Ранні післяопераційні ускладнення в хірургії виразкових кровотеч

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.334 + 616.342]-005.1-036.11-035-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РАННІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ В ХІРУРГІЇ ВИРАЗКОВИХ КРОВОТЕЧ

14.01.03 - Хірургія

ЛІССОВ ОЛЕКСІЙ ІГОРОВИЧ

Київ - 2000

Дисертація є рукописом

Роботу виконано у Національному медичному університеті імені акад. О.О.Богомольця.

Науковий керівник

Доктор медичних наук, професор ФОМІН ПЕТРО ДМИТРОВИЧ, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України. завідувач кафедрою факультетської хірургії №2.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, КОРОТКИЙ Валерій Миколайович, завідувач кафедрою госпітальної хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця

Доктор медичних наук, професор, РАДЗІХОВСЬКИЙ Анатолій Павлович, завідувач кафедрою хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка.

Провідна установа:

Інститут клінічної і експериментальної хірургії Академії медичних наук Украйни (відділ хірургії травневого тракту).

Захист відбудеться “4”травня 2000 р. о “13.30” годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю “Хірургія” (Д 26.003.03) при Національному медичному університеті. (Адреса: 252004, м. Київ, бульвар Шевченка 17)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця. (Адреса: 252057, м.Київ-57, вул. Зоологічна 3)

Автореферат розісланий “28” березня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради канд. мед. наук, Я.М.nВітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

післяопераційний ускладнення виразка кровотеча

Актуальність проблеми. Тенденція до істотного скорочення числа оперативних втручань з приводу неускладнених гастродуоденальних виразок завдяки застосуванню сучасних противиразкових препаратів підвищила роль хірургії ускладнених форм виразкової хвороби (Jensen D.M., 1994, Labenz J. et al., 1995, Orti E. et al., 1995), коли оперативні втручання виконуються у більш тяжких, в зв'язку з виразковою кровотечею, пацієнтів, що супроводжується більшим числом післяопераційних ускладнень - від 11% (Winkeltau G. et al. 1987) до 65% (Близнажки И. 1993, Jatzko G et al. 1993) та підвищеною летальністю - до 60% (Кульчиев А.А. 1993, Qvist P. et al. 1994). Така різниця, вірогідно, обумовлена різним контингентом оперованих та, незрідка, малим числом спостережень. Створені деякими авторами (Grandmann R. та Papoulis C. 1989, Березницький Я.С. з спів., 1994) класифікації ранніх післяопераційних ускладнень (РПУ), засновані на їх розподілі за тяжкістю, особливостями протікання та наслідками. В цих класифікаціях не враховуються причини виникнення ускладнень. Деякі автори (Хараберюш В.А. з спів. 1991, 1992, 1994), Зайцев В.Т. з спів., (1994), Мамчич В.І. з спів., (1994,) характеризують РПУ при окремих особливостях виразкової деструкції без пошуку закономірностей їх впливу. З причин розвитку РПУ більшість авторів називають вік оперованих, тяжкість і рецидивування кровотечі та помилки хірургів. Тому пошук причин вининення РПУ, значимості та взаємодії факторів, що до них призводять, розробка системи прогнозування та алгоритму профілактики на цій основі, створення класифікації, орієнтованої на причини виникнення, виявляються актуальними.

Зв'язок теми з планом наукових праць установи. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР кафедри факультетської хірургії №2 НМУ “Вивчити вплив факторів ризику в невідкладній хірургії виразкової хвороби на безпосередні та віддалені результати, розробити алгоритми діагностики, лікування та профілактики післяопераційних ускладнень”, що виконувалась за планом МОЗ України у Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця, № держрегістрації 01964004713.

Основна мета дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування кровоточивих гастродуоденальних виразок на основі виявлення частоти, основних причин виникнення ранніх післяопераційних ускладнень та розробки алгоритму, щодо профілактики і лікування їх.

Завдання дослідження.

1. Проаналізувати частоту, характер, строки виникнення та особливості перебігу РПУ в хірургії кровоточивих гастродуоденальних виразок.

2. Виявити зв'язок частоти та структури РПУ з особливостями виразкової деструкції, ступенем важкості кровотечі, характером та строком виконаної операції, віком і супутніми захворюваннями оперованих.

3. Запропонувати класифікацію РПУ та створити прогностичну систему передбачення ймовірності їх розвитку.

4. Розробити комплекс діагностичних досліджень та критерії лікувальної тактики при різних видах РПУ.

5. Розробити алгоритм профілактики ранніх післяопераційних ускладнень з врахуванням системи прогнозування ймовірності їх розвитку.

Наукова новизна. На основі результатів монофакторного аналізу виявлені частота виникнення та особливості перебігу РПУ в залежності від особливостей виразкового ураження, ступеню тяжкості крововтрати, виду та строку оперативного втручання, віку та наявності супутніх захворювань.

Вперше, з застосуванням покрокового дискримінантного аналізу встановлена значимість кожного фактору в комплексі причин, що впливають на розвиток ранніх післяопераційних ускладнень.

Розроблена класифікація ранніх післяопераційних ускладнень з врахуванням причин, сприяючих їх виникненню. Створена система за комп'ютерною програмою та бальними формулами прогнозування в 91% випадків низької (до 11,4%) та високої (від 11,4% до 93,3%) вирогідністі розвитку ускладненого післяопераційного перебігу та в 78,6% передбачення низької (до 2,4%) та високої (від 2,4% до 33,3%) вирогідністі розвитку найбільш важкого ускладнення - післяопераційного панкретиту та його наслідків. Запропонований комплекс діагностичних засобів та лікувальної тактики при різних видах ранніх післяопераційних ускладнень.

