Підшкірні розриви ахіллова сухожилка

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Підшкірні розриви ахіллова сухожилка (ПРАС) є тяжкою травмою опорно-рухового апарату людини, яка приводить до випадіння функції головного згинача ступні триголового м'яза гомілки з порушенням мікро циркуляції, обміну, тонусу та біоелектричної активності. В подальшому значно знижується фізіологічне натяжіння триголового м'яза і функція кінцівки в цілому, відзначаються атрофія, хронічний лімфостаз, обмеження рухів ступні тощо.

Питанням діагностики та лікування ПРАС присвячено багато робіт, які були опубліковані до 1980 року (Никитин Г.Д. 1953; Чернавский В.А., 1953; Миронова З.С., 1957; Скляренко Е.Т., Кинчая И.Д., 1962; Сердюк В.В., 1974; ГулайА. М., 1977; Magistroni A, 1968). В останні роки знову виник інтерес до цієї проблеми, особливо до інструментальних методів діагностики (Левенець В.Н., Остапчук Н.П., Саливон А.П., 1993; Cihotti A., 1996; SeddioC., 1997, Maffulli N., 1998) і удосконалення методів оперативного лікування (Merkell M., Neumann H. W., 1996; Maffulli N., 1998; Mertl P., 1999).

Це пов'язано з багатьма причинами. Однією є той факт, що більшість пацієнтів звертаються за кваліфікованою допомогою у віддалені терміни після травми. Дані літератури наводять, що лише 8-12% пацієнтів було госпіталізовано протягом першої доби, а 60% із задавненими пошкодженнями в строки від 1 місяця до 1 року після травми. (Нейман Л.Б., 1970; Никитин Г.Д., Линник С.А., 1977; Краснов А.Ф., Двойников С.И., 1990; Ricklin P. 1962; Inglis A. E., 1967; Massari L., 1994).

Ці дані свідчать про недостатню компетентність лікарів і відсутність, або недостатність сучасних об'єктивних і інформативних методів діагностики.

Інтерес до проблеми ПРАС викликаний ще й тим, що багато питань до цього часу остаточно не вирішені. Так дискутується питання: розривається здоровий, чи дегенеративно змінений сухожилок? В літературі недостатньо висвітлені питання діагностики свіжих і задавнених пошкоджень ахіллового сухожилка. Що стосується використання сучасних інструментальних методів діагностики, то в літературі є посилання на сонографію і практично відсутні роботи по застосуванню KT і МРТ. Залишаються спірними і остаточно невирішеними питання диференційованих показань до різних методик оперативного втручання, особливостей техніки і поопераційного лікування та профілактики ускладнень особливо повторних розривів, які за даними різних авторів складають від 4 до 13.8% (Локшина Е.Г., 1962; Миронова З.С., Черкасова Т.И., 1984; Николаенко В.К., Алексив С.Н., Захаров В.С., 1986; Ткаченко С.С., Ткачук А.Н., 1996; Arner O., Lindhom A., 1959; Willes C. A. Et all. 1986; Neusce E., 1990).

Все це вимагає подальшого вивчення структурно-морфологічного стану розірваного сухожилка в умовах помірного навантаження, розробки нових діагностичних критеріїв за допомогою сучасних інструментальних методів, диференційованих показань та удосконалення техніки операції і методів поопераційної профілактики ускладнень.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи пов'язана з НДР "Розробити систему заходів з діагностики, хірургічного лікування та реабілітації хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки" - 1997-1999 рр. клініки мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті Київського НДІ травматології та ортопедії. Шифр ВН № держреєстрації 196 U-О17996.

Мета роботи: покращання результатів лікування хворих із підшкірними розривами ахіллова сухожилка шляхом удосконалення і розробки оптимальних методів діагностики, в тому числі інструментальних і, на підставі вивчення морфологічних змін, і способів оперативного лікування в залежності від розмірів дефекту ахіллова сухожилка.

