Нітрогліцерин і анаприлін у комплексному лікуванні та профілактиці кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка у хворих на цироз печінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького

УДК 616.36-004.616.329-089

Нітрогліцерин і анаприлін у комплексному лікуванні та профілактиці кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка у хворих на цироз печінки

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Раммаль Алі Хасан

Львів 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському державному університеті Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович, завідувач кафедри госпітальної хірургії Ужгородського державного університету Міністерства освіти і науки України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бабляк Дмитро Євгенович, завідувач кафедри шпитальної хірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

доктор медичних наук, професор Кривченя Данило Юліанович, завідувач кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист відбудеться 6 жовтня 2000 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м. Львів, вул.Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців,6)

Автореферат розісланий 3 вересня 2000 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ворітнопечінковий цироз кровотеча

Анотація

Раммаль А.Х. Нітрогліцерин і анаприлін у комплексному лікуванні та профілактиці кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка у хворих на цироз печінки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський державний медичний університет ім.Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2000.

Показано доцільність використання комплексної медикаментозної терапії (нітрогліцерин, анаприлін) в поєднанні з тампонадою зондом Блекмора або ендоскопічною склеротерапією при кровотечах із ВРВ стравоходу у хворих на ЦП.

Встановлено, що серед типів центральної гемодинаміки, які характерні для хворих на ЦП, контрактильна функція міокарда збережена тільки при гіперкінетичному, нормокінетичний тип характеризується явищами прихованої серцевої недостатності, гіпокінетичний - явними ознаками серцевої недостатності.

Доведено, що при ЦП існує прямий кореляційний зв'язок між параметрами системної гемодинаміки і ворітнопечінкового кровоплину, зниження серцевого індексу супроводжується зменшенням величини показників ворітнопечінкового кровообігу.

Здійснення ЕС ВРВ стравоходу на фоні медикаментозної корекції портального тиску нітрогліцерином або анаприліном у 84% випадків сприяє зупинці кровотечі у хворих на ЦП.

Ключові слова: цироз печінки, кровотеча, центральна гемодинаміка, ворітнопечінкова гемодинаміка, нітрогліцерин, анаприлін, тампонада, склеротерапія.

Аннотация

Раммаль А.Х. Нитроглицерин и анаприлин в комплексном лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Львовский государственный медицинский университет им. Даниила Галицкого МЗ Украины, Львов, 2000.

На основании изучения центральной гемодинамики (ЦГД) у больных циррозом печени (ЦП) установлено, что нормокинетический тип ЦГД характеризуется снижением контрактильной функции миокарда с явлениями скрытой сердечной недостаточности, а гипокинетический - угнетением сердечной деятельности, что позволило выделить группу больных ЦП с явлениями ВРВ пищевода и желудка после состоявшегося кровотечения, которым показано профилактическое лечение кардиотропными препаратами.

Доказано, что при ЦП существует прямая корреляционная зависимость между параметрами системной гемодинамики и портопечёночного кровоснабжения: снижение сердечного индекса сопровождается уменьшением величины показателей портопечёночного кровообращения.

Работа базируется на изучении результатов обследования 110 больных ЦП, осложнённом у 77 из них кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.

Больные разделены на 2 приблизительно одинаковые группы, где в первой лечение кровотечения из ВРВ пищевода осуществлялось медикаментозными средствами (1% р-р нитроглицерина и 0,25% р-р анаприлина) с тампонадой вен пищевода зондом Блэкмора. Во второй группе больных кровотечение из ВРВ пищевода останавливали, используя те же медикаменты в сочетании с эндоскопической склеротерапией ВРВ пищевода. При этом установлено, что 1% раствор нитроглицерина в дозировке 0,43 мг/кг в сутки при внутривенной инфузии вызывает снижение портального давления на 28,2% без ухудшения перфузии печени за счет увеличения артериального притока на 15%. Использование 0,25% раствора анаприлина в дозе 2,85 мг/кг в сутки вызывает снижение портального давления на 29,8%, уменьшая объёмную скорость в воротной вене только на 7%, что также свидетельствует об отсутствии явного ухудшения перфузии печени.

В результате исследования установлено, что комплексное использование 1% раствора нитроглицерина при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка с тампонадой зондом Блэкмора в 74,1% случаев способствует остановке кровотечения. Выполнение эндоскопической склеротерапии ВРВ пищевода на фоне медикаментозной коррекции портального давления 1% раствором нитроглицерина или 0,25% раствором анаприлина в 84% случаев способствует остановке кровотечения у больных ЦП.