Створений алгоритм профілактики ранніх післяопераційних ускладнень з врахуванням комплексу факторів ймовірності їх розвитку. Розроблений новий “Спосіб хірургічного лікування дуоденальних виразок, що кровоточать” (позитивне рішення по заявці на патент №99063641 від 29.06.1999). Суть його складається в утворені арефлюксного анастомозу за Більрот І.

Практичне значення роботи. Запропонована класифікація ранніх післяопераційних ускладнень та система прогнозування вірогідності ускладненого післяопераційного перебігу та розвитку окремих видів ускладнень дозволяє своєчасно, відповідно запропонованому алгоритму, запровадити профілактичні засоби для покращення результатів хірургічного лікування кровоточивих гастродуоденальних виразок. Це дає змогу знизити частоту ускладненого післяопераційного перебігу в 1,5 рази (з 15,6% до 9,1%), а післяопераційного панкреатиту та його наслідків з 3,4% до 2,2%. Застосування запропонованих діагностичних та лікувальних засобів при виникненні різних видів ранніх післяопераційних ускладнень сприяє зниженню післяопераційної летальності в 1,6 разів. Користування розробленим способом арефлюксного гастродуоденоанастомозу сприяє покращенню віддаленимх результатів антрумектомій та резекцій шлунку.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати проведених досліджень впроваджені в практику та використовуються в роботі Київського міського центру надання невідкладної допомоги хворим з гострими шлунково-кишковими кровотечами на базі хірургічного відділення міської клінічної лікарні №12, НПО “Медицина катастроф” м. Київ, 3-ї міської лікарні м. Кривий Ріг, використовуються у навчальному процесі кафедр хірургії НМУ імені О.О.Богомольця та КМАПО.

Особистий внесок дисертанта. Особисто створив базу даних оперованих хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками на основі комп'ютерної програми "інформаційно-пошукова система "ОДА" та здійснив набір даних, їх статисичну обробку. Розробив за даними покрокового дискрімінантного аналізу комп'ютерну та бальну систему прогнозування ймовірності виникнення ранніх післяопераційних ускладнень, провів їх ретроспективну та клінічну апробацію. Самостійно розробив класифікацію ранніх післяопераційних ускладнень та алгоритм профілактики їх розвитку. Автор дисертаційної роботи виконував та приймав участь в хірургічних втручаннях хворим з кровоточивими гастродуоденальними виразками.

Апробація роботи. Матеріали дисертації викладені та обговорені на: Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту”, Київ (1996), науковій конференції "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги", Львів (1997), VIII з'їзді хірургів Молдови, Кишинів (1997), республіканській конференції присвяченій 75-річчю кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломного навчання МЗ України, Київ (1998), ІІ конгресі хірургів України, Київ-Донецьк (1998), республіканській конференції “Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій” (1999), засіданні кафедри факультетської хірургії №2 НМУ (1999), засіданні апробаційної ради “Загальні питання хірургії” (1999).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 19 робіт у наукових виданнях, в тому числі - 5 статей у журналах, рекомендованих ВАК України, 13 - у відомчих вітчизняних та іноземних виданнях, одержано позитивне рішення по заявці на патент України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи”, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що вміщує 229 джерел, із них 95 - вітчизняних та СНД і 134 - зарубіжних. Робота ілюстрована 11 малюнками і 37 таблицями в тексті.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В роботі використані дані про 1959 хворих, що оперовані в центрі по наданню невідкладної допомоги при шлунково-кишкових кровотечах м. Києва з приводу гастродуоденальних виразок на протязі 1992-1998 років. Всі хворі досліджені з використанням оцінки анамнезу, загальноклінічних даних, лабораторних (54921 за 33 показниками), ендоскрпічних (2254) та рентгенологічних (1026) досліджень в складі комплексу, прийнятого в центрі. Оцінка ступеню крововтрати проводилась на основі класифікації В.Д.Братуся (1989). Аналіз спостережень проводився в три етапи. На першому на основі спостережень 1201 пацієнта, оперованих на протязі 1992-1995 р., які внесені в комп'ютерну базу даних на основі програми “інформаційно-пошукова система “ОДА”, створена “навчальна” вибірка із спостереженням 232 РПУ у 187 оперованих (15,6%). Для виявлення впливу кровотечі використані дані про 259 оперованих з приводу некровоточивих виразок. В цій групі проведені моно- та багатофакторний аналізи причин розвитку РПУ. Система прогнозування ймовірності розвитку РПУ розроблена на основі покрокового дискримінантного аналізу (Дж.-О.Ким и соавт., 1989) пакету статистичного аналізу SAS (SAS Institute Inc., 1987). Як математична модель використана лінійна дискримінантна функція виду:

Fkm= u1X1km+u2X2km+ ... + uіXіkm + const, (1)

де Fkm - значення дискримінантної функції для m-го об'єкту в групі k; Xikm - значення дискримінантної змінної Хі для m-го об'єкту в групі k; ui - коефіцієнти значущості.

На другому етапі проведена перевірка адекватності і чутливості прогностичної системи у 274 оперованих в 1996 р. з 39 (14,2%) РПУ, які створили рандомінізовану “екзаменаційну” вибірку; на третьому проведена перевірка ефективності розробленої системи прогнозування РПУ та алгоритму їх профілактики на базі “контрольної” вибірки, яка складалась з 484 хворих, оперованих в 1997-1998 р. з 44 РПУ (9,1%).

Отримані цифрові дані опрацьовані статистично з використанням методів обробки середніх значень (Student) та відносних показників (Fisher).

Результати дослідження та їх обговорення. На основі структури та причин виникнення 232 РПУ у 187 хворих “навчальної” вибірки (1201 пацієнт) розроблена класифікація ранніх післяопераційних ускладнень:

І. РПУ пов'язані з обширністю виразкової деструкції та вимушеною травматичністю втручання на виразці.

