Вплив екстракорпоральної стимуляції венозного відтоку на загоєння трофічних виразок у геріатричних хворих

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Основною умовою життя людини є підтримування гомеостазу гідродинамічними системами циркуляції крові, лімфи і рідин. Ці системи забезпечують потреби тканин в пластичних матеріалах і біоенергетичних ресурсах. Порушення біоенергетики тканин веде в початковому періоді до функціональних, а в подальшому до морфологічних змін і утворення трофічних виразок.

На сьогодні розповсюдженність цього захворювання значна і становить від 1 % (Ardron M.E., Heme R.D., Mc. Kernar S., 1991) до 2 % (Гостищев В.К., Хохлов А.М.,1991) дорослого населення. В 90 % випадків трофічні виразки виникають внаслідок патології вен. Особливе місце серед цієї категорії хворих займають перестарілі і люди похилого віку (Юпатов С.И. и соавт.,1990., Elder D.M., Greer K.E.,1995). З віком змінюється анатомічне співвідношення фасції, м`язів і судин. М`язи атрофуються, зменшується їх тонус, а фасції нижніх кінцівок займають сталий стан, внаслідок чого в міжфасціальних просторах тиск м`язів на судини знижується, і робота “венозно-м`язової помпи” менш ефективна, що призводить до виникнення вертикального рефлюксу, стазу і гіпоксії (Labrapoulos N. et al, 1994.,). Венозна гіпертензія у геріатричних хворих - пусковий механізм місцевих трофічних змін шкіри, оскільки локальна ішемія дає важчу картину, ніж загальна (Wipke-Tevis D.D. Stotts H.A.,1996). Причиною є патологічний бар'єр дифузії, який, згідно закону Ficks'a, прямопропорційний кількості розчиненого кисню (Gerosa C. et al, 1989). Лімфовенозна гіпертензія сповільнює перехід речовини з тканин в судинне русло (Dissanayake S. et al., 1995).

У 82 % геріатричних хворих є супутні захворювання (Даценко Б.М., Там Т.И., Ераносян А.Г., 1993). У цих хворих наступають вікові зміни імунної системи (Гостищев В.К. и соавт., 1996, Люлько И.В., Косульников С.О., Тарнопольский С.А., 1998), яка є частковим проявом загальної фізіологічної реактивності організму, віддзеркалює потенційну здатність адаптаційно-компенсаційних механізмів, опору факторам, що порушують гомеостаз. Імунні зміни в організмі впливають на зміни обмінних процесів на клітинному рівні. На виникнення і протікання трофічних виразок у геріатричних хворих впливає стан ряду органів і систем, особливо серцево-легенева недостатність, що часто є протипоказом до оперативного лікування. (Hammerlund C. Sumberg T. 1994).

Медична наука збагатилась значними досягненнями у вивченні питань гемодинаміки, згортання крові, що розкриває нові можливості для розвитку флебології, оскільки, венозна система забезпечує життєдіяльність організму. Загальновизнаним методом лікування хронічної венозної недостатності в стадії декомпенсації є оперативне лікування, спрямоване на усунення венозної гіпертензії, венозного стазу та гіпоксії тканин. (Сухарєв І.І. і спів., 1998).

Нові перспективи в розв'язанні цієї проблеми стали можливими після впровадження методів хірургічної корекції розладів глибокої венозної циркуляції. Операції направлені на створення вентильних механізмів при клапанній недостатності за рахунок ендо-, екстравазальної і екстракорпоральної корекції венозного і лімфатичного відтоку, спрямовані на ліквідацію або зменшення флебогіпертензії - основного патогенетичного фактору, який веде за собою порушення мікроциркуляції, обмінних процесів і утворення трофічних виразок (Шалимов А.А., Сухарев И.И. 1984).

У 68 % хворих такий підхід в ліквідуванні цієї патології дає позитивний результат, але застосування його у геріатричних хворих обмежений, в зв'язку з наявністю у них супутніх захворювань.

Як видно, стан цієї проблеми далекий від бажаного. Часті ураження нижніх кінцівок трофічними виразками і велика кількість рецидивів (Salim A.S., 1992) у геріатричних хворих (1:9) (Jordan S., Torrance C., 1996) спонукають до пошуку нових ефективних методів лікування.

На основі аналізу лікування трофічних виразок у геріатричних хворих стає очевидним, що застосування стандартних методів лікування є недостатнім, в зв'язку з віковими змінами організму і супутніми захворюваннями, які часто виключають можливість виконання прийнятих оперативних втручань. Таким чином пошук нових методів лікування стає вкрай необхідним.

