Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство Охорони зДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.61-002.3-036.

12-085+615.31:547.792

Подсевахіна Світлана Леонтіївна

Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування тіотриазоліну

в комплексному лікуванні хворих на

хронічний пієлонефрит

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Візір Вадим Анатолійович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної терапії №1.

Офіційні опоненти:

- Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Дейнега Володимир Григорович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри терапії №1;

- Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Швед Микола Іванович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри факультетської терапії.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії - І і професійної патології.

Захист відбудеться " 6 " вересня 2000р. о "13" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 в Запорізькому державному медичному університеті за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26, ауд. №4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий " 5 " серпня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професорВолошин М.А.

1. Дослідити особливості імунних порушень та зміни гемореології у хворих на хронічний пієлонефрит в залежності від активності процесу, віку хворих, форми перебігу, тривалості та механізму виникнення захворювання.

2. Виявити особливості стану центральної і периферичної гемодинаміки та водно-електролітного обміну у хворих з гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту.

3. Оцінити ефективність застосування тіотриазоліну за загальноклінічними, біохімічними, імунологічними показниками, станом системи гемокоагуляції і фібринолізу і його вплив на окремі ланки патогенезу хронічного пієлонефриту.

4. Оцінити ефективність впливу тіотриазоліну на стан центральної і периферичної гемодинаміки та водно-електролітного обміну у хворих з гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту.

5. Розробити показання і методику застосування тіотриазоліну у хворих на хронічний пієлонефрит в залежності від особливостей клініко-патогенетичного перебігу хвороби.

Наукова новизна одержаних результатів.

Проведеними дослідженнями показано пряму залежність між клінічними проявами, рівнем порушення імунного статусу, гемореології у хворих на хронічний пієлонефрит, а також закономірності їх змін в залежності від активності процесу, форми перебігу, віку пацієнтів та тривалості хвороби.

Встановлено виражену імуномодулюючу дію тіотриазоліну, яка проявилась достовірним збільшенням кількості субпопуляції Т-лімфоцитів, зростанням їх функціональної активності, зниженням вмісту В-лімфоцитів і циркулюючих імунних комплексів та значний вплив тіотриазоліну на відновлення рівноваги в системах гемокоагуляції і фібринолізу у хворих на хронічний пієлонефрит.

Вперше виявлена багатопланова дія тіотриазоліну на головні патогенетичні ланки у хворих з гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту, сприяючи нормалізації змінених параметрів геодинаміки і водно-електролітного обміну. Тіотриазолін має значний саногенетичний вплив, який триває протягом 6 місяців після курсу лікування, що супроводжується значним зниженням частоти загострень хронічного пієлонефриту.

Вперше доведена можливість підвищення ефективності лікування хворих на хронічний пієлонефрит шляхом включення в комплексну терапію тіотриазоліну, особливо при гіпертензивній формі хронічного пієлонефриту та довготривалому перебігу захворювання з вираженими змінами в таких системах гомеостазу, як імунна реактивність і гемореологія. В цілому, встановлено позитивний вплив на перебіг запального процесу в нирках запропонованого методу лікування.

Практичне значення одержаних результатів.

Вперше розроблено і впроваджено в клінічну практику спосіб лікування хронічного пієлонефриту, на який отримано патент України на винахід з використанням нового вітчизняного лікарського препарату - тіотриазоліну, володіючого широким терапевтичним спектром.

Застосування традиційної терапії у хворих на хронічний пієлонефрит дозволяє добитися ліквідації клінічної симптоматики хронічного пієлонефриту, але в цих пацієнтів залишаються порушення в системах імунної реактивності і гемореології, що створює умови для переходу в затяжний перебіг патологічного процесу. Вираженість порушень параметрів імунної реактивності і гемореології знаходяться в прямій залежності від вираженості клінічних проявів хронічного пієлонефриту, суттєво не залежать від статі пацієнтів, тому можуть служити критеріями для оцінки важкості патологічного процесу і показниками адекватності застосованих програм лікування. В результаті порівняльних досліджень клініко-патогенетично доведена перевага застосування тіотриазоліну, що дозволяє суттєво скоротити термін перебування хворого в стаціонарі, сприяє досягненню стійкої клінічної ремісії та попередженню рецидивів захворювання.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу лікувальних закладів м. Запоріжжя (обласна клінічна лікарня, 4, 6, 10 лікарні) і Запорізької області (Андріївська, Мелітопільська, Михайлівська, Приморська, Токмакська ЦРЛ), що сприяло підвищенню ефективності лікування хворих на хронічний пієлонефрит (скорочення терміну перебування хворих в стаціонарі на 4-5 днів і попередження рецидивів захворювання в 6-8 разів). Матеріали дисертації викладаються у навчальному процесі на кафедрі госпітальної терапії №1 і госпітальної терапії №2 Запорізького медичного університету.

Встановлені переваги даного методу позволяють рекомендувати його для широкого використання в клінічний практиці.