гострий післяопераційний панкреатит

нездатності кукси дванадцятипалої кишки та анастомозів

ятрогенні пошкодження

ІІ. РПУ, пов'язані з видом оперативного втручання на шлунку та тяжкістю крововтрати.

ІІА. Функціональні порушення

гастростаз

діарея

ІІБ. Органічні ускладнення

перфорації гострих (стресових) виразок

післяопераційні кровотечі

спайкова кишкова непрохідність

ІІВ. Ускладнення, обумовлені тяжкістю виразкової кровотечі

гостра серцево-судинна недостатність та РДС дорослих

пневмонії

гнійно-септичні ускладнення

ІІІ. РПУ, пов'язані з прогресуванням супутньої патології.

В цілому РПУ в 1,4 рази частіше зустрічались при дуоденальних виразках (16,5%) ніж при виразках шлункової локалізації (12,1%).

Частота РПУ при тяжкій крововтраті в 2 рази вища (p<0,01) ніж при середній, помірній та її відсутності (33,3%, 17%, 16,6% та 15,8% відповідно). В структурі РПУ виявляється помітний вплив кровотечі (p<0,05) на виникнення ускладнень ІІВ групи, які спотерігались в 2,4 частіше при кровоточивих виразках (5,7% і 2,4% відповідно).

При кровоточивих виразках шлункової локалізації не виявлено впливу на частоту РПУ обширності виразкової деструкції (від 1 до 5см) та інших ускладнень виразкової хвороби. Аналіз впливу обширності виразкової деструкції (від 1см до циркулярного ураження) та поєднання виразкової кровотечі з іншими ускладненнями виразкової хвороби (стеноз, пенентрація, стеноз та пенетрація) показав, що в цілому частота РПУ під впливом названих факторів зростає в 2,5 рази - з 9.1% до 22,3% (p<0,01). Це зростання йде, в основному, за рахунок РПУ І групи - з 1,6% при тільки кровоточивих виразках до 10,7% при поєднанні кровотечі з стенозом та пенетрацією та до 20,0% при велетенських кровоточивих виразках (p<0,01).

929 хворим з кровоточивими пілородуоденальними виразками “навчальної” виборки було виконано: органозберігаючі операції (ОЗО) - селективна проксимальна, комбінована, селективна та стовбурова ваготомії, органозаощаджуючі (Вт+АЕ) - стовбурова чи селективна ваготомії з антрумектомією, різні види резекцій шлунку (РШ) та паліативні втручання (ПАЛ), спрямовані тільки на зупинку виразкової кровотечі. В залежності від стану гемостазу в виразці (за Forrest) виконувлись екстрені операції на висоті кровотечі (ВК) або її рецидиву (РРК), невідкладні при нестійкому гемостазі та в відстроченому періоді при стійкому, коли показанням до операції були особливості виразкового ураження. Дані про частоту РПУ в залежності від строку виконання та виду оперативного втручання наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Частота РПУ в залежності строку та виду операції.

	Строки виконання операцій
Види операцій	Екстрені	Невідкладні	відстрочені	планові операції	Всього
	ВК	РРК	Загалом
ОЗО	21/ 3	62/ 20	83/ 23	147/ 19	206/ 23	67/ 7	503/ 72*
	(14,3 %)	(32,2%)	(27,7%)	(12,9%)	(11,2%)	(11,5%)	(14,3%)
Вт + АЕ	2/ 0	7/ 2	9/2	21/ 3	101/ 14	62/ 8	173/ 27
		(28,6%)	(22,2%)	(14.3%)	(13,9%)	(12.9%)	(14%)
РШ	1/ 1	10/ 4	11/ 5	27/ 5	103/ 20	141/ 16	219/ 46*
	(100%)	(40,0%)	(45,4%)	(18,5%)	(19,4%)	(20,5%)	(21,0%)
ПАЛ	3/ 1 (33,3%)	5/ 5 (100%)	8/ 6 (75%)	3/ 1 (33,3%)	0	3/ 1 (33,3%)	14/ 8 (57.1%)
Всього	27/ 5 (18,5%)	84/31*** (36,9%)	111/36*** (32,4%)	198/ 28 (14,4%)	410/57*** (13,9%)	210/ 32 (15,2%)	929/153 (16,5%)

Примітка: в чисельнику означена загальна кількість таких операцій, а в знаміннику число РПУ; * - р< 0,05, ***- p< 0,001

Якщо в порівнянні з операціями в відстроченому періоді невідкладні втручання (які виконуються при нестійкому гемостазі) дають незначне зростання частоти РПУ, то при екстрених операціях вона зростає в 2,5 рази, причому головним чином за рахунок операцій при рецидивові кровотечі.

При виразках дуоденальної локалізації РПУ І групи виникали переважно при резекціях шлунку (8,7 %), майже вдвоє частіше ніж при органозаощаджуючих та органозберігаючих операціях. Однозначним впливом на розвиток РПУ ІІА групи виявилась стовбурова ваготомія (8,4%). На ускладнення ІІБ групи, як і слід чекати, найбільший вплив мала резекція шлунку (2,3%), вдвічі меньше - антрумектомія з ваготомією (1,6%) та стовбурова ваготомія з пілоропластикою (1,1%). На зростання частоти РПУ ІІВ групи при виконанні резекції шлунку (5,9%) та стовбурової ваготомії (6,1%) основний вплив проявляла тяжка виразкова кровотеча. Особливо виразний її вплив спостережений при виконанні паліативних втручань (42,86%).

Загальна частота РПУ в віковій групі до 60 років склала 14,6%. У пацієнтів похилого та старечого віку вона досягала 19,2%. В структурі спостережених РПУ виявлено лише доствірний вплив (p<0,05) прогресування супутньої патології (ІІІ група), а в інших групах вплив віку оперованих не виразний.

