Шляхи оптимізації комплексного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - Хірургія

Шляхи оптимізації комплексного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу

Оразкулієва Лейлі Чариївна

Харків 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий заслужений діяч науки і техніки України, лауреат керівник: Державної премії України, доктор медичних наук, професор Лупальцев Володимир Іванович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Офіційні заслужений діяч науки і техніки України, лауреат опоненти: Державної премії України, доктор медичних наук, професор Сухарєв Іван Іванович, заступник директора по науковій праці Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович завідувач кафедрою хірургії і проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Провідна Дніпропетровська медична академія МОЗ установа: України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться 25.01.2001 р. 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий 19.12.2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько

1. Загальна характеристика роботи

серотонін ішемія атеросклеротичний хронічний

Актуальність теми. Лікування хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок є однієї з найбільш гострих проблем хірургії. У 90 % випадків причиною розвитку даної патології є атеросклероз (Шалімов О.О., Дрюк М.Ф. 1979; Бураковський В.І., Бокерія Л.О. та ін. 1989; Dormandy J.A., 1995). Атеросклероз периферичних артерій приводить до різкого зниження якості життя, ранньої інвалідизації найбільш працездатної частини населення. При цьому на початкових етапах захворювання часто залишається нерозпізнаним, а при розгорнутій клінічній картині діагноз встановлюється лише у третини хворих (Dormandy J., 1995). Це призводить до того, що лікування хворих починається занадто пізно і не завжди дає бажаний результат.

Хоча в останні роки з розвитком реконструктивної судинної хірургії вдалося домогтися значних успіхів у відновленні кровообігу нижніх кінцівок, однак застосування активного хірургічного втручання має свої обмеження (Арбузов І.В., Селіщев В.В., 2000; Бєлов Ю.В., Косенков О.М., Баяндін М.Л. та ін. 1999). Схеми консервативного лікування, що застосовуються сьогодні, носять симптоматичний характер та істотно не впливають на патогенетичні фактори атеросклерозу. Тому особливо важливою є розробка принципово нового підходу до лікування атеросклерозу периферичних артерій, що, ґрунтуючись на останніх досягненнях теорії розвитку атеросклеротичного процесу, дозволило б нейтралізувати фактори атерогенезу, загальмувати розвиток склеротичних уражень.

Останнім часом з'явилися роботи, що вказують на нові патогенетичні механізми, які сприяють розвитку ангіопатій. У цьому зв'язку особливої уваги заслуговує серотонін. Теорія серотонінової недостатності при ангіопатіях, а також можлива участь серотоніну в стимуляції посиленого вироблення ендогенних вазодилятаторів, дають підставу припускати, що застосування визначених доз серотоніну може поліпшити кровообіг при хронічній атеросклеротичній ішемії нижніх кінцівок. Однак питання впливу серотоніну на перебіг атеросклерозу на даний час не має однозначної відповіді: публікацій, присвячених клінічному застосуванню серотоніна для цієї категорії хворих, украй мало, а їх дані суперечливі (Симоненков О.П., Федоров В.Д., 1997; Machado A.P., Saavedra J.A., Ribeiro C., 1994; Loots W., de Clerck F., 1993).

Враховуючи актуальність і важливість розглянутої проблеми, а також, беручи до уваги той факт, що подібні дослідження раніше не проводилися, вважається доцільним вивчення участі серотоніну в механізмах реалізації атеросклеротичної артеріопатії та можливих шляхів її корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри хірургічних хвороб Харківського державного медичного університету (№ державної реєстрації 01980002620). Автором було виконано патентний пошук та експериментальну частину роботи.

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи є з'ясування ролі серотоніна в патогенезі хронічної ішемії нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу з наступним обґрунтуванням застосування екзогенного серотоніну в комплексному лікуванні ішемічних розладів.

При виконанні роботи були поставлені такі задачі:

1. Проаналізувати дані літератури про причини розвитку вікової ангіопатії і ролі серотонінового обміну в її патогенезі.

2. Виявити взаємозв'язок рівня змісту серотоніну та гістаміну в залежності від ступеня ішемічних розладів, порушень гемодинаміки, стану ліпідного обміну, а також складністю клінічного перебігу облітеруючого атеросклерозу.

3. Вивчити значення серотонінової недостатності у розвитку і підтримці вікової ангіопатії.

4. На підставі аналізу отриманих результатів і даних, отриманих у процесі дослідження, розробити лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на патогенетично обґрунтовану корекцію порушення серотонінового обміну.

5. Оцінити ефективність застосування серотоніна адипіната у хворих з II і III стадіями хронічної ішемії на фоні базової терапії.