Особистий внесок здобувача. При виконанні дисертації автор особисто відібрала, проаналізувала літературу, яка має відношення до дослідження, і запропонувала мету і завдання дисертаційної роботи. Автор зібрала, систематизувала фактичний матеріал, провела аналіз отриманих результатів та їх інтерпретацію, статистичну обробку, сформулювала висновки і практичні рекомендації, які витікають з результатів досліджень. З участю автора розроблений спосіб лікування хронічного пієлонефриту. Впровадження результатів дисертаційної роботи в лікувальні заклади здійснено автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення досліджень викладені та обговорені на спільних засіданнях обласних спілок терапевтів та урологів (1996-1997 рр.), на 4-й міжнародній практичній конференції урологів та нефрологів: “Нефрогенная гипертензия” (м. Харків, 1996), на 14-му з'їзді терапевтів України (Київ, 1998). Апробація дисертаційної роботи проведена на спільному засіданні кафедр госпітальної терапії №1, госпітальної терапії №2, фармакології з курсом клінічної фармакології та фармакотерапії в Запорізькому державному медичному університеті 2 березня 2000 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт в тому числі: 3 наукові статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 статті у збірниках наукових праць та 3 у тезах наукових конференцій, один патент України на винахід “Спосіб лікування хронічного пієлонефриту” №24162А від 7.07.1998року.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 172 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, шести розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Роботу проілюстровано 58 таблицями, 12 рисунками, які займають 33 сторінки. Бібліографія містить 138 вітчизняних джерел, в тому числі і країн СНД та 87 надруковані в іноземних видавництвах.

тіотриазолін гемореологія гемодинаміка пієлонефрит

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження

Для виконання поставлених завдань проведено динамічне клінічне і лабораторно-інструментальне обстеження 160 хворих на хронічний пієлонефрит без явищ обструкції сечовивідних шляхів, які б вимагали хірургічного втручання, віком від 21 до 68 років, що перебували на стаціонарному лікуванні у нефрологічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні. Серед обстежених у 130 пацієнтів була активна фаза захворювання, у 30 осіб діагностовано фазу ремісії. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб (донори станції переливання крові) без ознак запальних захворювань сечостатевої системи віком від 23 до 54 років. Серед них було 8 чоловіків і 12 жінок. Більшість хворих на хронічний пієлонефрит склали жінки (83,0%), основна маса обстежених знаходилась у вікових групах 21-50 років (64,6%). Переважала тривалість захворювання від 1 до 5 років, середня тривалість хронічного пієлонефриту склала 4,2±0,3 роки. У 46,1% пацієнтів хронічний пієлонефрит був первинним, у 53,9%- вторинним, причиною якого найчастіше були сечокамяна хвороба, вади розвитку та положення нирок. У 60,8% осіб виявлено рецидивуючу форму захворювання, у 39,2% пацієнтів - латентну, у 50 осіб (38,0 %) - гіпертензивна форма. Тяжкий клінічний перебіг захворювання виявлено у 40,0 % осіб, помірний - у 60,0% пацієнтів. Всі хворі були із збереженою функцією нирок. Критеріями постановки діагнозу хронічного пієлонефриту були: наявність больового, інтоксикаційного, дизуричного, сечового синдромів та характерних змін на екскреторних урограмах і при УЗД нирок. Поряд із загальноприйнятими клінічними, лабораторними, функціональними, інструментальними дослідженнями до і після лікування вивчали показники імунного статусу, гемокоагуляції і фібринолізу. У хворих з гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту досліджували показники центральної та периферичної гемодинаміки і водно-електролітного обміну.

Систему клітинного імунітету вивчали шляхом визначення загальної кількості Т-лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення (Е-РУК) з еритроцитами барана за методом J. Bach et al. (1969). Субпопуляції регуляторних Т-лімфоцитів щодо їх чутливості до теофіліну визначались за методом S. Limatibul et al. (1978). Функціональну активність Т-лімфоцитів вивчали в реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) на фітогемаглютинін за методом J. Bach, K. Hirsсhorn в модифікації М.П. Григор`євої та І.І. Копелян (1985). Визначення нульових клітин людини проводили за методом N. Mendes et al. в модикації Т.І. Грішиної і співавт. (1978). Рівень середньомолекулярних пептидів (СМП) визначали за методикою Н.І. Габріеляна і співавт.(1984,1985).

Стан системи гуморального імунітету досліджували за допомогою визначення загальної кількості В-лімфоцитів (В-л) за методом комплементарного розеткоутворення (ЕАС-РУК) А.Н. Чередєєва (1976), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) мікрометодом селективної преципітації у 3,75% розчині поліетиленгліколі з наступним фотометруванням за Ю.А. Гриневич і Л.Я. Каменець (1986), концентрації імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G за методом радіальної імунодифузії по G. Mancini et al. (1965).

Стан системи згортання крові оцінювали на основі визначення кількості фібриногену (Рутберг Р.А., 1961), динаміки наростання та інактивації тромбопластин-тромбінової активності в аутокоагуляційному тесті. Оцінку стану центральної і периферичної гемодинаміки проводили за допомогою тетраполярної грудної реографії в модифікації Ю.Т. Пушкаря і співавт. (1977). Вимірювали артеріальний тиск ртутним сфігмоманометром згідно наказу МОЗ України №247. Визначення вмісту натрію та калію в плазмі крові і сечі проводилося за допомогою методу полум`яної фотометрії В.В. Меньшиков (1987) на приладі "Radiometer" з використанням мікроаналізатора (УНР).