При загальній післяопераційній летальності в 4,4% всі несприятливі наслідки в наших спостереженнях мали причинами ранні післяопераційні ускладнення. Слід зазначити, що в структурі РПУ і летальності є певний розбіг. Так, основні летальні наслідки обумовлені І групою РПУ (21 померлий серед 41 оперованого), як найбільш тяжкими та ІІІ групою РПУ (12 померлих серед 21), де основний вплив виявили супутні захворювання, а при розвитку РПУ ІІ групи несприятливих наслідків найменш - 12,8% (16 серед 125).

Таким чином, проведений монофакторний аналіз дає можливість орієнтуватись в вірогідності частоти та структури РПУ, в залежності від кожного окремого з досліджуваних факторів. Однак важливим виявляється оцінка взаємодії факторів впливу аналогічно синдрому взаємного потяжченя, для чого запроваджений багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз.

Для обчислення ймовірності розвитку РПУ в “навчальній” вибірці виділені 187 хворих з післяопераційними ускладненнями і 1114 без них. Для порівняльного аналізу введені всі означені вище фактори впливу. Обчислення їх в кореляційному та покроковому дискримінантному аналізі із заданим p<0,05 виявило дискримінантні змінні з градаціями, які приводяться в таблиці 2. Обчислені коефіцієнти для дискримінантних змінних для кожної групи. Підстановкою обчислених коефіцієнтів у формулу (1) отримано два рівняння дискримінантних функцій: F0, що відображає неускладнений післяопераційний період та F1, що відображає ймовірність розвитку РПУ:

F0=3,75X1+9,93X2+2,09X3+0,53X4 +2,75X5 - 18,18 (2)

F1=5,07X1+10,51X2+2,34X3+0,74X4 +3,26X5 - 20,45 (3)

Таблиця 2. Характеристика дискримінантних змінних та їх коефіцієнтів, що впливають на розвиток РПУ.

Дискримінантна змінна та її градації	Коефіцієнти значимості
	Без РПУ	З РПУ
Вік хворих (Х1) Х1=1 - вік менше 40 років Х1=2 - вік 41 - 60 років Х1=3 - вік понад 60 років	3,75	5,07
2. Локалізація виразки (Х2) Х2=1 - шлункові Х2=2 - пілородуоденальні	9,93	10,51
3.Тяжкість виразкової кровотечі (Х3) Х3=1 - кровотечі немає Х3=2 - помірна Х3=3 - середня Х3=4 - тяжка	2,09	2,34
4. Ускладнення кровоточивих виразок (Х4) Х4=1 - неусладнені виразки Х4=2 - стеноз Х4=3 - пенетрація Х4=4 - стеноз + пенетрація Х4=5 - рецидивні виразки Х4=6 - велетенські виразки	0,53	0,74
5. Супутні захворювання (Х5) Х5=1 - немає Х5=2 - "соматичні" захворювання Х5=3 - серцево - судинної та дихальної систем	2,75	3,26
Константа	-18,18	-20,45

Користючись формулою (1) для кожного хворого обчислювалось значення F= F1-F0, величина якого відображала ймовірність розвитку РПУ. Співвідношуючи значення F в групі хворих з ускладненим післяопераційним перебігом цей показник у 78,3% був більше ніж 2,5, а в групі хворих без РПУ він в 95% випадків був нижче 2,5. На цій основі виділено два рівня вірогідності розвитку РПУ - низька і висока, межою між ними прийняте значення F =2,5.

Таблиця 3. Ступені ймовірності розвитку РПУ.

Ймовірність	Значення показників	Число	Хворих
РПУ І групи	F	без РПУ(%)	З РПУ (%)
Низька	< 2,5	963 (88,6%)	124 (11,4%)***
Висока	> 2,5	51 (44,7%)	63 (55,3%)***
Всього		1014	187

Примітка: *** - p < 0,001.

При аналогічному обчисленні даних “екзаменаційної” вибірки виявилось, що показники ймовірності розвитку РПУ при проведенні екзамена для груп низької та високої ймовірності достовірно не відрізняються (p > 0,05) від таких в "навчальній" вибірці, що підтверджує адекватність розробленого методу прогнозування ускладненого післяопераційного періоду. На цій основі прогностична система може бути використана, як комп'ютерна програма на базі програмного продукту "Excel 7.0" пакету "Office".

Для практичного використання розроблений спрощений варіант обчислення F, на основі якого створена бальна система оцінки вірогідності розвитку РПУ:

Ймовірність РПУ (в балах)= 3X1+3X2+X3+X4 +2X5 (4)

Одержана кількість балів за рівнянням (4) при її величині менше 22 свідчить про низьку ймовірність розвитку РПУ, а при перевищені цієї величини - про високу.

Зважаючи на тяжкість та специфічність залежності післяопераційних ускладнень І групи проведений аналогічний аналіз виявлення факторів ймовірності розвитку цих ускладнень. Виявлені дискримінантні змінні та їх коефіцієнти приводяться в таблиці 4. Аналогічно аналізу РПУ користувались лінійною дискримінантною функцією (формула 1). Підстановка обчислених коефіцієнтів в формулу 1 дала два види рівнянь дискимінантних функцій - F0 та F1, що відображають малу та велику ймовірність розвитку досліджуваних РПУ.

F0=1,09Y1+3,19Y2+12,26Y3 - 14,53 ( 5)

F1=1,92Y1+3,76Y2+13,18Y3 - 19,44 (6)

Таблиця 4. Характеристика дискримінантних змінних та їх коефіцієнтів, що впливають на РПУ І класифікаційної групи.

