотичною хворобою характерні психастенічні та астенодепресивні прояви.

На фоні латентного і перманентного перебігу ВД у 57 (42,2%) дітей мали місце вегетативні кризи (пароксизми), які зустрічались також у 23,4% дітей групи порівняння, у 31,1% дітей з функціональними порушеннями постави та у 45,5% дітей з кіфосколіотичною хворобою. Цікавий той факт, що генералізовані ваго-інсулярні кризи відмічались у 2,5 рази частіше у дітей з шийно-грудним сколіозом і тільки при деформації хребта І-ІІ ступеня (r=-0,75). Генералізовані симпатико-адреналові кризи зустрічались тільки у дітей з комбінованою формою сколіозу і у 40% дітей з кіфосколіотичною хворобою ІІІ-ІV ступеня (r=0,26). Локальні прояви пароксизмальної вегетативної недостатності у вигляді краніоцеребрального синдрому спостерігались тільки у дітей з деформацією хребта І-ІІ ступеня (23,7%) (r=-0,73) і в 2 рази частіше при сколіозі шийно-грудного відділу.

Для дітей з патологією постави характерна гіпотензія (51,4%), яка майже однаково часто відмічалась у дітей з функціональними і органічними порушеннями постави. Лабільний тиск із схильністю до гіпертензії виявлено у 38,8% дітей з кіфосколіотичною хворобою та у 60% дітей з деформацією хребта ІІІ-ІV ступеня.

Результати проведених досліджень свідчать, що у дітей з патологією постави рівень функціонування ВНС характеризувався переважанням амфотонії (51,9%). Симпатикотонія спостерігалася у 38,8%, ваготонія - у 9,3%.

У дітей з патологією постави встановлено достовірне збільшення амплітуди моди (АМо) та індексу напруження Баєвського (ІНБ), а також зменшення величини варіаційного розмаху (DХ) і моди (Мо). Виявлені зміни свідчать про неповноцінність системи регуляції й нездатність механізмів адаптації у дітей з патологією постави.

Напруженість адаптаційно-пристосувальних механізмів спостерігалась у 53,1% дітей з функціональними порушеннями постави і у 80% дітей з кіфосколіотичною хворобою ІІІ- ІV ступеня. Вегетативна реактивність у дітей з патологією постави характеризується переважанням гіперсимпатикотонічного типу (58,9%).

У переважної більшості хворих з патологією постави мала місце недостатня вегетативна забезпеченість. У дітей з функціональними порушеннями постави найчастіше спостерігалась асимпатикотонічна реакція КОП (20%), а у дітей ІІ групи - астеносимпатикотонічна. При порівняльному аналізі отриманих результатів виявлено, що нормальний тип реакції КОП із задовільною вегетативною забезпеченістю характерний для дітей з непорушеною поставою (57,2%), і частота його виявлення зменшується із збільшенням ступеня деформації хребта. Так нормальний тип реакції КОП відмічався у 36% дітей з функціональними порушеннями постави і у 8,6% з кіфосколіотичною хворобою. У дітей з деформацією хребта ІІІ- ІV ступеня спостерігався тільки патологічний варіант КОП.

При дослідженні ВСШП у дітей з патологією постави усереднені значення показників ВСШП відхиляються переважно в бік значного збільшення амплітуди з лівої долонної поверхні кисті на фоні зниження амплітуди з підошовної поверхні сопи і відносного скорочення латентних періодів ВСШП з поверхонь кисті та стопи. У дітей з патологією постави також спостерігається нерівномірність ступеня зміни параметрів потенціалу на правих та лівих кінцівках.

При порівняльному аналізі показників ВСШП досліджуваних груп виявлено, що із збільшенням ступеня деформації хребта у дітей відмічається скорочення латентних періодів ВСШП з підошовної поверхні стопи (r=0,86), збільшення амплітуди потенціалу у лівої долонної поверхні кисті (r=0,80), збільшення коефіцієнта асиметрії латентних періодів із стопи та кисті (r=0,81), а також коефіцієнта росто-каудальної дисоціації (r=0,89). У дітей з деформацією хребта ІІІ- ІV ступеня спостерігається найбільше значення амплітуди з лівої долонної поверхні кисті (p<0,01) і найменший показник латентного періоду з підошовної поверхні стоп (p<0,01) (табл. 1).