Всі хворі отримували традиційну терапію, загальноприйняту при лікуванні ХП (антибактеріальні препарати, з урахуванням чутливості мікрофлори сечі, уросептики, десенсибілізуючі і гіпотензивні препарати за показаннями). Перша група хворих (70 пацієнтів) отримувала лише традиційну терапію. У 60 хворих другої групи в комплексну терапію включали тіотриазолін, 2,5% розчин якого вводили по 2 мл внутрішньом`язево двічі на добу протягом 10 днів, а потім переходили на таблетки по 100,0 мг три рази на день 10 днів.

Отримані результати у вигляді цифрових даних були оброблені комп'ютерним методом згідно статистичних методів.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз проведених досліджень показав, що у хворих на хронічний пієлонефрит виявлені значні зміни показників стану імунних процесів (табл.1). Вони проявлялись у формі суттєвого пригнічення Т-клітинної ланки імунітету, дефіцитом Етр-РУК і Етч-РУК при більш вираженій депресії останніх, що проявлялось у порушенні співвід-

ношення імунорегуляторних клітин в бік збільшення показника імунорегуляторного індексу. Паралельно спостерігали зниження функціональної активності Т-лімфоцитів та порушення процесів їх диференціювання, що проявлялось збільшенням кількості незрілих О-клітин в периферичній крові. Поясненням даної реакції може служити перевантаження імунної системи антигенними структурами, джерелом яких можуть бути патологічні процеси нирок.

У хворих на хронічний пієлонефрит спостерігалися зміни і в гуморальному імунітеті, а саме: відмічалась активація В-лімфоцитів і збільшення рівня циркулюючих імунних комплексів. Збільшення кількості В-клітин відображає, напевне, ступінь антигенної стимуляції організму. Така стимуляція викликається неспецифічним сигналом до трансформації Т-лімфоцитів, а саме тимуснезалежними антигенами, до яких відносяться речовини з високою і середньою молекулярною масами (Bergstrom J. із співавт., 1979). Циркулюючі імунні комплекси можуть утворюватися в процесі вільної циркуляції антитіл і антигенів в кров`яному руслі, або осідати в міжклітинному просторі. Тривала циркуляція імунних комплексів, згідно думки ряду авторів (Люлько А.В. и соавт., 1990; Возіанов О.Ф. і співавт., 1998), може сприяти розвитку імунодефіциту в клітинному і гуморальному імунітеті. В імуноглобуліновому спектрі встановлено достовірне збільшення в порівнянні з здоровими імуноглобулінів G, A і незначне підвищення рівня IgM.

Глибина змін як клітинного, так і гуморального імунітету зростала з тривалістю захворювання і у осіб похилого віку, що свідчить про значне порушення механізмів природної резистентності в прогресуванні хронічного пієлонефриту. Не знайдено залежності змін в імунному статусі від статі, а також від механізму виникнення пієлонефриту. Ці дані співпадають з припущенням В.Д. Чеботарьової і В.Г. Майданника (1987), О.Ф. Возіанова із співавт. (1998), які представили патогенез пієлонефриту у вигляді неконтрольованого імунологічного процесу (блоку), що відбувається на будь-якому етапі нормальної імунної відповіді. В виникненні даної реакції певну роль можуть відігравати такі фактори, як патогенність бактерійного збудника та його імунні властивості, токсичний вплив середньомолекулярних пептидів (СМП). При вивченні вмісту СМП виявили його підвищення у сироватці крові у обстежених хворих. Накопичення СМП₂ в сироватці крові хворих, очевидно, вказує на певні патологічні зсуви гомеостазу, що виникають при ураженні нирок навіть при збереженій азотовидільній функції. До схожої думки приходять і інші автори, які вважають, що рівень СМП₂ відображає стан нефрологічного хворого і рекомендують використовувати цей показник для діагностики малосимптомних уражень нирок, виявлення груп ризику (Габриэлян Н.И. и соавт., 1984; Гудим В.И. и соавт., 1985).

При вивченні імунного гомеостазу в залежності від фази запального процесу (див. табл.1) виявлено, що в активній фазі захворювання був найбільш виражений дефіцит Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій, функціональної активності, а також високий рівень середньомолекулярних пептидів, О-лімфоцитів, В-лімфоцитів, ЦІК, імуноглобулінів. У фазі ремісії захворювання кількість розеткоутворюючих клітин була більшою, а рівень СМП, О-лімфоцитів, В-лімфоцитів і ЦІК був достовірно меншим, ніж в активній фазі захворювання (р0,05), проте різниця між кількістю їх у досліджених осіб і у здорового контингенту продовжувала зберігати статистичну значимість (р0,05). Вказані зміни клітинного і гуморального імунітету спостерігалися у більшої половини хворих у фазі клінічної ремісії.