Об'єкт дослідження: хворі облитеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок. Роль серотоніну в патогенетичних механізмах порушення ендогенної вазомоторики, вплив серотоніна адипіната на клінічний перебіг і функціональний стан кровообігу при хронічній ішемії.

Методи дослідження: визначення концентрації серотоніну і гістаміну в крові - дослідження окремих ланок обміну серотоніну; біохімічні дослідження ліпідного спектру крові; реовазографія, доплерографія - вивчення й об'єктивізація даних гемодинаміки; термографія, полярографія - дослідження мікроциркуляторного русла; рентгеноскопія та рентгенографія дуги аорти - підтвердження поширеності атеросклеротичного процесу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше показано, що хронічна ішемія нижніх кінцівок, яка розвивається внаслідок атеросклеротичних змін судин, супроводжується розвитком відносної серотонінової недостатності. Вперше дається характеристика можливого механізму відносної серотонінової недостатності для цієї категорії хворих. Здійснено оцінку біохімічних, гемодинамічних і мікроциркуляторних порушень при атеросклеротичній артеріопатії.

Виявлена дозозалежна вазодилятуюча дія екзогенного серотоніну на мікросудини в ішемізованих тканинах і показано сприятливий вплив серотоніна адипіната на клінічні і гемодинамічні параметри.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено методику застосування серотоніна адипіната в комплексі лікувальних заходів в хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок із хронічною артеріальною недостатністю II і III стадій (Рішення про видачу патенту України на винахід по заявці 2000063255 від 09.11.2000 р.), визначені критерії ефективності терапії з його використанням. Доведено доцільність і високу ефективність використання серотоніну для лікування хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок.

Результати дослідження впроваджені в лікувальну практику I хірургічного відділення 31-ої МКЛ м. Харкова, відділення гострих захворювань судин Харківського НДІ загальної і невідкладної хірургії АМН України, відділення атеросклерозу та його ускладнень Інституту терапії АМН України.

За матеріалами дисертації на рівні МОЗ України (2000) опубліковані методичні рекомендації “Профілактика і лікування різних клінічних проявів гладком'язкової недостатності (постваготомічний гастростаз, післяопераційна функціональна кишкова непрохідність, ішемічні ангіопатії, тканинна гіпоксія) як симптомокомплекса, обумовленого відносною серотоніновою недостатністю”.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена методика комбінованого введення серотоніна адипіната, проводився добір тематичних хворих і здійснювався контроль лікування. Методи обстеження хворих (доплерографія, реовазографія, полярография) самостійно виконувалися здобувачем. Автором самостійно була зроблена статистична обробка результатів дослідження, узагальнення отриманих даних і їх аналіз, підготовлені до публікації наукові праці, написана дисертація.

Апробація результатів дисертації. Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні кафедр хірургічних хвороб і загальної хірургії № 2 Харківського державного медичного університету. Основні положення дисертації були повідомлені й обговорені на засіданні обласного наукового товариства хірургів (м. Харків, 2000), VI конгресі кардіологів України (Київ, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 8 праць, з них 3 статті в журналах - фахових виданнях ВАК України. Отримано позитивне рішення на видачу патенту України на винахід.

Структура дисертації. Загальний обсяг дисертації склав 146 аркушів машинописного тексту і складається із вступу, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що включає 222 джерел, серед яких - 124 роботи вітчизняних і 98 робіт зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 21 таблицею на 18 сторінках, і 23 малюнками, що займають 18 сторінок.

2. Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Було обстежено 70 хворих (61 чоловік і 9 жінок) хронічною ішемією, що була викликана облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок різного ступеня виразності, і 15 здорових осіб контрольної групи.

Діагноз встановлювався на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, даних об'єктивного обстеження, лабораторних і інструментальних методів дослідження. Стадія хронічної ішемії установлювався відповідно до класифікації Frontaіne (1954). Середній вік обстежених склав 55,4±9,5 років. Більшість пацієнтів (78 %) хворіло понад 3 роки, середня давність захворювання склала 6,2±1,2 роки.

Найбільш часто зустрічалися поразки стегново-підколінного сегмента (45 хворих). З 45 (64,3 %) хворих ІІ стадія ішемії була відзначена у 24 (34,3 %) і ІІІ - у 21 хворого (30 %). Оклюзія артерій гомілки спостерігалася у 16 (22, 9 %) хворих, з них у 9 (12,8 %) була виявлена II стадія ішемії й у 7 (10,1 %) - III стадія. Кількість хворих з оклюзією аорто-іліального сегмента було найменшим - 9 (12,8 %): з них ІІ стадія зафіксована у 6 хворих (8,6 %) і ІІІ - у 3 (4,2 %).