Мета роботи. Покращити результати комплексного лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок у геріатричних хворих шляхом розробки і впровадження методів екстракорпоральної стимуляції венозного відтоку.

Завдання досліджень.

1. Вивчити причини циркуляторно-трофічних розладів при хронічній венозній недостатності нижніх кінцівок у геріатричних хворих.

2. Вивчити вплив супутніх захворювань у геріатричних хворих на загоєння трофічних виразок.

3. Розробити пристрої та методи екстракорпоральної корекції венозної недостатності.

4. Вивчити ефективність екстракорпоральної корекції венозної недостатності у геріатричних хворих.

5. Покращити загоєння венозних трофічних виразок нижніх кінцівок у геріатричних хворих шляхом оптимізації обмінних процесів органів і систем, що впливають на трофіку тканини.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вивчений патогенез хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок у геріатричних хворих в залежності від пресорної функції м`язів на глибокі вени і залежність загоєння трофічних виразок від функціонального стану системи дихання, серцево-судинної, ендокриної та імунної систем і оптимізації їх функцій для загоєння трофічних виразок нижніх кінцівок.

Вперше розроблений і впроваджений в практику “Пристрій регульованої компресії стрічкових пов`язок на тіло” і обгрунтована величина регульованої компресії на різні ділянки нижніх кінцівок та її вплив на покращення венозного відтоку, макро- і мікроциркуляцію.

Розроблено і впроваджено нову методику визначення об`ємного виповнення трофічних виразок, методику прогнозування загоєння трофічних виразок нижніх кінцівок і попередження їх рецидивів.

Практичне значення отриманих результатів. Виконані дослідження дозволять проводити диференційну діагностику хронічної венозної недостатності, яка спричинена варикозною хворобою та посттромботичним синдромом нижніх кінцівок в залежності від вікової функціональної клапанної недостатності; оптимізувати лікування трофічних виразок в залежності від вікових змін і супутніх захворювань; прискорити загоєння трофічних виразок і попередити їх рецидиви, покращуючи венозний відтік, запобігти або зменшити венозну недостатність, використовуючи компресійно-масажні пристрої і пристрій для накладання стрічкових пов`язок з регульованим тиском на тіло.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано дисертантом за період з 1994 по 1998 рр.

Робота грунтується на аналізі результатів обстеження, лікування і спостереження 132 хворих з венозними трофічними виразками нижніх кінцівок. Здобувачем здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, по вивченню вплива екстракорпоральної стимуляції венозного відтоку на загоєння трофічних виразок у геріатричних хворих. Самостійно виконано клінічне обстеження 112 хворих. За участю автора проліковано 81,2% хворих. Проаналізовані, узагальнені та статистично оброблені результати досліджень. Сформульовані положення, висновки та практичні рекомендації. Збір, аналіз та статистична обробка матеріалу виконана особисто автором. Результати досліджень співавторів по публікаціях до дисертаційної роботи не включено.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались в Інституті клінічної та експериментальної хірургії АНМ України і на засіданні Вінницького обласного товариства хірургів (червень, 1997 р); на розширеному засіданні хірургічних кафедр Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (травень, 1999 р.); конференції “Актуальні проблеми клінічної ендокринології”, Вінниця, 1997 р.; на 6-му Конгресі патологів України, Вінниця, 2 жовтня 1998 р.;

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих праць і одержано позитивне рішення НДЦПЕ від 14.10.97 по заявці №97105022 на винахід.

1. Матеріали та методи досліджень

За період з 1994 по 1999 обстежені дві групи хворих з хронічною венозною недостатністю, трофічними виразками. Вік хворих від 60 до 84 років, у середньому 72 роки. Чоловіків було 36, жінок - 96. Співвідношення чоловіків та жінок 1:2,7.

Для прогнозування протікання раньового процесу вивчено і використано зміни гуморального і клітинного імунітету на основі визначення кількості Т- і В-лімфоцитів (по M. Jondel); функціональній активності Т-лімфоцитів по даних реакції їх бласттрансформації (РБТЛ) (по М.П. Григорьеву і П.І. Капіляну). Розроблено методику прогнозування процесу протікання загоєння післяопераційних ран та трофічних виразок, яка грунтується на індивідуальній реактивності організму (реакції запалення) (36 хворих). З метою визначення захисних сил організму у геріатричних хворих проводилось вивчення особливостей імунного статусу (64 хворих) шляхом визначення індексу гальмування міграції лейкоцитів (ІМ) в присутності відтитрованої дози стафілококового анатоксину. Визначення проводили по методиці Manchini. У 52 хворих проведені дослідження фібриногену та фібринолітичної активності плазми в загальному і регіонарному кровообігу. Проведені дослідження рН шкіри (56 хворих) з її поверхні навколо трофічної виразки (за методом Острін П.І.).

