Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академії медичних наук України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.10 - Педіатрія

Роль спадкової схильності і середовищних факторів у виникненні захворювань щитовидної залози в дитячому віці

Осадчук Зоряна Василівна

Київ 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському науково-дослідному інституті спадкової патології МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Лауреат державної премії України в галузі науки і техніки, Заслужений діяч науки і техніки України, Гнатейко Олег Зіновійович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри педіатрії № 4

кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Большова Олена Василівна, завідувач відділенням дитячої ендокринології Інституту ендокринології та обміну речовин АМН України, головний дитячий ендокринолог МОЗ України

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії № 2, м. Київ

Захист відбудеться 12 вересня 2000 р. о 1500 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.553.01 із захисту дисертацій за спеціальностями «Педіатрія», «Акушерство та гінекологія» при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий 8 серпня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

1. Загальна характеристика роботи

щитовидна залоза тиропатія імунологічний

Актуальність теми. Відомо, що спільна дія середовищних факторів і генетичних механізмів зумовлює близько 70% обсягу пошкоджень здоров'я населення (О.І. Тимченко та ін., 1997; N.Mottet, 1998).

Одним із найбільш чутливих біологічних показників, що відображає якість оточуючого середовища, є стан здоров'я дітей (Ю.Е.Вельтищев и др., 1992). Проблеми виявлення дітей із захворюваннями та підвищеним ризиком для здоров'я в екологічно нестабільних регіонах є одними з найважливіших у педіатрії і повинні стати стержневим напрямком у вивченні екопатології дитячого віку (Ю.Е. Вельтищев, 1996; В.Н. Яригин и др., 1995).

Важливе значення функції щитовидної залози (ЩЗ) для росту і розвитку дитячих організмів, їх інтелектуальних і фізичних характеристик та вплив гормонів ЩЗ на всі процеси обміну у дітей (A.P. Weetman, 1997; В.І. Кандрор, 1999) обумовили актуальність обраної теми.

Зовнішнє опромінення та тривале надходження в організми радіонуклідів після аварії на Чорнобильській АЕС привели до значного росту патології ЩЗ у дітей (О.М. Лук'янова, 1999; E.Williams, 1996), яка проявлялася дифузними зобами (ДЗ), вузловими формами ураження ЩЗ, аутоімунними тироїдитами (АІТ) та раками (Е.В. Большова, 1996; В.Г. Майданник, 1996; Л.Н. Астахова, 1996) і супроводжувалася гормональним дисбалансом та зниженням загальної імунологічної реактивності (Ю.Г. Антипкин, 1996; Н.І. Чефранова, 1997). Віддалені наслідки Чорнобильської катастрофи й надалі є предметом вивчення науковців (Т.І. Богданова та спів., 1997; Т.И. Тронько, 1996).

Поширення патології ЩЗ у дітей в умовах антропогенного забруднення довкілля та підвищена чутливість нейроендокринної системи до екзогенних чинників упродовж періоду росту і розвитку (В.Г. Майданник, 1995; В.Ф. Нагорна, 1999) дозволяють вивчати зв'язок між формуванням тиропатій у дітей і дією різних хімічних ксенобіотиків (Л.А. Стулий и др., 1995; М.П. Загородній та ін., 1999; Л.А. Цывильская, 1998).

Особливо це стосується впливу антропогенних речовин в ендемічних місцевостях, які є фоном для виникнення захворювань ЩЗ внаслідок нестачі йоду в біосфері (О.В. Большова, 1996; Э.П. Касаткина и др., 1997; И.В. Терещенко и др., 1997).

Малочислені дані про зв'язок поєднаної дії хімічних речовин і природних ендемічних факторів та фрагментарне вивчення спадкової схильності до деяких нозологічних форм ураження ЩЗ (Е.А. Беникова и др., 1993; S.Refetoff, 1997) обумовлюють необхідність ранньої діагностики тиропатій у дітей в різних за екологічною характеристикою регіонах України.

Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота виконана в обсязі науково-дослідних комплексних тем Львівського науково-дослідного інституту спадкової патології (№№ держ. реєстрації: А.010.0801Р; 01.9.20000558; 01.9.20000558; 0195V023204).

Мета роботи: на основі вивчення стану здоров'я дітей визначення питомої ваги спадково-генетичних і середовищних компонент у розвитку патології ЩЗ в дитячому віці та формування груп ризику виникнення цих захворювань.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі дослідження:

Провести аналіз стану здоров'я, соматичної патології та виявити клінічні маски захворювань ЩЗ у дітей в умовах поєднаного впливу різних антропогенних та природних ендемічних чинників.

Порівняти нозологічні форми патології ЩЗ і функціональний стан гіпофізарно-тироїдної системи у дітей, які зазнали негативної дії хімічних ксенобіотиків та радіонуклідів на фоні ендемічної нестачі йоду в біосфері.

Обґрунтувати широке застосування імунологічних тестів та оцінити стан метаболізму в імунокомпетентних клітинах для ранньої діагностики тиропатій у дітей та диспансерного спостереження за ними в сучасних умовах забрудненого довкілля.

Визначити на основі коефіцієнтів спадкової схильності вклад генетичних і середовищних факторів у розвитку захворювань ЩЗ та сформувати групи ризику виникнення цієї патології у дітей з різних регіонів України.

Наукова новизна отриманих результатів:

Проведено порівняльний аналіз стану здоров'я дітей з різних за екологічною характеристикою регіонів України.

Вивчено поєднаний вплив хімічних ксенобіотиків та природного йодного дефіциту на формування патології ЩЗ у дітей.