У більшості хворих були виявлені супутні захворювання, що обтяжували загальний стан і перебіг основного захворювання: ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги - у 48 (68,6%), гіпертонічна хвороба - у 61 (87,1%), перенесений інфаркт міокарда в анамнезі - у 7 (10%), хронічні неспецифічні захворювання легень - у 18 (25,7%).

Контрольну групу склали 15 чоловік, 12 чоловіків і 3 жінки від 53 до 67 років (середній вік 59,4±8,9 років), при ретельному обстеженні яких, що включали клінічне, лабораторне й інструментальне дослідження, не були виявлені ознаки поразки артерій нижніх кінцівок.

Обстеження хворих включало клінічні та спеціальні методи дослідження.

Визначення гістаміну і серотоніну проводили шляхом виміру флюоресценції продуктів конденсації гістаміну з ортофталевим альдегідом, а серотоніну - з нінгидріном на апараті HITACHI. Розрахунок проводили за графіком, за даними якого розраховували зміст гістаміна чи серотоніна в пробі.

Ліпідний спектр крові визначали на автоаналізаторі "Corona" (Швеція), типування ліпопротеїдів вироблялося за методикою D.S.Fredrickson.

Інфрачервона термографія з визначенням температури гомілок і стоп здійснювалася на термографі "Радуга МТ".

Для проведення полярографії використовувався апарат фірми "Radiometer" монітор ТСМ-2. Дослідження проводили в лежачому положенні за умов фізичного спокою після 10 хвилинної адаптації. Електроди накладалися на шкіру на долонній поверхні середньої третини передпліччя і на передній поверхні середньої третини гомілки.

Реографічні дослідження проводилися на вітчизняному апараті РГ-4-01. Вимірювався реовазографічний індекс стопи та гомілки.

Метод ультразвукової доплерометрії і доплерографії здійснювався за допомогою апарата "Ultrаmar-9".

Всім обстеженим хворим проводився вимір показників гемодинаміки на передній (ПТА) і задній тибіальних (ЗТА) артеріях, що вмішувало визначення показників кісточково-плечового індексу (КПІ), об'ємного кровообігу (volum), швидкості кровообігу (peak sys.) тому що вони найбільш підлягають до спазму.

Також хворим проводилася електрокардіографія, рентгенографія легень і дуги аорти. Хворі оглядалися терапевтом і невропатологом.

Результати проведених досліджень обробляли методами варіаційної статистики. Вірогідність різниці при порівнянні середніх значень вираховували за допомогою критерію Ст'юдента - Фішера. Кореляційний аналіз показників проводили за допомогою пакета прикладних програм STATISTICA.

Результати дослідження. До початку лікування усі хворі пред'являли скарги на оніміння і охолодження кінцівок. Велика частина хворих - 63 (89,9 %), відзначали збліднення шкірних покривів стоп і гомілок. Перемежована кульгавість турбувала всіх обстежених хворих. На болі в спокої скаржилися 31 хворих (44,2 %).

Аналіз розгорнутої ліпідограми показав, що ступінь виразності ішемії нижніх кінцівок був прямо пропорційний порушенням ліпідного спектра крові.

Концентрація загального холестерину вірогідно підвищувалася і при ІІ, і при ІІІ стадіях артеріальної недостатності. Загальний холестерин при ІІ стадії був на 12,4 % вище, а при ІІІ стадії - на 30,6 % вище, ніж у контрольній групі (р<0,05).

Також було відзначено достовірне підвищення рівня тригліцеридів у крові, що наростало в міру збільшення ішемії. У хворих з атеросклеротичною артеріопатією спостерігалось істотне зростання в міру прогресування ішемії однієї з найбільше атерогенних фракцій - ліпопротеїдів низької щільності, середнє значення яких при III стадії ішемії більше, ніж у 1,5 рази перевищувало показник у контрольній групі.

Концентрація ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) знижувалася в групі хворих з ІІ стадією ішемії, а при ІІІ стадії зниження концентрації ЛПВЩ було статистично значимим у порівнянні з контролем (на 25 %, р1 < 0,05) і недостовірним щодо групи хворих з ІІ стадією ішемії.

Розрахунок коефіцієнта атерогенності показав, що цей показник вірогідно збільшується прямо пропорційно зростанню ступеня ішемії. У здорових людей коефіцієнт атерогенності склав 2,73±0,27, а при ІІ й ІІІ стадіях ішемії 3,58±0,31 і 3,94±1,51 відповідно (р< 0,05).

