Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Кафедра гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии ФПДО

История болезни

1. Клинический диагноз

санитарный пищеварение медицинский

Основной: вибрационная болезнь от действия локальной вибрации 2 степени, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев, вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей, с вегетативно-трофическими нарушениями; двусторонняя нейросенсорная тугоухость 1 степени. Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония 2 степени риск 3 ХСН0. Общее заболевание.

Преподаватель: к.м.н. Гарипова Раиля Валиевна

Дата начала курации «10» февраля 2014г.

Дата окончания курации «14» февраля 2014г.

Профессиональный маршрут

Дата начала/окончания работы	Место работы (предприятие, цех)	Профессия	Производственные факторы
01.09.1971/15.07.1972	Учеба в ГПТУ №25
18.07.1972/7.05.1975	ОАО «Зеленодольский завод имени А.М. Горького», 25 цех	Сборщик корпусов металлических судов	Локальная вибрация, шум, пыль кремнийсодержащая, металлическая и аэрозоль марганца
15.05.1975/18.05.1977	Служба в Советской Армии
18.08.1977/12.2012	ОАО «Зеленодольский завод имени А.М. Горького», 17 цех	Сборщик корпусов металлических судов	Локальная вибрация, шум, пыль кремнийсодержащая, металлическая и аэрозоль марганца
01.2013/ наст.вр.	ОАО «Зеленодольский завод имени А.М. Горького», 17 цех	Слесарь-ремонтник
Общий трудовой стаж 40 лет. Профессиональный стаж 38 лет в контакте с локальной вибрацией, 38 лет в контакте с шумом

2. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

Работает сборщиком корпусов металлических судов с 1972 года, общий стаж работы 40 лет. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать профессиональное заболевание: 39 лет.

Работа сборщик корпусов заключается в сборке корпусов металлических судов с использованием ручного молотка, наждачной машинки, пневматического наждачного молотка, виброножниц.

Показатели тяжести трудового процесса: периодическое, до 50% времени смены, нахождение в неудобной рабочей позе; количество наклонов корпуса (вынужденных, более 300) - до 140 за смену.

Вредные факторы локальная вибрация выше ПДУ на 4 дБ класс 3.1.-3.2.

Работа проводится в производственном помещении достаточной площади. В цехе ведутся работы по сборке корпуса судна как на открытых частях судна, так и в помещениях, в том числе в замкнутых и труднодоступных пространствах. Также проводятся работы по изготовлению мостовых конструкций. Производственные помещения цеха оборудованы общеобменной приточно-вытяжной вентиляции. При проведении сварочных работ внутри корпуса судна используются переносные приточные и вытяжные вентиляционные установки. Работа механических систем вентиляции малоэффективна. Воздушно-тепловые завесы и калориферы приточной вентиляции до 2006г. не функционировали. В настоящее время отопление цеха в зимний период - воздушное путем подачи приточными системами и воздушно- отопительными установками подогретого в калориферах воздуха. Температура воздуха в цехе период 2009г. составляла +2,50С. При проведении сварочных работ используется ручной пнвмоинструмент.

В процессе работы судосборщиком выполняет подгонку и установку металлоконструкций под сварку в различных пространственных положениях ; газорезку газовым резаком РЗП-01. Производит зачистку сварных швов, кромок пневмощеткой «Волна» и шлифмашинками ИП-2014, ИП-2009, в настоящее время использует машинки ПШМ-180. Участвует электроприхватке, собирает конструкции. При этом на судосборщика воздействует пыль кремнийсодержащая, образующаяся при зачистке, пыль металлическая и аэрозоль марганца, образующиеся при электроприхватке и газорезке, шум и локальная вибрация, возникающие при работе пневмоинструмента.

Состав и рецептура применяемых веществ и материалов: обрабатываемый материал - сталь разных марок.

Работа односменная, 8-часовой рабочий день, при необходимости привлекается к сверхурочным работам, при этом продолжительность рабочей смены может составлять до 12 часов. В течении рабочей смены имеются регламентированные перерывы: два до обеда по 9 и 10 минут, два после обеда по 9 и 10 минут.

Обеспеченность спец.одеждой и средствами индивидуальной защиты (куртка ватная, костюм брезентовый. Наколенник брезентовые, рукавицы брезентовые, очки защитные, ботинки юфтевые, наушники противошумные) достаточная. Для защиты органов дыхания выдаются респираторы.