Проведена порівняльна оцінка стану ЩЗ у дітей внаслідок взаємодії хімічних речовин і нестачі йоду в біосфері, а також у дітей, які проживали на ендемічних територіях, забруднених радіонуклідами після аварії на ЧАЕС. Визначено спрямованість і силу дії хімічних ксенобіотиків та радіонуклідів на щитовидну залозу у дітей, що проявлялося у клінічних масках, в нозологічних формах захворювань, у дисфункції гіпофізарно-тиродної системи та порушенні органоспецифічного імунологічного гомеостазу. Спектр тиропатій і гормональні зміни підтвердили зв'язок між характером ураження ЩЗ і впливом відповідних середовищних чинників.

Вперше вивчено допоміжні метаболічні маркери для ранньої діагностики патології ЩЗ, особливо аутоімунних тироїдитів у дітей, які мешкають в умовах несприятливого довкілля.

Вперше встановлена питома вага генетичних і середовищних компонент у виникненні захворювань ЩЗ у дітей:

1. які зазнали сумарного впливу хімічних ксенобіотиків і йодного дефіциту;

2. які постраждали від радіаційного забруднення на фоні нестачі йоду;

3. які проживали в ендемічних місцевостях без додаткового антропогенного навантаження.

На основі моделей полігенного успадкування доведено мультифакторіальний генез тиропатій у дітей.

Вперше з генетичної точки зору підтверджено провідну роль середовищних факторів у формуванні захворювань ЩЗ у дітей, що дозволило визначити цю патологію як екологічно залежну.

Практичне значення отриманих результатів. У дисертаційній роботі на основі вивчення клінічних, функціональних та імунологічних параметрів проведено диференційну діагностику нозологічних форм ураження ЩЗ з визначенням їх субклінічного перебігу у дітей, які зазнали впливу різних антропогенних ксенобіотиків. Виявлені допоміжні метаболічні маркери для ранньої діагностики патології ЩЗ, зокрема аутоімунних тироїдитів.

За допомогою клініко-генеалогічного аналізу конкретно визначено частку спадкової схильності та середовищних факторів у розвитку захворювань ЩЗ та сформовано групи ризику серед дітей з різних регіонів України.

Дано практичні рекомендації щодо ранньої діагностики екозалежної патології ЩЗ, профілактики її прогресування та проспективного спостереження за даним контингентом дітей.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені у діагностичний та лікувальний процеси відділень Львівської обласної дитячої клінічної лікарні, Львівського міжобласного медико-генетичного центру, Чернівецького медико-генетичного кабінету і включені в процес викладання курсу медичної генетики на базі кафедри пропедевтики дитячих хворіб Львівського державного медичного університету.

Окремі результати досліджень відображені в інформаційному листі про нововведення в системі охорони здоров'я (у співавторстві) 130/9/8. Реєстр галузевих нововведень, випуск 8-9, К., 1998, стор. 75.

Особистий внесок здобувача. Автор провела пошук літературних джерел у комп'ютерній базі даних Medline, довела пріоритетність, доцільність і необхідність здійснення задуму, визначила мету, завдання, об'єм та методи дослідження хворих, провела цитохімічні та статистичні аналізи. Проаналізувала і узагальнила отримані результати, послідовно впроваджувала їх у практику; виявлені закономірності сформулювала у висновки, підготувала текст дисертації та наукові матеріали до друку. Пошукувач визначила роль генетичних та середовищних факторів у розвитку тиропатій у дітей, провела пошук клініко-параклінічних критеріїв та виявила допоміжні метаболічні маркери для ранньої діагностики патології ЩЗ у дітей з метою надання практичних рекомендацій для роботи педіатрів, дитячих ендокринологів та медико-генетичного консультування у різних за екологічною характеристикою місцевостях.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на семінарі у Чернівецькій дитячій клінічній лікарні № 2 (1993 р.), на науково-практичній конференції на базі Львівської транспортної клінічної лікарні у с.м.т. Брюховичі (1994 р.), у Львівській обласній дитячій клінічній лікарні (1995 р.), на 2-му з'їзді медичних генетиків України (1995 р.); прочитана лекція для практичних лікарів на базі Яворівської районної лікарні (1996 р.), на семінарі у відділі клінічної генетики Львівського науково-дослідного інституту спадкової патології (1998 р.). Результати роботи були представлені на V конгресі патологоанатомів України (м. Чернігів, 1993 р.), на 1-му міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (м. Тернопіль, 1997 р.), на 2-му міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (м. Тернопіль, 1998 р.), та на науково-медичному товаристві медичних генетиків Західних областей України (м. Львів, 1999 р.).

За проведену наукову роботу і отримані результати дисертант удостоєна стипендії Кабінету Міністрів України для молодих вчених на 1998/2000 рр. (витяг з додатку № 2 президії Комітету по Державних преміях України в галузі науки і техніки при Кабінеті Міністрів України від 16 жовтня 1998 року).

Публікації. За результатами матеріалів дисертації опубліковано 9 наукових праць. Список основних робіт налічує авторський розділ у монографії, 4 журнальні статті, з яких дві - одноосібні, наукову працю в збірнику та тези республіканських і міжнародних конгресів.

Структура та обсяг дисертації. Робота виконана на 187 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, обговорення, висновків, практичних рекомендацій, 5 додатків, списку літератури, що містить 236 джерел на 27 сторінках. Дисертація ілюстрована 51 таблицею, 8 рисунками і 8 сонограмами, які займають 10 сторінок.