Дискримінантна змінна та її значення	Коефіцієнти значимості
	Без РПУ І гр.	З РПУ І гр.
1.Ускладнення кровоточивих виразок (Y1) Y1=1 - неусладнені виразки Y1=2 - стеноз Y1=3 - пенетрація Y1=4 - стеноз + пенетрація Y1=5 - рецидивні виразки Y1=6 - велетенські виразки	1,09	1,92
2.Супутні захворювання (Y2) Y2=1 - немає Y2=2 - "соматичні" Y2=3 - серцево-судинної та дихальної систем	3,19	3,76
3.Стать оперованих (Y3) Y3=1 - жіноча Y3=2 - чоловіча	12,26	13,18
Константа	-14,53	-19,44

Користючись формулою (1) для кожного хворого обчислювалось значення F = F1-F0, величина якого відображала ймовірність розвитку РПУ І групи. Співвідношуючи значення F в групі хворих з виникшим післяопераційним панкреатитом та нездатностями кукси дванадцятипалої кишки та анастомозів цей показник у 71,4% був більше ніж 1,0, а в групі хворих без РПУ він в 91,3% випадків був нижче 1,0. На цій основі виділено два рівня вірогідності розвитку РПУ І групи - низька і висока, межою між ними прийняте значення F =1,0.

Таблиця 5. Ступені ймовірності розвитку РПУ І групи.

Ймовірність	Значення показників	Число	хворих
РПУ І групи	F	без РПУ(%)	З РПУ (%)
Низька	< 1	1059 (97,6%)	26 (2,4%)***
Висока	> 1	101 (87,1%)	15 (12,9%)***
Всього		1160	41

Примітка: *** - p < 0,001

Різниця частоти досліджуваних РПУ в виділених групах ймовірності статистично достовірна, що свідчить про коректність математичної моделі та обгрунтованість такого розподілу на групи. Експертна перевірка виявила, що показники ймовірності розвитку РПУ І класифікаційної групи при проведенні екзамена для груп низької та високої ймовірності достовірно не відрізняються (p > 0,05) від таких в "навчальній" вибірці, що підтверджує адекватність розробленого методу прогнозування розвитку гострого післяопераційного панкреатиту та нездатностей. На цій основі прогностична система може бути використана, як комп'ютерна програма на базі програмного продукту "Excel 7.0" пакету "Office".

Для практичного використання розроблений спрощений варіант обчислення F, як основа для переходу до бальної системи оцінок, яка має такий вигляд:

Ймовірність РПУ І групи (в балах)= 2Y1+Y2+2Y3 (7)

Одержана кількість балів за рівнянням (7) при її величині менше 9 свідчить про низьку ймовірність розвитку післяопераційного панкреатиту та нездатностей, а при перевищені цієї величини - про високу.

Прогнозуючи РПУ отриманим методом розроблений алгоритм профілактики окремих видів РПУ. Для цього в приведених формулах (комп'ютерних чи бальних) виділяються фактори з чисельним значенням найвищих градацій. Це вказує на фактор, найбільш значимий в даній ситуації, виходячи з формули (4). При переважанні фактора ускладнень виразкової хвороби найбільш вірогідними будуть РПУ І групи, для яких розроблена окрема прогностична система. Пропоновані засоби профілактики будуть: передопераційне лікування хронічного панкреатиту та введення антибіотиків, інтра- та післяопераційне застосування інгібіторів протеолітичних ферментів, навіть без ознак панкреатиту, уникання виконання резекції шлунку. Якщо переважає тяжкість виразкової кровотечі - слід очікувати розвитку РПУ ІІ групи і застосовувати компенсацію крововтрати, виконання невідкладних операцій при нестійкому гемостазі та передопераційне введення антибіотиків. Якщо переважають показники віку хворих та супутньої патології, а сумарне число балів свідчить про високу ймовірність розвитку РПУ слід очікувати ускладнень ІІІ групи. Мірами профілактики тут будуть: передопераційна корекція виявлених порушень та вибір оперативних втручань найменш травматичних та короткочасних. Зважаючи на те, що при резекційних втручаннях часто виникає дуоденогастральний рефлюкс, нами розроблено новий метод “Спосіб хірургічного лікування дуоденальних виразок, що кровоточать” (позитивне рішення по заявці на патент України №99063641 від 29.06.1999) для його зниження. Суть способу складається в утворені дуплікатури верхньої стінки анастомозу за Більрот І шляхом проведення додаткових серо-серозних швів при його формуванні. Цим утворюється аналог клапану.

Застосування вказаних засобів перевірено в "контрольній" групі хворих, оперованих в 1997 - 1998 роках.

Дані про частоту загального числа РПУ в “навчальній” та “контрольній” вибірках наводяться в таблиці 6.

Таблиця 6. Порівняння частоти РПУ в "навчальній" та "контрольній" вибірках.

Вибірки	Загальна частота РПУ	Мала ймовірність РПУ (%)	Висока ймовірність РПУ (%)
"навчальна"	n=1201 187 (15,6%)*	n=1087 124 (11,4%)*	n=114 63 (55,3%)*
"контрольна"	n=484 44 (9,1%)*	n=412 23 (5,6%)*	n=72 21 (29,2%)*

Примітка: * - p< 0,05 - в порівнянні вибірок.

Таким чином, внаслідок врахування критеріїв ймовірності розвитку РПУ та запровадження зазначених мір профілактики вдалося досягти достовірного зниження загальної частоти РПУ в півтора рази, так і відповідно післяопераційної летальності в 1,6 рази (з 4,4% до 2,8%).

Зважаючи на особливу небезпечність РПУ І групи прогностична система та впроваджені засоби профілактики перевірені в порівнянні “навчальної” та “контрольної” виборок стосовно цих ускладнень, що наводиться в таблиці 7.