Таблиця 1

Параметри ВСШП у дітей з кіфосколіотичною хворобою ІІІ-ІV ступеня (Х±m)

Групи	Показники ВСШП
досліджуваних	Латентний період, мс	Амплітуда, мв
дітей	Кисті	Стопи	Кисті	Стопи
	права	ліва	права	ліва	права	ліва	права	ліва
Діти з кіфосколіо-тичною хворобою ІІІ-ІV ступеня	933± 275	904± 183	613± 70	552± 91	1,35± 0,34	2,49± 0,32	1,2± 0,4	0,8± 0,4
Група порівняння	1299± 135	1250± 94	1140± 101	1413± 119	1,77± 0,32	1,4± 0,2	1,08± 0,21	1,19± 0,2
Р	р>0,05	р>0,05	р<0,01	р<0,01	р>0,05	р<0,01	р>0,05	р>0,05

Примітка: Р - достовірність різниці між порівняльними групами.

У дітей з правостороннім сколіозом відмічається достовірно значне зменшення латентного періоду з долонної поверхні кисті (p<0,01), достовірне збільшення коефіцієнта асиметрії амплітуди кисті, а також коефіцієнтів росто-каудальної дисоціації та асиметрії РКД (табл. 2).

Таблиця 2

Коефіцієнти параметрів ВСШП у дітей із сколіозом залежно від спрямування дуги викривлення дуги искривления (Х±m)

Діти із сколіозом	Коефіцієнти асиметріїї	Росто-каудальна дисоціація (РКД)	Коефіці-єнт
	Латенції,%	Амплітуди,%		асиметрії
	кисті	стопи	кисті	стопи	права	ліва	РКД,%
Право- сторонній	114,5± 29,4	90,2± 16,9	327,6± 20,01	122,1± 28,1	3,1± 0,7	3,8± 0,6	432,7± 56,1
Ліво- сторонній	96,6± 37,7	91,2± 27,6	87± 18,4	33,4± 7,5	1,9± 0,3	1,9± 0,2	157,9± 33,9
Група порівняння	36,9± 7,3	59,6± 12,8	83± 26,2	101,1± 23,2	2,7± 0,8	2,1± 0,4	260± 23,4
Р 1-3	р<0,05	р>0,05	р<0,01	р>0,05	р>0,05	Р<0,05	р<0,05
Р 2-3	р>0,05	р>0,05	р>0,05	р<0,01	р>0,05	Р>0,05	р<0,01
Р 1-2	р>0,05	р>0,05	р<0,01	р<0,01	р>0,05	Р<0,05	р<0,01

Примітка: Р - достовірність різниці між порівняльними групами.

Зміни параметрів часового і спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму за даними ХМ-ЕКГ у дітей з кіфосколіотичною хворобою свідчить про напруженість симпатичної та парасимпатичної ланок ВНС (посилення низькочастотних коливань LF) і достовірне збільшення HF (p<0,05). Виявлено нічну симпатикотонію (зниження SDNNi, RMSSD, PNN50, а у дівчаток достовірне (p<0,05) зниження перерахованих показників) і денну ваготонію (збільшення значень SDАNNi, RMSSD, PNN50; при цьому SDАNNi, RMSSD достовірно (p<0,05) вищі у дівчаток 15-17 років), а також зни-ження адаптаційно-пристосувальних можливостей організму (зниження ТІ). Виявлені порушення варіабельності ритму серця ми розцінили як резуль-тати глибокого дисбалансу вегетативного забезпечення діяльності організму в цілому.

У досліджуваних дітей з органічними порушеннями постави, за даними добового ЕКГ-моніторингу, спостерігалось переважання синусової тахікардії й тахіаритмії, що становило високий процент всіх порушень утворення імпульсу в синусовому вузлі - від 66,6% до 88,0%. У більшості дітей виявлені порушення ритму серця поєднувались із суправентриулярною й вентрикулярною екстрасистолією, пароксизмальною тахікардією, міграцією водія ритму та ектопічними ритмами.