Завдання дослідження:

вивчити морфологічні зміни в ахілловому сухожилку;

розробити нові та удосконалити відомі клінічні методи діагностики розриву ахіллова сухожилку;

вивчити можливості рентгенівського та пневмографічного методів діагностики розриву ахіллова сухожилка;

обгрунтувати доцільність використання КТ та МРТ в діагностиці розриву ахіллова сухожилка;

розробити показання для оперативного втручання в залежності від розміру дефекту;

удосконалити методики оперативного лікування відповідно диференційованих показань;

розробити лікувальну програму профілактики поопераційних ускладнень;

оцінити результати оперативного лікування розриву ахіллова сухожилка.

Наукова новизна одержаних результатів:

вперше в повній мірі на підставі морфологічних досліджень доведено, що підшкірний розрив ахіллова сухожилка виникає на тлі дегенеративно-дистрофічних змін;

удосконалені клінічні та рентген-контрастні способи діагностики підшкірних розривів ахіллова сухожилка і розроблені нові симптоми;

вперше у вітчизняній літературі доведені доцільність і висока інформативність магнітно-резонансної томографії в діагностиці підшкірних розривів ахіллова сухожилка. описані нові візуальні симптоми МРТ-грами. Одночасно установлено, що КТ не має переваги перед рентген-контрастним дослідженням;

одержані дані морфологічних досліджень і магнітно-резонансної томографії лягли в основу патогенетичного підходу у виборі способу оперативного лікування;

розроблені диференційовані показання до вибору техніки оперативного втручання в залежності від строку після травми, характеру і ступеня змін кінців розірваного сухожилку та дефекту між ними;

удосконалена техніка оперативного втручання за рахунок способів аутопластики великих дефектів та блокуючого шва;

удосконалена і застосована лікувальна програма профілактики поопераційного набряку, запалення та повторних розривів сухожилка.

Практичне значення одержаних результатів:

удосконалені клінічні, рентген-контрастні симптоми та описані візуальні симптоми МРТ-грами - дозволяють травматологам - ортопедам розширити об'єктивну діагностику підшкірних розривів ахіллова сухожилка і застосовувати їх при експертній оцінці, а також в роботі МСЕК.

на підставі даних морфологічних досліджень встановлено, що підшкірні розриви ахіллова сухожилка виникають на тлі дегенеративно-дистрофічних порушень, що дало право для перегляду показань до оперативного методу лікувань.

розроблені диференційовані показання до різних методик оперативних втручань в залежності від строку після травми, об'єму дегенеративно-дистрофічних змін та розміру дефекту сухожилка.

удосконалена техніка операції, яка полягає у виконанні аутопластики дефекту сухожилка і застосуванні блокуючого шва.

удосконалена і вперше застосована лікувальна програма із поєднаним застосуванням ензимів у профілактиці поопераційного набряку та запалення.

Особистий внесок здобувача: проведено гістологічне дослідження структурно-морфологічного стану розірваного ахіллового сухожилка; проведено клінічне обстеження 121 пацієнта із ПРАС і виявлені нові клінічні симптоми; проведено рентгенологічне та пневмографічне дослідження і встановлені нові пневмографічні симптоми; проведено КТ дослідження і відзначено, що останнє не має переваги перед пневмографічними даними; виконано МРТ дослідження та вперше встановлені нові візуальні симптоми свіжих та задавнених ПРАС; розроблені диференційовані показання до різних методик оперативного лікування в залежності від строку, характеру пошкодження, об'єму морфологічних змін та розміру дефекту; удосконалена техніка аутопластики ахіллова сухожилка і застосування блокуючого шва; запропонована і вперше здійснена методика поєднаного застосування ензимів короткої і пролонгованої дії в якості профілактики набряку і запалення.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження застосовуються в клінічній практиці міських лікарень № 6,8,12 м. Києва, клінічної лікарні №2 м. Дніпропетровська, обласної лікарні м. Чернігова, Васильківської ЦРЛ Дніпропетровської області, а також використовуються в педагогічному процесі кафедри травматології і ортопедії №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України.