Ключевые слова: цирроз печени, кровотечение, центральная гемодинамика, портопечёночная гемодинамика, нитроглицерин, анаприлин, тампонада, склеротерапия.

Summary

Rammal A.H. „Nitroglycerin” and „Anapriline” in complex treatment and preventive maintenance of bleedings from oesophageal and stomach varices in liver cirrhosis patients.

Thesis for a candidat's degree by speciality 14.01.03 - surgery. -Lviv State Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2000.

The expediency of usage of complex medicament therapy („Nitroglycerin”, „Anapriline”) with a tamponade by the Blakemore balloon or endoscopic sclerotherapy is rotined at bleedings from oesophageal and stomach varices in liver cirrhosis patients (LCP).

Is established, that between phylums of a central hemodynamics, which one are characteristic for LCP, the reduction function of the myocardium is saved only at hyperkinetic, nornokinetic phylum is characterised by phenomena of a latent heart failure, hypokinetic - manifestative tags of a heart failure.

Is detected, that at the LCP breathes communication between parameters of a system hemodynamics and portohepatal blood circulation. The decrease of a cardiac index is accompanied by reduction of value of parameters of portohepatal blood circulation.

The implementation of varices of an oesophagus on a background of medicament correction of portal pressure by „Nitroglycerin” or „Anapriline” for 84 % of cases promotes a stop of bleeding.

Key words: liver cirrhosis, blood circulation, central hemodynamics, portohepatal hemodynamics, „Nitroglycerin”, „Anapriline”, tamponade, sclerotherapy.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Кровотечі з варикозно розширених вен (ВРВ) стравоходу є найгрізнішим ускладненням портальної гіпертензії (ПГ) і частою причиною смерті хворих на цироз печінки (ЦП) (Fevery I., 1997; Bosch I., 1997). Летальність при цьому є високою, досягає 50-70% (Burroughs A.K., 1997; R.de Franchis, 1977), оскільки кровотечі з ВРВ стравоходу частіше є профузними.

Рання стабілізація об'єму циркуляційної крові (ОЦК) є життєво важливим для пацієнта, тому існує значна кількість методів зупинки кровотечі - фармакотерапія, склеротерапія, ендоваскулярна емболізація, перев'язка варикозних вен, хірургічні операції (Вахидов А.В., 1990; Fen et.al., 1993; Qendi M. еt al., 1994; Русин В.І. і співавт., 1999).

Водночас, фармакотерапія є єдиним лікувальним методом, який можна використати негайно для лікування кровотечі і контролю за нею, не вимагає дорогого обладнання, досвідченого ендоскопіста і хірурга.

При лікуванні кровотеч із ВРВ стравоходу широко використовуються два природні гормони - вазопресин і соматостатин, а також значна кількість аналогів, які покращують терапевтичні властивості природних речовин.

Раннє призначення вазоактивних препаратів забезпечує початковий контроль за кровотечею та підвищує ефективність ендоскопічного втручання внаслідок покращення видимості. Крім того, що фармакотерапія може починатися вдома, в амбулаторії, при транспортуванні хворого, вона ще й забезпечує негайний контроль за кровотечею при надходженні хворого в стаціонар, чим попереджує подальше погіршення його стану перед остаточним лікуванням. І хоч ендоскопічна склеротерапія (ЕС) і перев'язка судин представляють більш радикальні методи лікування кровотеч із ВРВ стравоходу, оптимальне лікування передовсім буде полягати в поєднанні фармакотерапії і цих методів, що, в ідеалі, буде не тільки сприяти зупинці, але й попереджувати ранні рецидиви кровотеч.

Проте висока вартість цих препаратів, різна їх активність і специфічність, різна величина періоду напіврозпаду і виведення з організму затруднюють їх широке використання в клінічній практиці.

В іноземній спеціальній літературі останніх років появилися повідомлення про використання нітрогліцерину та пропранололу (анаприліну) в профілактиці та лікуванні кровотеч із ВРВ стравоходу, причому їх автори вказують на переваги цих препаратів над традиційними природніми вазоактивними середниками та їх аналогами, на їх відносну дешевизну та меншу кількість побічних ефектів (Киценко Є.А., 1997; Ерамишанцев А.К., 1998).

Водночас, механізм гіпотензивної дії нітрогліцерину і пропраналолу на портальний тиск, їх вплив на ворітнопечінкову і системну гемодинаміку при ЦП, ефективність дії не повністю розкрито.

