Оцінка ефективності відновлення бічних зубів методом inlay-onlay та прямої реставрації

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616.34-002-084

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ВІДНОВЛЕННЯ БІЧНИХ ЗУБІВ МЕТОДОМ INLAY-ONLAY ТА ПРЯМОЇ РЕСТАВРАЦІЇ

(КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.22 - стоматологія

ПРИЛУЦЬКА Яна Дмитрівна

Полтава - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі терапевтичної стоматології з курсом післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України (ректор - доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки, професор Казаков В.Н.)

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Донський Генадій Іванович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології з курсом післядипломної освіти

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Хоменко Лариса Олександрівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувачка кафедри дитячої терапевтичної стоматології

вченої ради

кандидат мед. наук, доцент Н.В. Головко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

фотополімерний термічний зуб фісура

Актуальність теми

Масове поширення і висока інтенсивність ураження підтверджують той факт, що серед актуальних проблем сучасної стоматології карієс зубів продовжує займати ведуче місце (Хоменко Л., Кононович Е., 1997; Котов Г.А. із співав., 1998; Соловьёва А.М., Кузнецова Л.Е., 1998, Маслак Е.Е. із співав., 1998). Тому постійно удосконалюються і впроваджуються нові підходи щодо його лікування, що в рівній мірі стосується і реставраційної терапії бічних зубів ( Porter K., 1990; Ruyter I., 1992; Oram D., Pearson G., 1994; Tyas M., 1994; Макеева И., 1997; Виллерсхаузен-Цёнхен Б., Эрнст К., 1997; Lyons K., 1997; Ziskind D. аt all. 1998; Максимова О.П. із співав., 1999). Відомо, що реставрація бічних зубів має ряд особливостей, пов'язаних з високим жувальним навантаженням, якого зазнають матеріали в даній ділянці, обмеженим доступом до порожнини зуба, що зумовлює труднощі у процесі створення і моделювання реставрацій (Уголева С., 1993; Макеева И., 1996; Йоффе Е., 1997; Грютцнер А., 1997; Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н., 1998)

У цей час завдяки успішному розвитку адгезивних технологій і створенню матеріалів кольору природних зубів, стала імовірною естетична реставрація і бічних зубів (Isidor F., Brindum K., 1995; Уголева С., 1996; Patrakov О., 1997; Eley B., 1997; Бауман М., 1999). У літературі описано дві методики естетичної реставрації бічних зубів -пряму і непряму. Кожна з них має свої переваги і недоліки (Уголева С., 1996; Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н., 1996; Trushkowsky R., 1996; Howard N., 1996; Николишин А.К., 1996; Борисенко А.В., 1998; Эрнст К. із співавт., 1998). Так, у разі використання прямої методики реставрації, яка в порівнянні з непрямою має відносну простоту технології і низьку собівартість, не вирішена проблема напруження в фотополімерному матеріалі, викликана полімеризаційною усадкою (пересічно 3% від початкового об'єму), що може призвести до дезінтеграції країв пломби. Крім того, можливі труднощі через підвищену чутливість реставраційного матеріалу до ротової вологи (особливо до білка слини і сироватки), накладення відповідних світлопровідних матриць, оформлення апроксимальних контактів, багатошарової аплікації матеріалу з подальшою світловою полімеризацією.

З метою уникнення ускладнень при реставрації великих каріозних порожнин в ділянці жувальних зубів ряд авторів рекомендує віддавати перевагу вкладкам-накладкам (inlay-onlay) з композитів і кераміки, запобігаючи таким чином небажаному ефекту усадки (Burke P. аt all., 1994; Кліховська-Пальонка М., Керницька М., 1995; Уголева С., 1996; Torregiani P., 1996; Шнайдер Ф., 1997; Айкман Р., 1997; Йоффе Е., 1997). Використання непрямої методики реставрації забезпечує точну маргинальну інтеграцію, високу зносостійкість, чудову естетику, однак її застосування обмежене через складність технологічного процесу, високу собівартість і необхідність повторних відвідувань пацієнтів. Крім того, у літературних джерелах рекомендації для застосування цих методів не мають клінічного та експериментального обгрунтування.

Зважаючи на сказане вище, доцільною видається розробка та обгрунтування особливостей диференційованого підходу до вибору прямої та непрямої методики реставрації бічних зубів фотополімерними матеріалами.

Звязок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової теми кафедри терапевтичної стоматології з курсом післядипломної освіти ДонДМУ “Клінічні особливості перебігу та шляхи корекції захворювань органів порожнини рота на фоні різної реактивності організму” (№ держреєстрації 0197V002100, термін виконання 1997-1999 рр.).

Мета і задачі дослідження. Метою проведених досліджень є підвищення ефективності відновлення бічних зубів фотополімерними матеріалами за рахунок прямих та непрямих методів реставрацій.

Щоб досягти поставленої мети, за необхідне вважали виконання таких основних задач:

Оцінити крайову проникність фотополімерних реставрацій порожнин II класу за прямою і непрямою (за системою подвійного бондингу і без нього) методиками під термічним навантаженням.

Провести порівняльну оцінку механічних властивостей фотополімерних матеріалів, показаних для прямої методики реставрації, без і з їх додатковою термічною обробкою.

Охарактеризувати ультраструктуру зони контакту твердих тканин зуба з фотополімерними реставраціями, виконаними за прямою та непрямою методиками.

Оцінити застосування додаткової герметизації фісур після відновлення зубів фотополімерними матеріалами з метою профілактики вторинного карієсу у дорослих пацієнтів.

На підставі лабораторних і клінічних досліджень оцінити ефективність відновлення бічних зубів фотополімерними матеріалами за прямою та непрямою методиками та обгрунтувати рекомендації для їх застосування.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі набуло подальший розвиток вивчення ультраструктури зони контакту твердих тканин зуба з універсальним мікрогібридним фотополімерним матеріалом при прямій методиці відновлення і фотополімерними вкладками-накладками (inlay-onlay), зафіксованими у порожнині зуба за системою подвійного бондингу, у великих увігнутих порожнинах бічних зубів. Отримані нові дані зони взаємодії непрямої реставрації з гібридним фотополімерним матеріалом при закритті підвнутрень порожнини зуба.