Виразність атеросклеротичного процесу була підтверджена даними рентгенографії дуги аорти. Виявлено, що в хворих з ІІ стадією ішемії дуга аорти була подовжена, ущільнена, але еластичність її зберігалася. У хворих з ІІІ стадією ішемії нижніх кінцівок відзначалося подовження, ущільнення і розгорнення типу “підкови”, що свідчило про порушення еластичності і побічно підтверджувало наявність атеросклеротичного процесу в дузі аорти.

Ступінь гемодинамічних розладів у нижніх кінцівках характеризували показники кісточково-плечевого індексу (КПІ), об'ємного кровообігу (volume), швидкості кровообігу (peak sys.). КПІ вірогідно знижувався при ІІ і III стадіях ішемії і був одним з найбільш інформативних показників порушення гемодинаміки. Отримані дані переконливо показали, що при декомпенсації ішемії, у порівнянні з контрольною групою й обстеженими зі стадією субкомпенсації, відбувається значне зниження обсягу і швидкості кровообігу як у задній тибіальній артерії (ЗТА), так і в передній тибіальній артерії (ПТА).

Швидкість кровообігу була вірогідно знижена у ЗТА щодо контрольної групи, як у хворих з II, так і з ІІІ стадією ішемії. Однак у ПТА зниження швидкості кровообігу в групі хворих з II стадією ішемії в порівнянні з контролем не досягло статистично значимих розходжень, у той час як при III стадії зменшення було достовірним. Дані виміри площі поперечного перерізу досліджуваної судини показали, що вона змінювалася невірогідно.

Інфрачервону термографію проводили всім 85 обстеженим. Оцінювалися показники температури гомілки і стопи. У хворих із хронічною ішемією кінцівок ІІ й ІІІ стадій температура стопи і гомілки була вірогідно нижче, ніж у контрольній групі. При ішемії ІІІ стадії зниження температури гомілки і стопи було ще більш вираженим.

У стадії субкомпенсації спостерігалося помірне зниження інтенсивності інфрачервоного випромінювання в дистальних відділах нижніх кінцівок. Термограми гомілки і стопи мали “воронкоподібну” форму з вираженими напівтінями по краях.

У групі хворих зі стадією декомпенсації артеріальної недостатності інтенсивність інфрачервоного випромінювання в дистальних відділах нижніх кінцівок була незначної чи була відсутня, відзначався феномен “термографічної ампутації” кінцівки.

Реовазографічні дослідження хворих показали, що характер реограм в обстежених групах різний. При критичній ішемії кінцівки на стопі записувалася характерна крива у вигляді дрібних безладних коливань, що незначно піднімаються над ізолінією, чи розтягнута крива у виді плоскої “хвилі”. На гомілці відзначалися криві колатерального пульсу невисокої амплітуди

Для оцінки ступеня порушення кровообігу в мікроциркуляторному руслі у хворих з різним ступенем виразності ішемії були проведені дослідження визначення напруги кисню в шкірі стопи і гомілки методом транскутанної полярографії. Було виявлено, що напруга кисню в шкірі стопи і гомілки залежить від стадії ішемії. При хронічній ішемії ІІ стадії виявлене достовірне зниження напруги кисню як у шкірі гомілки, так і в шкірі стопи. Напруга кисню в шкірі гомілки і стопи у хворих з ІІІ стадією ішемії вірогідно знизилася як у групі здорових людей, так і в групі хворих з ішемією ІІ стадії. Таким чином, показник напруги кисню підтвердив наявність ішемії нижніх кінцівок у хворих з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок.

Зміст серотоніну у крові було вивчено в 70 хворих: у 39 хворих, що мають II стадію ішемії, і в 31 - III стадію ішемії. Контрольну групу склали 15 здорових людей.

Аналіз результатів досліджень свідчить, що в хворих з ішемією II стадією рівень серотоніну вірогідно знижувався: його середня концентрація була на 38,2 % нижче, ніж у здорових людей. У хворих з III стадією ішемії зміна рівня серотоніну не носила статистично достовірного характеру в порівнянні зі здоровими людьми, однак його зміст достовірно перевершував рівень серотоніну в крові в хворих з II стадією ішемії.

Підвищення рівня серотоніну крові в стадії декомпенсації може вказувати на глибокі порушення в мікроциркуляторному руслі, тому що обмін серотоніну відбувається саме в судинах мікроциркуляції. Клінічно у цих хворих ознаки відносної серотонінової недостатності зберігаються. Приведені дані підтверджуються реакцією мікросудин на введення екзогенного серотоніну.

Для визначення ефективності проведеної терапії серотоніна адипінатом хворі були розділені на дві групи, що були зіставлені між собою за статевими ознаками, віком, а також за кількісною сполукою різних форм ішемії.