Серед активних ектопічних порушень ритму серця незалежно від статі у 40,8% дітей з кіфосколіотичною хворобою зареєстрована суправентрикулярна екстрасистолія, а у 18,5% дітей вперше виявлена пароксизмальна синусова і передсердно-шлуночкова тахікардія на фоні синусової тахікардії із суправентрикулярною екстрасистолією (рис. 1.).

Серед пасивних ектопічних порушень ритму серця незалежно від віку більш ніж у половини дітей (51,8%) спостерігалась міграція водія ритму серця (рис. 2). Виявлені зміни майже в 2 рази частіше реєструвалися у дівчаток.

При добовому моніторингу ЕКГ у 45% дітей 15-17 років та у 22,2% дітей 11-14 років виявлені реполяризаційні зміни в міокарді. Ці порушення поєднувались з іншими змінами риму серця і лише у деяких дітей були ізольованими.

При аналізі циркадної організації всі виявлені порушення ритму серця у дітей з органічними порушеннями постави розподілялись таким чином: синусова тахікардія і тахіаритмія (70,4%), пароксизмальна тахікардія (22,2%) реєструвались вдень в період неспання, що можна пояснити напруженістю симпатичної ланки ВНС. Вночі відмічалась суправентрикулярна і вентрикулярна екстрасистолія (40,7%), а також усі пасивні ектопічні порушення ритму серця, що відображає зростаючий вплив пара-симпатичної ланки ВНС на серцевий ритм вночі. Зареєстровані порушення ритму серця не залежать від віку і статі обстежених. Із збільшенням ступеня деформації хребта спостерігається зменшення кількості ізольованих (r=-0,80) і збільшення поєднаних порушень ритму серця (r=0,83), а також помірне зростання вираженості аритмії (r=0,72). Всі порушення ритму серця у дітей із сколіозом, пов'язані з порушенням утворення імпульсу в синусовому вузлі, є ознакою дисбалансу ВНС і мають функціональний характер. Однією з причин порушення ритму серця у дітей з кіфосколіотичною хворобою може бути також компресія або подразнення спінальних нервів відповідних сегментів спинного мозку, які відповідають або близькі до локалізації центрів спинальної іннервації серця (C2 - Th6).

Рис. 1 Частота виявлення активних ектопічних порушень ритму серця у дітей з кіфосколіотичною хворобою

Однією з характерних особливостей у дітей з органічними порушеннями постави є поєднання електрокардіографічних змін у такій комбінації: порушення функцій автоматизму у вигляді синусової аритмії (85,5%), часткова блокада правої ніжки пучка Гіса (26,2%), відхилення ЕОС вправо (29%), гіноксичні (26,2%) та обмінні (19,4%) зміни в міокарді. При порівняльному аналізі поєднані порушення відмічались у 2 рази частіше у дітей з кіфосколіотичною хворобою.

Відхилення від норми морфофункціонального стану серця виявлені тільки у дітей з органічними порушеннями постави. Вони проявляються у збільшенні розмірів ПШ, особливо при деформації хребта ІІІ- ІV ступеня, - (18,5±1,01) мм (р<0,01). Індивідуальний аналіз отриманих даних показав, що у 39,2% дітей з органічними порушеннями постави відмічалось помірне стовщення МШП, у 66,7% - аномалія хордального апарату. ПМК виявлено в 3 рази частіше у дітей ІІ групи. У дітей з кіфосколіотичною хворобою ІІІ - ІV ступеня деформації хребта відмічалося достовірне (p|<0,05) зниження швидкості раннього відкриття мітрального клапану (ДЕ) і швидкості раннього діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапану (ЕF), що є непрямою ознакою порушення релаксаційної функції міокарда.