Апробація роботи. Основні положення дослідження викладені на: засіданні наукового товариства травматологів-ортопедів м. Києва і Київської області (Київ, 1994); Науково-практичної конференції лікарні №30 (Київ, 1997); Науковій конференції Російського НДІ травматології і ортопедії (Росія, Москва, 1997); Української науково - практичної конференції "Сучасні проблеми ортопедії і травматології" (Київ, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт ( одна в співавторстві), у тому числі 3 в фахових журналах, 4 в матеріалах конференцій.

Структура і обсяг роботи. Дисертація складається із "Вступу", "Введення", розділу "Огляд літератури", 4-х розділів власних досліджень, "Заключення", "Висновків", показника літератури, який складається із 75 джерел держав СНД і 69 іноземної літератури. Об'єм дисертації складає 126 сторінок машинописного тексту. Робота ілюстрована 4 таблицями і 47 малюнками.

ахілловий рентгенівський морфологічний лікувальний

1. Матеріал і методи дослідження

Робота заснована на результатах клінічного обстеження 121 пацієнта, яким проведено хірургічне лікування в клініці кафедри травматології-ортопедії №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Для оцінки результатів оперативного лікування ми прийняли трибальну систему і визначили "добрий", "задовільний" і "незадовільний" результат.

"Добрим" рахувався результат, коли були відсутні гнійно-запальні ускладнення, повторні розриви, обмеження рухів, гіпотрофія триголового м'яза, слабість м'язів, заміна професії. "Задовільним" вважався результат, коли у пацієнта мала місце гіпотрофія м'язів, або зменшення амплітуди рухів і слабкість м'язів, але ці ускладнення не заважали виконувати професійні обов'язки. "Незадовільним" оцінювали результат при наявності повного розриву, або атрофії та слабості м'язів з обмеженням рухів, які були причиною заміни професії. Крім того у 67 із оперованих хворих проведено дослідження з допомогою обзорної рентгенографії, і методики "м'яких рентгенограм" у 37 пацієнтів, у 27 - пневморентгенографії, у 30 - комп'ютерної і у 26 - магнітно-резонансної томографії. Крім того у 38 пацієнтів проведено клініко-лабораторне дослідження ефективності поєднаного застосування ензимів короткої (флогензим) та подовженої (вобензим) дії. Остання оцінювалась за клініко-лабораторними тестами.

В лабораторії патоморфології Українського НДІ травматології та ортопедії проведено макроскопічне і гістологічне дослідження кусочків ахіллова сухожилка, узятих під час операції у 71 пацієнтів.

2. Результати досліджень та їх обговорення

Всього оперовано 121 пацієнт, із них чоловіків було 102, жінок 19. Найбільш оперовано пацієнтів - 112 - у працездатному віці. У 67 пацієнтів (55,4%) травма була побутовою, у 31 (25,6%) - виробничою і у 23 (19%) - спортивною. При цьому спортивний характер травми відзначений у 9 спортсменів професіоналів і у 14 осіб, що займаються аматорським спортом. Оперативне лікування виконувалось у різні строки. Протягом першої доби операція виконана лише у 43 (35,5%) пацієнтів, протягом трьох діб - у 15 (13,1%), до 2-х тижнів - у 9 (7,2%); протягом 1 - 12 місяців - у 54 пацієнтів (44,4%). Аналіз операційних спостережень довів, що часткових пошкоджень ахіллового сухожилка не буває. За нашими даними в 91,7% випадків сухожилок розривається в середині, в 6,6% - на місці прикріплення до п'яткового горба, або на відстані 1,5-1,0см і в 1,7% випадків в місці переходу в триголовий м'яз.