Таблиця 7. Порівняння частоти ГПП та нездатностей в "навчальній" та "контрольній" вибірках.

Вибірки	Частота РПУ І групи	Мала ймовірність РПУ Ігрупи (%)	Висока ймовірність РПУ Ігрупи (%)
"навчальна"	n=1201 41 (3,4%)	n=1085 26 (2,4%)***	n=116 15 (12,9%)***
"контрольна"	n=484 11 (2,2%)	n=431 7 (1,6%)*	n=53 4 (7,4%)*

Примітка: * - p< 0,05, *** - p< 0,001

З приведених даних видно, що спостережена тенденція до зниження частоти розвитку ускладнень І групи. Це свідчить про певну ефективність запроваджених в 1997 та 1998 роках розроблених засобів профілактики.

ВИСНОВКИ

Ускладнений післяопераційний перебіг в хірургії кровоточивих гастродуоденальних виразок коливається від 6,4% до 20,7% в залежності від тяжкості кровотечі, обширності виразкової деструкції, виду та терміну виконання операції, наявності супутніх захворювань. В цілому в його структурі ускладнення, пов'язані з обширністю виразкової деструкції та вимушеною травматичністю втручання на виразці складають - 21,9%, з видом оперативного втручання на шлунку та тяжкістю крововтрати - 66,8% та з супутньою патологією - 11,3%.

Післяопераційний панкреатит та його наслідки в 75,4% обумовлені обширністю виразкової деструкції і вимушеною травматичністю втручання на виразці, в 14,6% загостренням існуючого хронічного панкреатиту і тільки в 2,4% досвідом хірургів та ятрогенними пошкодженнями. Ці ускладнення обумовлюють 40% всієї післяопераційної летальності.

Ускладнення функціонального характеру - гастростаз, діарея - складають 25,7% всіх ранніх післяопераційних ускладнень. В залежності від обширності парасимпатичної денервації вони коливаються від 0,2% до 6,1% і не пов'язані з екстреністю виконання операції та тяжкістю крововтрати.

Післяопераційні ускладнення з боку серцево-судинної та дихальної систем складають 7,5%, при цьому вони первинно розвиваються внаслідок геморагічного шоку в 71% випадків і в 29% являються наслідком існуючих супутніх захворювань з нашаруванням крововтрати. Ці ускладнення обумовлюють 26,5% післяопераційної летальності.

Запроваджена система дозволяє в 91% випадків прогнозувати низьку (до 11,4%) та високу (від 11,4% до 93,3%) вірогідність ускладненого перебігу післяопераційного періоду, з можливим передбаченням структури ранніх післяопераційних ускладнень.

Пропонована система прогнозування дозволяє в 78,6% випадків очікувати низьку (до 2,4%) та високу (від 2,4% до 33,3%) ймовірність розвитку найбільш важкого ускладнення - післяопераційного панкретиту та його наслідків.

Розроблений алгоритм профілактики та лікування, відповідно прогностичній системі і вірогідності структури ранніх післяопераційних ускладнень, дозволяє знизити частоту ускладненого перебігу післяопераційного періоду з 15,6% до 9,1%, зменшити розвиток післяопераційного панкреатиту і його наслідків з 3,4% до 2,2% та відповідно знизити післяопераційну летальність з 4,4% до 2,8%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для покращення результатів хірургічного лікування гастродуоденальних виразок слід враховувати фактори, що сприяють розвитку ранніх післяопераційних ускладнень, а саме: ускладнення виразкової хвороби, вік оперованих, супутні захворювання, виразкова кровотеча та локалізація виразок. На цій основі проводити оцінку ймовірності розвитку ранніх післяопераційних ускладнень за бальною системою чи комп'ютерною програмою.

Для профілактики ранніх післяопераційних ускладнень доцільно користуватись рекомендованим алгоритмом при наявності високої ймовірності розвитку їх, виходячи з прогностичної системи, що дозволяє знизити частоту ускладненого післяопераційного перебігу в 1,5 рази а летальність в 1,6 разів.

При виявлені високої ймовірності розвитку післяопераційного панкреатиту та його наслідків доцільно проводити передопераційне лікування хронічного панкреатиту та застосування антибіотиків, інтра- та післяопераційне введення інгібіторів протеолітичних ферментів і уникання, по можливості, резекції шлунку.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ВИДАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Післяопераційні пневмонії у хворих з гастродуоденальними виразками // Український медичний часопис.-1998.-№4. C. 134-136 (у співавт. з П.Д.Фомін, С.М.Козлов)

Причины ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении кровоточащих гастрдуоденальных язв // Врачебное дело, 1998, №5, С. 144 - 146.

Прогнозування гострого післяопераційного панкреатиту та нездатностей кукси дванадцятипалої кишки та анастомозів в хірургії гастродуоденальних виразок // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина, 1999, №10, с. 205-207. (у співавт. з П.Д.Фомін, С.М.Козлов)

Фактори ризику виникнення ранніх післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих з гострокровоточивими пілородуоденальними виразками // Український медичний часопис.-1999.-№6(14). C. 115-118 (у співавт. з С.М.Козлов)

Ранні післяопераційні ускладнення в хірургії виразкових кровотеч // Acta Medica Leopoliensia. - 2000. - T5. - N2. - C. 24 - 29.