Першу групу склали 35 хворих, що одержували загальноприйняту терапію. Другу групу склали 35 хворих, яким загальноприйнята терапія доповнювалася введенням серотоніна адипіната за методикою, розробленої нами дослідним шляхом.

Методика введення серотоніна адипіната. Серотоніна адипінат уводився краплями в центральні вени 1 раз на добу. За цією метою 1 мл 1 % (10 мг) розчину серотоніна адипіната розводили в 200-400 мл фізіологічного розчину і вводили зі швидкістю 5-10 мг/год. Курс лікування складався із 3-6 вливань.

Хворим хронічною ішемією нижніх кінцівок II стадії серотоніна адипінат вводився через день. Тривалість курсу терапії складала 3-6 інфузій. Хворим з III стадією хронічної ішемії серотоніна адипінат уводили щодня 10 мг/доб. протягом 6 днів і більш до стану нормалізації показників доплерографії передньої і задній тибіальних артерій.

Аналіз клінічної симптоматики в динаміці лікування виявив істотні розходження між групами. Хоча, як у пацієнтів 1-ї, так і 2-ї груп, до кінця лікування відзначалися позитивні зміни, динаміка показників у пацієнтів 2-й групи була незрівнянно більшою.

Застосування загальноприйнятої схеми консервативної терапії не дозволяла цілком усунути болючий синдром в обстежених 1-ї групи: у 12 пацієнтів з 35 (34,3 %) зберігалися болі в литкових м'язах у стані спокою. Додаткове включення серотоніна адипіната приводило до повного усунення болю у литкових м'язах при відсутності фізичного навантаження.

Інтервал безбольового шляху в пацієнтів, що знаходилися на традиційній консервативній терапії, збільшився на 22,7 % (p<0,05), у той час як у пацієнтів, які додатково отримували серотоніна адипінат, інтервал, до появи болю збільшився в середньому на 514 %

Отримані клінічні дані цілком підтверджувалися результатами інструментальних методів дослідження.

У пацієнтів обох груп спостерігалося підвищення абсолютних значень температури за результатами інфрачервоної термографії вже після першого тижня лікування. Однак зміни в хворих, що одержували класичну консервативну терапію, не досягли статистично значимих розходжень, у той час як показники обстежених, які додатково одержували серотоніна адипінат, вірогідно відрізнялися від вихідних значень.

Результати, отримані на 21-у добу лікування, не виявили істотних змін у порівнянні з показниками 7-ї доби, що може вказувати на збереження ефекту терапії серотоніна адипіната і після завершення його введення.

Аналіз результатів термографії виявив, що традиційна консервативна терапія хоча і сприяла підвищенню температури гомілки і стопи, але не призводила до нормалізації температурних показників. У той час як кінцеві результати, отримані в хворих, що одержували комбіновану терапію, вірогідно не відрізнялися від контрольних цифр. Таким чином, динаміка температури гомілки і стопи підтвердила високу ефективність терапії з застосування серотоніна адипіната.

Результат простежувався вже відразу після закінчення терапії серотоніном (на 7-у добу) і зберігався протягом наступних 2 тижнів. При чому динаміка РІ при ішемії II стадії була настільки значною, що дані, отримані наприкінці лікування, вірогідно не відрізнялися від показників контрольної групи.

Позитивний ефект терапії серотоніна адипіната у пацієнтів зі хронічної ішемії III стадією виражався в більш ніж триразовому підвищенні РІ, хоча повної нормалізації показників відзначено не було.

Дані, що були отримані при реографічному дослідженні, цілком сходилися з даними доплерографії. Більшість показників пацієнтів, що знаходилися на традиційній терапії, були майже вдвічі нижчими, ніж у пацієнтів, що одержували комбіновану терапію з використанням серотоніна адипіната.

У динаміці лікування в пацієнтів обох груп не змінилася лише площа поперечного перерізу судин. Даний показник представляє відносно стабільну величину. Достовірного розходження з контролем не було виявлено і до початку лікування. Відсутність статистично значимої динаміки площі перерізу дозволяє припускати, що ефект терапії не пов'язаний зі зміною діаметра судин.

Таким чином, на підставі показників інструментального дослідження кровообігу в артеріях нижніх кінцівок, можна стверджувати, що включення в консервативну терапію серотоніна адипіната різко підвищує ефективність лікування і дозволяє значно поліпшити, а в деяких випадках, нормалізувати основні показники.

Цей факт підтверджується динамікою парціального тиску кисню. Дослідження напруги кисню при транскутанному вимірі на 7-у добу лікування, виявили істотне поліпшення даного показника в пацієнтів 2-ї групи, що додатково одержували серотоніна адипінат. У цій групі показники парціального тиску кисню при II стадії хронічної ішемії наприкінці лікування вірогідно не відрізнялися від параметрів контрольної групи. Динаміка значення тиску кисню була особливо вражаючою в пацієнтів з III стадією хронічної ішемії: при додатковому включенні в схему лікування серотоніна адипіната парціальний тиск кисню зростав майже в 2 рази.