В санитарно-гигиенической характеристике условий труда использованы результаты лабораторных и инструментальных исследований, проведенных аккредитованными санитарно-промышленной лабораторией и лабораторией физических факторов ЦЗЛ в 2005-2009гг., данные карты аттестации рабочего места сборщика КМС (работа на открытых частях судна) №92 от 30.10.2010г., данные карты аттестации рабочего места сборщика КМС (работа в помещениях судна) №93 от 30.10.2000г.

Содержания в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической природы, фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения.

Вредные вещества 1-2 класса опасности за исключением перечисленных ниже: аэрозоль марганца (ПДК 0,6 мг/м3)

КА №92 - при газорезке 0,24мг/м3, класс условий труда 2, время воздействия 12% рабочей смены;

- при электроприхватке 1,01мг/м3, класс условий труда 3.1, время воздействия 8% рабочей смены;

КА №93 - при газорезке 0,22мг/м3, класс условий труда 2, время воздействия 12% рабочей смены;

- при электроприхватке 2,0мг/м3, класс условий труда 3.2, время воздействия 8% рабочей смены;

2005г.: 0,26мг/м3, класс условий труда 2,

2007г.: 0,16мг/м3, класс условий труда 2,

2008г.: 0,25мг/м3, класс условий труда 2,

2009г.: 0,8мг/м3, класс условий труда 3.1, время воздействия 8% рабочей смены.

Оксид железа (ПДК 6 мг/м3):

КА №92 - при газорезке 3,3мг/м3, класс условий труда 2, время воздействия 12% рабочей смены;

- при электроприхватке 28,6мг/м3, класс условий труда 3.2, время воздействия 8% рабочей смены;

КА №93 - при газорезке 8,3мг/м3, класс условий труда 3.1, время воздействия 12% рабочей смены;

- при электроприхватке 56,5мг/м3, класс условий труда 3.3, время воздействия 8% рабочей смены;

2005г.: 7,3мг/м3, класс условий труда 3.1,

2006г.: 6,9мг/м3, класс условий труда 3.1,

2007г.: 4,7мг/м3, класс условий труда 2,

2008г.: 9мг/м3, класс условий труда 3.1,

2009г.: 7,9мг/м3, класс условий труда 3.1, время воздействия 8% рабочей смены;

Пыль, содержащая до 2% SiO2, (ПДК 6 мг/м3):

КА №92: 2,6 мг/м3, класс условий труда 2, время воздействия 20% рабочей смены;

КА №93: 77,9 мг/м3, класс условий труда 3.4, время воздействия 25% рабочей смены;

2005г.: 6,25мг/м3, класс условий труда 3.1,

2006г.: 4,8мг/м3, класс условий труда 2,

2007г.: 6,75мг/м3, класс условий труда 3.1,

2009г.: 9,9мг/м3, класс условий труда 3.1, время воздействия 25% рабочей смены;

Пыль, содержащая от 2% до 10% SiO2, (ПДК 4 мг/м3):

2006г.: 5,3 мг/м3, класс условий труда 3.1, время воздействия 25% рабочей смены.

Шум (ПДУ 80 дБА)

КА №92, 93; при зачистке 83 дБА, класс условий труда 3.1, время воздействия 20% рабочей смены;

При сборке 81 дБА, класс условий труда 3.1, время воздействия 40% рабочей смены;

2004г.: 81дБА, класс условий труда 3.1

2005г.: 78дБА, класс условий труда 2

2006г.: 82дБА, класс условий труда 3.1

2007г.: 80дБА, класс условий труда 2

2008г.: 83дБА, класс условий труда 3.1

время воздействия 30% рабочей смены;

Вибрация локальная вибрация (ПДУ 128дБ)

КА №92,93 - 131 дБ класс условий труда 3.2.

2005г. ИП 2014 - 126-128 дБ, класс условий труда 3.1,

машинка «Волна» - 123-131 дБ, класс условий труда 3.2,

ИП 2009 - 124-130 дБ, класс условий труда 3.2.

2006г. ИП2014 - 126-130дБ, класс условий труда 3.2,

машинка «Волна» - 124-128 дБ, класс условий труда 3.1,

ИП 2009 - 125 дБ, класс условий труда 2.