Спосіб хірургічного лікування дуоденальних виразок, що кровоточать / позитивне рішення по заявці на патент України №99063641 від 29.06.1999. (в співавт. П.Д.Фомін, Є.М. Шепетько, С.Б.Федорів)

Эффекивность применения солкосерила после операций по поводу острого кровотечения из гастродуоденальной язвы // Клінічна хірургія. - №12, 1998, c. 6-8. (в співавт. з П.Д.Фомин, А.В.Заплавский, П.В.Иванчов, Е.Е.Переш, А.М.Тихоненко)

Невідкладна інфузійна терапія терапія у хворих з виразковими шлунково-кишковими кровотечами в стані геморагічного шоку // Сучасні проблеми гематології та трансфузіології: Тези доповідей науково-практичної конференції молодих вчених та фахівців.- Київ, 1998. C.52 (у співавт. з С.Б.Федорів)

Ранішні післяопераційні ускладнення в хірургії дуоденальних виразок, що кровоточать // Актуальні проблеми надання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах: матеріали науково-практичної конференції. - Київ, 1995. C.70. (у співавт. з П.Д.Фомін)

Ранние послеоперационные осложнения в хирургии кровоточа-щих дуоденальных язв с длительным язвенным анамнезом. // Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений: Материалы республиканской научно-практической конференции. - Киев, 1995. C. 111 - 112 (у співавт. з В.Д.Братусь, А.Б.Беляков - Бельский, С.Н.Козлов).

Послеопрационный панкреатит в хирургии острокровоточащих гастродуоденальных язв. // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков: материалы республиканской научно-практической конференции. - Киев, 1996. C.125-126

Лікування перитоніту при перфораціях гострокривавлячих гастродуоденальних виразок // Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: матеріали республіканської науково-практичної конференції. - Київ, 1996. C. 104-105 (у співавт. з В.Д.Братусь, О.А.Повч, С.Н.Козлов, П.В.Іванчов).

Можливості та перспективи лікування гострих виразкових кровотеч // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів, 1997. C.182-183 (у співавт. з П.Д.Фомін, В.Д.Братусь, С.Н.Козлов, Є.Є.Переш, П.В.Іванчов).

Обоснование хирургической тактики при лечении острокровоточащих гастродуоденальных язв // Actualitati in chirurgia toracoabdominala.Rezumatele lucrarilor congresuli al VIII-LEA de chirurgie. - Chisinau, 1997. C.121-122 (у співавт. з П.Д.Фомин, Е.А.Федоров, А.Б.Бельский, С.Н.Козлов, П.В.Булыч, Н.Г.Божия, Т.А.Полещук, С.Б.Федоров).

Причины ранних послеоперационных осложнений в хирургии кровоточащих гастродуоденальных язв //Actualitati in chirurgia toracoabdominala.Rezumatele lucrarilor congresuli al VIII-LEA de chirurgie. - Chisinau, 1997. C.153-155 (у співавт. з С.Н.Козлов, О.А.Повч).

Послеоперационный гастростаз в хирургии кровоточащих гастродуоденальных язв // Новые технологии в хирургии: Сборник научных работ. - Киев: “Арт График”, 1997. C. 28 - 29

Факторы риска раннего рецидива кровотечения при острокровоточащих пилородуоденальных язвах // Новые технологии в хирургии: Сборник научных работ. - Киев: “Арт График”, 1997. C.36-37 (у співавт. з П..Фомин, Е.Н.Шепетько, С.М.Козлов, О.А.Повч).

Показання та особливості виконання релапаратомії при гнійно-септичних ускладненнях в хірургії гастродуоденальної виразки // Збірник наукових праць ІІ конгресу хірургів України.- Київ-Донецьк, 1998. C. 564-565 (у співавт. з П.Д.Фомін, С.Н.Козлов).

Особенности течения и лечения послеоперационного панкреатита у больных сахарным диабетом при кровоточащих гастродуоденальных язвах // материалы конференции “Международные дни диабета в Украине”, Днепропетровск, 1998, выпуск 3, с. 163. (у співавт. з Е.Н.Шепетько, В.В.Елизаров, А.К.Есипов).

Можливості профілактики ранніх післяопераційних ускладнень в хірургії кровоточивих гастродуоденальних виразок // матеріали республіканської конференції “Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних техгологій” , - Київ, 1999, с. 258-262.

АНОТАЦІЯ

О.І. Ліссов. Ранні післяопераційні ускладнення в хірургії виразкових кровотеч. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - “Хірургія”. Національный медичний університет ім. О.О. Богомольця. Київ, 2000.

Робота присвячена покращеню результатів хірургічного лікування кровоточивих гастродуоденальних виразок на основі передбачення та профілактики ранніх післяопераційних ускладнень (РПУ). Створена класифікація РПУ орієнтована на причин їх розвитку. Для виявлення факторів, що впливають на виникнення РПУ проведений монофакторний аналіз клінічного матеріалу, що складається зі спостережень 1201 оперованого з розвитком РПУ у 187. Для виявлення достовірних факторів ймовірності розвитку РПУ застосований покроковий дискримінантний аналіз статистичного пакету SAS, який виділив 5 дискримінантних змінних для передбачення загального числа РПУ і 3 для прогнозування гострого післяопераційного панкреатиту та його наслідків. Для обох прогностичних систем розроблені комп'ютерні програми і бальні формули, з виділенням груп низької і високої ймовірності. Екзаменаційна перевірка на 274 спостереженнях показала адекватність прогностичних систем. На основі отриманих факторів ймовірності запропонований алгоритм профілактичних засобів. Його ефективність перевірена на “контрольній” вибірці з 484 спостережень. Виявлено можливість зниження частоти РПУ з 15,6% до 9,1%, післяопераційного панкреатиту і його наслідків з 3,4% до 2,2% та зменшення післяопераційної летальності з 4,4% до 2,8%.

Ключові слова: кровоточиві гастродуоденальні виразки, ранні післяопераційні ускладнення, прогностичні фактори, алгоритм профілактики, монофакторний та покроковий дискримінантний аналіз.

АННОТАЦИЯ

А.И. Лиссов. Ранние послеоперационные осложнения в хирургии язвенных кровотечений. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - “Хирургия”. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца. Киев,1999.