При аналізі контрактильної здатності міокарда у дітей з органічними порушеннями постави ми не виявили достовірної різниці показників EF, FS відносно групи порівняння і норми. Проводячи індивідуальний аналіз отриманих даних, ми зареєстрували у 33,3% дітей з кіфосколіотичною хворобою ІІІ- ІV ступеня помірне зниження показника EF та FS (відповідно <58% і 30%). Порівнюючи показники ЦГ з даними норми і групи порівняння у дітей з кіфозом, сколіозом, ми відмітили тенденцію до зниження показників КДО, УО і достовірне зниження УІ, СІ. При ІІІ- ІV ступеня деформації хребта встановлено достовірне зниження УО, УІ, СІ. Встановлен гіповолемічний та еукінетичний типи центральної гемодинаміки.

У 11,5% дітей з патологією постави РЕГ мала лабільний характер і достовірно частіше реєструвалася у дітей з органічними порушеннями постави (15,3%). Гіпертонічний тип хвиль відмічався тільки дітей з патологією постави (25,5%). Зниження пульсового кровонаповнення в басейні внутрішньої сонної артерії виявлено тільки у дітей з патологією постави (15,3%), а його підвищення спостерігалося в три рази частіше у дітей з непорушеною поставою. Нами встановлено, що найбільш виражені зміни мозкової гемодинаміки відмічались у дітей з органічними порушеннями постави. Так, гіпертонічний тип хвиль діагностовано у 31,1% дітей, напівкульова асиметрія кровонаповнення - у 34,2%, підвищення кровонаповнення в басейні сонної артерії - у 28,3%, зниження периферічного опору - у 21,9% дітей. Тонус судин головного мозку був підвищений у 37% дітей, у 35,3% з них відмічались скарги церебрастенічного характеру.

Нами розроблена програма терапевтичних заходів для лікування дітей з кіфосколіотичною хворобою І-ІІ ступеня, яка включає дотримання режиму дня, виконання лікувальних вправ за методикою В.В. Євмінова із застосуванням профілактора В.В. Євмінова, комплекс лікувальної гімнастики, усунення і корекцію біомеханічних порушень, загальний масаж спини і вибірковий живота, фізіотерапевтичне лікування, раціональне харчування з підвищеним вмістом вітамінів, мікроелементів, мінеральних солей, білків тваринного походження, лікування супутніх захворювань, а також санація вогнищ інфекції з включенням загальнозміцнювальної терапії. Рекомендовано плавання брасом з подовженою фазою ковзання (5 - 6 с).

Обстежено 30 дітей до лікування і 24 дитини через 4-12 міс. після лікування. В результаті проведеного лікування настало покращання або стабілізація патологічного процесу, зменшилась асиметрія надпліччя і кутів лопаток (87,5%), викривлення хребта у фронтальній (62,5%) та сагітальній (12,5%) площині. Не відмічалась встановлена раніше деформація хребта у поперековому відділі у 12,5% дітей. У 6,25% хворих не виявлено діагностованого раніше викривлення у грудному відділі в сагітальній площині. У всіх дітей поліпшилась постава, рельєф спини, збільшилась сила витривалість м'язів тулуба, плечового поясу.

У обстежених дітей спостерігалось зменшення кількості скарг на біль в ділянці серця (37,5% проти 73,3%), спині (16,7% проти 30%). У 29,2% дітей зникли скарги на біль в ділянці серця, у 20,8% - на біль в спині. Стала рідше проявлятися непритомність (16,7%), приступи ПВН (41,7%), а у 8,3% дітей вони не відмічались. Приступи серцебиття зникли у 3 дітей. Змінився характер головного болю (75%), запаморочення (54,2%). Спостерігалась стабілізація АТ у 20,8% дітей з гіпотензією і у 2-х - з лабільним АТ.

За даними КІГ, задовільний стан адаптаційно-пристосувальних механізмів зареєстровано у 45,8% дітей, що майже в 5 разів перебільшує частоту виявлення у дітей до лікування. Збільшилась кількість дітей, у яких відмічалась нормальна вегетативна реактивність (30,1% проти 21,4%). Зменшився коефіцієнт асиметрії латентних періодів ВСШП з долонної поверхні на 45,2%, а також коефіцієнт асиметрії латентних періодів ВСШП з підошовної поверхні стопи - на 27,4%. Достовірно значимо (p<0,05) зменшився коефіцієнт асиметрії амплітуди з долонної поверхні кисті і на 32,1% - коефіцієнт асиметрії росто-каудальної дисоціації.