2007г. ИП 2014 - 124-131 дБ, класс условий труда 3.2,

машинка «Волна» - 129-131 дБ, класс условий труда 3.2,

ИП 2009 - 123-128 дБ, класс условий труда 3.1.

2008г. ИП 2014 - 128-129 дБ, класс условий труда 3.1,

машинка «Волна» - 126-128 дБ, класс условий труда 3.1,

ИП 2009 - 124-130 дБ, класс условий труда 3.2.

ПШМ-180У - 115-118 дБ, класс условий труда 2.

2009г. ИП 2014 - 125 дБ, класс условий труда 2,

машинка «Волна» - 126 дБ, класс условий труда 2,

ИП 2009 - 123 дБ, класс условий труда 2.

ПШМ-180У - 120 дБ, класс условий труда 2.

Время воздействия 30% рабочей смены.

Показатели микроклимата для производственных помещений:

1. КА №92, 93: в холодный период +11,50С (норма +15+220С), класс 3.1., врем воздействия 25% рабочей смены, в теплый период +200С (норма+16+270С), класс 2, время воздействия 82% рабочей смены.

2008г.: в холодный период +6,40С, класс 3.4; в теплый период +220С, класс 2.

2009г.: в холодный период +2,50С, класс 3.4; в теплый период +220С, класс 2.

Скорость движения воздуха: 0,2-0,4 м/с (норма 0,2-0,4м/с), класс 2.

Влажность воздуха: 47% (норма 15-75%), класс 2.

Периодические медицинские осмотры проводились регулярно.

Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание является профессиональным и возникло в результате: длительного стажа работы в условиях воздействия локальной вибрации, уровни которой превышали предельно-допустимые на 2-5дБА; производственного шума, уровни которого превышали предельно-допустимые на 2-5 дБА.

Жалобы:

Боли в руках ноющего характера. Руки и спину сводит судорогой, боли в шейном отделе позвоночника, боли в суставах кистей, локтевых, плечевых, коленных, которые усиливаются при движениях, ограничение объема движений, невозможность поднять руки выше горизонтальной линии. Затруднение, болезненность, жжение, слабость при движении, онемение кистей, скованность по утрам, после физической нагрузки, тугоподвижность в них. Онемение рук в ночное время, слабость в кистях, зябкость кистей, побеление 2-4 пальцев рук при общем переохлаждении, шум в ушах, снижение слуха, головные боли, головокружение, повышенное АД до 160/90 мм.рт.ст., при адаптированном АД 130/80 мм.рт.ст.

3. История настоящего заболевания

Заболел на 11 году профессионального стажа, когда появились жалобы, на боли в руках, ноющего характера, онемение рук в ночное время, слабость в кистях. Лечился по мету жительства у врача. Через некоторое время стал отмечать снижение слуха. Направлен в РЦПП для установления связи заболевания с профессией впервые в 2009 году - где после проведения ВК выписан с общим заболеванием - преморбид. Р-но обследование у ревматолога. Была рекомендована повторная госпитализация через год. В 2010 году был установлен окончательный диагноз вибрационная болезнь от действия локальной вибрации I ст, вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей, периферический ангиодистонический синдром. Заболевание прогрессировало в виде усиления боли в руках, и в 2012 году, была установлена 2 степень ВБ.

Лечится в РЦПП ежегодно со дня установления профессионального заболевания. Настоящее ухудшение началось около двух недель , когда появились жалобы на усиление боли в руках, больше справа. Боли в кистях жгучего характера, появилась слабость в кистях, не справляется с объемом работ, консультирована в поликлинике по месту работы, направлен в РЦПП. Последнее стационарное лечение в РЦПП в 2013 году.

Анамнез жизни.

В детстве рост и развивался нормально и в умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо. С 1971 по 1972 год учился в ГПТУ №25. С 1972 по 1975 начал работать сборщиком корпусов металлических судов на Зеленодольском заводе им. А.М.Горького. В 1975 году пошел в армию. После армии вернулся на прежнее место работы. С 2013 года работает слесарем-ремонтником в том же заводе. Живет в благоустроенной квартире. Одежда и обувь соответствует сезону. Женат, 2 детей. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: 1986 году двусторонний острый отит, отомикоз. 1974 году аппендэктомия, 1996 году левосторонняя плечелопаточный полиартрит, электроожог правой кисти, ОРЗ, грипп. Вредные привычки: никогда не курил. Гемотрансфузионный анамнез отрицает. Наследственность не отягощена. Диетический анамнез: смешанное питание. Питание регулярное, удовлетворительное.