Работа посвящена вопросам улучшения результатов хирургического лечения кровоточащих гасродуоденалных язв на основе выявления причин и частоты ранних послеоперационных осложнений, их прогнозирования и разработки алгоритма профилактики.

В ходе исследования на основе монофакторного анализа выявлены факторы, влияющие на возникновение ранних послеоперационных осложнений (РПО) и составлена их классификация, ориентированная на причины развития. Она выделяет: І - РПО, связанные с обширностью язвенной деструкции и особенностями вмешательства на язве (послеоперационный панкреатит, несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и анастомозов и ятрогенные повреждения), ІІ - связанные с видом оперативного вмешательства на желудке и тяжестью кровопотери (гастростаз, диаррея, перфорации стрессовых язв, послеоперациооные кровотечения, спаечная непроходимость, гнойно-септические осложнения, пневмнии, острая сердечно-сосулистая недостаточность), ІІІ - РПО, связанные с сопутствующей патологией.

Проведен анализ и оценка влияния особенностей язвенного поражения, тяжести кровотечения, локализации язв, возраста и пола больных, сопутствующей патологии, срока и характера выполненной операции на развитие РПО выделенных классификационных групп. Так на РПО І группы основное влияние оказывали особенности язвенной деструкции, ІІ группа обусловливалась тяжестью язвенного кровотечения, видом и сроком операции, ІІІ группа имела причиной возраст оперированных и характер сопутствующих заболеваний.

Для выявления достоверных (с заданным p<0,05) причин развития РПО, а также их взаимодействия применен пошаговый дискриминантный анализ пакета статистической обработки SAS в “обучающей” выборке клинического материала из 1201 наблюдения с возникшими РПО у 187. Получены пять дискриминантных переменных, влияющих на вероятность развития РПО - возраст больных (Х1) с тремя градациями, локализация язв (Х2) с двумя, тяжесть язвенного кровотечения (Х3) с четырьмя, осложнения язвенной болезни (Х4) с шестью, сопутствующие заболевания (Х5) с тремя градациями. На этой основе разработана компьютерная прогностическая система вероятности развития РПО. В упрощенном варианте создана балльная система прогнозирования вида: 3X1+3X2+X3+X4 +2X5. Выделены высокая и низкая степени вероятности развития РПО с границей 22 (применимо к балльной оценке). Экспертная оценка на материале 274 рандоминизированных наблюдений показала адекватность прогностической системы.

На основе оценки факторов вероятности развития РПО разработан алгоритм профилактики, предусматривающий предоперационную коррекцию сопутствующей патологии, применение минимально травматичных и непродолжительных операций, предоперационное введение антибиотиков, перед-, интра- и послеоперационную компенсацию кровопотери, выполнение экстренных операций при Forrest I и неотложных при Forrest II. Проведена его контрольная апробация на материале 484 больных. Достигнуто снижение частоты развития РПО с 15,6% до 9,1% и послеоперационной летальности с 4.4% до 2,8%, что свидетельствует об эффективности предложенных мер.

Учитывая значимость, тяжесть и специфичность зависимости РПО первой группы проведено аналогичное исследование. Выявлены три дискриминантных переменных, влияющих на развитие панкреатита и несостоятельностей: осложнения язвенной болезни (Y1) c 6 градациями, сопутствующие заболевания (Y2) с тремя, пол оперированных (Y3) с двумя. Анологично получены компьютерная программа вероятности развития РПО и балльная система вида: 2Y1+Y2+2Y3. Границей низкой и высокой вероятности получено 9 баллов. Проведенная экспертная оценка на той же выборке больных, показавшая адекватность системы. Разработаны специальные меры профилактики, включающие предоперационное лечение хронического панкреатита и применение антибиотиков, интра- и послеоперационное введение ингибиторов протеолитических ферментов, избегание, по-возможности, выполнения резекции желудка при дуоденальных язвах. Эффективность названных мер проверена на той же “контрольной” выборке. Выявлено снижение частоты послеоперационного панкреатита и несостоятельностей с 3,4% до 2,2%.

Ключевые слова: кровоточащие гастродуоденальные язвы, ранние послеоперационные осложнения, прогностические факторы, алгоритм профилактики, монофакторный и пошаговый дискриминантный анализ.

SUMMARY

A.I. Lissov. Early postoperative complications in surgery of ulcers' bleedings.- Manuscript. The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03. - "Surgery". A.A. Bogomolets' National medical university. Kyiv, 1999.

The work is devoted to the questions of improvement of the results of the surgical treatment of bleeding on the basis of revealing the reasons and frequency of early postoperative complications (EPC), their forecasting and development of algorithm of preventive maintenance.

For detection of the authentic factors of probability of the development of EPC has been applied a step-by-step discriminant analysis of a statistical package SAS, which eliminated 5 discriminantive variables for a prediction of a total number of EPC and 3 discriminantive variables for forecasting acute postoperative pancreatitis and its consequences.

The computer programs and marking formulas, with eliminating of groups of low and high probability, were developed for both prognostic systems. The examination check of 274 supervisions has shown adequacy of prognostic systems. On the basis of the received factors of probability the algorithm of preventive measures is offered. Its efficiency is checked up on the "control" excerpts from 484 supervisions. The opportunity of decrease of the EPC frequency from 15,6 % up to 9,1 %, postoperative pancreatitis and its consequences from 3,4 % up to 2,2 % and reduction of postoperative mortality from 4,4 % up to 2,8 % is revealed.

Key words: gastroduodenal bleeding ulcers, e arly postoperative complication, prognostic factors, algorithm of the preventive maintenance, monofactorial and step-by-step discriminant analysis

Размещено на Allbest.ru