Виявлено залежність вмісту Е-РУК від рівня середньомолекулярних пептидів. В активній фазі хронічного пієлонефриту, при високих рівнях СМП, спостерігається більш виражене пригнічення Т-лімфоцитарного потенціалу. Кореляційний зв`язок між рівнем середньомолекулярних пептидів та відносним вмістом Т-лімфоцитів високий, зворотній, а коефіцієнт кореляції складає R= -0,770. В стадії ремісії рівень середньомолекулярних пептидів зменшується, а кількість Е-РУК збільшується. Очевидно, зниження загального пулу Т-клітин знаходиться в прямій залежності від активності патологічного процесу.

Зміни в клітинному і гуморальному імунітеті залежали від форми захворювання. У хворих з рецидивуючою формою захворювання загальна кількість розеткоутворюючих клітин, їх теофілінчутливої субпопуляції, а також функціональна активність Т-лімфоцитів були достовірно нижчими, а вміст О-лімфоцитів та В-лімфоцитів, ЦІК, імуноглобулінів G,A,M, СМП достовірно перевищував відповідні показники хворих з латентною формою (р<0,05). Таким чином, наявність значних зрушень показників імунітету у хворих на хронічний пієлонефрит в активній фазі захворювання, збереження змін в імунному статусі в фазі клініко-лабораторної ремісії, та поглиблення їх у хворих з тяжкою, рецидивуючою формою хвороби свідчить про те, що тривала персистенція інфекції в нирках і сечовивідних шляхах викликає імунодефіцитний стан. Причиною таких відхилень може бути асоціація між швидким поступленням в організм антигенних інфекційних мас і пригніченням імунної функції. З другого боку, імунні порушення сприяють її дизадаптації, створюють умови для тривалого перебігу запального процесу, пошкодженню структур нирки, прогресуванню пієлонефриту та розвитку ускладнень. Одночасно у хворих на хронічний пієлонефрит відмічалися зміни з боку гемостазу і фібринолізу. У хворих з даною патологією відмічено гіперкоагуляцію, яка виражалась у достовірному підвищенні толерантності плазми до гепарину, скороченні часу згортання крові, зростанні тромбопластин-тромбінової активності, збільшенні концентрації фібриногену, а також частим виявленням фібриногену "Б". Фібринолітична активність плазми крові, яку оцінювали за інактивацією тромбопластин-тромбінової активності, була різко пригніченою.Це підтверджує думку ряду авторів (Кондрат П.С. и соавт., 1983; Лысык О.Е., 1989; Неймарк А.И. и соавт., 1996) про підвищення тромбоутворення і пригнічення фібринолітичної системи. Поєднання гіперкоагуляції з пригніченням фібринолітичної функції крові здатне викликати розвиток локальної ішемії пієлонефритичної нирки, яка має велике значення в генезі пієлонефриту. Порушення в системі гемокоагуляції і фібринолізу у хворих на хронічний пієлонефрит залежать від форми, фази, тривалості захворювання і віку. Явища гіперкоагуляції і зменшення фібринолітичної активності крові найбільше виражені в активній фазі захворювання, рецидивуючій його формі, тривалості захворювання понад 10 років, осіб похилого віку. У фазі ремісії спостерігалась тенденція до нормалізації цих показників, проте у третини хворих зберігались ознаки гіперкоагуляції, а у 50% відмічено пригнічення фібринолітичної активності крові.Наявність змін в системі гемостазу практично в усіх фазах і формах захворювання, певно, впливають на стан мікроциркуляції в ураженому органі, перебіг захворювання і швидкість прогресування пієлонефриту.

Зміни центральної і периферичної гемодинаміки у хворих з гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту відображають переднавантаження серця: вірогідно підвищувалися середній гемодинамічний тиск, ударний і хвилинний обєми кровообігу, ударний і серцевий індекси в порівнянні з аналогічними показниками здорових. Питомий периферичний судинний опір робочий достовірно знижувався в порівнянні з даними контролю. Загальний і питомий периферичний судинний опір фактичний недостовірно відрізнялися від контролю. Згідно літературних даних, підвищена робота серця сприяє зниженню ниркового кровотоку і гальмує його компенсаційну перебудову, що зв`язано з централізацією кровообігу і шунтуванням крові в екстраренальних судинах (Неймарк А.И., 1985; Kirch M., 1976). Порушення електролітного балансу у хворих з гіпертензивною формою ХП проявлялося підвищеним вмістом натрію в плазмі крові і зниженням його добової ниркової екскреції, тобто, плазмова гіпернатріємія грає визначну роль в патогенезі гіпертензії у хворих на хронічний пієлонефрит, та підтверджує висновки інших авторів. Добовий діурез до лікування складав 1156,4 ? 48,5 мл, що значно нижче в порівнянні з контролем 1624,2 ? 50,3 мл (р<0,05). Клубочкова фільтрація і відносна реабсорбція натрію не відрізнялись від показників у здорових. Значних відмін стану водно-електролітного обміну в залежності від ступені активності запального процесу, а також первинного чи вторинного хронічного пієлонефриту не відмічалося.

В процесі лікування в усіх хворих відмічено регрес клінічної і лабораторної симптоматики хвороби. Однак, швидкість і вираженість клінічного ефекту суттєво залежали від застосованої терапії.