Отримано результати, які свідчать про необхідность використання адгезивних систем 5-го покоління з гібридними склоіономерними цементами для фіксації фотополімерних вкладок-накладок.

Вперше отримано лабораторні підтвердження можливості застосування фотополімерних матеріалів для прямого відновлення, додатково термічно оброблених, для виготовлення непрямих (inlay-onlay) реставрацій.

Результати клінічних і лабораторних досліджень дозволили обгрунтувати та поширити рекомендації по застосуванню і практичному використанню прямих і непрямих методів фотополімерних реставрацій, що значно підвищує ефективність естетичного відновлення бічних зубів у стоматологічній практиці.

Практична цінність роботи. Для виготовлення непрямих фотополімерних реставрацій встановлено можливість застосування фотополімерних матеріалів для прямих відновлень, додатково оброблених при температурі 120-130^о С протягом 10 хвилин.

Встановлено ефективність застосування додаткової герметизації інтактних фісур після відновлення зубів за “сендвіч”-методикою у дорослих пацієнтів з метою профілактики вторинного карієсу.

За отриманими результатами порівняльної оцінки обгрунтовані рекомендації до проведення відновлення бічних зубів фотополімерними матеріалами за прямою та непрямою методиками в залежності від об^,єму руйнування оклюзійної поверхні та фізіологічного стану зубів.

Особистий внесок дисертанта. Особистий внесок автора полягає у виконанні інформаційного пошуку та аналізі наукової літератури з проблеми, виборі сучасних методів дослідження, проведенні досліджень, лабораторній обробці матеріалу, клінічному обстеженні 76 хворих, відновленні 137 порожнин прямими та непрямими фотополімерними реставраціями, статистичній обробці одержаних даних, аналізі і узагальненні одержаних результатів досліджень. Висновки дисертаційної роботи зроблено автором особисто.

Розроблено і запропоновано для використання в практиці охорони здоров'я України метод естетичного відновлення бічних зубів (раціоналізаторська пропозиція № 5873 від 15.07.1999 року), обгрунтоване свідчення до його застосування. Розроблений метод непрямого відновлення бічних зубів фотополімерними вкладками-накладками забезпечує збереження анатомічної форми, контактного пункту, текстури і кольору реставрації протягом 12 місяців експлуатації до 100%. Простота, доступність здійснення розробленого методу, а також його практична реальність дозволяють рекомендувати даний метод для використання в клінічній практиці.

Матеріали і методи дослідження. Для виконання лабораторних досліджень крайової проникності та скануючої електронної мікроскопії фотополімерних реставрацій, виконаних за прямою і непрямою методиками, були використані 80 інтактних молярів верхньої і нижньої щелеп, видалених за ортодонтичними і хірургічними показаннями у пацієнтів віком 25-40 років. На жувальній поверхні зубів під водяним охолоджуванням за допомогою набору алмазних борів з урахуванням зон безпеки твердих тканин зубів і рекомендацій для прямих і непрямих реставрацій були сформовані стандартні порожнини.

Для оцінки крайової проникності було виділено 4 групи дослідження по 10 зубів в кожній. В I групі проводили відновлення універсальним мікрогібридним фотополімерним матеріалом Charisma (Heraeus Kulzer) за прямою методикою, у II -відновлення “сендвіч”-методом за допомогою гібридної склоіономерної системи Vitremer (3M) і Charisma. Непряме відновлення вкладкою (inlay), виготовленою з фотополімерного матеріалу для коронок і мостів Dentacolor (Heraeus Kulzer) і зафіксованої в порожнині зуба на гібридний склоіономерний цемент Vitremer for luting (3M), провели в III групі. У IV групі вкладку з Dentacolor фіксували за системою подвійного бондингу на гібридний склоіономерний цемент Vitremer for luting в порожнині зуба, попередньо обробленою адгезивною системою Single Bond (3M). Кожна група була розділена на дві підгрупи - А і Б. В підгрупі А досліджували зразки до термічного навантаження. В підгрупі Б для штучного старіння відновлених зубів і навантаження адгезивного зчеплення з емаллю і дентином зразки піддавали термоциклюванню. Потім зразки всіх груп занурювали на 2 години в 2% розчин метиленового синього. Крайову проникність досліджували на оклюзійній та пришийковій ділянках макрошліфів реставрацій за критеріями А.Грютцнера за допомогою бінокулярного мікроскопа МБС-10.

Для дослідження ультраструктури зони контакту тверді тканини зуба-реставрація за допомогою СЕМ також було виділено 4 групи по 10 зубів у кожній.

В I групі проводили відновлення дефектів твердих тканин зубів універсальним мікрогібридним фотополімерним матеріалом Chаrisma за прямою методикою. У II групі - відновлення за методом “сендвіча” гібридною склоіономерною системою Vitremer і Chаrisma. У п'яти зразках Vitremer вносили в порожнину за допомогою інструментів і вручну конденсували; в решті Vitremer вносили за допомогою канюль. Непряме відновлення вкладкою, виготовленою з фотополімерного матеріалу Dentacolor і зафіксованою на гібридний склоіономерний матеріал Vitremer for luting за системою подвійного бондингу, провели в III групі. У IV групі вкладка була виготовлена з гібридного фотополімерного матеріалу для прямого відновлення Tekpro (UK). Відмінністю було створення підвнутрень при формуванні порожнини. Вони були закриті матеріалом Tekpro з використанням адгезивної системи Single Bond. Формування і обробка порожнини, фіксуючий матеріал в цій групі були аналогічні III групі. Шліфи об'єктів усіх груп, що вивчалися, готували відповідно інструкціі до растрового електронного мікроскопу-мікроаналізатора JSM-T300 фірми JEOL (Японія).