Публікуються зовсім різні відомості про стан центральної гемодинаміки у хворих на ЦП при використанні цих середників. Нема чітких рекомендацій про способи введення і дози препаратів при лікуванні і профілактиці кровотеч із ВРВ стравоходу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є розділом наукової програми кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського державного університету за держбюджетною тематикою „Методи хірургічної або медикаментозної корекції портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки”; номер державної реєстрації № 0196 И 003254.

Мета і задачі дослідження. Для покращення результатів лікування опрацювати й обґрунтувати використання нітрогліцерину й анаприліну в комплексному лікуванні кровотеч із ВРВ стравоходу при ПГ на фоні ЦП.

Для досягнення поставленої мети було заплановано вирішити такі завдання:

Вивчити стан і взаємозв'язок центральної та ворітнопечінкової гемодинаміки у хворих на ЦП.

Вивчити вплив нітрогліцерину й анаприліну на центральну та ворітнопечінкову гемодинаміку.

Опрацювати схеми використання нітрогліцерину й анаприліну в комплексному лікуванні кровотеч із ВРВ стравоходу при ЦП.

Провести аналіз результатів комплексного лікування гострих кровотеч із ВРВ стравоходу та шлунка при поєднанні фармакотерапії з тампонадою зондом Блекмора й ендоскопічною склеротерапією.

Об'єкт дослідження - портальна гіпертензія у хворих на цироз печінки.

Предмет дослідження - центральна та ворітнопечінкова гемодинаміка; вплив нітрогліцерину та анаприліну на центральну та ворітнопечінкову гемодинаміку у хворих на цироз печінки (стадії „А” і „B” печінкової недостатності, згідно класифікації Чайлда-Туркотта); медикаментозне лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка при поєднанні з ендоскопічною склеротерапією і тампонадою зондом Блекмора.

Методи дослідження - визначення окремих показників центральної гемодинаміки з допомогою поліаналізатора ПА-5-02 (Харків) та ядерного стетоскопа, показників ворітнопечінкової гемодинаміки методом допплєрсонографії і шляхом прямого вимірювання портального тиску; радіоізотопне дослідження печінки; комп'ютерна та ультразвукова томографія печінки, селезінки та ворітної зони; мезентерикопортоспленографія; ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного каналу.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі досліджень центральної гемодинаміки (ЦГД) у хворих на ЦП встановлено три основні типи кровообігу, домінуючим з яких при цій патології є гіперкінетичний тип ЦГД, при якому спостерігаються нормальні показники скоротливої функції міокарда.

Нормокінетичний тип кровообігу характеризується зниженням скоротливої властивості міокарда з наявністю прихованої серцевої недостатності. При гіпокінетичному типі кровообігу домінує пригнічення контрактильної функції міокарда.

Вивчення гемодинамічних показників у хворих на ЦП, які раніше перенесли кровотечу з ВРВ стравоходу, дозволило виділити групу хворих на ПГ, яким показана профілактична терапія кардіотропними препаратами.

Вперше в країні досліджено вплив нітрогліцерину й анаприліну на центральну та ворітнопечінкову гемодинаміку, уточнено механізм і тривалість їх дії, опрацьовано схеми та способи введення.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі вивчення показників системної гемодинаміки у хворих на ПГ з нормокінетичним типом кровообігу виявлено, що ця категорія хворих потребує профілактичної терапії кардіотропними препаратами в передопераційному періоді.

Виявлено, що хворим на ЦП з гіпокінетичним типом ЦГД на фоні кровотечі з ВРВ стравоходу порожнинні оперативні втручання (при відкритій лапаротомії) - протипоказані, тому що фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка у них складає тільки 40%.

Встановлено, що включення в комплекс заходів з метою зупинки гострих кровотеч із ВРВ стравоходу та шлунка при ПГ внутрішньовенного введення 1% спиртового розчину нітрогліцерину (0,43 мг/кг/добу) й анаприліну (2,85 мг/кг/добу) зумовлює зниження портального тиску (ПТ) на 28-29 %.

Результати роботи використовуються в навчальному процесі медичного факультету Ужгородського державного університету, а також у лікувальній роботі медичних закладів м.Ужгорода та Закарпатської області.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим завершеним дослідженням. Автор роботи:

Провів загальноклінічне обстеження 110 хворих на ЦП, з них 77 пацієнтів - на висоті кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка.

Виконав 247 ендоскопічних досліджень на висоті кровотечі, з використанням ЕС, між періодами ЕС, після зупинки кровотечі.

Впровадив у клінічну практику метод лапароскопічної продовженої катетеризації системи ворітної вени для систематичного контролю за ПТ і введення фармпрепаратів.