У хворих першої групи, що отримували лише традиційну терапію, відмічалась сповільнена динаміка клінічних проявів: так, після проведеного лікування зникнення больового синдрому мало місце у 58% хворих, інтоксикаційного - у 59% пацієнтів, а дизуричного - у 90% досліджуваних. Після проведеної терапії, що включала тіотриазолін, в усіх пацієнтів другої групи відмічено зникнення больового, дизуричного і інтоксикаційного синдромів.

У хворих контрольної групи, що одержували традиційну терапію лише у 71,4% випадків констатовано лабораторну ремісію, у 28,6% пацієнтів утримувалась підвищена лейкоцитурія та еритроцитурія. Включення тіотриазоліну в комплексну терапію хворих на хронічний пієлонефрит призвело до ліквідації показників лейкоцитурії та еритроцитурії за даними загального аналізу сечі та проби за Нечипоренка у 96,6% пацієнтів. У 3,4% хворих відмічено позитивну динаміку вказаних показників без їх повної нормалізації. У хворих першої групи динаміки показників проби Зимницького не виявлено. У пацієнтів другої групи збільшився обєм денного і нічного діурезу без змін відносної густини сечі. Після лікування в усіх хворих показники сечовини і креатиніну залишалися в межах норми.

Таким чином, встановлено, що після включення тіотриазоліну в комплексне лікування хворих на хронічний пієлонефрит покращується функціональний стан нирок. Посилення діурезу у хворих, на нашу думку, зумовлене збільшенням ниркового кровотоку, що обумовлено позитивним впливом тіотриазоліну. Виходячи з вищенаведеного, можна думати, що одним із механізмів, які зумовлюють протизапальну і, можливо, бактеріостатичну дію тіотриазоліну є покращання ниркового кровообігу і в результаті цього уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів.

При аналізі ефективності лікування в залежності від тяжкості перебігу хвороби ми переконалися в тому, що найрезультативнішою була комплексна терапія із застосуванням тіотриазоліну. Про це свідчить як найбільша кількість хворих, в яких вдалось досягнути клініко-лабораторної ремісії - 96,6%, так і суттєве скорочення строків стаціонарного лікування порівняно з контрольною групою (20,52,5 дня і 23,53,2 , р0,05).

При аналізі ефективності лікування в залежності від тривалості захворювання встановлено, що тіотриазолін був однаково ефективним у пацієнтів з різною давністю захворювання. Найкращі результати лікування були досягнуті в другій групі хворих, які отримували тіотриазолін.

Таким чином, співставлення результатів лікування за клінічними, лабораторними даними, та показниками функціональних проб дозволяє зробити висновок, що застосування тіотриазоліну в комплексному лікуванні хворих має більш виражений ефект ніж традиційна терапія.

Виражений клінічний, протизапальний ефект, який спостерігався у хворих з активною фазою хронічного пієлонефриту, що отримували тіотриазолін реалізується через вплив на стан імунної реактивності і гемореології. Підтвердженням такого припущення в деякій мірі можуть бути дані, отримані нами при дослідженні показників імунного статусу у хворих на хронічний пієлонефрит під впливом різних лікувальних комплексів (див. табл.1).

У хворих, які отримували тіотриазолін, спостерігалася нормалізація клітинного і гуморального імунітету, що проявлялося у збільшенні і досягненні контрольного рівня загальної кількості Е-РУК, нормалізації імунорегуляторного індексу і встановленні фізіологічного балансу між імунорегуляторними субпопуляціями, відновленні функціональної активності Т-лімфоцитів. Визначення динаміки середньомолекулярних пептидів показали достовірне зниження їх рівня до нормальних величин в порівнянні з показниками до лікування. Кількість О-клітин знижувалась у хворих на хронічний пієлонефрит до норми, що вказує на специфічність механізму дії тіотриазоліну, яка проявляється імуномодулюючим впливом на диференціацію імунокомпетентних клітин, що співпадає з даними про імуномодулюючі властивості тіотриазоліну (Стец В.Р., 1988; Сырцов В.К., Ковалев Р.П. и соавт., 1995).

В гуморальній ланці імунітету виявлено нормалізацію вмісту В-лімфоцитів і рівня ЦІК. В динаміці імуноглобулінового спектру крові встановлено нормалізуючий вплив тіотриазоліну на вміст IgG та IgA. Виражений імунокоригуючий вплив тіотриазоліну спостерігався в усіх хворих на хронічний пієлонефрит в активній фазі незалежно від тяжкості перебігу захворювання, більш вираженою була динаміка показників імунної реактивності при давності захворювання від одного до п'яти років. У хворих з традиційним лікуванням зафіксована лише тенденція до нормалізації показників клітинного і гуморального імунітету.

Таким чином, зміни показників імуногомеостазу під впливом тіотриазоліну, вказують на інтенсивний імуномодулюючий вплив тіотриазоліну, причому найбільш істотні зміни спостерігаються в Т-системі імунітету і функціональній активності лімфоцитів. Динаміка імунологічних показників корелювала з клінічним ефектом. Це дозволяє використовувати тіотриазолін як новий імуномодулюючий препарат.