Данные объективного исследования.

1. Общий осмотр.

1.1. Общее состояние: удовлетворительное.

1.2. Температура тела 36.6 0 С.

1.3. Состояние сознания: ясное.

1.4. Положение больного: активное.

1.6. Лицо. Выражение лица: страдальческое. Окраска кожи лица: нормальная.

1.7. Глаза. Глазные щели симметричные.

1.8. Антропометрические данные. Рост 175 см, масса тела 75 кг.

Индекс массы тела =массы тела/рост*рост=75кг/1.75*1.75 = 24,5 кг/м2

Телосложение правильное, среднее. Конституциональный тип: нормостенический.

1.9. Кожа и слизистые оболочки. Видимых пигментаций нет. Видимые слизистые бледные и влажные.

1.10. Подкожная жировая клетчатка развита нормально. Толщина кожной складки на уровне пупка 2-4 см. Отеков нет.

1.11. Лимфатические узлы не увеличены, не прощупывается.

1.12. Костно-суставная система болезненна пальпация надостных мыщц, плечелопаточных сочленений, ограничен подъем рук выше горизонтали, заведение за спину. Болезненность надмыщелков латеральных и медиальных с двух сторон.

1.13. Мышцы: развитие удовлетворительное. Мышечный тонус одинаковый с обеих сторон.

2. Система органов дыхания.

2.1. Осмотр. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки правильная. Частота дыхания 20 раз в минуту. Гортань не деформирован. Тип дыхания брюшной, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют.

2.2.Пальпация грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Резистентность грудной клетки обычная, одинаковая с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки. Голосовое дрожание неизмененное, одинаково с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

2.3. Перкуссия.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочный звук, одинаковый над симметричными участками.

Топографическая перкуссия:

- высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше уровня ключицы.

- высота стояния верхушек легких сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Верхние границы легких

	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек	4 см	4 см
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

Нижние границы легких

Линии	Справа	Слева
Парастернальная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI межреберье	-
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Паравертебральная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края (см)

Топографиеская линия	Справа	Слева
	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Среднеключичная	3	3	6	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

2.4. Аускультация. Везикулярное дыхание ослабленное. Побочные дыхательные шумы: хрипов нет, шум трения плевры, крепитация не выслушивается. Бронхофония проводится одинаково.

3. Сердечно-сосудистая система.

3.1. Осмотр. Видимый верхушечный толчок, патологическая видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области не выявлены.

3.2. Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1см кнаружи от средней ключичной линии, разлитой, высокой, усиленный.

3.3. Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:

- правая граница - по правому края грудины на уровне IV межреберья;

- левая граница - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя граница - III межреберье по левой парастернальной линии.

Граница абсолютной тупости:

- правая граница - по левому краю грудины в IV межреберье;

- левая граница - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости;

- верхняя граница - по левой парастернальной линии в IV межреберье.

3.4.Аускультация: тоны приглушены, аритмичны, акцент II тона на аорте.

3.5. Пульс и его свойства: повышенное напряжение и наполнение, неравномерный, аритмичный, синхронный на обеих руках. ЧСС 70 ударов в минуту. Артериальное давление: 150/80 мм рт ст.

4. Органы пищеварения.

4.1. Полость рта: слизистая ротовой полости бледная. Язык слегка обложен белым налетом. Миндалины не увеличены.

4.2. Осмотр. Живот нормальной формы. Кожные покровы бледные. Грыжевых выпячиваний в области пупка, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

4.3. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

4.4. Перкуссия: Шум плеска не определяется. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные.

4.5. Аускультация: нижняя граница определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Кишечная перистальтика выслушивается.

5. Гепатобилиарная система.

5.1. Осмотр. Печень не выступает за край правой реберной дуги, безболезненная.

5.2. Перкуссия печени по методу Курлова.

Верхняя граница по среднеключичной линии в VI ребро. Нижняя граница по среднеключичной линии на уровне реберной дуги (9 см). По передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояние от пупка до мечевидного отростка (8 см), по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии (7 см).