Парціальний тиск кисню можна вважати підсумковим показником, що свідчить про рівень тканинного дихання. Тому що кінцевою метою лікування було підвищення кисневого забезпечення тканин шляхом відновлення порушеного кровообіга артерій нижніх кінцівок, то динаміка даного показника вказує на високу ефективність проведеної терапії

Таким чином, отримані дані дозволяють стверджувати, що терапія з застосуванням серотоніна адипіната істотно підвищувала ефективність лікування, сприяла значному зменшенню синдрому ішемії нижніх кінцівок.

Рис. 1 Динаміка парціального тиску кисню на шкірі стопи за різними схемами лікування

Проведене дослідження показує, що атеросклероз збільшує зміни в мікроциркуляторному руслі, призводить до гіпоксії тканин, дистрофії і некрозу. Ці зміни викликають порушення в скороченні гладкої мускулатури мікросудин, тим самим порушуючи їх ритмічне скорочення. Патологічні процеси, що розвиваються в мікросудинах, у тому числі і нижніх кінцівках, супроводжуються деградацією їх рецепторів, включаючи і серотонінові структури. Антагоністи серотоніна, що виділяються у великій кількості, циркулюючи в кровоносному руслі, викликають зміни в серотонінових рецепторах гладкої мускулатури мікросудин.

За нашими даними концентрація серотоніна в крові залишається високою, але його вмісту недостатньо для підтримки ендогенної вазомоторики мікросудин. Виникає відносна серотонінова недостатність, що призводить до збільшення дисфункції мікроциркуляції і гіпоксії.

Додаткове внутрішньовенне введення серотоніну у вигляді його солі серотоніна адипіната зі швидкістю введення 5 - 10 мг/год корегувало відносну серотонінову недостатність, що знайшло підтвердження в наших дослідженнях зменшенням вихідної тканинної гіпоксії, про що свідчили показники тиску кисню на тильну сторону стопи, дані доплерографії і термографії. Клінічно це виявлялося потеплінням нижніх кінцівок, гіперемією шкірних покривів, зникненням больового синдрому, збільшенням безбольового шляху.

Висока ефективність застосування серотоніна адипіната, мабуть, зумовлена тим, що він є одним з компонентів синдрому серотонінової недостатності, до складу якого входять патологічні процеси, що супроводжуються порушенням взаємодії серотоніну із серотоніновими рецепторами гладкої мускулатури мікроциркуляторного судинного русла.

Отримані нами позитивні результати не суперечать даним інших авторів, а навпаки доповнюють і розширюють їх, дозволяючи рекомендувати застосування серотоніна адипіната для профілактики і лікування хронічних ішемій нижніх кінцівок у широку лікувальну практику.

Оцінка результатів, отриманих у динаміці лікування, дає підставу вважати, що застосування серотоніна адипіната в поєднанні з загальноприйнятою консервативною терапією впливає на патогенетичні механізми розвитку ішемії атеросклеротичного генезу, дозволяє істотно підвищити ефективність лікування хворих з даною патологією.

Таким чином, серотоніна адипінат, впливаючи на основні патогенетичні механізми атеросклеротичної артеріопатії нижніх кінцівок, дозволяє істотно підвищити ефективність консервативного лікування хворих з даною патологією. Клінічні й інструментальні дані свідчать про значне поліпшення кровообігу. Висока ефективність терапії в поєднанні із відсутністю побічних ефектів і позитивним перенесенням даного методу, дозволяють рекомендувати його для широкого застосування в лікуванні хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу.

Висновки

1. Атеросклеротичні зміни в організмі призводять до порушення скорочувальної діяльності гладкої мускулатури судин, що підсилюються розвитком відносної серотонінової недостатності. Комплексна консервативна терапія без її врахування не дає бажаних результатів. Застосування серотоніна адипіната в її корекції приводить до поліпшення результатів лікування і є патогенетично обґрунтованим.

2. Провідну роль у виникненні та прогресуванні ішемії нижніх кінцівок грають комбіновані атеросклеротичні зміни в магістральних і мікроциркуляторних судинах, що приводять до порушень регіонарної артеріальної гемодинаміки.

3. Атеросклеротична артеріопатія супроводжується змінами серотонінових рецепторів гладкої мускулатури мікросудин, що приводить до відносної серотонінової недостатності і, тим самим, до порушення ендогенної вазомоторики.