Встановлено також значний вплив тіотриазоліну на згортальну систему крові. Застосування тіотриазоліну сприяло нормалізації більшості показників гемостазу. Практично за всіма тестами коагулограми після проведеного лікування спостерігалася нормалізація системи згортання крові та фібринолітичної активності. При використанні традиційного лікування всі показники коагуляційної здатності та фібринолітичної активності (за винятком рівня фібриногену, який мав тенденцію до нормалізації) продовжували істотно відрізнятися від показників групи здорових осіб.

Дослідження результатів загальноприйнятого комплексного лікування хворих з гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту свідчить про те, що нормалізації показників гемодинаміки і артеріального тиску не відбувається, хоча і спостерігається позитивна їх динаміка. Показники водно-електролітного обміну у хворих цієї групи в порівнянні з вихідними даними істотно не змінювалися.

Застосування тіотриазоліну на фоні комплексного лікування дало позитивний ефект, який проявився в нормалізації змінених параметрів гемодинаміки, задовільному гіпотензивному ефекті, зменшенні концентрації натрію в сироватці крові, достовірному збільшенні ниркової екскреції натрію в порівнянні з вихідною. При цьому клубочкова фільтрація вірогідно зростала, а відносна реабсорбція натрію не відрізнялась від показників у здорових. Виявлено збільшення добового діурезу на 18,3% в порівнянні з вихідними даними (р<0,05). Певно, тіотриазолін, посилює процес фільтрації, тим самим чинить діуретичну дію. Згідно літературних даних (Пытель Ю.А. и соавт., 1994), посилення діурезу при хронічному пієлонефриті сприяє вимиванню із проміжної тканини і просвіту канальців слизу і гнійного детриту. В звязку з чим препарат може застосовуватись в якості функціональної пасивної гімнастики нирок. Тіотриазолін здібний до протективного впливу на стан внутрішньониркової гемодинаміки. Нами не відмічено зниження швидкості клубочкової фільтрації, а навпаки її збільшення на 44,9% (р<0,05).

Таким чином, тіотриазолін є ефективним препаратом в комплексній терапії хворих з гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту. Визване ним покращення внутрішньониркової гемодинаміки, посилення натрійурезу і добового діурезу справляє благоприємний вплив не тільки на запальний процес в нирках, але і на фактори які являються патогенетичними (погіршення ниркової гемодинаміки, затримка натрію і води) в розвитку і закріпленні артеріальної гіпертензії. Завдяки своїй здатності покращувати внутрішньониркову та центральну і периферичну гемодинаміку, тіотриазолін володіє можливістю сповільнювати прогресування хронічного пієлонефриту і захищати нирки та серце від пошкоджуючого впливу гіпертензії.

Результати віддаленого спостереження показали, що у хворих, які отримували комплексну терапію з використанням тіотриазоліну, в 6 разів рідше спостерігались загострення та рецидиви протягом 6 місяців після завершення лікування в порівнянні з пацієнтами, які отримували лише традиційну терапію.

Таким чином, на основі результатів наших досліджень і їх співставлення з відомими літературними даними можна відмітити, що тіотриазолін відноситься до препаратів з широким терапевтичним спектром, який одночасно впливає на різні патогенетичні ланки хронічного пієлонефриту. У основної маси хворих на ХП як з тяжким, так і помірним перебігом захворювання тіотриазолін проявляє протизапальну, імуномодулюючу, гемореологокоректуючу, гіпотензивну, кардіопротекторну і діуретичну дію, які зумовлені в значній мірі покращенням ниркового кровообігу і функціонального стану нирок, відновленням імунної реактивності, усуненням гіперкоагуляційного потенціалу крові, нормалізацією змінених параметрів гемодинаміки і задовільним гіпотензивним ефектом. Він має такі переваги: вітчизняний препарат, достатньо ефективний, відсутність побічних реакцій і ускладнень, доступний за ціною. Запропонований метод терапії з використанням тіотриазоліну дозволяє звести до мінімуму обсяг медикаментозних препаратів, уникнути елементів поліпрагмазії та скоротити строки стаціонарного лікування, подовжити період ремісії, що робить лікування економічно вигідним. Отримані результати дозволяють рекомендувати застосування тіотриазоліну в комплексному лікуванні хронічного пієлонефриту.

Висновки

У хворих на хронічний пієлонефрит імунні порушення проявляються дисфункцією клітинної і гуморальної ланок імунітету у вигляді імунодефіциту Т-ланки імунітету і активацією В-ланки. Імунні порушення найбільш виражені у хворих похилого віку в активній фазі, при рецидивуючій формі та значній тривалості хвороби і не залежать від статі.

Загострення хронічного пієлонефриту супроводжується гіперкоагуляцією і пригніченням фібринолізу, які проявляються у зростанні тромбопластин-тромбінової активності, скороченні часу досягнення максимальної згортальної активності, пригніченні фібринолітичної активності плазми крові.

У пацієнтів з гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту в активній фазі захворювання добова екскреція натрію була достовірно зниженою, а концентрація його в крові - значно вища в порівнянні з контролем, що свідчить про роль гіпернатріємії в патогенезі гіпертензії у хворих на хронічний пієлонефрит.

Гіпертензивна форма хронічного пієлонефриту супроводжується змінами показників центральної і периферичної гемодинаміки, що відповідають гіперкінетичному типу кровообігу.