Для лікування трофічних виразок у геріатричних хворих використовувалось кероване абактеріальне середовище (114 хворих) і методика визначення об'ємної регенерації ран в абактеріальному середовищі (38 хворих).З метою корекції і стимуляції венозного кровообігу використовували “Пристрій для регульованої компресії на тіло стрічкових пов'язок”. Суть його полягає в проведені і фіксації кожного туру бинта через пружинні механізми, які створюють регульоване натяжіння і відповідно тиск на підлеглі тканини. Запропонована методика та пристрій використаний у 74 геріатричних хворих з хронічною венозною недостатністю. З метою покращення кровообігу і профілактики рецидивів у цій категорії хворих застосовували “Компресійно-масажний пристрій для ніг”. Суть його дії полягає в циклічному нагнітанні через регульовані клапани повітря в манжети, які створюють послідовну компресію на підлеглі тканини і витискають кров в проксимальному напрямку. Пристрій використовувався у 48 хворих. З метою вивчення патогенезу трофічних виразок проводилось комплексне обстеження, яке грунтується на даних анамнезу, загальновизнаних клінічних тестах, спеціальних дослідженнях, найбільш інформативними з яких є флебологічні дослідження. Вони проводились в три етапи:

1. Скринінгові тести по Доплеру на прохідність і спроможність глибоких і перфорантних вен нижніх кінцівок, наявність рефлюкса крові (132 хворих).

2. Визначення функціонального стану та динамічні дослідження глибоких вен нижніх кінцівок, а саме: судинне русло на рівні мікроциркуляції вивчалось методом капіляроскопії (25 хворих); шкірної термометрії (24 хворих) і контактної термографії (30 хворих), реовазографії (132 хворих), венотонометрії (126 хворих); швидкість регіонального артеріального кровотоку (68 хворих), радіоізотопним методом J125 (21 хворий); визначення швидкості венозного кровотоку, за нашою методикою, шляхом довенного введення стерильного 10% розчину сахарину (126 хворих).

3. Rх-контрастні флебографічні дослідження проводились із застосуванням методик довенного введення висхідним або ретроградним методом (112 хворих). Проводилось визначення життєздатності раньових тканин (32 хворих), електролітів ексудату трофічних виразок (124 хворих), напруги кисню (27 хворих), планіметричні дослідження (112 хворих), цитологічні дослідження (53 хворих), електродермографія (32 хворих).

Усім хворим проводили лабораторні дослідження коагулолітичних властивостей крові з кінцівки, ураженої трофічною виразкою.

У 9 % геріатричних хворих з хронічною венозною недостатністю корекція регіонарного кровотоку проводилась шляхом черезшкірної перев'язки комунікантних вен.

2. Основні результати дослідження

В результаті проведених інвазивних та неінвазивних методів досліджень встановлено, що до лікування кількість Т- і В-лімфоцитів була достовірно знижена і складала відповідно 36,5±2,5 % та 18,1±0,8 %, РБТЛ теж достовірно знижена і складала 41,8±1,6 %. Контроль (10 донорів) відповідно 61,9±3,7 %; 24,1±1,9 % і 49,6±1,5 % (р<0,001). Індекс гальмування міграції лейкоцитів становив від 13 до 34 % порівняно з контролем (10 хворих). У сироватці крові цих хворих спостерігали підвищення вмісту Ig (G-17,8±0,66 г/л; А-4,03±0,01г/л; М-1,87±0,001 г/л), тоді як у контрольній групі (10 донорів) відповідні становили (13,25±0,05 г/л; 2,10±0,017; 0,6±0,03) (р<0,001).

Зниження захисних сил організму призводить до зниження рН шкіри, ослаблення її бактерицидних властивостей і її сенсибілізації. Уданої групи хворих відмітили зменшення рН шкіри до 4,1±0,1 (у здорових людей до 5,4±0,3) (р<0,01), різке збільшення мікробів на 1 см2 з 102 у здорових людей до 108 у хворих з трофічними виразками (р<0,01). При якісному визначенні мікробів у здорових пацієнтів визначається непатогенна мікрофлора, а у хворих з трофічними розладами поряд з непатогенними штамами виявляються патогенні, плазмокоагулюючі стафілококи, синегнійні палички, протей, грибки. Склад мікрофлори вказує на перевагу асоціацій мікробів. Визначення мікроорганізмів в одному грамі тканини трофічної виразки свідчить про залежність між ступенем кількості мікробів і наявністю некротичних тканин. Є пряма залежність між зменшенням числа мікробів від 108 до 103 в одному г тканини і зменшенням некротичних тканин у виразці при проведенні абактеріального методу лікування з накладенням герметичної корексної плівкової пов'язки на трофічну виразку.