Впровадив у клінічну практику ультразвукове дуплексне скенування портальної зони для визначення перфузії печінки в динаміці.

Брав участь у всіх оперативних втручаннях і хірургічних маніпуляціях у хворих з ознаками кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка.

Вивчив і проаналізував результати комплексного лікування хворих із ПГ на ґрунті ЦП при кровотечах із ВРВ стравоходу та шлунка.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати досліджень підтверджено й апробовано на спільному засіданні кафедр госпітальної хірургії, загальної хірургії та госпітальної терапії медичного факультету Ужгородського державного університету. За матеріалами дисертації виголошено доповіді на: 50, 51 та 52 підсумкових наукових конференціях секції медичних наук професорсько-викладацького складу УжДУ (Ужгород 1996, 1997, 1998), засіданнях обласного наукового товариства (Асоціації) хірургів Закарпаття (жовтень 1997, вересень 1998, вересень 1999); міжнародній науковій конференції „Актуальні питання сучасної хірургії” (Ужгород, 1997); науково-практичній конференції з ендоскопічної хірургії (Тернопіль, 1998); міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії і країн СНД (Київ, 1998); міжнародній науково-практичній конференції хірургів „Актуальні питання госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999); науково-практичній конференції „Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами”(Львів, 2000).

Публікації. Результати досліджень автора опубліковано в 14-ти роботах, зокрема в одній монографії, 3-х статтях у наукових журналах і збірниках наукових праць, у 5-и роботах у матеріалах і тезах конференцій, отримано патент України і рішення про видачу ще 4-х.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, висновків, списку використаної літератури, додатків.

Роботу викладено на 134 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 22 таблицями і 22 рисунками. Список використаної літератури містить 175 джерел.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. У представленій роботі вивчено та проаналізовано результати комплексного лікування 110 хворих із ПГ на ґрунті ЦП, які знаходилися під спостереженням від 1.01.1996 до 1.01.2000 р.

Більша частина - 60 пацієнтів - лікувалася в хірургічному та реанімаційному відділеннях Обласної клінічної лікарні (ОКЛ) м.Ужгорода, 50 пацієнтів - у реанімаційних відділеннях центральних районних лікарень, а хірургічну допомогу їм надавали хірурги кафедри госпітальної хірургії УжДУ та ендоскопісти ОКЛ м.Ужгорода.

Усіх хворих умовно поділено на 2 групи, в першу групу віднесено пацієнтів, які спрямовані в стаціонар у плановому порядку для визначення обсягу медичної допомоги, а в другу - пацієнти, які надійшли в стаціонар ургентно з ознаками профузної кровотечі з верхніх відділів травного каналу (ТК). За ступенем печінкової недостатності 54 хворих були в стадії субкомпенсації, 44 - у стадії декомпенсації, і тільки 12 - у стадії компенсації.

Серед пацієнтів першої групи у 27 вже в стаціонарі виникла гостра кровотеча з ВРВ стравоходу та шлунка. Таким чином, зі 110 обстежених пацієнтів у 77 ПГ на ґрунті ЦП ускладнилася гострою кровотечею.

Серед хворих I групи у 35 в анамнезі спостерігалися кровотечі з верхніх відділів ТК, 8 хворих мали повторні кровотечі. Кровотечі були відсутні тільки у 25 хворих. ВРВ стравоходу 1 ступеня спостерігались у 17, ІІ ступеня - у 23, ІІІ ступеня - у 20 пацієнтів. Крововтрата легкого ступеня трапилася у 12, середнього ступеня - у 5, важкого ступеня- у 10 хворих.

Серед 50 пацієнтів ІІ групи в 35 хворих були явища субкомпенсованого ЦП, у 15 - декомпенсованого. Як і в першій групі, серед пацієнтів переважали чоловіки - 37 хворих. Кровотеча в анамнезі спостерігалась у 12, резистентний асцит - у 6, стабільний - у 15, вторинний гіперспленізм - у 40 хворих. У всіх хворих виявлено ВРВ стравоходу ІІІ ступеня. Кровотеча першого ступеня спостерігалась у 18, другого - у 29, третього ступеня - у 6 хворих.

Для визначення характеру і локалізації ураження при обстеженні хворих ми використовували такий діагностичний комплекс: дослідження показників центральної гемодинаміки, радіоізотопні дослідження, сцинтиграфія печінки та селезінки, мезентерикоспленопортографія, мезентерикопортоманометрія, ультразвукова і комп'ютерна томографія, допплєросонографія, ендоскопія верхніх відділів ТК.