Використання загальноприйнятої терапії приводить до сповільненої позитивної динаміки клініко-лабораторної симптоматики (больового, інтоксикаційного, дизуричного і сечового синдромів), зниженню активності запального процесу, але не сприяє його ліквідації, а також не супроводжується нормалізацією показників імунного статусу, рівня середніх молекул, показників гемокоагуляції і фібринолізу, тобто залишаються умови для рецидиву патологічного процесу в нирках.

Комплексна терапія із застосуванням тіотриазоліну сприяє швидшому розвитку клініко-лабораторної ремісії, яка включає більш якісну санацію сечового саду, відновленню стану системного імунітету і нормалізації гемореології, у хворих з гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту сприяє нормалізації змінених параметрів гемодинаміки та водно-електролітного обміну.

Використання тіотриазоліну в комплексній терапії хворих на хронічний пієлонефрит в порівнянні з традиційною терапією дозволяє підвищити ефективність лікування, скоротити строки перебування хворих в стаціонарі, подовжити період ремісії захворювання.

1.Хворим на хронічний пієлонефрит з активною фазою захворювання, в тому числі із довготривалістю патологічного процесу, зниженою імунною реактивністю і явищами гіперкоагуляції на фоні пригніченого фібринолізу, показана комплексна терапія з включенням тіотриазоліну протягом 20 днів за схемою: перші 10 днів - по 2 мл 2,5% розчину внутрішньомязево двічі на день, надалі з 11-го по 20-й день, переходити на таблетки - по 1 таблетці (100 мг) 3 рази на день.

2. Рецидивуюча форма хронічного пієлонефриту, особливо у хворих старшого віку, супроводжується більш вираженими змінами імунної системи і гемореології, що вимагає включення тіотриазоліну в комплексне лікування. Клінічна ефективність препарату обумовлена його властивістю справляти регулюючий вплив на показники імунітету і системи гемостазу.

3. У пацієнтів із гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту доцільно застосовувати тіотриазолін в комплексному лікуванні для відновлення центральної та периферичної гемодинаміки завдяки його кардіопротекторним і гіпотензивним властивостям.

4. Хворим на хронічний пієлонефрит з різними формами і перебігом, а також незалежно від статі і механізму його виникнення для більш швидшого досягнення клініко-лабораторної ремісії, зменшення тривалості непрацездатності та строків стаціонарного лікування, в середньому на 3 дні, необхідно включати тіотриазолін в комплексне лікування з першого дня загострення за вищевказаною схемою.

5. Критеріями адекватності та ефективності застосування тіотриазоліну можуть служити: позитивна динаміка клінічної і лабораторної симптоматики, нормалізація показників імунної реактивності і гемореології.

6. Простота і доступність, висока клінічна ефективність запропонованого методу лікування дозволяє застосовувати його у поліклінічних умовах на амбулаторному етапі лікування хворих на хронічний пієлонефрит.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Подсевахіна С.Л. Вплив тіотриазоліну на стан гемокоагуляції і фібринолізу у хворих на хронічний пієлонефрит // Медичні перспективи. - 1999. - Т.4, №2. - С. 43 - 45.

2. Подсевахіна С.Л. Вплив тіотриазоліну на стан водно-електролітного обміну у хворих на хронічний пієлонефрит з гіпертензивною формою // Вісн. пробл. біол. і медицини - 1999. - №12. - С. 150 - 155.

3. Подсевахіна С.Л. Стан центральної і периферичної гемодинаміки у хворих на хронічний пієлонефрит з артеріальною гіпертензією і їх динаміка в процесі лікування тіотриазоліном // Актуальні питання фармац. та медич. науки та практики. Зб. наук. ст. - Запоріжжя, 1999. - Вип. 4. - С. 224 - 229.

4. Пат. 24162А Україна. МПК 6 А61К31/00. Спосіб лікування хронічного пієлонефриту / С.Л. Василенко, В.А. Візір, В.І. Бачурін (Україна). - № 97052162; Заяв. 12.05.97; Опубл. 30.10.98 / Промислова власність. - 1998. - №5, ч.ІІ. - С. 3.1.36 .5. Подсевахіна С.Л. Застосування нового ренопротектора тіотриазоліну в лікуванні ендогенної інтоксикації при хронічному пієлонефриті // Матеріали ХІV з`їзду терапевтів України. - К., 1998. - С. 509 -510.

6. Бачурин В.И., Василенко С.Л. Лечение хронического пиелонефрита, осложнённого гипертонией // Нефрогенная гипертензия: Сб. науч. тр. IV Междунар. науч.-практ. конф. урологов и нефрологов. / Под ред. А.С. Переверзева. - Х.; 1996. - С. 120 - 122.

7. Бачурин В.И., Василенко С.Л. Иммунокорректирующее действие тиотриазолина в комплексной терапии хронического пиелонефрита // Інтегральна та спеціальна екстремальна медицина: Тези доп. обл. наук.- практ. конфер. - Запоріжжя, 1993. - С.14 - 15.

8. Василенко С.Л. Опыт применения тиотриазолина в комплексной терапии хронического пиелонефрита // Современные пробл. клинич. и эксперим. медицины: Тез.докл.межобл. науч.- практ.конф. /Под ред. И. В. Люлько. - Днепропетровск, 1994. - С. 158 - 160.