У хворих з трофічними виразками, створюється особливо небезпечний фон внаслідок спотворених реакцій сенсабілізованого організму. На сучасному етапі є оптимальним лікування ран в умовах керованого абактеріального середовища. У ранах в некротично-дегенеративній фазі (по М.Ф. Камаєву) з 3-го дня помічався прогресуючий розвиток регенераційних процесів, після 5-го дня мікрофлора на поверхні рани відсутня. При цьому розроблена методика визначення об'ємної регенерації ран, яка становила 12±5 % на добу (контроль 6±3).

Для профілактики рецидиву трофічних виразок необхідно своєчасно визначити локальні зміни шкіри і підлеглих тканин. З цією метою періодично проводили термометрію, вимірювали рН шкіри, визначали напруження кисню в тканинах, робили посіви мікрофлори з поверхні шкіри в місцях загоєння трофічної виразки. Значне відхилення цих показників викликало в нас настороженість і ми визначали алгоритм можливих заходів по профілактиці рецидиву трофічної виразки. Першочергово покращували лімфовенозний відтік, застосовували “Компресійно-масажний пристрій нижніх кінцівок”, і при його застосуванні у геріатричних хворих з трофічними виразками нижніх кінцівок в регіонарному кровотоку венозної крові відмічали зниження фібриногену до 4,21 ± 0,062 г/л, збільшення фібрінолітичної активності плазми до 70 ± 2,6 %.

У хворих з хронічною венозною недостатністю трофічні виразки утворюються внаслідок недостатньої дифузії кисню з капілярів тканини через паравазальні простори, в яких відкладається фібрин, що утворює фібринні муфти. Організм намагається виправити цей стан утворенням антитіл до фібрину, факторів коагуляційної системи, що в свою чергу створює напружений імунітет.

Показники коагулограми в загальному кровотоку у хворих з трофічними виразками суттєвих відхилень від норми не давали. В цей час в регіонарному кровотоку у венозній крові, що відтікає від нижньої кінцівки із трофічної виразки достовірно визначали підвищення фібриногену до 7,65±0,068 г/л в порівнянні 4,02±0,054 г/л в загальному кровотокові (p<0,001). Зменшувалась фібринолітична активність плазми з 72,5±3,7 % в загальному кровотоку до 30,6±4,2 % в регіональному (p<0,001). Виходячи із вище вказаного, ми застосували у цих хворих регіонарне введення ліків в артерію хворої нижньої кінцівки, як пункційним методом, так і за допомогою дозатора ДЛВ-1, що дозволило в 10 раз збільшити концентрацію ліків у зоні трофічної виразки у порівнянні з іншими шляхами введення. Вже на 5 день внутрішньоартеріальної інфузійної терапії показники регіонарного кровотоку значно покращувались: фібриноген знижувався до 5,26±0,054 г/л, а на 10 день до 4,36±0,061 г/л. Підвищувалась фібринолітична активність плазми і становила відповідно 42,3±4,1 % і 62,2±3,9 % (р<0,001). В період очищення трофічної виразки підвищувалась протеолітична активність раньового ексудату і знижувалась в період регенерації, що співпадає з дослідженнями інших авторів.

Оптимальними умовами для швидкої корекції біологічних показників шкіри і трофічних виразок є їх герметичне покриття і використання циркулюючих ліків для створення керованого абактеріального середовища. Введення в кероване абактеріальне середовище антикоагулянтів прямої дії і активна їх дифузія за рахунок електропотенціалів, що подаються через термокомпресійну пов'язку, знижує кількість фібрину в крові, відтікаючи від трофічної виразки до 4,06±0,023 г/л і збільшує фібринолітичну активність до 71,2 ± 1,1 %.