Оцінку тривкості при розтягненні і стисненні та визначення зносостійкості здійснювали на мікрозразках. Для випробувань на розтягнення це були смужки досліджуваних матеріалів розмірами 2,85 мм 0,35 мм 16мм, а на стиснення - 2,1 мм 2,1 мм 3,2 мм. Розміри кожного мікрозразка для визначення зносостійкості склали: діаметр - 10 мм, висота - 20 мм.

Мікрозразки були розділені на 3 групи по 10 в кожній. I групу склали мікрозразки, виготовлені з фотополімерного матеріалу для прямого відновлення Tekpro, затвердіння якого здійснювалося стандартним способом ручним фотополімеризатором “Degulux” (Kerr). До II групи увійшли мікрозразки, виготовлені за аналогічною технологією з цього ж матеріалу, але вміщені додатково в сухожарову шафу на 10 хвилин при температурі 120-130⁰ С. Дані умови імітували технологію виготовлення inlay-onlay на моделі з фотополімерного пломбувального матеріалу. III групу склали мікрозразки з фотополімерного лабораторного матеріалу Dentacolor, затвердіння яких відбувалося в печі Unilux АС (Kulzer). Оцінку механічних властивостей за показниками відносного руйнуючого напруження при розтягненні і стисненні (Gр і Gс ) і відносній деформації зразка при розтягненні і стисненні (р і с) проводили на універсальній випробувальній машині марки UTS-10 виробництва фірми UTS-Testsysteme (ФРН) за ГОСТ 11262-80, ГОСТ 4651-82. Випробування на зносостійкість проводили за допомогою настільного приладу ARGi (ФРН). Порядок проведення випробувань регламентований ГOСТ 11012-93 та положенням до інструкції. Вимірювання твердості матеріалів проводилися на приладі ТК при навантаженні 750N за ГОСТ - 4670 - 91 (ИСО 2039 1 - 87).

Для проведення клінічних досліджень була відібрана група пацієнтів чоловічої і жіночої статі у віці 21-50 років чисельністю 76 осіб з дефектами твердих тканин бічних зубів об'ємом руйнувань оклюзійної поверхні до 70%, які потребували реставрації фотополімерними матеріалами. Вони були розділені на 3 групи в залежності від методики проведення реставрації: I група-відновлення універсальними мікрогібридними фотокомпозитами (30 реставрацій у 26 пацієнтів); II група -відновлення за “сендвіч”-методикою з додатковою герметизацією інтактних фісур(67 реставрацій у 25 пацієнтів); III група-відновлення фотополімерною вкладкою-накладкою, зафіксованою в порожнині зуба за системою подвійного бондингу (40 реставрацій у 25 пацієнтів).

Перед виконанням фотополімерних реставрацій за прямою та непрямою методиками визначали індекс КПВ, комплексний пародонтальний індекс (КПІ), стан гігієни порожнини рота (OHI-S), структурно-функціональну кислотостійкість емалі зубів (ТЕР-тест). З метою визначення міри руйнування оклюзійної поверхні зубів використали індекс руйнування оклюзійної поверхні зубів - ІРОПЗ.

Клінічна оцінка реставраційних робіт проводилася за критеріями USPHS, що включають анатомічну форму, крайову адаптацію, шорсткість поверхні, крайове фарбування, колірну відповідність, вторинний карієс, наявність чутливості. При оцінці також враховували стан контактного пункту. Контрольні відвідування через 6 та 12 місяців. Показники “А” і “В” використовувались для позначення реставрацій клінічно задовільних. Показник “А” знаходиться в межах поняття “чудовий”, Показник “В”-прийнятний стан реставрації, тобто реставрація не відповідає ідеальній і згодом може потребувати заміни. Показники “С” і “D” означають неприйнятні реставрації, які повинні бути замінені.

Характеристики груп, побудова досліджень, кількість оцінюваних реставрацій і число спостережень представлені відповідно методиці кафедральних досліджень і перегляненого протоколу вимог до емаль/дентинних адгезивних матеріалів Ради за матеріалами Американської стоматологічної асоціації (ADA) (Чікаго, 1994 р.).

При обробці отриманих результатів лабораторних і клінічних досліджень застосовували статистичний пакет Statistice for Windows 5.0: класичні методи варіаційної статистики з використанням середніх величин і оцінкою їх достовірності t (критерій Стьюдента).

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведених досліджень крайової проникності до і після термічного навантаження фотополімерних реставрацій за прямою, “сендвіч” і непрямою (inlay-onlay із застосуванням системи подвійного бондингу та без неї) методиками показали, що повне прилягання пломбувального матеріалу до тканин зуба на оклюзійній поверхні до і після термоциклювання встановлено при прямих реставраціях (I і II групи). Мікропідтікання було відсутнє до термоциклювання і в IV групі. Однак після термічного навантаження пенетрація барвника в межах емалі спостерігалася у 40% випадків (в інших 60% зразків проникнення барвника не було.). При фіксації вкладки без адгезивної системи на гібридний склоіономерний цемент Vitremer for luting (III група) мікропроникність була найбільшою і досягала до і після термоциклювання критерію “а” (проникнення барвника вздовж емалі). У пришийковій ділянці встановлена закономірність зберігається. Характерно, що мікропроникність виявлено в ряді випадків і без термічного навантаження прямих реставрацій (у 20% випадків проникність вздовж 1/3 ясеневої стінки в I групі і у 100% випадків проникність вздовж 1/3 стінки у II групі). Після термоциклювання дана тенденція збереглася (в IV групі у 60% зразків мікропроникність була відсутня, в 40% - реєструвалася до 1/3 ясеневої стінки; в III групі у 60% випадків спостерігалося проникнення барвника до 2/3 ясеневої стінки, а в 40% - проникність по всій ясеневій стінці).