Аналізуючи клінічні прояви свіжих пошкоджень ахіллового сухожилка крім загальних симптомів, які характерні для будь-якого пошкодження (біль, набряк, крововилив ) ми виявили наступне: відсутність контурів ахіллового сухожилка, западання на місці розриву, відсутність підошовного згинання ступні, неможливість стояти на пальцях, симптоми Пірогова, Томпсона, О'Брайна, "силового навантаження". В процесі проведення дослідження ми виявили два нових симптоми, характерних для свіжих ПРАС. Перший симптом - відсутність або значне зменшення шкіряних складок по задній поверхні гомілки в положенні підошовного згинання. Другий симптом - це відсутність перекату із п'яти на пальці, коли пацієнт починає ходити після пошкодження.

При задавнених ПРАС (від 2-х тижнів і більше) окремі симптоми повторювались, але деякі відзначались інші. Так, у задавнені строки визначались: гіпотрофія триголового м'яза; поява тяжа, імітуючого сухожилок на місці розриву; подовження сухожилку; збільшення рухів у бік тильного згинання ступні.

Дані літератури і наш досвід свідчать, що звичайна рентгенографія та методика "м'яких рентгенограм" не дає чіткої відповіді про наявність і, тим більш, характер ушкодження сухожилка. Тому ця методика не має переваги перед звичайною рентгенографією.

Аналізуючи дані пневмографії ми встановили, що найбільш поширеними симптомами при свіжих пошкодженнях слід вважати: зменшення розмірів трикутника Кагера і проникнення газу в місце розриву сухожилка, менш значущий - проникнення газу між m. flexus hallucis longus і переднім відділом трикутника Кагера.

Введення газу в зону задавненого пошкодження значно ускладнено за рахунок сполучної тканини між кінцями сухожилка. Ми вперше описали симптом "заокруглення" кінців сухожилка у випадках 1-1,5 місяців після травми, який свідчить про початок формування "містка" між кінцями пошкодженого сухожилка.

Слід також користуватись відомим симптомом "стовщення сухожилка", яке починається із кінців і поширюється на всю його довжину.

Таким чином, можна відзначити, що пневмографія - простий метод, який не потребує спеціального обладнання і може бути рекомендований для більш широкого використання при свіжих пошкодженнях ахіллова сухожилка, особливо в тих установах, де відсутні сучасні інструментальні методи діагностики. Разом із тим, потрібно сказати, що можливості пневмографії обмежені і пошкодження із незначним крововиливом можуть залишатися непоміченими.

Ми провели дослідження по діагностичним можливостям КТ, при якому співставили (пошкоджений-здоровий сухожилок) об'єктивні критерії - площі сагітального та поперечного діаметрів і щільності структури непошкодженого і розірваного сухожилка. Останній показник визначався по школі Хаусфілда (Н).

При розривах сухожилка нами встановлено стовщення його кінців, що відображається збільшенням його площі, сагітального і поперечного діаметрів. До речі здоровий сухожилок має форму бобу, а пошкоджений приблизно округлу. Площа пошкодженого сухожилка збільшується на 35-40%, а сагітальний діаметр на 30-40%. В той же час щільність його структури знижується на 35-45%. Нами встановлено, що щільність кінців сухожилка неоднакова: дистальний кінець має щільність близько норми-80/90 Н, а проксимальний має низьку щільність-40Н. На рівні розриву щільність була дуже низькою і складала 20/30Н за рахунок гематоми. Ці дані визначені лише у пацієнтів із свіжими розривами.

У візуальному зображенні ми вперше описали симптоми "зменшення простору між великогомілковою кісткою та ахілловим сухожилком" та "плямистого затемнення".

Слід зазначити, що КТ, як неінвазивний метод має певні переваги перед пневмографією за рахунок більшої інформативності, чіткості і об'єктивності даних. Однак не можна не сказати, що КТ не дає чіткого зображення місця і, що особливо, характеру розриву сухожилка.