Результати досліджень. При вивченні ЦГД серед пацієнтів контрольної групи у 3 (18,8%) випадках спостерігався гіперкінетичний тип, у 9 (56,2%) - нормокінетичний, гіпокінетичний - у 4 (25%). Результати зіставлення типів ЦГД у хворих на ЦП і контрольної групи вказують на залежність гемодинаміки від ступеня печінкової недостатності. Чим більше виражений ступінь печінкової недостатності, тим більше появляється хворих на ЦП зі зниженою скоротливою функцією міокарда (табл.1).

Достовірне зниження фракції викиду, швидкості наповнення, ударного об'єму у хворих із нормокінетичним типом кровообігу є ознакою порушення скоротливої здатності міокарда. Зниження показників ЦГД і збільшення кількості хворих із нормокінетичним типом ЦГД та поява гіпокінетичного кровообігу у хворих на ЦП свідчить про зниження компенсаторних можливостей міокарда, які виражаються у порушенні систоло-діастолічних показників, а також про погіршення ворітного кровоплину.

Таблиця 1 Залежність типу центральної гемодинаміки від ступеня печінкової недостатності

Типи центральної гемодинаміки	Кількість хворих	Ступінь печінкової недостатності
нормокінетичний гіперкінетичний гіпокінетичний	4 8	12	А
нормокінетичний гіперкінетичний гіпокінетичний	30 23 1	54	В
нормокінетичний гіперкінетичний гіпокінетичний	24 16 4	44	С

Із погіршенням функціонального стану печінки відбувається достовірне зниження кровоплину в печінковій артерії і ворітній вені. При ЦП існує прямий кореляційний зв'язок між параметрами системної гемодинаміки і ворітнопечінкового кровоплину: зниження серцевого індексу супроводжується зменшенням величини показників ворітнопечінкового кровообігу ( табл.2).

При вивченні артеріовенозного співвідношення ми виявили тенденцію зниження артеріальної і підвищення венозної частки печінки. При цьому не відбуваються зміни сумарного кровоплину печінки.

Результати вивчення ЦГД у хворих на ЦП, які перенесли кровотечі з ВРВ стравоходу і шлунка, свідчать про зниження показників системної гемодинаміки, порівняно з контрольною групою. Очевидно, це пов'язано з розривом ланцюга компенсаторно пристосованих реакцій організму, функціональними порушеннями міокарда, що надалі може призвести до рецидиву кровотечі.

Таблиця 2 Показники серцевого індексу і ворітнопечінкового кровопостачання, залежно від важкості печінкової недостатності

Показники	Важкість печінкової недостатності за Child
	А (n=12)	В (n=17)	С (n=19)
Кровоплин у печінковій артерії мл/хв	39022	31016	21012
Швидкість ворітного кровоплину об'ємна мл/хв лінійна см/с	102120 10,42,3	89040 9,32,1	76535 8,73,1
Артеріовенозне співвідношення %	25,605 74,40,5	22,70,3 77,30,3	11,50,1 88,50,1
Портальний тиск мм вод.ст.	385,518,5	402,221,0	46527,1
Серцевий індекс л/хв м2	3,90,1	3,50,1	3,10,1

Примітка: достовірність у порівнянні з класом А: * р < 0,05; ** p < 0,01

Результати наших досліджень показали також, що у хворих на ЦП зі збільшенням ступеня ВРВ стравоходу і шлунка спостерігається зниження величини серцевого індексу. Найбільше виражені зміни спостерігалися у хворих на ЦП з ВРВ стравоходу і шлунка ІІІ ступеня. У цих хворих ФВ знижувалася на 37,2%, що у поєднанні зі зменшенням швидкості викиду, швидкості наповнення, серцевого викиду і ударного обєму є ознакою зниження контрактильності міокарда.

Вивчаючи вплив нітрогліцерину на центральну і портальну гемодинаміку ми встановили, що нітрогліцерин позитивно впливає на скоротливу здатність міокарда у хворих на ЦП, покращуючи систоло-діастолічні показники. У хворих на ЦП нітрогліцерин у дозі 0,43 мг/кг/добу викликає достовірне зниження ПТ на 28,2%. Одночасно зі зниженням ПТ відбувається також статистично достовірне зниження ворітного кровоплину на 15%. Після введення нітрогліцерину виявлено тенденцію до збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 21,8%, зниження показників середньоартеріального (САТ) і центрального венозного (ЦВТ) тиску - відповідно на 4,2 і 20% (табл.3).