2. Основний зміст роботи

Об'єм і методи дослідження. Для виконання поставлених завдань у 1992 - 1995 роках було обстежено 171 дитину віком від 5 до 15 років (95 дівчат і 76 хлопців) та членів їх родин. Сформовано групи в залежності від дії антропогенних і природних чинників: 50 дітей, уражених хімічними ксенобіотиками (І група); 41 дитина групи порівняння з м. Чернівців (ІІ група); 40 дітей із забрудненого радіонуклідами м. Коростеня (ІІІ група) і 40 дітей групи порівняння з м. Львова, умовно чистого від хімічного і радіаційного забруднення (IV група). Всі діти проживали у місцевостях, ендемічних за нестачею йоду в біосфері. Вміст йоду в сечі визначений за допомогою хімічної реакції Санделла - Колтхоффа.

Обстеження дітей включало анамнестично-клінічні дані, об'єктивні, сонографічні та лабораторні параметри. Визначення концентрації тироксину (Т4), трийодтироніну (Т3) і тиротропного гормону гіпофізу (ТТГ) у сироватці крові проводилося загальноприйнятим радіоімунологічним методом з наступним вичисленням тироїдних індексів (ТІ); дослідження титрів антитіл до тироглобуліну (АТТГ) - за методом Байдена (РПГА) в модифікації М.П. Павловського та спіавт. (1990) у сироватці крові; вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) - за методикою В. Гашкової і співавт. (1978) в модифікації Ю.А. Гриневич (1981) у сироватці крові; активності мітохондріальних ферментів сукцинатдегідрогенази та ?-гліцерофосфатдегідрогенази (СДГ і -ГФДГ) лімфоцитів капілярної крові - за кількісним цитохімічним методом Р.П. Нарциссова (1969).

За допомогою клініко-генеалогічного аналізу обстежено членів 291 родини дітей чотирьох основних груп та трьох груп загальнопопуляційного контролю: 826 родичів дітей І ступеня та 3705 родичів ІІ і ІІІ ступенів спорідненості, що разом складало 4531 особу.

Вклад середовищної і генетичної компонент у виникнення тиропатій у дітей визначений за моделями мультифакторіального походження патології D.S. Falconer (1965) і J.H. Edwards (1969).

Отримані дані опрацьовані за загальноприйнятими методами математичної статистики з використанням t-критерію Стьюдента, ?2-критерію Пірсона (для непараметричних показників) і кореляційного аналізу.

Діагностика захворювань ЩЗ здійснена на основі нової Міжнародної класифікації ВООЗ (1994).

Результати досліджень та їх обговорення. Клінічна характеристика дітей з чотирьох обстежених груп визначила значну кількість різнопланової патології.

У І групі у 31 (62%) дитини було виявлено захворювання шлунково-кишкового тракту; у 30 (60%) - ЛОР-органів; у 23 (46%) - анемії та зміни з боку серцево-судинної системи; у 23 (46%) - вегетативні дисфункції; у 23 (46%) - алергози; у 20 (40%) - патологія центральної нервової системи; у 20 (40%) - дихальної системи; у 10 (20%) - сечовидільної системи. Ці дані в кілька разів перевищували показники дисфункцій внутрішніх органів у дітей з ІІ групи в межах 4.8 - 24%.

Аналіз соматичної патології у дітей ІІІ групи виявив захворювання шлунково-кишкового тракту - у 18 (45%) випадках; ЛОР-органів - у 18 (45%); анемії та зміни з боку серцево-судинної системи - у 16 (40%); вегетативні дисфункції - у 16 (40%); алергози - у 10 (25%); патологію сечовидільної системи - у 9 (22.5%); дихальної системи - у 8 (20%) та центральної нервової системи - у 5 (12.5%) на відміну від функціональних змін у дітей з IV групи в межах 2.5 - 30%.

Проте домінуючими у дітей з І і ІІІ груп виступали захворювання щитовидної залози (відповідно, у 38 (76%) та у 29 (72.5%) випадках). Високі відсотки тиропатій у дітей, які мешкали в умовах поєднаного впливу різних антропогенних ксенобіотиків та природних ендемічних факторів, змусили провести детальну діагностику патології ЩЗ у всіх групах з поглибленими функціональними, імунологічними та генетичними дослідженнями.

Маскування ранніх проявів тиропатій у дітей під соматичні захворювання (Р.Д.Макар, 1997) спонукало до систематизації анамнестично-клінічних даних із врахуванням дисфункцій різних органів і систем, пов'язаних з діяльністю ЩЗ і виступало першим кроком у постановці діагнозів. Зважаючи на те, що кількість ознак у дітей з І і ІІІ груп значно перевищувала виявлену соматичну патологію, до уваги бралися симптоми нейро-емоційної сфери; болеві синдроми; стан терморегуляції; особливості шкірних покривів; функція кишківника; прояви з боку вегетативної нервової системи; показники росту; обміну речовин; фізичного, зокрема статевого, розумового розвитку; висока захворюваність.

У дітей, які зазнали впливу хімічних ксенобіотиків на фоні ендемічного дефіциту йоду в біосфері патологія ЩЗ найчастіше супроводжувалася відхиленнями в нейро-емоційній сфері - у 40 (80%) випадках; проявами вегето-судинної дистонії - у 18 (36%) та затримкою статевого розвитку - у 10 (20%) випадках. Захворювання ЩЗ у дітей, які мешкали на ендемічних територіях забруднених радіонуклідами після аварії на ЧАЕС поєднувалися з ознаками вегето-судинної дистонії - у 14 (35%) випадках; затримкою фізичного розвитку - у 13 (32.5%); відхиленнями у нейро-емоційній сфері - у 12 (30%); зниженням інтелектуальних можливостей - у 8 (20%) випадках. Більшість (86%) дітей І і ІІІ груп з тиропатіями належали до категорії частохворіючих.

Для дітей з тиромегалією, яка виникла у ІІ і IV групах порівняння, як компенсаторна реакція-відповідь на природну йодну нестачу лише у незначної частини (7-9%) відмічалося зниження працездатності та періодичні неінтенсивні болі голови (6-12%).