На відміну від КТ магнітно-резонансна томографія (МРТ) крім об'єктивного зниження сигналу, що свідчить про пошкодження, дає деякі візуальні симптоми, наприклад: "наявність поперечної смуги на сухожилку". Ми вперше описали при свіжих пошкодженнях ахіллового сухожилка прямі та побічні симптоми. До перших відносяться "наявність косих смуг в товщі проксимального і дистального відрізків" і "дірчасті просвітлення" в товщі сухожилка. До других - "деформація трикутника Кагера та хвилястість його переднього контуру".

Нами вперше описані прямі і побічні симптоми при задавнених ПРАС. До перших віднесли "хаотичні просвітлення в товщі сухожилка із проникненням в трикутник Кагера", до других - "вирівнювання переднього контуру сухожилка" і "зменшення і деформація трикутника Кагера".

Узагальнюючи цей підрозділ слід відзначити, що МРТ є найбільш інформативним і об'єктивним методом дослідження у випадках ПРАС, який дає можливість чітко установити не тільки наявність, локалізацію пошкодження сухожилка, але й його характер, ступінь розволокнення і зміни в оточуючих тканинах.

Проведені нами макро- та мікроскопічні дослідження структурно-функціонального стану розірваного в умовах помірного навантаження ахіллового сухожилка довели, що у більшості хворих вже в перший день після травми мають місце значні дегенеративно-дистрофічні та некротичні зміни кінців пошкодженого сухожилка. Зважаючи на вираженність патологічних змін, вони не могли розвинутися за такий короткий час після пошкодження і тому можна вважати, що вони мали місце ще до розриву сухожилка. Розрив сухожилка лише сприяє прогресуванню в ньому дистрофічних процесів.

Спонтанного відновлення ахіллового сухожилка ми не відзначали в жодного хворого. Це дає підставу стверджувати, що єдиним патогенетично обгрунтованим способом лікування пацієнтів з такими ушкодженнями слід вважати оперативний. Встановлені нами морфологічні особливості пошкодження ахіллового сухожилка дають підставу диференційовано підходити до вибору оптимального способу оперативного лікування залежно від характеру і тяжкості пошкодження ахіллова сухожилка. У 35% хворих із свіжими підшкірними розривами ахіллового сухожилка спостерігається настільки велике розволокнення, яке цілком виключає можливість первинного шва сухожилка.

Для досягнення мети дослідження нами вивчені результати обстеження і лікування 121 хворого (власний матеріал) з приводу ПРАС, яких було госпіталізовано в ортопедичне та травматологічне відділення лікарні №8 м. Києва.

Спираючись на наші клініко - пневмографічні, МРТ та гістологічні дослідження ми вважаємо, що методом вибору лікування ПРАС повинен бути оперативний. Разом із тим, слід сказати, що не може бути одного способу придатного для всіх пацієнтів. Критеріями можливих способів оперативного лікування, за нашими даними можуть бути: строк після травми, ступінь розволокнення кінців сухожилку, дегенеративно-дистрофічні зміни, а також діастаз після резекції пошкоджених кінців сухожилку.

Первинний шов сухожилка при ПРАС показаний:

у випадках свіжих (до 3-х діб) пошкоджень без значного розволокнення і дегенеративних змін;

Протягом 2-х і більше тижнів при наявності діастазу не більше 2-2,5 см., після резекції розволокнених кінців. У цих випадках первинний шов, як правило доповнюється пластикою сухожилком підошовного м'яза.

Пластичне відновлення цілості сухожилка показано:

у випадках задавнених пошкоджень (2 і більше тижнів) при наявності значного розволокнення на тлі дегенеративно-дистрофічних змін.

у випадках свіжих (до 3-х діб) пошкоджень при наявності значних дегенеративно-дистрофічних змін, розволокнення кінців і діастаза (після їх обробки) більше 2,5 см.