Існує загальне переконання, що зниження локального гідравлічного тиску в тканинах ураженої нижньої кінцівки є передумовою загоєння трофічних виразок. Для цього використовують різні методи ліквідації, або зменшення рефлюксу поверхневих, глибоких і комунікантних вен. Підхід в кожному окремому випадку розробляли індивідуально. В більшості хворих причиною локальної гіпертензії в нижній третині стегна були перфорантні вени. У 12 таких хворих проводили черезшкірну перев'язку перфорантних вен під трофічною виразкою, при контролі серійної флебографії. У хворих, в яких з різних причин не можна виконати перев'язку перфорантних вен, на ногу з трофічною виразкою накладали “Пристрій для регульованої компресії на тіло стрічкових пов'язок”. При цьому відмічали швидше загоєння трофічних виразок, порівняно з аналогічною контрольною групою (10 пацієнтів) на 33,2±4,7 % (р<0,05).

У деяких хворих в попередньому застосуванні інших методик не приводило до загоєння трофічних виразок нижніх кінцівок, а при лікуванні в керованому абактеріальному середовищі і використанні “Компресійно-масажного пристрою” та в послідуючому “Пристрою для регульованої компресії на тіло стрічкових пов'язок” венозні трофічні виразки нижніх кінцівок загоювались і не рецидивували.

При визначенні рефлюксу (проба Пратта або флебографічно) в цьому місці створювали достатню компресію “Пристроєм для регульованої компресії стрічкових пов'язок”, що запобігало рефлюксові і профілактувало рецидив трофічних виразок.

В основі нагнітаючої “м'язево-венозної помпи” є узгоджене стискання м'язевих і магістральних клапанних вен. Особливе значення мають литкові м'язи, до складу яких входять поодинокі множинні венозні синуси завдовжки близько 5 см і завширшки 1 см. Венозні синуси, як значні ємкості (вказує О.М. Веденський), під час скорочення виштовхують велику кількість крові в магістральні глибокі вени. За своїм призначенням венозні синуси м'язів можна порівняти з порожнинами серця. Венозний кровотік, як будь-яка еластична гідросистема, має ряд особливостей. Раптове збільшення дебіту на окремих ділянках при скороченні м'язів, зумовлює необхідність компенсаційних конструкцій організму. Клапани забезпечують односторонній потік крові і поглинають енергію гідроудару. При зменшенні дебіту вени спадаються, що значно збільшує опір, особливо в горизонтальному стані. Кровотік у м'язах гомілок при однаковому м'язевому навантаженні в вертикальному стані на 60 % більше, ніж в горизонтальному, що теж зумовлює спадання вен. При зниженні у них тиску нижче 1,08-1,21 кПа, перетин вен набуває еліпсоподібної форми.

За нашими спостереженнями на венозний кровотік впливає анатомічне розміщення вен гомілок в вигляді анастомозуючих між собою стовбурів, які облягають одноіменні артерії. Пульсова хвиля артерій поглинається стінками прилеглих вен та венозною кров'ю, збільшує її кінетичну енергію і разом з клапанами, діє як мембранна помпа. Внаслідок цього тиск на стінки вени зменшується від 2,7 кПа в венулах до 1,35 кПа у підколінній вені. Має значення узгодженість зміни тиску в венах м'язів при крокуванні, що сприяє поступальному перекачуванню крові “м'язево-венозною помпою”.

Анатомічні зміни однієї з цих складових еластичної гідросистеми призводять до спотворення венозного кровотоку, що виражається в турбулентності або гідроударі, який руйнує найбільш ослаблені тканини, якими є синуси клапанів, де колагенізовані стінки вени створюються умови варикозного розширення вен, гострого тромбозу. Оклюзійні тромбози ведуть до порушення венозного відтоку, виникнення набряку, порушення обмінних процесів з підвищенням ацидозу, що клінічно проявляється больовим симптомом. Первинне варикозне розширення вен теж негативно впливає на функцію “м'язево-венозної помпи”.

Вікові зміни організму, які полягають в зменшенні м'язевої маси, теж впливають на функцію “м'язево-венозної помпи”. На м'язи припадає близько 45 % маси тіла дорослої людини, а у перестарілих - 30 %. Атрофія м'язів викликає зміни анатомічного співвідношення м'язів до фасцій, останні зазнають значно менших змін. При скороченні (стовщенні) такі м'язи, розширюючись до фасцій, не створюють достатнього тиску на вени. За паталогоанатомічними даними з віком настає розширення глибоких вен, виникає відносна клапанна недостатність і ретроградний потік крові, це призводить до гіпоксії, тромбозів клапанних синусів і вен.

Зміни венозної системи ведуть до змін лімфатичної системи і знаходяться в прямій залежності. Тільки пошкодження і венозної і лімфатичної систем, викликають явища недостатності. Для збільшення компресійної здатності м'язів на венозні і лімфатичні судини Н.В. Коваленко (1934 р.) запропонував звужувати власну фасцію нижньої кінцівки, експериментально розробив методику операції. Клінічно цей вид операції широко впровадив O. Askar (1965 р.). Однак, відсоток виконання цих операцій в порівнянні з віковими змінами дренажної системи нижніх кінцівок - незначний. Є пряма необхідність екстракорпоральної корекції дренажної системи нижніх кінцівок.

Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування кожної венозної трофічної виразки проводилось індивідуально, з огляду прогнозування загоєння ран методом визначення реактивності організму. При посівах із бактеріальних фільтрів після 4-5 днів росту мікробів не було. У більшості хворих на п'яту добу, а у деяких на восьму добу кількість електролітів К+ та Na+ нормалізувались і складали відповідно 98,77±1,2 та 36,27±1,8 ммоль/л. Визначення об'ємної регенерації ран проводили за власною методикою. Процент виповнення рани становив 12,7±1,15 % за добу. У контрольній групі у 10 хворих, з аналогічним діагнозом, процент виповнення ран становив 6,7 ± 0,3 % за добу. Планіметричні дослідження проводились обчисленням швидкості контракції та епітелізації модифікованим нами методом по R. Cotty. Контракція венозних трофічних виразок становила 12,7±0,3 % на добу і епітелізація - 11,7±0,4 % на добу. Контрольна група (10 аналогічних хворих) відповідно 8,7±0,2 % та 6,7±0,1 %.

Найчастіше причиною рецидивів трофічних виразок є серцево-судинна недостатність. Лікування цієї категорії хворих проводили сумісно з кардіологом. Хворим назначали препарати, що покращують роботу серця, обмінні процеси, нормалізують анаболічні процеси, протисклеротичні, максимально зменшували навантаження на серце. При достатній серцево-судинній компенсації слідкували за попередженням місцевих змін і факторів, що на них впливають. Першочергово це розширення поверхневих вен, посттромбофлебітичний синдром.

У хворих з посттромбофлебітичним синдромом, де в основі патогенезу є циркуляторні зміни, застосовували компресійно-масажний пристрій (27 хворих). Стимуляція лімфовенозного відтоку з хворої нижньої кінцівки, а також при депонуванні рідини в ногах при серцевій недостатності, сприяло притокові крові до правих відділів серця, полегшувало роботу останнього, сприяло більшій оксигенації крові, що важливо у хворих з хворобами легень (19 хворих). Цим хворим особливо актуально гіпербарична оксигенація, застосування препаратів, що впливають на засвоєння кисню (солкосеріл, актовегіл). Особливе значення в профілактиці рецидивів трофічних виразок у геріатричних хворих мають хвороби, що спричиняють порушення циркуляції артеріальної крові - це атеросклероз судин нижніх кінцівок (14 хворих) і цукровий діабет, який супроводився ангіопатіями (10 хворих). Гіпоксія тканин при цих захворюваннях значно підвищує ризик рецидиву трофічних виразок і для профілактики необхідне ефективне лікування вказаних хвороб. Це досягали регіонарним внутрішньоартеріальним введенням медикаментозних препаратів, які локально збільшують концентрацію ліків в 10 разів, порівняно з іншими методами введення.

Значне місце серед супутніх захворювань у геріатричних хворих мають деформація хребта і хвороби суглобів. Вікові зміни порушення обмінних процесів призводять до вказаних хвороб. Тому корекція обмінних процесів опорно-рухового апарату займає значне місце в профілактиці рецидиву трофічних виразок. Разом з тим деформації хребта викликають порушення функцій вегетативної нервової системи, як її симпатичного так і парасимпатичного відділів. Тому лікування цих хворих проводили сумісно з ортопедом і невропатологом.

У геріатричних хворих порушення анатомічного співвідношення компонентів “м'язево-лімфо-венозної помпи” (клапанна недостатність, атрофія м'язів, оклюзії венозних та лімфатичних судин та їх вікові зміни) веде до зниження її функції. Ці недоліки ми ліквідували, застосувавши “Компресійно-масажний пристрій нижніх кінцівок”.

При анатомічній невідповідності м'язів (їх атрофії) досягається їх зведення заповненням манжет повітрям до 2 кПа, що попереджує і ліквідує відносну клапанну недостатність лімфатичних судин і вен, сприяє притисненню лімфатичнх і венозних судин та артерій і відновленню пульсової енергії артерій для поступального лімфовенозного руху в проксимальному напрямку, особливо, у хворих в літньому і старечому віці.