Таким чином, ранні клінічні прояви патології ЩЗ, які розвинулася у дітей під дією різних антропогенних ксенобіотиків, можуть маскуватися під нейро-емоційні зміни, дисфункції вегетативної нервової системи і відхилення у фізичному, статевому та інтелектуальному розвитку.

Вищезазначені, об'єктивні (огляд ділянки шиї, пальпація ЩЗ) і сонографічні обстеження дали змогу виявити у дітей з І групи 9 (18%) випадків ДЗ ІА ступеня; 17 (34%) ІВ ст.; 7 (14%) ДЗ ІІ ст. і 5 (10%) АІТ у порівнянні з 16 (39%) ДЗ ІА ст. у дітей групи порівняння з м. Чернівців. Суттєво перевищували за відсотками ураження та важкістю перебігу виявлені нозологічні форми патології ЩЗ у дітей з м. Коростеня - 9 (22.5%) ДЗ ІА ст.; 16 (40%) ДЗ ІВ ст.; 1 (2.5%) ДЗ ІІ ст. і 3 (7.5%) АІТ відповідні зміни у вигляді 15 (37.5%) ДЗ ІА ст. і 4 (10%) ДЗ ІВ ст. у дітей групи порівняння з м. Львова.

Медіани йодурії у дітей з обстежених груп були рівні: 55 мкг/л (І група); 58 мкг/л (ІІ група); 62 мкг/л (ІІІ група) і 52 мкг/л (IV група) що, згідно нових вимог ВООЗ (1994 р.), свідчить про легкий ступінь дефіциту йоду в цих місцевостях.

Різниця спектрів виявлених захворювань ЩЗ та значне поширення їх у дітей, уражених хімічними речовинами та у дітей з м. Коростеня, спонукали до вивчення ролі потужніших від природного ендемічного фону екзогенних хімічних і радіаційних чинників, які мали вирішальне значення в генезі формування патології ЩЗ у дітей І і ІІІ груп.

Зв'язок дії ксенобіотиків на фоні йодного дефіциту з утворенням тиропатій у дітей з І групи у роботі засвідчено особливостями спектру захворювань ЩЗ, вищими їх відсотками у порівнянні із загальнопопуляційним контролем (Сорокман Т.В., 1999) і перевагою хлопців молодшого віку з патологічними проявами на відміну від виявлених випадків компенсаторних тиромегалій, здебільшого у дівчат пубертатного віку з ІІ і IV груп.

Порівняльна характеристика визначених функцій гіпофізарно-тироїдної системи виявила статистично достовірне зниження рівня Т4 (86.0…3.18 нмоль/л) у крові дітей І групи в порівнянні з відповідними параметрами у крові дітей ІІ (р0.001) і IV груп (р0.001) та достовірне підвищення концентрації ТТГ (3.32…0.19 мМО/л) на відміну від даних дітей з м. Чернівців (р0.001) та м. Львова (р0.001). Компенсаторна стимуляція гормонів гіпофізу у відповідь на падіння рівня тироксину стверджувалася достовірним зниженням вичислених значень ТІ (співвідношення суми Т4 і Т3 до ТТГ) у дітей з І групи (36.72...4.13) у порівнянні з даними дітей ІІ (р0.001) і IV груп (р0.05) та високим зворотним кореляційним зв'язком (r0.87, р0.001) між концентрацією у крові Т4 і ТТГ. Розподіл наведених показників за статтю і віком у І групі, на відміну від дітей ІІ і IV груп, виявив падіння функціональних можливостей ЩЗ більше у дітей 5-10 років (особливо у хлопців), що додатково констатувало вплив хімічних ксенобіотиків на фоні ендемічних факторів на стан ЩЗ

Виявлене у дітей І групи під дією талію і бору падіння функціональної активності ЩЗ в межах субклінічного гіпотиреозу ототожнювалося з деякими даними впливу солей важких металів на функцію ЩЗ у дітей (І.В. Пилипець, 1999; Л.А. Лисенкова та ін., 1992; Н.Д. Михайлец та ін., 1996) і наближалося до результатів радіоімунологічних досліджень крові дітей з м. Коростеня (рівень радіоактивного забруднення 5-15 Ku/км2), в яких концентрація Т4 була 95.6±3.13 нмоль/л, що достовірно нижче даних дітей IV групи (р0.05), а рівень ТТГ - 2.85...0.15 мМО/л - перевищував показники IV групи (р0.05). Достовірне зниження ТІ у дітей ІІІ групи (43.73...5.60) стосовно даних IV групи (р0.05) підтвердило падіння функціональних можливостей ЩЗ у дітей внаслідок дії радіонуклідів, про що свідчать і дані О.М. Гридько (1997). Статево-віковий розподіл наведених показників у дітей з м. Коростеня виявив нижчу функціональну активність в обстежених шкільного віку, що констатувало більший вплив на щитовидну залозу дітей, які народилися до аварії на ЧАЕС «йодного періоду» і малих доз радіації в наступні етапи, і узгоджується з даними В.А. Олійника (1996), В.Г. Майданника (1996).

Дослідження рівня титрів АТТГ і вмісту ЦІК у сироватці крові дітей забезпечило визначення органоспецифічних і загальних аутоімунних показників, а вивчення активності мітохондріальних ферментів (СДГ і -ГФДГ) лімфоцитів крові - критеріїв метаболізму імунокомпетентних клітин.