Результати застосування 1% розчину нітрогліцерину в комплексній терапії гострих кровотеч із ВРВ стравоходу та шлунка з тампонадою стравоходу зондом Блекмора показали, що в 74,1% випадків наступила зупинка кровотечі.

Таблиця 3 Вплив нітрогліцерину на центральну і портальну гемодинаміку у хворих на цироз печінки і портальну гіпертензію (Мm)

Показники	Вихідні дані	Після нітрогліцерину	р
Портальний тиск мм вод.ст.	393,819,6	282,317,2	0,001
Ворітний кровоплин об'ємний мл/хв лінійний см/с	956,030,0 9,82,1	806,020,0 5,12,3	0,01
Артеріовенозне співвідношення %	24,105 75,80,5	40,10,2 59,80,2	0,05

Вивчаючи показники ЦГД під впливом анаприліну (2,85 мг/кг/добу) встановлено, що сповільнення серцевих скорочень на 25% має позитивний вплив на функціональний стан міокарда, що характеризується зменшенням роботи серця і зниженням потреби міокарда в кисні.

Продовження часу діастоли (часу наповнення) на 18,3-62,9% сприяє продовженню часу, протягом якого відбувається перфузія коронарних артерій.

Гіпотензивний ефект анаприліну повязаний зі зменшенням серцевого викиду в середньому на 24,4-31,4%, при цьому ПТ зменшується на 29,8%, зменшуючи обємну швидкість у ворітній вені тільки на 7,7% (табл.4). Зважаючи, що тепер фармацевтична промисловість випускає анаприлін (обзидан) у розчинах, відповідно 0,25%-1,0 або 0,1%-5,0, їх суттєвий вплив на зменшення величини ПТ з покращенням перфузії міокарда у хворих на ЦП, є можливість рекомендувати його не тільки, як препарат для попередження рецидиву кровотечі з ВРВ стравоходу, але і як доступний, недорогий і надзвичайно ефективний фармакологічний засіб лікування гострих кровотеч із ВРВ стравоходу та шлунка.

Таблиця 4 Вплив анаприліну на портальний тиск, частоту серцевих скорочень, середньоартеріальний тиск, центральний венозний тиск у хворих на ЦП (Mm)

Показники	Час дослідження при введенні анаприліну (2,85 мг/кг/доб)
	Вихідні (n=10)	1 год. (40 мг)	6 год. (80 мг)	12 год. (120 мг)	18 год. (160 мг)	24 год. (240 мг)
ПТ мм вод.ст.	302,020,2	300,517,0	290,812,1	275,011,4	245,512,5*	210,020,2**
САТ мм рт.ст.	107,22,0	105,82,2	95,22,5**	88,51,7**	86,7 1,3***	83,31,0***
ЧСС уд/хв	78,24,2	72,03,2	68,22,4*	60,12,4*	58,42,8*	55,4 3,5**
ЦВТ мм вод.ст.	34,1 0,8	33,81,0	33,41,2	33,51,4	32,80,9	32,81,8

Примітка: *р < 0,05; **p < 0,01; *** p < 0,001

У 37 чоловіків і 13 жінок у віці від 17 до 62 років (в середньому 37,6), хворих на ЦП в стадії суб- і декомпенсації, на висоті кровотечі з ВРВ стравоходу ми провели комплексну медикаментозну терапію (нітрогліцерин або анаприлін) та ендоскопічну склеротерапію.

При ЕС вводили 5-15 мл (максимально - 25 мл) 0,5% розчину полідеканолу або 5-15 мл 3% розчину тромбовару (по 1 мл на інєкцію) інтравазально, паравазально, комбіновано від кута шлунка в оральному напрямку на 7-10 см вище стравохідно-шлункового переходу, до зупинки кровотечі.

Якщо не вдавалося визначити локалізацію джерела кровотечі, що траплялося часто, тоді виконували 20-30 паравазальних інєкцій 0,5% розчину полідоканолу в нижній третині стравоходу, починаючи від кардії й оральніше.

При кровотечах із ВРВ стравоходу у хворих на ЦП, на наш погляд, виправдана наступна послідовність лікувальних дій:

Медикаментозна корекція ворітнопечінкового кровообігу (1% розчин нітрогліцерину або 0,25% розчин анаприліну; 0,1% розчин обзидану).

Пункційна катетеризація (підключичної або югулярної) вени.

Корекція обєму крововтрати.

Промивання шлунка.

Невідкладна ендоскопія, у міру можливості - ЕС.

Використання зонда Блекмора.