4. Усунення порушеної мікроциркуляції відбувається під впливом екзогенного серотоніну у вигляді його солі серотоніна адипіната.

5. Застосування серотоніна адипіната в комплексі консервативної терапії сприяє нормалізації параметрів кровотоку за даними доплерографії, реовазографії, термографії, парціального тиску кисню в тканинах.

6. Комбінована консервативна терапія хворих з атеросклеротичним враженням нижніх кінцівок поряд з використанням серотоніна адипіната повинна включати препарати крові, що нормалізують ліпідний спектр.

Практичні рекомендації

1. Для поліпшення якості і правильного підбору консервативної терапії доцільні рання діагностика і госпіталізація хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок.

2. Проведені нами дослідження показали, що в комплексі терапевтичних заходів при хронічній ішемії нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу доцільне застосування серотоніна адипіната, що є патофізіологічно обґрунтованим і дозволяє різко підвищити ефективність проведеного лікування.

3. У залежності від виразності клінічних проявів захворювання серотоніна адипінат варто вводити внутрівенно крапельно зі швидкістю 5 - 10 мг/год під ретельним контролем пульсу й артеріального тиску.

4. Хворим із II стадією ішемії серотоніна адипінат доцільно призначати через день у дозі 10 мг/доб. (30 - 60 мг на курс лікування), а з III стадією - щодня в дозі 10 - 20 мг/доб. (60 - 120 мг на курс лікування).

Список друкованих праць

1. Оразкулиева Л.Ч., Лях А.В. Применение серотонина адипината при атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей. //Экспериментальная и клиническая медицина. - 1999. - №3. - С.92 - 93.

2. Волков В.И., Оразкулиева Л.Ч. Антиагреганты (тиклид и клопидогрель) в лечении атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей. // Экспериментальная и клиническая медицина. - 1999. - №3. - С.90 - 91.

3. Лупальцов В.И., Оразкулиева Л.Ч., Вишняков А.Е. Опыт применения серотонина в комплексе лечения хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. //Клиническая хирургия. - 2000. - №5. - С. 21 - 23.

4. Рішення про видачу патенту України від 09.11.2000 по заявці 2000063255, МПК:А61К31/00, А61К47/00 на винахід "Засіб лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок" авторів Лупальцов В.І., Оразкулієва Л.Ч., Хаджиєв О.Ч., Сімоненков О.П.

5. Лупальцов В.И., Волков В.И., Оразкулиева Л.Ч. Роль серотониновой недостаточности в патогенезе атеросклеротической ангиопатии //VI Конгресс кардиологов Украины: Тез. докл. - К., 2000. - С.91-92.

6. Комплексное лечение больных с диабетическими ангиопатиями, осложненными гнойно-некротическими процессами нижних конечностей / Лупальцов В.И., Лях А.В., Оразкулиева Л.Ч. и др. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. науч. работ / ХМАПО - Х., 2000. - С. с.74-75.

7. Применение лазеротерапии в комплексном лечении больных с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей/ Лупальцов В.И., Лях А.В., Оразкулиева Л.Ч. и др. // Применение лазеров в медицине и биологии: Тез. докл. ХII Международной научно-практической конференции. Х. - 1999. - С.107 - 108.

8. Профілактика і лікування різних клінічних проявів гладком'язкової недостатності (постваготомічний гастростаз, післяопераційна функціональна кишкова непрохідність, ішемічні ангіопатії, тканинна гіпоксія) як симптомокомплекса, обумовленого відносною серотоніновою недостатністю. - Методичні рекомендації /Харк. гос. мед. ун-т: Сост. Л.Ч. Оразкулиева и др. Х., 2000 - 12 с.

Анотація

Оразкулієва Л.Ч. Шляхи оптимізації комплексного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2000.

Дисертація присвячена з'ясуванню ролі серотоніну в патогенезі хронічної ішемії нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу та вивченню впливу серотоніна адипінату на перебіг захворювання. Доведено, що хронічна ішемія нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу супроводжується розвитком відносної серотонінової недостатності. Виявлена дозозалежна вазодилятуюча дія екзогенного серотоніну на мікросудини в ішемізованих тканинах і показано сприятливий вплив серотоніна адипіната на клінічні і гемодинамічні параметри. Розроблено методику застосування серотоніна адипінату в комплексі лікувальних заходів у хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок, визначені критерії ефективності терапії з його використанням. Доведено доцільність і високу ефективність використання серотоніну для лікування хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок.

Ключові слова: хронічна ішемія нижніх кінцівок, атеросклероз, серотонін.

Аннотация

Оразкулиева Л.Ч. Пути оптимизации комплексного лечения хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2000.