Послідовне заповнення манжет від ступні в проксимальному напрямку, витискує венозну кров, лімфу і паравазальну рідину, відтворюючи їх фізіологічний поступ, сприяє функції клапанів і дії “м'язево-лімфо-венозної помпи” або виправляє її патологічні відхилення.

Ефективність кожного окремого методу лікування можна оцінити по динаміці здоров'я пацієнтів. Результати комплексного лікування у хворих з трофічними виразками нижніх кінцівок, за якими ми спостерігали, розділені в часі на: безпосередні (до виписки), ближні (до 6 місяців) і віддалені (після 6 місяців). За якістю: на відмінні, добрі, задовільні і незадовільні.

Відмінними вважались результати, коли наставало повне виздоровлення (відсутні скарги, флебографічно повністю збережена прохідність глибоких вен, функція і форма їх клапанів, лінійна швидкість венозного кровотоку була (80±2)*10-3 м/с трофічна виразка закрилась без рубцювання.

Добрі - клінічно здорові пацієнти. В них відсутні скарги, об'єм хворої нижньої кінцівки не збільшується після фізичного навантаження, відсутний рецидив варикозного розширення поверхневих вен, флебографічно-функціональна повноцінність глибоких вен, швидкість венозного кровотоку була (72±3)*10-3м/с. Трофічна виразка загоїлась рубцюванням і епітелізацією. Є потреба в диспансерному спостереженні і рекомендаціях санаторно-курортної реабілітації.

Задовільні - скарги на дискомфорт, набряки після навантаження на 0.01-0.03м. Флебографічно - порушення гемодинаміки по магістральних венах, виявлена їх клапанна недостатність, каналізація тромбів. Колатералі функціонально повноцінні і компенсують флебогемодинаміку. Швидкість венозного кровотоку (39±0.4)*10-3м/с. Трофічна виразка загоєна, є пігментація шкіри. Хворим необхідно приймати міри для попередження венозного стазу і покращення флебогемодинаміки. Є потреба в періодичних реабілітаційних заходах. Стан хворих вимагає постійного вживання пристроїв покращення флебогемодинаміки, проведення періодичного реабілітаційного лікування.

Незадовільні - скарги на біль, швидку втому, судоми. Є вторинні розширення поверхневих вен. Збільшення у обхваті середньої третини гомілки до 0.05 м і стегна 0.08 м. Флебографічно - оклюзія і реканалізація тромбів глибоких магістральних і колатеральних вен, недостатність комунікантних вен. Швидкість венозного кровотоку (20±0.5)*10-3м/с. Виражені, або прогресуючі трофічні зміни. Наявність, або рецидив трофічної виразки.

Безпосередні результати у 132 хворих були такі: відмінні - у 29 (22,5 %) хворих, добрі - у 51 (38,5 %) хворих, задовільні - у 39 (22,5 %) хворих і незадовільні - у 13 (10 %) хворих. У хворих з задовільними і незадовільними результатами застосування адекватної антикоагулянтної, протизапальної терапії і пристроїв та засобів стимуляції венозного відтоку є обов'язковим. За таких умов відбувається адекватне, фізіологічне відновлення флебогемодинаміки по глибоких і м'язевих венах. Без застосування пристроїв та засобів стимуляції венозного відтоку в деяких хворих виникало вторинне варикозне розширення поверхневих вен. Це свідчить, що організм формує обхідні шляхи відтоку венозної крові. Скарги у таких хворих незначні, але подальше прогресування рецидиву варикозного розширення поверхневих вен призводить до небажаних наслідків.

У геріатричних хворих, при початкових добрих результатах у віддаленому періоді, у ряді випадків з причини неможливості проведення повноцінних реабілітаційних міроприємств, особливо застосування пристроїв та засобів стимуляції лімфовенозного відтоку, результати погіршувались.

За нашими спостереженнями, коли у цих хворих у віддаленому періоді застосовували “Пристрій для стимуляції венозного відтоку нижніх кінцівок” флебогемодинамічні показники були кращі, не спостерігався рецидив варикозного розширення поверхневих вен і прогресування трофічних змін. Результати лікування хворих цілком задовільні.

Дані проведених досліджень дозволили диференціювати причини виникнення трофічних виразок нижніх кінцівок, намітити шляхи лікування та прогнозування в часі їх загоєння і керувати якістю загоєння.

Трофічні виразки створюють токсико-алергічний фон, який впливає не лише локально, але й вцілому на судинну, серцеву, нервову системи, взаємозв'язок згортаючої і протизгортаючої системи крові, на реологічні властивості крові і призводить до мікротромбозів капілярів. Порушення мікроциркуляції і метаболізму тканин, зниження захисних функцій організму вцілому сприяє мікробному забрудненню ран. У 32 хворих з трофічними виразками у дегенеративно-некротичній фазі проводили визначення життєздатності тканин трофічної виразки, з подальшим видаленням девіталізованих тканин і герметично накладали корексну плівкову повязку, яка ізолює трофічну виразку від зовнішнього середовища.