Виявлене у крові дітей з І групи достовірне підвищення концентрації антитироїдних антитіл у високих титрах 1:16, 1:32 і 1:64 (норма - до 1:8) в порівнянні з даними дітей ІІ (р0.05) і IV груп (р0.05) не тільки лабораторно підтвердило вже діагностовані 5 (10%) АІТ, але й обумовило 5 (10%) випадків «лабораторних» АІТ (високі титри АТТГ - 1:32 і 1:64) і 8 (16%) випадків аутоімунної настороженості (1:16) або балансування параметрів органоспецифічного імунітету на межі патологічного процесу.

Виявлено прямий кореляційний зв'язок (r0.83, р0.001) між концентрацією «позитивних сироваток» у високих титрах та рівнем ЦІК у крові дітей І групи, який більш ніж у два рази достовірно перевищив вміст у крові дітей ІІ (р0.001) та IV груп (р0.001), що констатувало значну антитироїдну напругу на фоні загальної аутоімунної готовності під дією хімічних ксенобіотиків і узгоджується з даними інших дослідників (G.N.Burrow, 1995; М.Ю.Свинарев и др., 1997).

Ферментний статус лімфоцитів крові дітей з І групи визначив достовірне зниження рівня СДГ - 15.21...0.34 ум. од. та -ГФДГ - 12.02...0.24 ум. од. у порівнянні з параметрами дітей ІІ (р0.001) і IV груп (р < 0.001), що відповідало депресії як основного (аеробного), так і резервного (анаеробного) компенсаторного способів окислення і свідчило про глибину гіпоксії метаболічних процесів в імунокомпетентних клітинах.

Підкреслимо, що динаміка ензимних змін у лімфоцитах крові дітей цієї групи пов'язана із загальною аутоімунною залежністю (r0.64, r0.56, р0.001), антитироїдною агресією (r0.68, r0.56, р0.001) та функціональним станом гіпофізарно-тироїдної системи. Так, параметри СДГ лімфоцитів крові дітей, уражених солями важких металів, мали прямий корелятивний зв'язок з концентрацією Т4 (r0.54, р0.001), ТІ (r0.50, р0.001) і зворотний зв'язок - з рівнем у крові ТТГ (r0.67, р0.001). Показники -ГФДГ прямо корелювали з Т4 (r0.48, р0.05) і зворотньо - з ТТГ (r0.47, р0.001). Виявлено також зв'язок активності обох мітохондріальних ферментів (r0.77, р0.001). Наведені дані достовірно свідчать, що падіння функціональних можливостей щитовидної залози у дітей в результаті сумарного впливу природної нестачі йоду та струмогенів хімічного походження супроводжувалося депресією метаболічних процесів в імунокомпетентних клітинах.

Особливо це стосується дітей з дифузним зобом ІВ ст., ІІ ст. та АІТ, яким були притаманні достовірні прямі та зворотні корелятивні зв'язки між функціональними, імунологічними і метаболічними критеріями.

Імунологічний статус ЩЗ зазнав змін і внаслідок дії радіаційного забруднення. Це проявлялося у достовірному підвищенні кількості «позитивних сироваток» у високих титрах 1:16, 1:32 і 1:64 у крові дітей з м. Коростеня в порівнянні з даними дітей з м. Львова (р < 0.05), що підтвердило 3 (7.5%) АІТ, діагностовані раніше, і обумовило формування у 5 (12.5%) випадках «лабораторних» аутоімунних процесів (титри АТТГ - 1:32 і 1:64), а у 6 (15%) дітей виявило ознаки межування органоспецифічного імунітету з патологічним станом (1:16). Збільшення кількості аутоімунних тироїдитів (до 10 (20%) і 8 (20%) випадків) за рахунок прихованих «лабораторних» форм на фоні ДЗ ІВ ст. змінило структуру патології ЩЗ у дітей з І і ІІІ груп.

Спектр цих захворювань у дітей чотирьох обстежених груп зображений на рисунку.

Загальна аутоімунна готовність з достовірним підвищенням вмісту ЦІК у крові дітей ІІІ групи майже у два рази в порівнянні з відповідними даними у IV групі (р0.001) корелювала як із проявами підвищеної антитироїдної агресії (r0.73, р0.001), так і з гормональними показниками ЩЗ (обернена кореляція з Т4 і ТІ - r0.77; r0.56 і пряма з ТТГ - r0.78, з високою достовірністю в усіх випадках - р0.001). Це узгоджувалося з даними М.М. Фірсова (1997), Р.А. Петунина та ін. (1997) та Н.І. Чефранової (1997).

Цитохімічні дослідження лімфоцитів крові дітей з м. Коростеня виявили, подібно до показників дітей з І групи, достовірні (р0.001) ознаки гіпоксії в імунозалежних клітинах як прояв метаболічних змін у дітей з патологією ЩЗ, які постраждали від аварії на ЧАЕС. Показники дегідрогеназ у дітей з ІІІ групи мали прямі і зворотні корелятивні зв'язки з рівнем ЦІК (r0.84, р0.001 - для СДГ; r0.72, р0.001 - для -ГФДГ) та вмістом АТТГ (r0.68, р0.001 - для СДГ; r0.55, р0.001 - для -ГФДГ). Як і в І групі, активність обох ферментів була пов'язана не тільки між собою (r0.60, р0.001), але й з функціональними характеристиками ЩЗ. Концентрація у крові Т4 корелювала з СДГ (r0.72, р0.001), -ГФДГ (r0.49, р0.001); ТТГ - з СДГ (r0.80, р0.001) і -ГФДГ (r0.68, р0.001) та визначені ТІ - з СДГ (r0.58, р0.001) і -ГФДГ (r0.47, р0.001). Достовірні зв'язки між наведеними показниками були виявлені у дітей і стосовно структури захворювань ЩЗ.