В I групі це, мабуть, пов'язано з тонким шаром емалі в пришийковій ділянці, а адгезія бондингових систем до дентину менша, ніж до емалі (Йоффе Е., 1996; Грютцнер А., 1998). У II групі перед пломбуванням системою Vitremer проводили обробку твердих тканин зубів праймером, що входить до складу набору. Праймер, як і кондиціонер, видаляє власне змазаний шар поверхні дентину, забезпечуючи краще зчеплення з тканинами зуба. Однак, сила адгезії при використанні подібних матеріалів в 2 рази менша в порівнянні із застосуванням адгезивних систем 4-5 поколінь (Sueo Saito, 1993). Праймування не перешкоджає надходженню фтору в тканини зуба протягом 2-х років (Макеева И., 1996; Борисенко А., 1998., Лесів А., 1998). Протикаріозна дія була виключена в IV групі після використання адгезивної системи, але крайове прилягання до тканин зуба поліпшувалося. Так, якщо до термічного навантаження у 100% зразків IV групи повністю була відсутня мікропроникність, то в аналогічній підгрупі III групи у 100% випадків реєструвалася проникність барвника вздовж 2/3 ясеневої стінки. Для фіксації фотополімерних вкладок використали Vitremer for luting з адгезивною системою (за системою подвійного бондингу) і без неї. Відомо, що адгезія гібридного склоіономерного цементу Fuji II LC складає від 4 до 10 МПа, а бондингових систем 4-5 поколінь - більше за 20 МПа. Отримані дані про фіксацію вкладок на гібридний склоіономер Vitremer for luting (30% реставрацій випали під час розпилюванню зуба, найбільша мікропроникність барвників у тверді тканини зуба) свідчить про необхідність попереднього травлення твердих тканин зуба і нанесення бондингових систем 5 покоління.

Таким чином, у разі застосування адгезивної системи 5-го покоління при відновленнях універсальним мікрогібридним фотополімерним матеріалом за прямою методикою до і після термоциклювання досліджується крайова проникність в пришийковій ділянці, а при відновленні зубів за “сендвіч”-методикою після термічного навантаження вона достовірно збільшується (р0,05). При фіксації фотополімерних вкладок на гібридний склоіономерний цемент без видалення змазаного шару створюється недостатнє крайове прилягання реставрації до твердих тканин зуба. Застосування тотального травлення порожнини і нанесення адгезивних систем достовірно зменшує (р0,05) мікропроникність та збільшує надійність фіксації вкладок.

Вивчення ультраструктуру зони контакту прямих та непрямих фотополімерних реставрацій з твердими тканинами зуба було необхідне для складення її характеристики та встановлення взаємозв'язка з якістю крайового прилягання. У групі прямих фотополімерних реставрацій в зоні контакту емалі і реставрації у 100% випадків спостерігали безперервний контакт без ділянок розшарування. Подібна картина в зоні контакту дентину і реставрації реєструвалась у 60% випадків. У 40% ділянок знайшли ознаки розшарування, що локалізувалися у ділянці кута і дна порожнини і мали вигляд щілини шириною 2,9-20,0 мкм. Поверхневий шар дентину, що просичився адгезивною системою, зберігся. В дентинних канальцях знаходилися тяжи адгезиву, їх просвіти були герметично закриті. Описані явища, на нашу думку, підтверджують припущення, що сила адгезії між бондинговою системою і фотополімерним матеріалом не компенсує силу полімеризаційного скорочення фотокомпозиту у великих увігнутих порожнинах (Guido Goracci, Giovanni Mori, 1996; Byoung I. Suh, 1997) що і є причиною відриву фотополімерного матеріалу від гібридної зони (і, отже, поверхні зубних структур). Як відомо, з'єднання фотополімерного матеріалу з гібридною зоною не є стабільним з плином часу (Грюнтцнер А., 1998), про що свідчать і результати наших досліджень щодо якості крайового прилягання. Зіставлення результатів якості крайового прилягання і характеристика ультраструктури зони контакту прямої фотополімерної реставрації з твердими тканинами зуба дає можливість передбачити, що з плином часу в пришийковій ділянці емалі при прямих фотополімерних реставраціях II класу підвищується мікропідтікання, а зони розшарування між дентином і реставрацією можуть стати згодом вхідними воротами для мікроорганізмів. Це, в свою чергу, стане причиною не тільки крайового фарбування, але і розвитку вторинного карієсу.

Дослідження шліфів групи бічних зубів, відновлених за “сендвіч”-методикою, показало різну картину зони контакту реставрації і дентину в залежності від способу внесення матеріалу в порожнину зуба. При дослідженні реставрацій, в яких склоіономер вносять в порожнину інструментом, в зоні взаємодії склоіономеру з дентином спостерігалися ділянки розшарування, просвіти дентинних канальців були порожні, між дентином і реставраційним матеріалом знаходилася щілина шириною 15-35 мкм. При внесенні склоіономеру диспенсором ділянки безперервного контакту дентина зі склоіономерним матеріалом склали 100% випадків. Результати проведених досліджень СЕМ наочно демонструють той факт, що при інструментальному внесенні склоіономерного матеріалу в порожнину зуба відбувається нещільне прилягання матеріалу до поверхні дентину, що, на наш погляд, може бути наслідком поганої конденсації.

При виготовленні непрямої реставрації на моделі внаслідок полімеризаційного скорочення утворюється щілина (Айкман Р., 1997; Майснер К.,1998), яка згодом і заповнюється фіксуючим матеріалом. Тому при дослідженні ділянки контакту фотополімерної вкладки з твердими тканинами зуба необхідно враховувати факт подвійного бондингу вкладок-накладок: перший зв'язок за допомогою бондингу гібридної зони і фіксуючого матеріалу; другий зв'язок-бондинг фіксуючого матеріалу безпосередньо з непрямою реставрацією. З аналізу отриманих даних у III групі слідує, що при виготовленні непрямої фотополімерної реставрації між нею і стінками порожнини утворюється щілина шириною 30-60 мкм, яку згодом заповнює фіксуючий матеріал. Між фіксуючим матеріалом і реставрацією утворюється щільний контакт. При кристалізації фіксуючого матеріалу можливе утворення ділянок розшарування (у 10% вивчених ділянок), однак порушення гібридної зони в такому випадку не відбувається.