5.3. Пальпация. Не пальпируется. Желчный пузырь не прощупывается.

6. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

6.1. Перкуссия: длинник 6 см, поперечник 4 см.

7. Мочевыводящая система.

7.1. Пальпация почек: не пальпируются.

7.2. Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка, тимпанический перкуторный звук над лобком без притупления.

Status localis:

Кисти - бледные, отечные. На ощупь прохладные, гипергидроз. Пастозность есть. Трофические нарушения: сглаженность кожного рисунка, гиперкератоз, изменения ногтей (эностоз), гипестезия по полиневротическому типу. Деформация межфаланговых суставов.

Симптом белого пятна положительный, симптом Боголепова положительный, симптом Паля отрицательный.

Стопы окраска нормальная, пастозность нет, на ощупь теплые.

Пульсация периферических сосудов сохранена. Варикозные изменения сосудов нет.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб, профессионального маршрута, данных СГХ предварительный диагноз: Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации 2 ст, переферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев, вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей, с вегетативно-трофическими нарушениями, дистрофиескими изменениями опорно-двигательного аппарата, в виде, миофиброз предплечий и плечевого пояса, двусторонняя нейросенсорная тугоухость 1 степени.

4. План обследования

Аудиометрия, осмотр ЛОР-врача, невролога, вибрационная проба, холодовая проба, общий анализ мочи, общий анализ крови, капилляроскопия, исследования вибрационной чувствительности проведены.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови.

Гемоглобин - 132 г/л

Эритроциты - 4,2*1012/л

СОЭ - 3 мм/ч

Лейкоциты - 5,8*109/л

Нейтрофилы:

Палочкоядерные - 2

Сегментоядерные - 59%

Лимфоциты: 34%

Моноциты - 4%

Цветной показатель = гемоглобин*3/эритроциты (первые три числа) = 132*3/420 = 0,9 (нормохромная)

Биохимический анализ крови.

Глюкоза в крови 4,8 ммоль/л.

Общий холестерин 5,4 мкмоль/л

Общий анализ мочи.

Количество -100 мл

Цвет соломенно-желтый, прозрачный.

рН - 5,0

Удельный вес - 1014

Белок - отрицательный.

Кетоны - отрицательный.

Сахар - отрицательный.

Лейкоциты, эритроциты единичные.

Реакция - кислая.

Капилляроскопия:

Фон - бледный, мутный

Количество: 4-5

Расположен - неправильными рядами

Вид капилляров - обрывки, деформированные

Кровоток - замедленный

Заключение: атоническое состояние.

Исследование вибрационной чувствительности от 20.09.09

8 Гц -- 3,75 Дб

16 Гц -- 2,25 Дб

32 Гц -- 6,0 Дб

63 Гц -- 9,75 Дб

125 Гц -- 6,0 Дб

250 Гц -- 6,75 Дб

500 Гц -- 12,0 Дб

Заключение: Пороги вибрационной чувствительности в пределах нормы.

Холодовая проба : отрицательна.

Электротермометрия пальцев рук от 20.09.09:

До холодовой пробы(исходная)

Правая рука Левая рука

30,0 1. 30,6

31,0 2. 29,8

30,2 3. 31,0

30,4 4. 31,6

30,2 5. 31,0

Через 20 мин.после холодовой пробы

27,4 1. 28,2

27,8 2. 26,6

27,4 3. 27,6

27,0 4. 27,4

26,2 5. 27,8

Заключение: замедление восстановления температуры на пальцах рук(на 4 сек)

Консультация оториноларинголога:

Жалобы на понижение слуха, шум в ушах.

Диагноз: двусторонняя нейросенсорная тугоухость 1 степени.

Аудиограмма.

Правое ухо:

Правое ухо: ШР -- 4,5 м

РР -- 6,0 м

500Гц - 15дБ

1000Гц - 10дБ

2000Гц - 40дБ

4000Гц - 60дБ

Левое ухо: ШР -- 3,5 м

РР -- 5,0 м

500Гц - 10дБ

1000Гц - 25дБ

2000Гц - 50дБ

4000Гц - 60дБ

Заключение: двусторонняя нейросенсорная тугоухость 1 степени.