9. Василенко С.Л. Влияние тиотриазолина на центральную гемодинамику у больных с хроническим пиелонефритом: Современные пробл. клинич. и эксперим. медицины: Тез.докл.межобл. науч.- практ.конф. /Под ред. И. В. Люлько. - Днепропетровск, 1994. - С. 160 - 162.

10. Василенко С.Л., Бачурин В.И. Особенности водно-электролитного обмена у больных хроническим пиелонефритом под влиянием тиотриазолина // Актуальні питання фармац. науки та практики: Матеріали міжрегіональної наук.-практ. конф. - Запоріжжя, 1995. - С.56-57.

11. Бачурин В.И., Визир В.А., Василенко С.Л., Василенко Е.П., Мерзляк С.В. Клинико-иммунологические эффекты тиотриазолина при включении его в комплексную терапию хронического пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста // Застосування геропротекторів для попередження прискореного старіння: Матеріали наук.-практ. конф.; Одеса, 17-19 черв., 1996. - К., 1996. - С. 139.

Анотація

Подсевахіна С.Л. Клініко-патогенетичне обгрунтування застосування тіотриазоліну в комплексному лікуванні хворих на хронічний пієлонефрит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Запорізький державний медичний університет МОЗ України, Запоріжжя, 2000.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності терапії хворих на хронічний пієлонефрит в залежності від особливостей клінічного перебігу захворювання, зумовлених змінами імунного статусу, гемореології, а також центральної і периферичної гемодинаміки та водно-електролітного обміну у хворих з гіпертензивною формою хронічного пієлонефриту. Патогенетично обгрунтовано, що застосування тіотриазоліну в комплексному лікуванні хворих на хронічний пієлонефрит нормалізує порушення в системі імунітету і згортання крові, відновлює рівновагу між процесами гемокоагуляції і фібринолізу, покращує внутрішньониркову і внутрішньосерцеву гемодинаміку. Застосування тіотриазоліну дозволяє досягти швидкого регресу клініко-лабораторної симптоматики, скоротити строки перебування хворих у стаціонарі, подовжити період ремісії.

Основні результати праці знайшли впровадження в практичній медицині.

Ключові слова: хронічний пієлонефрит, тіотриазолін, імунний статус, гемокоагуляція, фібриноліз, центральна і периферична гемодинаміка.

Аннотация

Подсевахина С.Л. Клинико-патогенетическое обоснование применения тиотриазолина в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Запорожский государственный медицинский университет МЗ Украины, Запорожье, 2000.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности терапии хронического пиелонефрита в зависимости от особенностей клинического течения заболевания, обусловленных изменениями иммунного статуса, гемореологии, а также центральной и периферической гемодинамики и водно-электролитного обмена у больных гипертензивной формой хронического пиелонефрита. Установлено, что у больных хроническим пиелонефритом в активной фазе наблюдается дисфункция клеточного и гуморального иммунитета, имеющая патогенетическое значение. В стадии ремиссии заболевания наблюдалась тенденция к нормализации иммунного статуса. Не найдено различий в нарушениях иммунного статуса у больных первичным и вторичным пиелонефритом.

При изучении содержания в плазме крови среднемолекулярных пептидов (СМП) было отмечено их достоверное повышение в активной фазе заболевания по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе, причем в фазе ремиссии также не наблюдалось полной нормализации исследуемых параметров. В активной фазе хронического пиелонефрита при высоких уровнях СМП происходило более выраженное угнетение Т-лимфоцитарного потенциала. В стадии ремиссии происходило уменьшение уровня СМП на фоне повышения количества Т-лимфоцитов. Снижение общего пула Т-клеток находится в прямой зависимости от активности патологического процесса.

У обследованных лиц было выявлено повышение уровня О-лимфоцитов в сравнении с группой здоровых. В стадии ремиссии также наблюдалось повышение уровня О-лимфоцитов, которое носило менее выраженный характер по сравнению с активной фазой и несущественно отличалось от нормы. Увеличение количества О-клеток в группах соответствовало наличию большого содержания СМП.

При выявлении зависимости состояния иммуногомеостаза от формы заболевания наиболее выраженные иммунные нарушения обнаружены у больных с рецидивирующей формой хронического пиелонефрита, углублялись с возрастом и были связаны с продолжительностью заболевания. При изучении состояния гемокоагуляции и фибринолиза установлено, что у больных хроническим пиелонефритом в активной фазе отмечалась выраженная гиперкоагуляция на фоне значительного угнетения системы фибринолиза. У больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии имела место тенденция к повышению коагуляционного потенциала крови в сравнении с контролем и умеренное угнетение фибринолиза. Отмечалась выраженная гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза у больных с рецидивирующей формой, в пожилом возрасте и у лиц со значительной продолжительностью процесса. Изменения центральной и периферической гемодинамики у больных гипертензивной формой хронического пиелонефрита соответствуют гиперкинетическому типу кровообращения. Нарушения электролитного баланса проявлялись снижением суточной экскреции натрия, что приводило к развитию гипернатриемии.