У всіх дітей після лікування РЕГ мала стабільний характер (100% проти 65%; р<0,05). Відмічався нормотонічний тип хвиль у 94,8% дітей проти 55% (р<0,05). У 10,5% дітей проти 45% (р<0,05) спостерігалась напівкульова асиметрія кровонаповнення. Після лікування покращився тонус артерій у 50% хворих проти 68,4%, периферичний судинний опір - у половини дітей проти 68,4%, венозний відтік - у 10% проти 26,3%.

Таким чином, корегуючи патологічну поставу за пропонованою програмою лікувальних заходів ми досягли покращання функціонального стану серцево-судинної системи і вегетативного гомеостазу.

Висновки

У роботі проведено теоретично узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, яке полягає в удосконаленні діагностики порушень серцево-судинної системи і вегетативного гомеостазу у дітей з патологією постави та розробці на цій основі комплексу терапевтичних заходів спрямованих на підвищення ефективності реабілітації хворих.

У дітей з патологією постави вегетативні дисфункції мають схильність до пароксизмального перебігу (42,2%), визначається гіперстенічна спрямованість психоемоційних розладів, а при ІІІ - ІV ступені - психастенічний та астенодепресивний стан. Пароксизмальна вегетативна недостатність у вигляді генералізованих ваго-інсулярних кризів і краніоцеребрального синдрому властива тільки дітям з кіфосколіотичною хворобою І - ІІ ступеня. Симпатоадреналові та змішані кризи спостерігаються тільки у дітей з ІІІ- ІV ступенем деформації хребта.

У дітей з функціональним порушенням постави відмічається напруженість адаптаційно-пристосувальних механізмів (53,1%), переважання гіперсимпатикотонічної вегетативної реактивності (54,9%), особливо при гіпертензії, недостатнє вегетативне забезпечення, утруднення венозного відтоку за рахунок гіпотонуса вен.

Установлено, що деформація хребта впливає на ступень прояву вегетативних дисфункцій, які характеризуються напруженістю симпатичної і парасимпатичної ланок ВНС, нічною симпатикотонією та денною ваготонією, зниженням адаптаційно-пристосувальних механізмів організму. Недостатнім вегетативним забезпеченням, достовірним скороченням латентного періоду ВСШП з підошовної поверхні стопи, значною асиметрією амплітуди і латентного періоду ВСШП з кисті і стопи справа-зліва, порушенням мозкової гемодинаміки.

У дітей з патологією постави при оцінці стану серцево-судинної діяльності виявлені порушення функції автоматизму (78,6%), частіше у вигляді синусової аритмії (43,5%), реполяризаційні (31,2%) та гіпоксичні зміни в міокарді, що є наслідком зміщення серця в грудну порожнину, гіпоксії й порушення вегетативно-трофічних впливів. Установлено гіповолемічний тип центральної гемодинаміки у дітей з органічними порушеннями постави, а при деформації хребта ІІІ - ІV ступеня відмічено достовірне зниження швидкості раннього відкриття мітрального клапану і швидкості раннього діастолічного прикриття передньої його стулки, що є непрямою ознакою порушення релаксаційної функції міокарда. Пролапс мітрального клапану зустрічається в 3 рази частіше у дітей з кіфосколіотичною хворобою.

У дітей з кіфосколіотичною хворобою при ХМ-ЕКГ спостерігаються порушення серцевого ритму, які проявляються у переважанні синусової тахікардії і тахіаритмії (77,8%), пароксизмальної тахікардії (22,2%) і утворенні ектопічних активних (74,1%) та пасивних (59,3%) вогнищ збудження. Із збільшенням ступеня деформації хребта відмічається зменшення кількості ізольованих і зростання поєднаних порушення ритму серця а також збільшення вираженості аритмії.

Установлено, що характер і вираженість виявлених змін функціонування серцево-судинної та вегетативної нервової систем знаходяться в кореляційній залежності від ступеня деформації хребта.