Правильне і в необхідній кількості введення коагулянтів.

Адекватна корекція водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги.

Визначення ворітнопечінкової гемодинаміки, встановлення наявності та вираженості гіперспленізму, асциту.

Визначення типу центральної гемодинаміки.

Антибіотикотерапія (неоміцин 4г/добу, ципробай 2г/добу) для профілактики запальних процесів з боку стравоходу і асцит-перитоніту в декомпенсованих хворих.

У випадках кровотечі, яка продовжується, - повторна ЕС або операція:

а) відкрита (лапаротомія) спленодекомпресивна або мезентерико-кавальна шунтуюча;

б) нешунтуюча операція - розєднувального типу;

в) операції типу Hassab-Paquet;

г) рентгенендоваскулярна операція - емболізація селезінкової артерії, лівої шлункової вени, вен стравоходу.

Перед ЕС та під час неї, поряд з інфузійною та гемостатичною терапією, необхідно призначити антацидні препарати, Н2-блокатори, гемотрансфузійну терапію, 1% розчин нітрогліцерину або 0,25%-1,0 розчин анаприліну на весь період стаціонарного лікування відповідно по 0,43 мг/кг/добу та 2,85 мг/кг/добу як засіб, знижуючий портосистемний тиск.

У групі 18 хворих із першим ступенем кровотечі після одномоментної ЕС ВРВ стравоходу кровотеча зупинилася в усіх пацієнтів. У групі 29 хворих з ІІ ступенем кровотечі після ЕС ВРВ кровотеча зупинилась у 21 пацієнта. У чотирьох хворих спостерігався рецидив кровотечі, яка зупинилася у 3-х хворих після триразових сеансів ЕС ВРВ стравоходу і тампонади зондом Блекмора між сеансами. Один з пацієнтів помер від кровотечі з ВРВ стравоходу, яка не припинялася. Трьом хворим з кровотечею, яка продовжувалася, через загрозу для життя виконано операцію перевязування лівої шлункової вени й артерії, а також селезінкової артерії. Одному хворому через кровотечу, яка продовжувалася після ЕС, успішно виконано операцію Hassab-Paquet.

У групі трьох хворих із ІІІ ступенем кровотечі ЕС сприяла зупинці кровотечі, але двоє з них померли від прогресування печінкової недостатності.

Таким чином, у хворих на ЦП, ускладнений кровотечею, ЕС ВРВ стравоходу на фоні медикаментозної корекції ПГ 1% розчином нітрогліцерину або 0,25% розчином анаприліну у 84% випадків сприяє зупинці кровотечі.

Найчастішими ускладненнями ЕС, які трапляються в 16-24% випадків, незалежно від способу введення склерозанту, є: рецидив кровотечі, незначна кровотеча з місця інєкції, гіпертермія, ерозії та виразки стравоходу.

Наші дослідження показали, що ЕС ВРВ стравоходу на фоні медикаментозної корекції ПТ при ЦП, ускладненому кровотечами, приводить у більшості випадків не тільки до зупинки кровотечі, але і до збільшення портального припливу до печінки, що покращує її синтетичну функцію.

Підводячи підсумки, слід відзначити, що при поєднанні медикаментозної терапії, спрямованої на зниження ПТ при кровотечах із ВРВ стравоходу та шлунка з тампонадою зондом Блекмора, кровотечу вдалося зупинити в 74,1% випадків, а рецидив кровотечі досягав 25,9%. Летальність склала 14,8%.

При комплексному лікуванні кровотеч із ВРВ стравоходу ЕС на фоні медикаментозної корекції ПТ кровотечу вдалося зупинити у 84% хворих, рецидив кровотечі спостерігали тільки у 16% при летальності 10%.

Таким чином, кращим методом зупинки кровотеч з ВРВ стравоходу при ЦП є комплексне використання фармакологічних препаратів (1% нітрогліцерину, 0,25% анаприліну) в поєднанні з ендоскопічною склеротерапією ВРВ стравоходу та шлунка.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і новий підхід до вирішення наукової задачі, що виявляється в дослідженні центральної та ворітнопечінкової гемодинаміки, опрацюванні тактики лікування портальної гіпертензії при окремих типах центральної гемодинаміки, використанні ендоскопічної склеротерапії та зонда Блекмора в комбінації з медикаментозною корекцією портального тиску при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка у хворих на цироз печінки.

Серед типів центральної гемодинаміки, які характерні для хворих на цироз печінки, при нормокінетичному спостерігається зниження контрактильної функції міокарда з явищами скритої серцевої недостатності, при гіпокінетичному - з явними ознаками серцевої недостатності, і тільки при гіперкінетичному типі центральної гемодинаміки скоротлива функція міокарда не порушена.