Тенденція до посилення депресії метаболічних процесів у дітей паралельно важкості перебігу нозологічних форм ураження ЩЗ була виявлена внаслідок взаємодії різних антропогенних факторів у І і ІІІ групах на фоні ендемічного дефіциту йоду.

Таким чином, визначення мітохондріальних ферментів лімфоцитів крові можна застосувати, як допоміжні метаболічні маркери для діагностики екологічно залежних тиропатій у дітей і проспективного спостереження за ними.

Особливо це стосується дітей з АІТ, включно з «лабораторними» формами, яким притаманні достовірне зниження функції гіпофізарно-тироїдної системи (р0.001), наростання антитироїдної агресії (р0.001) на фоні посилення загальної аутоімунної залежності (р0.001) і метаболічних змін (р0.001) у відповідь на інтоксикацію дитячих організмів ксенобіотиками.

Так, у 18 дітей з аутоімунними тироїдитами, які виникли у І та ІІІ групах внаслідок поєднаного впливу хімічних речовин чи радіонуклідів і ендемічної нестачі йоду, на відміну від параметрів крові дітей з цих груп без захворювань ЩЗ виявлено значне зниження рівня Т4 (71.0...1.74 нмоль/л, р0.001); тироїдних індексів (17.19...1.08, р0.001) та компенсаторне підвищення ТТГ (4.37...0.15 мМО/л, р0.001). Ці зміни супроводжувалися високим вмістом у крові циркулюючих імунних комплексів (р0.001); високою концентрацією антитироїдних антитіл (р0.001) на фоні падіння цитохімічних показників імунокомпетентних клітин (р0.001), що підтверджено достовірними кореляційними зв'язками.

Відповідно, відмічена і достовірна різниця результатів проведених досліджень для цих дітей з І і ІІІ груп з різними формами АІТ у порівнянні з даними дітей з ІІ і IV груп.

На основі клініко-генеалогічного аналізу в роботі було визначено питому вагу спадково-генетичних і середовищних факторів у формуванні тиропатій у дітей з чотирьох обстежених груп.

Вичислені за допомогою моделі Falconer коефіцієнти спадкової схильності до виникнення захворювань ЩЗ мали вищі значення для дітей з ІІ і IV груп. Ці показники для родичів І ступеня спорідненості дітей з м. Чернівців становили 6.0%, а для відповідних родичів дітей з І групи - 2.8%. Коефіцієнти успадкування для родичів ІІ ст. у ІІ групі були 19.2%; для ІІІ ст. - 69.4%; аналогічні показники у І групі - 16.8% і 16.8%.

Для родичів дітей з м. Львова (IV група) коефіцієнти спадкової схильності також перевищували дані для дітей з м. Коростеня (ІІІ група): для родичів І ст. - 8.3%, для ІІ ст. - 20.6% і ІІІ ст. - 66.7%, на відміну від ІІІ групи, відповідно: для родичів І ст. - 6.0%, ІІ ст. - 37.5% і ІІІ ст. - 24.2%. Вищі відсотки вичислених коефіцієнтів успадкування у родичів ІІ ст. (37.5%) дітей з м. Коростеня можна пояснити формуванням у них патології ЩЗ в умовах довготривалого проживання на територіях, забруднених радіонуклідами та участю в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

Беручи до уваги коефіцієнти спадкової схильності, визначена генетична детермінованість до захворювань ЩЗ була більш виражена у дітей з м. Чернівців (генетична компонента - 62.1%) та у дітей з м. Львова (61.2%). Відповідно, виявлена спадкова схильність до тиропатій у дітей з І групи становила 37.4%, а у ІІІ групі - 30.9%.

Визначена на основі моделі Edwards питома вага обох компонент продемонструвала вищі значення середовищних факторів у дітей з І групи - 62.6% і у дітей з ІІІ групи - 69.1% та нижчі показники для дітей з обох груп порівняння - 37.9% (ІІ група) і 38.8% (IV група).

Ці дані відображені у таблиці.

Вищенаведені дані підтвердили мультифакторіальний генез тиропатій у дітей з різних регіонів України.

Виявлений більший вклад середовищних компонент у виникнення патології ЩЗ у дітей з І та ІІІ груп, з генетичної точки зору, довів провідну роль антропогенних чинників у формуванні цих захворювань.

Хімічні ксенобіотики та радіонукліди виступали потужними провокуючими факторами, дія яких привела до утворення патології ЩЗ на фоні певної спадкової схильності.

Суттєвіша питома вага генетичних компонент у ІІ та IV групах засвідчила значну спадкову схильність до формування тироїдної патології у дітей, родичі яких багато поколінь проживали в ендемічних за нестачею йоду місцевостях.

Відсутність додаткових екзогенних впливів не дозволила реалізуватися компенсаторним тиропатіям у захворювання ЩЗ з порушенням функціонального та імунного гомеостазів. Проте ці діти сформували групи ризику з прогресування патології ЩЗ за умов ймовірної дії хімічних речовин чи радіонуклідів.

Висновки

Встановлені особливості структури захворюваності дітей в залежності від груп спостереження. У дітей з І групи, уражених хімічними ксенобіотиками, виявлено патологію: шлунково-кишкового тракту (у 62%); ЛОР-органів (у 60%); серцево-судинної системи та анемії (у 46%); центральної нервової системи (у 46%), алергози (у 46%) на відміну від суттєво нижчих дисфункцій внутрішніх органів у дітей з ІІ групи порівняння (від 4.8% до 24%). У дітей з ІІІ групи, які проживали на забруднених радіонуклідами територіях, також, переважали ураження: ЛОР-органів (у 45%); шлунково-кишкового тракту (у 45%); серцево-судинні та кровотворної систем (у 40%); алергози (у 25%) та патологія сечовидільної системи (у 22.5%) у порівнянні з нижчими відповідними показниками у дітей з IV групи порівняння (від 2.5% до 30%).