Розроблена програма терапевтичних заходів для лікування дітей з кіфосколіотичною хворобою І - ІІ ступеня дозволяє зменшити ступінь порушень функціонального стану серцево-судинної системи і вегетативного гомеостазу при зниженні проявів кіфосколіотичної хвороби.

Практичні рекомендації

Дітям з кіфосколіотичною хворобою для виявлення функціональних порушень серцево-судинної системи і вегетативного гомеостазу рекомендується комплексне клініко-функціональне дослідження з проведенням КІГ, КОП, ВСШП, РЕГ, ЕКГ, ЕхоКГ.

Дітям з функціональними порушеннями серцево-судинної системи і вегетативного гомеостазу необхідна консультація ортопеда для виключення кіфосколіотичної хвороби, що важливо для вибору правильної тактики лікування хворого.

Проведені дослідження дозволяють вважати добовий ЕКГ - моніторинг високоінформативним методом діагностики порушення ритму серця у дітей з органічною патологією постави.

Для реабілітації хворих з кіфосколіотичною хворобою І -ІІ ступеня, в амбулаторних і стаціонарних умовах рекомендується використовувати розроблену нами програму, що включає дотримання режиму дня, виконання лікувальних вправ за мето-дикою В.В. Евмінова із застосуванням профілактора В.В. Євмінова, комплексу лікувальної гімнастики, усунення і корекцію біомеханічних порушень, загальний і вибірковий масаж спини, живота, фізіотерапевтичне лікування, раціональне харчування з підвищеним вмістом вітамінів, мікроелементів, мінеральних солей, білків тваринного походження, лікування супутніх захворювань, а також санація вогнищ інфекції з включенням загально-зміц-нювальної терапії. Рекомендовано плавання брасом з подовженою фазою ковзання (5-6 с).

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації Афанасьєвої І.О.

Стан серцево-судинної системи у дітей з патологією постави // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1998. №6. С. 35 - 38.

Стан вегетативного гомеостазу у дітей з патологією постави // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. №5. С. 32 - 34 (співавт.: Бурлай В.Г.).

Викликані симпатичні шкірні потенціали у дітей з вегетативними дисфункціями // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. №2. С. 29 - 32 (співавт.: Майданник В.Г., Молочек Н.В.).

Зміни серцево-судинної системи, вегетативні порушення та їх корекція у дітей з патологією постави // Проблеми педіатрії на сучасному етапі: Матер. 10-ого з'їзду педіатрів України (Київ, 13-16 жовтня 1999 р.). К., 1999. С. 98-99 (співавт.: Кухта Н.М.).

Застосування викликаних симпатичних шкірних потенціалов для діагностики вегетативних порушень у дітей: Матер. 7-го конгресу Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 16-20 серпня 1998 р.). К., 1998. Т. 2. Ч. 2. С. 144 (співавт.: Молочек Н.В.).

Показатели морфофункционального состояния сердца и центральной гемодинимики у детей с патологией осанки: Тез. доп. 1-го Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики (1-4 червня 1999 р.). К., 1999. С. 104.

Добове моніторування ЕКГ та дослідження варіабельності серцевого ритму у дітей з вегетативними дисфункціями // Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології: Матер. 3-ї наук.-практ. конф. (Київ, 21-22 березня 2000 р.). К., 2000. С. 49 (співавт.: Майданник В.Г., Суліковська О.В.).

Анотація

Афанасьєва І.О. Стан серцево-судинної системи та вегетативного гомеостазу у дітей з патологією постави. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2001.

Дисертація присвячена проблемі вдосконалення діагностики порушень серцево-судинної системи і вегетативного гомеостазу у дітей з патологією постави та розробці на цій основі комплексу терапевтичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності реабілітації хворих.

У роботі вперше проведено комплексне дослідження стану серцево-судинної й вегетативної нервової систем у дітей з патологією постави.