5. Консультация врача невролога

Жалобы: на боли в локтевых, межфаланговых суставах кистей, боли в руках ноющего характера, онемение в кистях, судороги в руках, боли в шейном отделе позвоночника. Черепные нервы: зрачки D=S, фотореакции живые, слабость конвергенции. Лицо симметричное, язык по средней линии. Небные и глоточные рефлексы живые и равные, глотание и фонация не нарушены. Чувствительность: дает гипестезию в кистях; суставно-мышечное чувство не изменено. Объем движений в позвоночнике ограничен в шейном отделе позвоночника. Объем движений в конечностях не изменен. Болезненность позвоночных структур болезненность ПДС С4-С7, надостных мыщц, плечелопаточных сочленений D/S. Деформация позвоночника сглажен шейный лордоз. Напряжение паравертебральных мышц напряжение задне-шейных мышц, мышц воротниковой зоны II степени. Координация движений: координаторные пробы выполняет уверенно.

Рефлексы, в том числе патологические сухожильные рефлексы с рук несколько снижены, с ног оживлены, равные. Трофические нарушения кожи, подкожной клетчатки, мышц, костносуставного аппарата: мраморность кистей, прохладные на ощупь, гипергидроз.

Диагноз: цервикалгия вертеброгенного генеза. Вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей. Двусторонний плечелопаточный периартроз ФНС 2.

Электромиография.

При обследовании нервов методом стимуляционной ЭМГ выявлено:

1. N. ulnaris dxt. (m.abd.dig. V) амплитуда М-ответа 10,8 мВ - норма (N>6,0 мВ). Скорость распространения возбуждения (СРВ) на: 1) предплечье 63,9 м/с - норма, 2) плече 56,9 м/с - норма (N>50 м/с). Резидуальная латентность 2,34 мс - норма (N<2,5 мс). Порог вызывания М-ответа в норме.

2. N. ulnaris sin. (m.abd.dig. V): амплитуда М-ответа 9,45 мВ - норма (N>6,0 мВ). ). Скорость распространения возбуждения (СРВ) на: 1) предплечье 55,2 м/с - норма, 2) плече 54,2 м/с - норма (N>50 м/с). Резидуальная латентность 1,79 мс - норма (N<2,5 мс). Порог вызывания М-ответа в норме.

3. N. medianus dxt. (m.abd.pol.br.): амплитуда М-ответа 12,47 мВ- норма (N>3,5 мВ).). Скорость распространения возбуждения (СРВ) на: 1) предплечье 50,5 м/с - нижняя граница нормы, 2) плече 61,6 м/с - норма (N>50 м/с). Резидуальная латентность 3,08 мс - выше нормы (N<2,5 мс). Порог вызывания М-ответа 18 мА при норме до 10 мА.

4. N. medianus sin. (m.abd.pol.br.): амплитуда М-ответа 11,5 мВ- норма (N>3,5 мВ). Скорость распространения возбуждения (СРВ) на: 1) предплечье 56,8 м/с - норма, 2) плече 63,0 м/с - норма (N>50 м/с). Резидуальная латентность 2,5 мс - граница нормы (N<2,5 м/с). Порог вызывания М-ответа 20 мА.

5. N. radialis sin. sens.: амплитуда 9,5мкВ - норма (N>6,0 мкВ), СРВ на ладони 52,5 м/с - норма (N>50 м/с).

6. N. radialis dxt. sens.: амплитуда 37,6 мкВ - норма (N>6,0 мкВ), СРВ на ладони 52,5 м/с - норма (N>50 м/с).

7. N. medianus dxt. sens.: амплитуда 4,3 мкВ - снижена (N>6,0 мкВ), СРВ на ладони 50,1 м/с - нижняя граница нормы (N>50 м/с).

8. N. medianus sin. sens.: амплитуда 4,9 мкВ - снижена (N>6,0 мкВ), СРВ на ладони 54,1 м/с -норма, на предплечье 61,6 м/с - норма (N>50 м/с).

9. N. ulnaris dxt. sens.: амплитуда 15,8 мкВ - норма (N>6,0 мкВ), СРВ на ладони 42,4 м/с -норма, на предплечье 61,6 м/с - норма (N>50 м/с).

10. N. ulnaris sin. sens.: амплитуда 7,5 мкВ - норма (N>6,0 мкВ), СРВ на ладони 48,43 м/с -снижена, на предплечье 59,4 м/с - норма (N>50 м/с).