Найвагоміший внесок у структуру виявленої патології у дітей з І групи зробили захворювання ЩЗ (у 76%), які маскувалися під нейро-емоційні відхилення (у 80%); прояви вегето-судинної дистонії (у 36%) та затримку статевого розвитку (у 20%). Найчастіше у дітей з ІІІ групи зустрічалися захворювання ЩЗ (у 72.5%), які маскувалися під вегето-судинні дистонії (у 35%); затримку фізичного розвитку (у 32.5%); нейро-емоційні ознаки (у 30%) та зниження інтелектуальних можливостей (у 20%).

Взаємодія хімічних чинників та ендемічних факторів, подібно до поєднаного впливу радіонуклідів на фоні природної йодної нестачі, привела до структурно-функціональних змін ЩЗ у дітей, що у І групі проявлялося у 18% ДЗ ІА ст., 24% ДЗ ІВ ст., 14% ДЗ ІІ ст. і 20% АІТ; у ІІІ групі - у 22.5% ДЗ ІА ст., 27.5% ДЗ ІВ ст., 2.5% ДЗ ІІ ст. та 20% АІТ на противагу 38% ДЗ ІА ст. - у ІІ групі і 47.5% ДЗ ІА-В ст. - у IV групі. Патологія ЩЗ у дітей з І та ІІІ груп супроводжувалася зниженням функції гіпофізарно-тироїдної системи в межах субклінічного гіпотиреозу на відміну від еутироїдного стану у дітей з груп порівняння, які мешкали в ендемічних місцевостях, але не зазнали впливу екзогенних факторів.

Дія вищенаведених антропогенних ксенобіотиків на імунну систему дитячих організмів викликала загальну аутоімунну готовність, порушення антитироїдного імунітету і метаболічні зміни в імунокомпетентних клітинах, пов'язані із спектром діагностованих тиропатій. Найбільше ці ознаки, поряд із значним падінням функціональної активності ЩЗ, були характерними для дітей з АІТ (включно з прихованими «лабораторними» формами).

Свідченням мультифакторіальної природи тиропатій у дітей є визначені на основі коефіцієнтів спадкової схильності у родичів І, ІІ та ІІІ ступенів спорідненості генетичні компоненти у виникненні захворювань ЩЗ, які були вищими у ІІ (62.1%) і IV (61.2%) групах на відміну від дітей з І (37.4%) і ІІІ (30.9%) груп. Значна питома вага спадкової детермінованості виділила дітей ІІ і IV груп з компенсаторними тиропатіями у групи ризику по прогресуванню захворювань ЩЗ за умов додаткового антропогенного навантаження.

Вагомий вклад визначених середовищних компонент у формуванні патології ЩЗ у дітей, які зазнали впливу хімічних ксенобіотиків та радіонуклідів: 62.6% (в І групі) і 69.1% (в ІІІ групі) на противагу 37.9% (у ІІ групі) і 38.8% (у IV групі), підтвердив провідну роль факторів довкілля в генезі захворювань ЩЗ у дитячому віці.

Практичні рекомендації

В регіонах, забруднених хімічними ксенобіотиками чи радіонуклідами на фоні природного йодного дефіциту, педіатрам рекомендується проводити масовий і селективний скринінги дітей з формуванням груп ризику виникнення тиропатій, що дозволить розпізнати патологічні зміни на доклінічних етапах розвитку хвороби, своєчасно розпочати патогенетичне лікування і покращити профілактику захворювань ЩЗ у дітей.

Для підвищення ефективності виявлення патології ЩЗ, зокрема аутоімунних тироїдитів, у дітей в умовах екологічної нестабільності у схему постановки діагнозу доцільно ввести використання імунологічних та запропонованих допоміжних цитохімічних критеріїв діагностики.

З метою вдосконалення ранньої діагностики захворювань ЩЗ та профілактики їх прогресування в ендемічних місцевостях рекомендовано застосування генетичних досліджень за мультифакторіальною моделлю, які допоможуть визначити групи ризику розвитку патології ЩЗ серед дітей.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Стан щитовидної залози у дітей з ЧХХ // В кн. Д.Д.Зербіно, А.М.Сердюк Чернівецька хімічна хвороба: нове екологічне захворювання. - Львів: Місіонер, 1998. - С. 84-88.

Екогенетичний підхід до вивчення тиропатій у дітей // Актуальні пробл. медицини, біології, ветеринарії і сільського господарства. - 1998. - Кн. 4. - С. 99-102.

«Хімічна хвороба» як одна з екологічно зумовлених патологій // Вісник наук. досліджень.- 1999. - № 1. - С. 76-77.

Стан здоров'я дітей, які проживають у різних за екологічною характеристикою регіонах України // Перинатологія та педіатрія. - 2000. - № 2. - С. 25-28.

Особенности функционального состояния щитовидной железы у детей при действии химических факторов // Науч. тр. «Проблемы патологии в эксперименте и клинике». - Львов, 1993. - XIV. - C. 18 (Соавт.: Полищук Э.М.).

Деякі маркери формування групи ризику по виникненню «хімічної хвороби» у дітей // Тез. V конг. патологоанатомів України «Екологічна та інфекційна патологія: сучасні патолого-анатомічні аспекти». - Чернігів, 1993. - С. 10-11 (Спіавт.: Поліщук Е.М., Шевчук Н.М.).

Вивчення стану здоров'я дітей дошкільного та шкільного віку з урахуванням соціально-біологічних факторів та факторів навколишнього середовища // Актуальні пробл. захвор. в дитячому віці. - Львів, Ескулап, 1995. - № 1. - С. 10-13 (Спіавт.: Лук'яненко Н.С., Няньковський С.Л., Мороз Т.С., Чайковська Г.С., Ковалів І.Б.).