Виявлено, що у дітей з вегетативними дисфункціями на фоні патології постави відмічаються значні зміни вегетативного гомеостазу. Вперше у дітей з кіфосколіотичною хворобою виявлені зміни параметрів часового і спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму, які характеризуються напруженістю симпатичної та парасимпатичної регуляторних ланок вегетативной нервовой системи, нічною симпатикотонією, денною ваготнією, а також зниженням адаптаційно-пристосувальних механізмів.

У дітей з кіфосколіотичною хворобою за даними холтеровського моніторингу електрокардіографії зареєстровано високий ступінь вираженості синусової аритмії незалежно від статі, утворення ектопічних вогнищ збудження. Вперше описано зміни викликаного симпатичного шкірного потенціалу у дітей з різними клінічними формами патології постави.

Установлено тип центральної гемодинаміки у дітей з функціональним порушеннями постави і кіфосколіотичною хворобою. У дітей з деформацією хребта ІІІ- ІV ступеня виявлено достовірне зниження швидкості раннього відкриття мітрального клапану і швидкості раннього діастолічного прикриття його передньої стулки.

Розроблена і апробована в амбулаторних та стаціонарних умовах програма терапевтичних заходів для лікування дітей з кіфосколіотичною хворобою І - ІІ ступеня.

Виявлено вплив деформації хребта на ступінь проявів порушень функціонування серцево-судинної і вегетативної нервової систем, що підтверджено клініко-інструментальними методами досліджень, аналізом множинної кореляції.

Ключові слова: діти, патологія постави, кіфосколіотична хвороба, вегетативний гомеостаз, вегетативна дисфункція.

Аннотация

Афанасьева И.А. Состояние сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза у детей с патологией осанки. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2001.

Диссертация посвящена проблеме усовершенствования диагностики нарушений сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза у детей с патологией осанки и разработке на этой основе комплекса терапевтических мероприятий, направленных на повышение эффективности реабилитации больных.

В работе впервые проведено комплексное исследование состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с патологией осанки. Установлено, что вегетативные дисфункции (ВД) у детей с патологией осанки отмечается склонность к пароксизмальному течению. Генерализованные ваго-инсулярные кризы и краниоцеребральный синдром свойственны детям с кифосколиотической болезнью 1-2 степени. Симпатико-адреналовые и смешанные наблюдаются только у детей с 3-4 степенью деформации позвоночника. Выявлено, что у детей с ВД при патологии осанки отмечаются значительные изменения вегетативного гомеостаза. Установлено достоверное увеличение амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения Баевского (ИНБ), а также уменьшение величины вариационного размаха (Х) и моды (Мо). Полученные данные свидетельствуют о неполноценности системы регуляции и несостоятельности механизмов адаптации у детей с патологией осанки. Для детей с патологией осанки характерно напряжение адаптационно-приспособительных механизмов, недостаточная вегетативная обеспеченность. У детей при деформации позвоночника 3-4 степени наблюдаются только патологические варианты клино-ортостатической пробы.

Впервые у детей с кифосколиотической болезнью отмечены изменения параметров временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, которые характеризуются напряжённостью симпатического и парасимпатического регуляторных звеньев вегетативной нервной системы, ночной симпатикотонией, дневной ваготонией, а также снижением адаптационно-приспособительных механизмов. У детей с кифосколиотической болезнью по данным холтеровского мониторирования электрокардиографии зарегистри-рована высокая степень выраженности синусовой аритмии не зависимо от пола, образование эктопических очагов возбуждения. Среди активных эктопических нарушений ритма наиболее часто (у 40,8%) наблюдается суправентрикулярная экстрасистолия, а среди пассивных эктопических нарушений ритма сердца не зависимо от возраста диагностируется миграция водителя ритма.

Впервые описаны изменения вызванного симпатического кожного потенциала (ВСКП) у детей с различными клиническими формами патологической осанки. При сравнительном анализе показателей ВСКП обследованных групп выявлено, что с увеличением степени деформации позвоночника у детей отмеча-ется укорочение латентных периодов ВСКП с подошвенной поверхности стоп (r=0,86), увеличение амплитуды потенциала с левой ладонной поверхности кисти (r = 0,80), возрастание коэффициентов асимметрии латентных периодов со стоп и кистей (r = 0,81), а также коэффициента росто-каудальной диссоциации (r = 0,89).