Як показує досвід, дуже важливим є забезпечення досягнутих результатів у відділеному періоді, для чого ми застосували “Пристрій дозованої компресії на тіло стрічкових пов'язок”.

Однак, у ряді випадків виникало прогресування захворювання. Причиною незадовільних результатів були пізня діагностика, недостатня корекція флебогемодинаміки, адинамія, прогресуючі супутні захворювання, недотримання медичних рекомендацій. Лікування трофічних виразок нижніх кінцівок продовжує залишатись актуальною проблемою, яка є надзвичайно складна, багатогранна і ще багато років буде предметом пильної уваги багатьох клініцистів.

Поєднання методики стимуляції венозного відтоку пристроями, одночасною санацією і лікуванням трофічних виразок дає швидке видужання і кращі результати, але вимагає нового підходу в організації, оснащенні і лікувально-гігієнічних заходів, ефективної і повноцінної реабілітації.

Висновки

1. У літніх людей зменшення м'язевої маси тіла є причиною порушення функції м'язеволімфовенозної помпи і її корекцію доцільно проводити накладанням компресійних пов'язок з регульованим тиском на підлеглі тканини, що покращує циркуляцію крові.

2. У геріатричних хворих на перебіг трофічних виразок нижніх кінцівок впливають супутні захворювання, лікування і профілактика яких повинна бути комплексна.

3. Особливу увагу слід приділяти попередженню утворення венозних тромбів шляхом стимуляції венозного відтоку пневмоманжетними компресійно-масажними пристроями змінного тиску, та накладанням “Пристрою для регульованої компресії на тіло стрічкових пов'язок”.

4. У геріатричних хворих всі методики лікування і профілактики трофічних виразок нижніх кінцівок необхідно розпочинати з попередження венозного рефлюксу. Доцільно застосовувати черезшкірну перев'язку перфорантних вен, накладання компресійних пов'язок з регульованим тиском на підлеглі тканини.

5. Використання запропонованої методики екстракорпоральної стимуляції венозного відтоку в комплексному лікуванні хворих з трофічними виразками дає можливість зменшити тривалість лікування на 23,4 % ліжкоднів. Прискорити термін загоєння трофічних виразок і зменшити кількість ускладнень та рицидивів на 16,3 %, що визначає доцільність та ефективність запропонованих методик.

6. Враховуючи імунний статус у більшості геріатричних хворих необхідно проводити прогнозування загоєння трофічних виразок нижніх кінцівок, використовуючи методики визначення реактивності організму за допомогою пірогеналу і об'ємної регенерації ран.

венозний геріатричний екстракорпоральний

Література

1. Вплив стимуляції лімфовенозного відтоку на загоєння трофічних виразок при цукровому діабеті / Актуальні проблеми клінічної ендокринології. - Вінниця, -1997 р. -С. 25.

2. Пристрій для регульованого тиску стрічкових пов'язок на тіло / Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії. - “Клінічна хірургія”. - Київ, 1998 р. -С. 253-255.

3. Динаміка загоєння трофічних виразок ніг при лікуванні в умовах керованого абактеріального серидовища у геріатричних хворих / Судинні і онкологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз. Матеріали 6 Конгресу патологів України. (Вінниця, 30 вересня - 2 жовтня 1998 р.). - С. 288-289.

4. Результати комплексного хірургічного лікування оклюзійних форм тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок з трофічними виразками // Клінічна хірургія. - 1998. - №7. - С. 20-21. (співавтор В.Т. Бурий).

5. Застосування екстракорпоральної стимуляції венозного відтоку у лікуванні трофічної виразки у хворих похилого і старчого віку // Клінічна хірургія. - 1999. -№4. - С. 22-24.

6. Віддалені результати лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок // Клінічна хірургія. - 1999. -№8. - с. 11-14. (співавтор В.Т. Бурий).

7. Профілактика тромбемболії легеневих артерій у геріатричних хворих з трофічними виразками // Клінічна хірургія. - 1999. -№9. - С. 10-11. (співавтор В.Т. Бурий).

8. “Пристрій для регульованого тиску стрічкових пов'язок на тіло”. Позитивне рішення НДЦПЕ від 14.10.97 по заявці №97105022.

Размещено на Allbest.ru