Диссертация посвящена изучению роли серотонина в патогенезе хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза, обоснованию применения экзогенного серотонина в комплексном лечении ишемических расстройств и разработке методики введения серотонина адипината при хронической артериальной ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. В представленной работе рассмотрены возможности патогенетически обоснованной коррекции нарушения серотонинового обмена, оценена эффективность применения серотонина адипината у больных с хронической ишемией II и III стадий (ст.) на фоне базовой терапии.

Обследовано 70 больных (61 мужчина и 9 женщин) хронической ишемией, вызванной облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей различной степени выраженности, и 15 здоровых лиц контрольной группы.

Установлено, что клинические проявления хронической артериальной ишемии сопровождаются нарушениями липидного обмена, причем степень выраженности ишемии нижних конечностей прямо пропорциональна нарушениям липидного спектра крови. Выраженность гемодинамических расстройств в нижних конечностях подтверждалась снижением объема и скорости кровотока как в задней большеберцовой артерии (ЗББА), так и в передней большеберцовой артерии (ПББА), уменьшением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), достоверным уменьшением температуры голени и стопы, снижением напряжения кислорода в тканях голени и стопы. При анализе концентрации серотонина в крови отмечено достоверное снижение его уровня у больных с ишемией II ст. относительно группы контроля, в то время как у больных с III ст. ишемии изменение уровня серотонина было не достоверно по сравнению с контролем, но превосходило уровень у больных со II ст. ишемии.

Для определения эффективности проводимой терапии серотонина адипината больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 35 человек, которые получали общепринятую терапию, 2-ю группу - 35 больных, которым общепринятая терапия дополнялась введением серотонина адипината по разработанной нами методике: 10 мг серотонина адипината разводили в 200-400 мл физиологического раствора и вводили со скоростью 5-10 мг/час капельно в центральные вены 1 раз в сутки. Курс лечения состоял из 3-6 вливаний.

Анализ клинической симптоматики в динамике лечения выявил существенные различия между группами. Дополнительное включение серотонина адипината приводило к полному устранению болей в икроножных мышцах при отсутствии физической нагрузки, интервал безболевого пути у пациентов, находившихся на традиционной консервативной терапии, увеличился в среднем на 514 % (в 1-й группе на 22,7 %). У пациентов обеих групп наблюдалось повышение абсолютных значений температуры голени и стопы по результатам инфракрасной термографии уже после первой недели лечения. Однако эти изменения у больных, получавших классическую консервативную терапию, не достигали статистически значимых различий, в то время как показатели обследованных, получавших дополнительно серотонина адипинат, достоверно отличались от исходных значений. Динамика реографического индекса (РИ) при ишемии II степени была столь значительной, что данные, полученные в конце лечения, достоверно не отличались от показателей контрольной группы, при хронической ишемии III степени было отмечено увеличение РИ более чем в 3 раза. При допплерографии большинство показателей пациентов 2 -й группы увеличились почти в 2 раза. Показатели парциального давления кислорода при II ст. хронической ишемии в конце лечения достоверно не отличались от параметров контрольной группы, при III ст. хронической ишемии они возросли в 2 раза.

Проведенные нами исследования показали, что в комплексе терапевтических мероприятий при хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза применение серотонина адипината позволяет резко повысить эффективность проводимого лечения.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику I хирургического отделения 31-ой ГКБ г. Харькова, сосудистого центра Харьковского НИИ общей и неотложной хирургии, отделение атеросклероза и его осложнений Института терапии АМН Украины.

Ключевые слова: хроническая ишемия нижних конечностей, атеросклероз, серотонин.

Summary

Orazkuliyeva L.Ch. Ways of optimization comprehensive treatment on patients with chronical atherosclerotic ischemia of lower extremities. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of medicine by speciality 14.01.03 - Surgery. - Kharkov state Medical University, Kharkov, 2000.

The dissertation is devoted to study of role of serotonin in pathogenesis of chronical atherosclerotic ischemia of lower extremities and influence on the tendency of disease. There is established, that of chronical atherosclerotic ischemia of lower extremities is characterized by development of relative serotonin insufficiency. There is revealed, that endogenous serotonin has dose-dependent vasodilator effects on microcirculation in ischemic tissues. There is demonstrated, what beneficial influence of infusion with serotonin's adipinatis on clinical and hemodynamic factors. There is elaborated method of serotonin application in treatment of patients with chronical atherosclerotic ischemia of lower extremities. There is determined of performance criteria of therapy with serotonin. There is established expediency and high performance of serotonin application in treatment of patients with chronical atherosclerotic ischemia of lower extremities.

Key words: chronic ischemia of lower extremities, atherosclerosis, serotonin.

Размещено на Allbest.ru