Заключение: признаки сенсорно-моторной полинейропатии верхних конечностей.

Рентгенография локтевого сустава в 1 проекции от 08.11.2012

В локтевых суставах в прямой проекции, определяется небольшой склероз в области надмыщелков плечевых костей.

Рентгенография кистей и лучезапястных суставов в 1 проекции от 09.11.2012

В прямой проекции, диффузное снижение плотности костей, сужение суставных щелей в межфаланговых суставах, эпифизарные остеофиты дистальных эпифизов 2, 3 пястных костей правой кисти.

Рентгенография органов грудной клетки в одной проекции

В легких без видимых очагово-инфильтративных изменений.

Некоторое обогащение легочного рисунка в медиальных отделах.

Латеральные реберно-диафрагмальные синусы свободны. Тень сердца не расширена. Корни структурны, не расширены.

Консолидированные переломы 3,4 ребер слева.

Заключение: легкие без патологий.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: вибрационная болезнь от действия локальной вибрации 2 степени, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев, вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей, с вегетативно-трофическими нарушениями, двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 степени.

6. Обоснование диагноза

В пользу диагноза Вибрационная болезнь от действия локальной вибрации 2 степени, переферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев, вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей, с вегетативно-трофическими нарушениями.

- Жалобы больного на боли в руках ноющего характера, боли в суставах кистей, локтевых, плечевых, которые усиливаются при движениях, ограничение объема движений, невозможность поднять руки выше горизонтальной линии. Затруднение, болезненность, жжение, слабость при движении, онемение кистей, скованность по утрам, после физической нагрузки, тугоподвижность в них. Онемение рук в ночное время, слабость в кистях, зябкость кистей, побеление 2-4 пальцев рук при общем переохлаждении.

- Характер профессиональной деятельности больного: имел постоянный контакт с вибрацией, физическим перенапряжением, переохлаждением в течении 39 лет профессиональной деятельности, что подтверждается копией трудовой книжки.

- Данные СГХ:

Показатели тяжести трудового процесса: периодическое, до 50% времени смены, нахождение в неудобной рабочей позе; количество наклонов корпуса (вынужденных, более 300) - до 140 за смену.

Температура воздуха в цехе период 2009г. составляла +2,50С.

Вибрация локальная вибрация (ПДУ 128дБ)

КА №92,93 - 131 дБ класс условий труда 3.2.

2005г. ИП 2014 - 126-128 дБ, класс условий труда 3.1,

машинка «Волна» - 123-131 дБ, класс условий труда 3.2,

ИП 2009 - 124-130 дБ, класс условий труда 3.2.

2006г. ИП2014 - 126-130дБ, класс условий труда 3.2,

машинка «Волна» - 124-128 дБ, класс условий труда 3.1,

ИП 2009 - 125 дБ, класс условий труда 2.

2007г. ИП 2014 - 124-131 дБ, класс условий труда 3.2,

машинка «Волна» - 129-131 дБ, класс условий труда 3.2,

ИП 2009 - 123-128 дБ, класс условий труда 3.1.

2008г. ИП 2014 - 128-129 дБ, класс условий труда 3.1,

машинка «Волна» - 126-128 дБ, класс условий труда 3.1,

ИП 2009 - 124-130 дБ, класс условий труда 3.2.

ПШМ-180У - 115-118 дБ, класс условий труда 2.

2009г. ИП 2014 - 125 дБ, класс условий труда 2,

машинка «Волна» - 126 дБ, класс условий труда 2,

ИП 2009 - 123 дБ, класс условий труда 2.

ПШМ-180У - 120 дБ, класс условий труда 2.

Время воздействия 30% рабочей смены.

Показатели микроклимата для производственных помещений:

1. КА №92, 93: в холодный период +11,50С (норма +15+220С), класс 3.1., врем воздействия 25% рабочей смены, в теплый период +200С (норма+16+270С), класс 2, время воздействия 82% рабочей смены.

2008г.: в холодный период +6,40С, класс 3.4; в теплый период +220С, класс 2.

2009г.: в холодный период +2,50С, класс 3.4; в теплый период +220С, класс 2.

- Данные объективного обследования:

Болезненна пальпация надостных мыщц, плечелопаточных сочленений, ограничен подъем рук выше горизонтали, заведение за спину. Болезненность надмыщелков латеральных и медиальных с двух сторон.