Установлен тип центральной гемодинамики у детей с функциональными нарушениями осанки и кифосколиотической болезнью. У детей при деформации позвоночника 3-4 степени обнаружено достоверное снижение скорости раннего открытия митрального клапана и скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана.

Разработана и апробирована в амбулаторных и стационарных условиях программа лечебных мероприятий для лечения детей с кифосколиотической болезнью 1-2 степени. В результате проведенного лечения у детей со стойкими органическими нарушениями осанки не только уменьшились проявления кифосколиотической болезни, но и отмечается положительная клиническая динамика с тенденцией к уменьшению выявленных изменений вегетативного гомеостаза и функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, что свидетельствовать о том, что при продолжении курса лечения будет ожидаться более выраженный клинический эффект.

Выявлено влияние деформации позвоночника на степень проявлений нарушений функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, что подтверждается результатами клинико-инструментальных методов диагностики, анализом множественной корреляции.

Ключевые слова: дети, патология осанки, кифосколиотическая болезнь, вегетативный гомеостаз, вегетативная дисфункция.

Resume

Afanasieva, I.O. State of the cardiovascular system and vegetative homeostasis in children with postural pathology. - Manuscript.

Thesis for candidate's degree by specialty 14.01.10 - pediatrics. - The O.O.Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2001.

The dissertation is devoted to the problem of improvement in diagnosis of disorders in the cardiovascular system and vegetative homeostasis in children with postural pathology and to the development of a complex of therapeutic measures aimed at improving efficacy of rehabilitation for such patients.

For the first time, the complex examination of state of the cardiovascular system and vegetative nervous system (VNS) was carried out in children with postural pathology. It was revealed that significant changes in vegetative homeostasis were present in children with vegetative dysfunction and postural pathology. Noted for the first time in children with kyphoscoliotic disease were changes in parameters of the time and spectral analysis of cardiac rhythm variability characterized by tension of both sympathetic and parasympathetic regulatory links of VNS, nocturnal sympathicotonia, day-time vagotonia as well as a reduction in the adaptation mechanisms. A high degree of sinus arrhythmia pronouncedness was registered in children with kyphoscoliotic disease irrespective of their sex as was the development of ectopic foci of excitation (Holter-ECG). Described for the first time were changes in evoked sympathetic cutaneous potentials in children with postural pathology of various clinical forms.

A type of central hemodynamics was discovered in children with postural problems and kyphoscoliosis. A significant reduction in both rate of early opening of the mitral valve and rate of early diastolic covering of its anterior flap was revealed in children with vertebral deformity of III-IV degree.

The program of medical measures was both developed and approved under the ambulatory and stationary conditions for children with kyphoscoliotic disease of I-II degree.

Revealed was the effect of vertebral deformity on a degree of the disorder manifestation in functioning the cardiovascular system and VNS, which was confirmed by the results of both clinico-instrumental examinations and multifactorial correlation analysis.

Key words: children, postural pathology, kyphoscoliotic disease, vegetative homeostasis, vegetative dysfunction.

Перелік умовних скорочень

АТ - артеріальний тиск

ВД - вегетативні дисфункції

ВСР - варіабельність серцевого ритму

ВСШП - викликані симпатичні шкірні потенціали

ВНС - вегетативна нервова система

ЕКГ - електрокардіографія

ЕОС - електрична ось серця

КДО - кінцевий діастолічний об'єм

КІГ - кардіоінтервалографія

КОП - кліно-ортостатична проба

МШП - міжшлункова перетинка

ПВН - пароксизмальна вегетативна недостатність

ПМК - пролапс мітрального клапану

ПШ - правий шлуночок

РЕГ - реоенцефалографія

СІ - серцевий індекс

УІ - ударний індекс

УО - ударний об'єм

ЦГ - центральна гемодинаміка

ХМ-ЕКГ - холтерівське моніторирування електрокардіографії

ЧСС - частота серцевих скорочень

Размещено на Allbest.ru