При цирозі печінки існує прямий кореляційний звязок між параметрами системної гемодинаміки і ворітнопечінкового кровоплину: зниження серцевого індексу супроводжується зменшенням величини показників ворітнопечінкового кровообігу.

Нітрогліцерин в 1% розчині в дозі 0,43 мг/кг/добу при внутрішньовенній інфузії знижує портальний тиск на 28,2% без погіршення перфузії печінки внаслідок збільшення припливу артеріальної крові на 15%.

Анаприлін у дозі 2,85 мг/кг/добу перорально або внутрішньовенно викликає зниження портального тиску на 29,8%, зменшуючи обємну швидкість кровоплину у ворітній вені тільки на 7,7%.

Використання 1% розчину нітрогліцерину при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка в поєднанні з тампонадою зондом Блекмора в 74,1% випадків сприяє зупинці кровотечі.

Здійснення ендоскопічної склеротерапії варикозно розширених вен стравоходу на фоні медикаментозної корекції портального тиску 1% розчином нітрогліцерину або 0,25% розчином анаприліну у 84% випадків сприяє зупинці кровотечі у хворих на цироз печінки.

Список опублікуваних праць за темою дисертації

1. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Болдижар О.О., Чаварга М. І., Раммаль А.Х. Лікування портальної гіпертензії у хворих цирозом печінки.- УжДУ, 1999.-128 с.

2. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Застосування нітрогліцерину в комплексі лікування кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка у хворих з портальною гіпертензією // Клінічна хірургія.-1997. - № 11-12.- С.4-5.

3. Русин В.И, Переста Ю.Ю., Филип С.С., Русин А.В., Раммаль А.Х., Чаварга М.И Отдаленные результаты декомпрессивных портокавальных анастомозов // Анналы хирургической гепатологии.-1998. - Том 3, №3. - С.162-163.

4. Раммаль А.Х. Вплив нітрогліцерину на центральну і портальну гемодинаміку у хворих портальною гіпертензією // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. -1999.- Випуск 8.- С.115-116.

5. Патент України. Спосіб хірургічного лікування портальної гіпертензії / Русин В. І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Филип С.С., Чаварга М. І., Раммаль А.Х. - №97063012, 07.10.97.

6. Рішення про видачу патенту України. Спосіб забезпечення кровопостачання печінки при цирозі / Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Филип С.С., Болдижар О.О., Раммаль А.Х. - № 98084586, 29.12.1998.

7. Рішення про видачу патенту України. Спосіб хірургічного лікування гострих кровотеч із стравоходу при цирозі печінки / Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Филип С.С., Чаварга М. І., Раммаль А.Х., Ковач В.В. - № 98084583, 29.12.1998 .

8. Рішення про видачу патенту України. Спосіб діагностики захворювань печінки / Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Филип С.С., Чаварга М. І., Раммаль А.Х., Филип М.С. - № 98084585, 29.12.1998.

9. Рішення про видачу патенту України. Спосіб лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу / Русин В.І., Русин А.В., Переста Ю.Ю., Раммаль А.Х., Филип М.С., Логойда А.І. - № 9909538, 05.11.1999.

10. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Окремі види оперативних втручань при портальній гіпертензії // Актуальні питання сучасної хірургії. - УжДУ. - 1997. - С.19-20.

11. Русин В.І., Переста Ю.Ю. Філіп С.С., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Застосування декомпресивних анастомозів при лікуванні портальної гіпертензії // Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії. - К.: Клінічна хірургія. - 1998. - С.133-134.

12. Rusin V., Shnitcer R., Peresta Y., Filіp S., Rammal A. Selective anastomoses with vein grafts in treatment of portal hypertension // Scientific Programme and Abstracts Book of 7 th UAE Annual Surgical Conference.-Sharjah (UAE). - 1996. - P.18.

13. Rusin V., Peresta Y., Filip S., Rammal A., Chavarga M. Vein Grafts in treatment of portal hypertension // Abstract Book of 37th World Congress of Surgery. - Acapulco (Mexico). - 1997. - P.140.

14. Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Раммаль А.Х., Чаварга М.І. Ендоскопічна склеротерапія у хворих з декомпенсованим цирозом печінки на фоні кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка // Шляхи оптимізації лікування хворих шлунково-кишковими кровотечами. - Львів: Прес.- 2000. - С.90.

Размещено на Allbest.ru