У IV групі в місці контакту фіксуючого і фотополімерного матеріалів, яким були закриті підвнутрення, зони розшарування не виявлені. Отже, у разі використання фотополімерного матеріалу для придання порожнині під непряму реставрацію необхідної конгруентності, відбувається безперервний контакт між фотополімером і гібридною зоною, між фотополімером і фіксуючим матеріалом, між фіксуючим матеріалом і вкладкою.

Відомо, що реставрації бічних зубів зазнають підвищеного жувального навантаження. Тому до фізико-механічних властивостей матеріалів, що застосовуються в цій ділянці, ставляться підвищені вимоги. Є припущення, що при прямому відновленні фотополімерними матеріалами має місце неповна полімеризація матеріалу (до 85%) на відміну від непрямого методу (100%). Цей факт, в свою чергу, впливає на фізико-механічні властивості матеріалу - міцність на розтягнення і стиснення, зносостійкість. Дослідження фізико-механічних властивостей фотополімерних матеріалів для прямого відновлення дефектів твердих тканин, без і з додатковою термічною обробкою складалося з визначення механічної міцності при розтягненні і при стисненні, зносостійкості і твердості. Для досліджень фізико-механічних властивостей показник міцності на вигин не був використаний, оскільки він важлив у разі використання матеріалу тонким шаром, а вимога до товщини непрямої реставрацій - не менше за 1,5-2 мм.

Для оцінки міцності на розтягнення і стиснення досліджуваних матеріалів використали показники відносного руйнуючого напруження при розтягненні Gр і стисненні Gс та відносної деформації зразка р і с. Аналіз результатів проведених досліджень показав, що при додатковій обробці фотополімерного матеріалу для прямого відновлення (II група) температурою 120-130^о С протягом 10 хвилин, збільшується його міцність при розтягненні і стисненні, оскільки показник відносного руйнуючого напруження при розтягненні і показник відносного руйнуючого напруження при стисненні більші і достовірно відрізняються від аналогічних показників у подібного матеріалу без додаткової термічної обробки - I група (р0,05). Крім того, після термічної обробки абсолютні значення показників Gр і Gс у груп II і III (контрольна група) статистично не відрізняються. Результати досліджень також свідчать, що при додатковій термічній обробці фотополімерного матеріалу для прямих відновлень змінюється його щільність і збільшується зносостійкість. Отримані абсолютні значення оцінних показників фізико-механічних властивостей фотополімерних матеріалів для прямого відновлення додатково термічно оброблених показують збільшення міцності на розтягнення і стиснення та зносостійкості.

Проведений аналіз початкового стоматологічного статусу та вікових характеристик груп обстеження показав, що групи I - III були рівнозначні. Після відновлення дефектів твердих тканин зубів фотополімерними матеріалами за прямою і непрямою методиками по критеріях збереження анатомічної форми, крайової адаптації, кольору, текстури поверхні, контактного пункту, відсутності крайового фарбування і вторинного карієсу всі реставрації досліджуваних груп у 100% випадків відповідали критерію “А”. За критерієм чутливість, скарги на наявність дискомфорту при дії термічних подразників в I групі пред'явили 16% пацієнтів, у II - 13,5% та у III групі - 5% пацієнтів.

Через 6 місяців клінічної експлуатації непрямі фотополімерні реставрації продемонстрували “чудові” клінічні результати оцінних показників, в порівнянні з групами прямої реставрації і за “сендвіч”-методикою. Група реставрацій, виконаних за “сендвіч”-методикою, в свою чергу, показала більш прийнятні клінічні результати в порівнянні з групою прямих фотополімерних реставрацій. Кількість реставрацій, що підлягають переробці, в I і II групах не перевищила 5%. Так в I та II групах відсоток “чудових” реставрацій по критеріях анатомічної форми, крайової адаптації, крайового фарбування, текстури поверхні, чутливісті та контактного пункту знизівся та достовірно відрізнявся від аналогічних критеріїв III групи. В свою чергу показник “В” критеріїв анатомічної форми, шорсткісті поверхні та чутливісті достовірно збільшувався (р0,05) в I групі (в порівнянні з II групою) і становив 13,8%, 20,6%, 17,3% відповідно. Показник “А” аналогічних оцінних критеріїв у II групі відповідав 94%, 86,6% та 91,1% реставрацій. При порівнянні I і II груп за показником “В” критерія крайової адаптації є достовірне збільшення (р0,05) даного показника у II групі (12% проти 3,5%).

Через 12 місяців контрольне обстеження пройшли 58 пацієнтів зі 108 реставраціями. Аналіз результатів клінічної оцінки фотополімерних реставрацій, виконаних за прямою та непрямою методиками, і зіставлення їх з результатами клінічної оцінки контрольного відвідування через 6 місяців показав, що в I групі показник “В” по критеріях анатомічної форми, крайової адаптації, шорсткісті поверхні та вторинного карієсу становив вже 24%, 20%, 32% та 8% і був достовірно вищим (р0,05). Об'єм неспроможних реставрацій між двома контрольними відвідуваннями знизився: з “анатомічна форма С” - 3,4%, “крайова адаптація С” - 3,5%, “шорсткість поверхні С” - 3,5% до “анатомічна форма С” - 4%. Однак через 12 місяців після початку дослідження в групі прямих реставрацій у 8% випадків був діагностований вторинний карієс.

У II групі достовірні відмінності показників “А” і “В” по критеріях клінічної оцінки реставрацій між повторними контрольними відвідуваннями не встановлені. Однак спостерігається тенденція збільшення об'єму незадовільних реставрацій -показник “С” - по критеріях анатомічної форми, крайової адаптації, крайового фарбування та кольорової відповідності, що не перевищує 5%. Найбільший відсоток незадовільних реставрацій - 3,9% - у II групі був результатом порушення крайової адаптації.

У групі непрямих фотополімерних реставрацій за 12 місяців експлуатації спостерігали незначне зменшення кількості “чудових” результатів по критеріях крайової адаптації (90,9% реставрацій - “А”) та крайового фарбування (97% “А”).