Функціональний стан щитовидної залози у дітей з «хімічною хворобою» // Тез. І міжнар. мед. конгр. студентів и молодих вчених. - Тернопіль, 1997. - С. 95.

Стан щитовидної залози у дітей з алопеціями // Тез. ІІ міжнар. мед. конгр. студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 1998. - С. 175-176.

Анотація

Осадчук З.В. Роль спадкової схильності і середовищних факторів у виникненні захворювань щитовидної залози в дитячому віці. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2000.

Дисертацію присвячено вдосконаленню діагностики захворювань щитовидної залози у дітей. Розроблено комплексний алгоритм постановки діагнозу для підвищення ефективності виявлення тиропатій у дітей та проспективного спостереження за ними. Він ґрунтується на застосуванні клінічних, сонографічних, радіоімунологічних, імунологічних, цитохімічних та генетичних методів досліджень. Встановлено необхідність широкого використання імунологічних і запропонованих метаболічних маркерів для ранньої діагностики аутоімунних тироїдитів. Обґрунтовано вивчення тиропатій у дітей як мультифакторіального захворювання з визначенням вкладу спадкової і середовищної компонент в їх формування. Аргументована оцінка стану щитовидної залози як індикатора забруднення довкілля хімічними ксенобіотиками на фоні ендемічного дефіциту йоду для еколого-епідеміологічного моніторингу. Основні результати роботи знайшли застосування у педіатрії, дитячій ендокринології та медико-генетичному консультуванні.

Ключові слова: діти, щитовидна залоза, тиропатії, спадкова схильність, мультифакторіальні захворювання.

Аннотация

Осадчук З.В. Роль наследственной предрасположенности и экологических факторов в возникновении заболеваний щитовидной железы в детском возрасте. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 2000.

Диссертационная работа посвящена усовершенствованию диагностики заболеваний щитовидной железы у детей. Разработанный в диссертации комплексный алгоритм постановки диагноза позволит своевременно выявлять тиропатии, определять риск их возникновения у детей и наблюдать за ними.

Систематизированные анамнестические и клинические данные обусловили обязательный учет возможных клинических масок, что повысит эффективность проведения педиатрами массовых скринингов детей в регионах с загрязненной внешней средой с целью ранней диагностики патологии щитовидной железы. Применительно к этим заболеваниям подчеркнуто диагностическую ценность использования радиоиммунологических исследований для воспроизведения функциональных особенностей щитовидной железы у детей в зависимости от влияния разных антропогенных ксенобиотиков на фоне эндемического йодного дефицита. Обоснована необходимость широкого применения иммунологических и, предложенных в работе, метаболических маркеров с целью раннего выявления и профилактики прогрессирования экологически зависимых тиропатий у детей, особенно аутоиммунных тироидитов.

На основании рассчитанных с помощью модели Falconer коэффициентов наследственной предрасположенности у родственников для детей из разных регионов, определен удельный вес генетических компонентов в возникновении заболеваний щитовидной железы.

Более существенные генетические факторы в группах сравнения засвидетельствовали значительную наследственную предрасположенность к формированию тироидной патологии у детей, родственники которых много поколений проживали в эндемических местностях.

Отсутствие дополнительных экологических влияний не позволило реализации компенсаторных тиропатий в заболевания щитовидной железы с нарушением функциональных и иммунологических гомеостазов, но эти дети сформировали группу риска по прогрессированию патологии щитовидной железы в условиях вероятного воздействия химических веществ или радионуклидов.

Антропогенные ксенобиотики выступали мощными провоцирующими факторами, действие которых привело к возникновению патологии щитовидной железы на фоне конкретной наследственной предрасположенности у детей с основных групп. При этом, обнаруженная с помощью модели Edwards доля факторов внешней среды подчеркнула ведущее значение воздействия экзогенных веществ в формировании заболеваний щитовидной железы у детей.

Предложено изучение тиропатий у детей как мультифакториального заболевания.

Аргументирована оценка состояния щитовидной железы у детей в качестве индикатора загрязнения окружающей среды химическими ксенобиотиками на фоне недостатка йода в биосфере для эколого-эпидемиологического мониторинга.

Основные результаты диссертационной работы нашли применение в педиатрии, детской эндокринологии и медико-генетическом консультировании.

Ключевые слова: дети, щитовидная железа, тиропатии, наследственная предрасположенность, мультифакториальные заболевания.

Annotation

Osadchuk Z.V. The role of hereditary susceptibility and environmental risk factors in origin of thyroid gland diseases among children. - Manuscript.

A Candidate of Medical Sciences Dissertation, speciality 14.01.10 - Pediatrics. - Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology (Ukraine). Kyiv, 2000.

The dissertation is devoted to the improvement of diagnostics of the thyroid gland disturbances in children. A comprehensive algorithm of diagnostics was developed in order to improve efficiency of diagnostics of thyropathies and prospective examination. The algorithm is based on clinical, sonographical, radioimmunological, immunological, cytochemical and genetic methods. A need to use immunological and metabolic markers is demonstrated for early diagnostic of autoimmune thyroidites. Thyropathie should be considered according to multifactorial model of inheritance. Taking into view the thyroid gland could be a target organ for chemical xenobiotics exposure especially in the endemic region, the thyropaties prevalence among children is indicative for ecological populational monitoring. The main conclusions of the dissertation are applied in pediatrics, pediatric endocrinology and medical genetic consulting.

Key Words: children, thyroid gland, thyropathies, hereditary susceptibility, multifactorice diseases.

Размещено на Allbest.ru