Ми вважаємо, що основною ознакою показань для первинного шва є умова можливості щільного співставлення кінців без натяжіння і відновлення ковзного апарату сухожилка, а тому показання до такої операції досить обмежені. Враховуючи вищенаведене ми виконали наступні операції: первинний шов у 40 пацієнтів, первинний шов з пластикою сухожилком підошовного м'яза у 11 пацієнтів, і аутопластика трансплантатом ахіллового сухожилка у 70 пацієнтів.

Всі операції пластики (81) і частина первинного шва (21) виконано в умовах загального знеболювання ендотрахеальним способом: у 7 пацієнтів застосована перідуральна і у 12 - місцева анестезія.

При виконанні первинного шва ми застосували лавсановий шов за Кюнео, а пластику довгим сухожилком підошовного м'яза за нашою модифікацією способу Демічева.

Схема пластики за Левенцем: із проксимального відділу сухожилка висікається вільний трансплантат в сагітальній площині, який перевертається на 180? і вільним кінцем вводиться у розщіп у фронтальній площині п'яткового кінця сухожилка, а проксимальний з'єднується швами із проксимальним відрізком ахіллова сухожилка. З метою профілактики повторних розривів накладаємо блокуючий шов.

Блокуючий шов, накладався у всіх пацієнтів, що є надійною гарантією профілактики повторних поопераційних розривів сухожилка.

Після операції оперована кінцівка фіксувалась гіпсовою лангетою по передній поверхні стегна, гомілки і ступні в положенні згинання в колінному суглобі до 150? і гомілково-ступневому суглобі у підошовному згинанні 120?. Через 2 тижні після знімання швів накладалась циркулярна гіпсова пов'язка в положенні 110?-115? в гомілково-ступневому, 160? в колінному суглобі. Через 4 тижні знімався блокуючий шов.

З 1996 року з метою профілактики ускладнень ми вперше включили в поопераційну лікувальну програму препарати системної ензимотерапії - вобензим і флогензим. Наші дослідження довели, що поєднана дія флогензима і вобензима об'єктивно зменшує поопераційний набряк, запалення і сприяє відновленню обсягу рухів, що дає право рекомендувати системну ензимотерапію, як невід'ємну частину комплексної поопераційної терапії. Слід також відзначити відсутність ускладнень системної ензимотерапії.

Аналіз даних літератури свідчить, що після оперативного лікування ПРАС відзначаються від 6,2% до 7,9 % ускладнень.

Віддалені результати наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Як свідчать дані таблиці 1 в 98% випадків результат оцінений позитивно. Незадовільний результат визнаний у одного хворого, який грубо порушив поопераційний режим, внаслідок чого наступив повторний розрив. Інших ускладнень, які б привели до незадовільного результату не відзначено.

Таким чином, слід відзначити, що вибір способу операції (первинний шов і первинний шов із доповненням пластикою сухожилком підошовного м'яза; аутопластика ахіллового сухожилка за Левенцем) безперечно є основним фактором, який впливає на віддалений результат. Разом з тим не можна не сказати про важливість комплексного поопераційного лікування. З метою проведення подібного лікування слід госпіталізувати окремих пацієнтів в клініку до одержання стабільно-позитивних результатів.

Висновки

Підшкірні розриви ахіллового сухожилку є тяжкою травмою, яка приводить до випадіння функції головного згинача ступні - триголового м'яза гомілки з порушенням його фізіологічного натяжіння і зниження функції кінцівки в цілому.

Доповненням в клінічній діагностиці ПРАС є виявлені нами нові симптоми: відсутність шкірних складок і відсутність перекату із п'яти на пальці.

Нами вперше описаний ряд нових пневмографічних, КТ і МРТ симптомів, які дають можливість чітко установити пошкодження ахіллового сухожилку. Доведено, що найбільш інформативним інструментальним методом в діагностиці ПРАС є МРТ, з допомогою якої можна чітко установити не тільки наявність, локалізацію пошкодження, але й характер, ступінь розволокнення сухожилку і зміни в оточуючих тканинах.