Зіставлення отриманих результатів клінічної оцінки прямих і непрямих фотополімерних реставрацій протягом всього періоду спостереження дозволяють передбачати, що прямі реставрації менш стійкі до оклюзійного тиску, що призводить до порушення анатомічної форми, крайової адаптації, текстури поверхні і контактного пункту (згідно критеріїв анатомічної форми, крайової адаптації, шорсткісті поверхні та контактного пункту) при порівнянні з непрямими (inlay-onlay) реставраціями. Під сумнів, на нашу думку, ставиться факт міцністі з'єднання прямих реставрацій з тканинами зуба з плином часу в умовах порожнини рота при застосуванні універсальних адгезивних систем за результатами оцінки критеріїв крайової адаптації та крайового фарбування. Крім того, при прямій методиці відновлення в I і II групі через 12 місяців експлуатації з'являється незначна кількість незадовільних реставрацій - не більше за 4% - переважно у II групі. Але при відновленнях за “сендвіч”-методикою спостерігається достовірна закономірність зменшення випадків наявності чутливості при дії термічних подразників. Непрямі (inlay-onlay) реставрації за 12 місяців дослідження показали себе як найбільш ефективний методом відновлення бічних зубів фотополімерними матеріалами.

Порівняльний аналіз причини виникнення незадовільних реставрацій, виконаних за прямою методикою, провели за відповідними показниками в порівнянні з непрямии реставраціями, враховуючи індекс руйнування оклюзійної поверхні зуба (ІРОПЗ) та фізіологічний стан зубів (глибокий карієс чи карієс депульпованого зуба). 100% реставрацій з ІРОПЗ до 0,3 бала по оцінних критеріях анатомічної форми, крайової адаптації, крайового фарбування, кольрової відповідності, шорсткісті поверхні, чутливісті, контактного пункту та вторинного карієсу відповідали показнику “А” в перше відвідування, через 6 і 12 місяців

Аналіз залежності об'єму задовільних і незадовільних реставрацій від показника ІРОПЗ показує, що при відновленні фотополімерними матеріалами за прямою та “сендвіч” методиками із збільшенням площі руйнування оклюзійної поверхні зубів достовірно меншає (р0,05) кількість “чудових” реставрацій, відповідаючих показнику “А”. Всі випадки незадовільних реставрацій доводяться на підгрупу з 51-70% руйнування оклюзійної поверхні зубів, причому через 6 місяців після проведення реставраційних робіт кількість незадовільних реставрацій, відповідаючих показнику “С” достовірно вища в I групі (р0,05) і становить по 14,3% за критеріями анатомічної форми, крайової адаптації та шорсткісті поверхні. Порівняння результатів клінічної оцінки непрямих фотополімерних реставрацій протягом 6 та 12 місяців дослідження показало достовірні відмінності цієї групи по показнику “А” критеріїв анатомічної форми, крайової адаптації, крайового фарбування, кольорової відповідності, шорсткісті поверхні, чутливісті, контактного пункту та вторинного карієсу в порівнянні з групами прямих реставрацій (р0,05) як в підгрупі з ІРОПЗ 0,31-0,5 бала, так і при ІРОПЗ 0,51-0,7 бала.

На підставі даних 12-місячного порівняльного аналізу можна зробити висновок, що при руйнуванні оклюзійної поверхні зуба до 30% показане пряме відновлення. При руйнуванні в межах від 31 до 50% проведення прямих або непрямих методів відновлення дефекту фотополімерними матеріалами є правом вибору, однак пацієнти з прямими фотополімерними реставраціями і по методиці “сендвіча” повинні входити до групи безперервного моніторингу з контрольними оглядами кожні 6 місяців. При руйнуванні оклюзійної поверхні зубів 51-70% проведення реставраційних робіт за прямою методикою протипоказане, оскільки об'єм незадовільних реставрацій складає більше за 16,7% через 12 місяців експлуатації (по протоколу ADA, 1994 рік, через 18 місяців не більше за 10%). При руйнуванні від 31 до 70% оклюзійної поверхні зубів найбільш ефективним методом відновлення бічних зубів фотополімерними матеріалами було виготовлення непрямої (inlay-onlay) реставрації, зафіксованої в порожнині зуба за системою подвійного бондингу.

За 6 місяців клінічної експлуатації 100% непрямих фотополімерних реставрацій як депульпованих, так і зубів з діагнозом “глибокий карієс” показали “чудові” результати по критеріях анатомічної форми, крайової адаптації, крайового фарбування, кольрової відповідності, шорсткісті поверхні, чутливісті, контактного пункту та вторинного карієсу. Порівняльний аналіз повторної клінічної оцінки через 6 місяців прямих і непрямих фотополімерних реставрацій при різному фізіологічному стані зубів показав, що при відновленні за прямою та “сендвіч” методиками зубів після лікування глибокого карієсу значення показника “А” по оцінних критеріях анатомічної форми, крайової адаптації, крайового фарбування, шорсткісті поверхні та контактного пункту достовірно зменшуєтьсяв порівнянні з групою непрямих реставрацій зубів з аналогічним діагнозом (р0,05). При відновленні депульпованих зубів у разі порівняння I, II і III груп по критеріях анатомічної форми, крайової адаптації, крайового фарбування, шорсткісті поверхні, контактного пункту спостерігається аналогічна тенденція.

Крім того, в групі з прямими фотополімерними реставраціями депульпованих зубів незадовільні реставрації (“С”) складають по 16,7% за критеріями анатомічної форми, крайової адаптації, шорсткісті поверхні. В групі реставрацій депульпованих зубів за “сендвіч”-методикою аналогічні показники отримані у 3,4% випадків по критеріях анатомічної форми та крайової адаптації.