Кисти - бледные, гиперкератоз, отечные. На ощупь теплые, гипергидроз. Пастозность есть. Трофические нарушения: сглаженность кожного рисунка, изменения ногтей (эностоз), гипестезия по полиневротическому типу. Деформация межфаланговых суставов. Симптом белого пятна положительный, симптом Боголепова положительный.

- Данные инструментального обследования:

Капилляроскопия: атоническое состояние капиляров.

Данные ЭМГ: признаки сенсорно-моторной полинейропатии верхних конечностей.

Результаты электротермометрии: замедление восстановления температуры пальцев рук на 4 сек.

В пользу диагноза: двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 степени

- Жалобы больного на шум в ушах, снижение слуха, головные боли, головокружение периодически

- Характер профессиональной деятельности больного: имел контакт с шумом в течении 39 лет рабочего стажа, что подтверждается трудовой книжкой.

- Данные СГХ:

Шум (ПДУ 80 дБА)

КА №92, 93; при зачистке 83 дБА, класс условий труда 3.1, время воздействия 20% рабочей смены;

При сборке 81 дБА, класс условий труда 3.1, время воздействия 40% рабочей смены;

2004г.: 81дБА, класс условий труда 3.1

2005г.: 78дБА, класс условий труда 2

2006г.: 82дБА, класс условий труда 3.1

2007г.: 80дБА, класс условий труда 2

2008г.: 83дБА, класс условий труда 3.1

время воздействия 30% рабочей смены;

- Данные инструментального и объективного обследования

По данным аудиограммы: двустороннее снижение костной и воздушной проводимости на частотах свыше 1000 Гц.

Лечение.

1) Диета стол №15

2) Мильгамма по 1 таблетки 3 раза в день 1 месяц.

3) Сосудорасширяющие

Sol. Nicospanum 2,0 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. Внутримышечно по 2 мл 2 раза в день в течении 10 дней.

4) Гипотензионная терапия

Tab. Enap H 5.0

D.t.d. № 20

S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.

5) Массаж рук и воротниковой зоны 10 сеансов через день.

6) Электрофорез с новокаином 5% на кисти рук.

Дневник наблюдения.

10.02.14.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в руках, ноющего характера, онемение рук в ночное время, слабость в кистях, зябкость кистей. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 150/80 мм.рт.ст., пульс 70 уд/мин.

Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в минуту.

Живот не вздут, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

13.02.14.

Состояние удовлетворительное. Уменьшение интенсивности боли в руках, онемение рук в ночное время, слабость в кистях, зябкость кистей. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 150/80 мм.рт.ст., пульс 68 уд/мин.

Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в минуту.

Живот не вздут, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

Эпикриз.

Больной Гимадиев А.Р., 1955 года рождения находился на обследовании и лечении в отделении РЦПП. Жалобы на боли в руках, ноющего характера, онемение рук в ночное время, слабость в кистях, зябкость кистей, побеление 2-4 пальцев рук при общем переохлаждении, боли в локтевых суставах, шум в ушах и снижение слуха.

Диагноз при выписке: вибрационная болезнь от действия локальной вибрации 2 степени, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев, вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей, с вегетативно-трофическими нарушениями, дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата, в виде, миофиброз предплечий и плечевого пояса, двусторонняя нейросенсорная тугоухость 2 степени. Заболевание профессиональное.

Проведено лечение: витамины В1, В12, Энап, электрофорез с 5% новокаином, грязевые аппликации на кисти. На фоне проводимой терапии отмечает улучшение самочувствия, уменьшилось интенсивность болей в пояснице, в руках, сон улучшилось, онемение рук больше в ночное время сохраняется, боли в кистях значительно уменьшились, зябкость кистей при переохлаждение сохраняется. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Даны рекомендации по диете, условиям труда и отдыха. Прогноз для жизни - благоприятный.

Экспертиза трудоспособности - утрата трудоспособности стойкая частичная, противопоказана работа с вибрацией, физическим перенапряжением и переохлаждением. Прогноз для здоровья - неблагоприятный (полное выздоровление невозможно).

Рекомендовано:

Диспансерное наблюдение у невролога.

Повторная госпитализация через год.

Оздоровительно-лечебные мероприятия: санаторно-курортное лечение.

Размещено на Allbest.ru