Макро- та мікроскопічні дослідження структурно - функціонального стану пошкодженого в умовах помірного навантаження ахіллового сухожилка свідчать, що розрив відбувається на тлі дегенеративно-дистрофічних змін, які мали місце до травми. Розрив лише сприяє прогресуванню дистрофічних процесів.

Дані МРТ, гістологічних досліджень та операційних спостережень переконливо свідчать, що у 35% хворих із "свіжими" ПРАС спостерігається значне розволокнення, яке виключає можливість первинного шва сухожилка, Найбільш тяжкі зміни відзначаються у пацієнтів із задавненими строками, що примушує виконувати пластичне відновлення ахіллового сухожилка.

Методом вибору лікування ПРАС повинен бути оперативний. Критеріями можливих способів оперативного лікування повинні бути: строк після травми, ступінь розволокнення кінців сухожилка, дегенеративно-дистрофічних змін, а також діастаз після резекції пошкоджених кінців сухожилка.

Первинний шов сухожилка при ПРАС показаний:

у випадках свіжих (до 3 діб) пошкоджень без значного розволокнення і дегенеративних змін;

протягом 2-х і більше тижнів при наявності діастазу не більше 2-2,5 см. після резекції розволокнених кінців. У цих випадках первинний шов, як правило, доповнюється пластикою сухожилком підошовного м'яза.

8. Пластичне відновлення сухожилка показано:

у випадках задавнених пошкоджень (2 і більше тижнів) при наявності значного розволокнення на тлі дегенеративно-дистрофічних змін;

у випадках свіжих (до 3 діб) пошкоджень при наявності значних дегенеративно-дистрофічних змін, розволокнень кінців і діастазу (після їх обробки) більше 2,5см.

9. Аутопластика за Левенцем є надійним способом відновлення цілості ахіллова сухожилка і дозволяє одержати у 98% пацієнтів позитивні віддалені результати.

Блокуючий шов, який використовується у всіх пацієнтів із ПРАС незалежно від способу оперативного втручання, є захистом від повторних розривів сухожилка.

10. З метою профілактики поопераційного набряку і запалення нами вперше розроблена лікувальна програма поєднаного застосування флогензима та вобензима, яка значно зменшує кількість ускладнень і покращує віддалені результати.

Література

1. Левенец В.Н., Остапчук Н.П., Саливон А.П. Диагностика закрытых повреждений ахиллова сухожилия. // - Клиническая хирургия. - 1993. - №2. - с. 73-74.

2. Остапчук Н.П. Компьютерная томография при закрытых повреждениях ахиллова сухожилия. //. - В кн.: "Актуальні питання охорони здоров'я". - 1994. - Київ. - Випуск 1. - с. 30-31.

3. Остапчук Н.П. Диагностика и лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия у спортсменов. //. - В кн.: "Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии". - 1997. - Москва - с. 22-23.

4. Остапчук Н.П. Оперативное лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия //. - "Наукові праці співробітників клінічної лікарні №30 і КМАПО" - 1998. - Київ. - с. 66-67.

5. Остапчук Н.П. Повреждение ахиллового сухожилия: клиническая и инструментальная діагностика //. - "Наукові праці співробітників клінічної лікарні №30 і КМАПО" - 1998. - Київ. -с. 63-65.

6. Остапчук М.П. Інструментальні методи діагностики пошкоджень ахіллова сухожилка// - Наукові праці співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика". - 2000. - Київ. - Випуск 9 кн. III - с. 144-147.

7. Остапчук М.П. Оперативне лікування підшкірних розривів ахіллова сухожилка. // - Клінічна хірургія. - 2000 - №7.

Размещено на Allbest.ru