Аналіз результатів 12-місячної клінічної оцінки реставрацій зубів при різному фізіологічному стані, виконаних фотополімерними матеріалами за прямою і непрямою методиками, показав, що при відновленні зубів з діагнозом глибокого карієсу кількість реставрацій, порівняних з показником “В”, достовірно зростає (р0,05) в групах I і II. В III групі кількість реставрацій з “чудовими” результатами залишається незмінною. Тенденція достовірного погіршення стану реставрацій, виконаних за прямою і “сендвіч” методиками, визначається при відновленні депульпованих зубів по критеріях анатомічної форми, крайової адаптації, крайового фарбування, шорсткісті поверхні, контактного пункту.

Кількість реставрацій, що підлягають заміні, в цих групах більша через 6 місяців, при цьому в I групі відсоток незадовільних реставрацій перевищує встановлені норми (не більше за 5% через 6 місяців), що свідчить про недоцільність застосування даних методик при подібному фізіологічному стані зуба. Крім того, при прямому відновленні фотополімерним матеріалом без додаткової герметизації інтактних фісур через 12 місяців після відновлення у 20% випадків після лікування глибокого карієсу діагностован вторинний карієс.

ВИСНОВКИ

Крайова проникність між тканинами зуба та реставрацією як при прямих, так і непрямих фотополімерних відновленнях, що фіксуються на склоіономерний цемент, достовірно вища (р0,05) при збереженні змазаного шару дентину, ніж після його видалення методом тотального травлення, та істотно зменшується при застосуванні універсальних адгезивних систем 5 покоління.

Механічні властивості непрямих відновлень, виготовлених з фотополімерних матеріалів для прямого відновлення, значно вищі після додаткової термічної обробки (р<0,05).

У зоні контакту реставрації з твердими тканинами зуба при прямих відновленнях та при інструментальному внесенні СІЦ при застосуванні “сендвіч”-техніки достовірно збільшується (р<0,05) кількість ділянок розшарування у зоні контакту реставрації з дентином, що підтверджується даними ультраструктурних досліджень.

При проведенні додаткової герметизації інтактних фісур достовірно меншає кількість випадків вторинного карієсу при прямому відновленні фотополімерними матеріалами (р<0,05).

При прямій методиці відновлення фотополімерними матеріалами від 31 до 50% руйнування оклюзійної поверхні бічних зубів з діагнозом глибоко карієсу та карієсу депульпованого зуба достовірно меншає кількість “чудових” результатів реставрацій (р<0,05) в порівнянні з результатами відновлень за непрямою методикою із застосуванням системи подвійного бондингу.

При прямій методиці відновлення фотополімерними матеріалами від 51 до 70% руйнування оклюзійної поверхні бічних зубів з діагнозом карієсу депульпованого зуба достовірно збільшується (р<0,05) кількість незадовільних реставрацій, що підлягають заміні з метою профілактики подальшого руйнування.

При відновленні фотополімерними матеріалами за непрямою методикою порожнин II класу зубів з діагнозом глибокого карієсу і карієсу депульпованого зуба при руйнуванні оклюзійної поверхні від 31 до 70% кількість “чудових” результатів достовірно вища (р<0,05), ніж за прямою методикою.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При відновленні бічних зубів фотополімерними матеріалами пряма методика показана при руйнуванні оклюзійної поверхні зубів до 30 %.

Під час відновлення фотополімерними матеріалами зубів з гострим перебігом каріозного процесу при II класі порожнини з метою позитивної динаміки зниження чутливості у разі дії термічних подразників показана “сендвіч”-методика відновлення.

При відновленні бічних зубів фотополімерними матеріалами з руйнуванням оклюзійної поверхні від 31 до 70% показане виготовлення непрямої (inlay-onlay) реставрації.

Для виготовлення фотополімерної вкладки-накладки можливе застосування фотополімерного матеріалу, який використовується для прямого відновлення, додатково обробленого при температурі 120-130^о С протягом 10 хвилин.

Пацієнтів з відновленнями бічних зубів фотополімерними матеріалами за прямою і “сендвіч” методиками при руйнуванні оклюзійної поверхні від 31 до 50% необхідно включати в групу безперервного моніторингу з контрольною оцінкою реставраційної роботи кожні 6 місяців.

З метою профілактики вторинного карієсу у дорослих пацієнтів рекомендується проводити поєднане відновлення дефекту твердих тканин зуба і герметизацію інтактних фісур.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Донський Г.І., Паламарчук Ю.М., Трубка І.О., Прилуцька Я.Д. Клінічні аспекти застосування герметиків для профілактикі і лікування карієсу // Вісник стоматології. - 1999. - №1. - С.11-13.

Паламарчук Ю.Н., Трубка И.А., Прилуцкая Я.Д. Герметизация фиссур как метод профилактики и лечения кариеса у взрослого населения // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т.8, №1. - С.94-96.

Прилуцкая Я.Д. Анализ краевой проницаемости фотополимерных реставраций // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т.8, № 1 (прил.). - С.103-106.

Прилуцкая Я.Д. Композитные вкладки (методика inlay-onlay) // Восстановительные и пломбировочные материалы. - Донецк, “Лебедь”. - 1999. - С.149-170.

Прилуцька Я.Д. Експериментальне обгрунтування можливості застосування фотополімерного пломбувального матеріалу для непрямого відновлення бічних зубів // Матеріали I (VIII) з^,їзду Асоціації стоматологів України (30 листопада - 2 грудня 1999 року) - Київ - 1999. - С.148-149.

Прилуцкая Я.Д. Физические характеристики фотополимерных материалов, применяемых для изготовления inlay-onlay // Сб. статей: Вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Харьков. - 1999. - С.48-50.

Прилуцкая Я.Д. Оценка физико-механических свойств материалов для прямого и непрямого восстановления боковых зубов // Сб. статей: Вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Донецк. - 1998. - С.157-158.

Прилуцкая Я.Д. Физико-механические свойства материалов, применяемых для прямого и непрямого восстановления боковых зубов // Вопросы реконструктивной стоматологии: сборник науч. статей. - Вып.1. - Донецк. - 1999. - С.91-93.

РАЦІОНАЛІЗАТОРСЬКІ ПРОПОЗИЦІЇ

Методика естетичного відновлення бічних зубів.-Посвідчення № 5673 від 15.07.99 р., видане ДонДМУ ім. М. Горького.

АНОТАЦІЯ

Прилуцька Я.Д. Оцінка ефективності відновлення бічних зубів методом inlay-onlay та прямої реставрації (клініко-лабораторне дослідження).-Рукопис.

Диссертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22-стоматологія.-Українська медична стоматологічна академія.-Полтава, 2000.

У дисертаційній роботі представлені результати клінічних та лабораторних досліджень, комплексна оцінка фотополімерних відновлень бічних зубів, виконаних за прямою і непрямою (вкладка-накладка) методиками.

На підставі клінічних досліджень поширені рекомендації до застосування методів прямого та непрямого відновлення бічних зубів фотополімерними матеріалами в залежності від показників руйнування оклюзійної поверхні та фізіологічного стану зубів, обгрунтована необхідність додаткової герметизації інтактних фісур після відновлення каріозного дефекту за “сендвіч”-методикой з метою профілактики вторинного карієсу у дорослих пацієнтів. На підставі лабораторних випробувань доведена можливості застосування альтернативних матеріалів для виготовлення непрямої (inlay-onlay) реставрації та необхідність ії фіксації за системою подвійного бондингу.

Ключові слова: бічні зуби, фотополімерні матеріали, склоіономерні матеріали, “сендвіч”-методика, реставрація, inlay-onlay, система подвійного бондингу, USPHS, крайова проникність, СЕМ.

АННОТАЦИЯ

Прилуцкая Я.Д. Оценка эффективности восстановления боковых зубов методом inlay-onlay и прямой реставрации (клинико-лабораторное исследование).-Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22-стоматология.-Украинская медицинская стоматологическая академия.-Полтава, 2000.

Данное диссертационное исследование посвящено проблеме эффективного и долговременного эстетического восстановления боковых зубов с использованием фотополимерных и стеклоиономерных материалов при прямом и непрямом методах изготовления реставраций.

Лабораторная часть исследований построена на сравнительном изучении результатов оценки краевой проницаемости, сканирующей электронной микроскопии фотополимерных реставраций, выполненных по прямой и непрямой (inlay-onlay) методикам, и изучении их физико-механических свойств. Исследование краевой проницаемости и сканирующей электронной микроскопии проводили in-vitro на удалённых молярах, которые восстанавливали прямым методом универсальным микрогибридным фотополимерным материалом, по “сэндвич”-методике и путём изготовления фотополимерной вкладки, зафиксированной в полости зуба по системе двойного бондинга и без него. При исследовании физико-механических свойств сравнивали результаты исследования фотополимерного материала, применяемого для прямых реставраций, с дополнительной температурной обработкой и лабораторного фотополимерного материала.

Исследования краевой проницаемости показали, что применение системы двойного бондинга при фиксации непрямых реставраций уменьшает краевую проницаемость, а также увеличивает адгезию вкладки. Применение термической нагрузки увеличивает краевую проницаемость реставраций в случаях сохранения смазанного слоя, особенно выраженную в пришеечной области.

При изучении ультраструктуры зоны контакта реставрация - твёрдые ткани зуба под сканирующей электронной микроскопией показало, что в области эмали независимо от методики восстановления признаков расслоения не наблюдается. В зоне контакта реставрации с дентином у 40% изученных участков при прямоя восстановлении фотополимерным материалом и у 100% - при инструментальном внесении стеклоиономера в полость зуба при “сэндвич”-методике образуются зоны расслоения. При непрямом восстановлении аналогичные участки обнаружены у 10% изученных шлифов.

Исследование физико-механических свойств фотополимерных материалов для прямого восстановления показало, что при дополнительной термической обработке показатели прочности на разрыв, сжатие, твёрдость и износостойкость фотополимерного пломбировочного материала увеличиваются.

Клиническое исследование провели в группе 76 пациентов 21 - 50 лет, которым выполняли восстановление боковых зубов фотополимерными материалами по прямой и непрямой (вкладка-накладка) методикам. Разрушение окклюзионной поверхности зуба не превышало 70%. Перед проведением реставрационных работ всем пациентам определяли исходный стоматологический статус. Группы сравнения составили: I группа - прямое восстановление универсальным микрогибридным фотополимерным материалом; II группа - восстановление по “сэндвич”-методики с дополнительной герметизацией интактных фиссур; III группа - непрямое восстановление фотополимерной вкладкой-накладкой, зафиксированной в полости зуба на гибридный стеклоиономерный цемент по системе двойного бондинга. Наблюдение и оценка реставрационных работ на протяжении 12 месяцев по критериям USPHS показали, что непрямые реставрации на протяжении всего периода исследования сохранили “превосходное” качество в 95-100% случаев по критериям анатомической формы, краевой адаптации, краевого окрашивания, цветостабильности, шероховатости поверхности, чувствительности, контактного пункта и вторичного кариеса. При прямом восстановлении и по “сэндвич”-методике количество “превосходных” реставраций достоверно снизилось, однако количество “неудовлетворительных” реставраций не превысило допустимую норму.

Снижение качества реставрационных работ при прямых восстановлениях за период эксплуатации связывают с площадью разрушения окклюзионной поверхности зуба и с его физиологическим состоянием, т. к. основной объём неудачных реставраций приходится на восстановления разрушений окклюзионной поверхности зуба от 51 до 70% и у депульпированных зубов. Кроме того, дополнительная герметизация интактных фиссур после проведения реставрационных работ приводит к редукции случаев вторичного кариеса при прямом восстановлении у взрослых пациентов.

Сравнительная клиническая и лабораторная оценка позволила расширить рекомендации при восстановлении боковых зубов фотополимерными материалами.

Ключевые слова: боковые зубы, фотополимерные материалы, стеклоиономерные материалы, реставрация, “сэндвич”-методика, inlay-onlay, система двойного бондинга, USPHS, краевая проницаемость, СЭМ.