Доказательная медицина

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

медицина клинический исследование

Доказательная медицина становится технологией и философией современной медицины. В большей степени это утверждение относится к зарубежной медицине, где она и сформировалась. Развитию доказательной медицины за рубежом во многом способствовали успехи современных информационных технологий, и особенно биостатистики, благодаря чему стало возможным более оперативно и объективно оценивать качество медицинских решений и результатов научных исследований. Этому благоприятствовало и наличие многочисленных факультетов и отделений эпидемиологии и биостатистики в зарубежных медицинских вузах и центрах.

1. Что такое доказательная медицина?

Доказательная медицина (ДМ) - это интеграция наилучших научных доказательств с клиническим опытом и потребностями пациента «Доказательная медицина» - это добросовестное, детальное и разумное использование лучших современных доказательств при принятии решений по ведению отдельных пациентов. Практическое применение доказательной медицины означает интеграцию индивидуальной клинической компетентности с лучшими из доступных внешних клинических доказательств, полученных из систематических обзоров. Под лучшими имеющимися клиническими доказательствами мы подразумеваем клинически значимые исследования, ориентированные на пациента, результатом которых станут точность и достоверность диагностических тестов и медицинских осмотров, значимость прогностических показателей, эффективность и безопасность терапевтического, реабилитационного и профилактического режимов.

Предпосылки возникновения концепции доказательной медицины

Пациенты и врачи ежедневно сталкиваются с ненадежной медицинской информацией. Достаточно упомянуть многочисленные рекламные ролики, где демонстрируется якобы высокая эффективность какого-либо нового препарата по сравнению с «обычным», показанная, как утверждается, в ходе научного исследования.

Растущая потребность в критической оценке медицинской информации с целью установления её надежности и достоверности привела к необходимости выработки концепции доказательной медицины (ДМ).

Основные положения доказательной медицины

Главный постулат ДМ таков: каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах. В поисках решения клинической проблемы врач может, вообще говоря, обращаться к разным источникам информации (учебники, книги, статьи, советы коллег, личный опыт и пр.), при этом он будет получать разнообразные, порой взаимоисключающие данные и рекомендации. Теоретические представления о механизмах заболевания на основе сведений, полученных из биохимии, анатомии, физиологии и других областей знания и опыта, в большинстве случаев не позволяют сделать однозначный прогноз относительно течения заболевания и выбрать метод лечения. Слишком много, в большинстве случаев неизвестных факторов (генетических, психологических, социальных, экологических) влияют на течение и исход болезни. Таким образом, клинические прогнозы, основанные на теоретических представлениях о механизмах болезни, следует рассматривать только как гипотезы. Но гипотезы должны пройти проверку в ходе клинических исследований. Поэтому другой важнейший принцип ДМ таков: при диагностике и выборе метода лечения «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

Общество специалистов доказательной медицины

Доказательная медицина (ДМ) - это интеграция наилучших научных доказательств с клиническим опытом, обнаруживаемых специалистами в этой области и потребностями пациента. При обсуждении принципов ДМ можно услышать возражение, что специалисты ставят под сомнение значение медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Это не совсем так. Все медицинские вмешательства (лечебные, профилактические, диагностические) можно разделить на две группы:

1. Вмешательства с очевидной эффективностью (эффект вмешательства столь велик, что не требует оценки путем проведения специальных клинических исследований). Примеры: наложение жгута при массивном наружном кровотечении из сосудов конечностей, извлечение инородного тела из глотки.

2. Вмешательства с неочевидной эффективностью (эффект вмешательства не является очень большим). Таково, к сожалению, большинство медицинских вмешательств. Примеры: антибиотики, гипотензивные средства, гипогликемические препараты.

Действительно, в современной медицине большинство вновь разрабатываемых методов лечения, как правило, оказывают небольшой эффект - обычно в пределах 20%. Такие малые эффекты «простым глазом» не увидеть, что и приводит к необходимости проводить строго научное исследование работниками в сфере ДМ, в котором можно было бы отделять эффект нового метода (лечения, профилактики, диагностики) от затушёвывающего его эффекта плацебо, который может составлять до 30%.

Для оценки величины эффекта медицинских вмешательств второй группы необходимо проведение научных исследований в соответствии с моделью современного естественнонаучного эксперимента, основными чертами которого являются:

- одновременное исследование опытной и контрольной групп лиц;

- случайное распределение объектов (лиц) в группы);

- объективная оценка эффекта.

Лишь результаты правильно организованных исследований признаются научно обоснованными, то есть доказательными.

Любого мыслящего человека должна насторожить тенденция к широкому распространению в последние годы в научно не доказанных методов лечения и диагностики, а в худшем случае и вредных для здоровья пациентов. Это свидетельствует как о полном отсутствии представлений о научно-обоснованной медицинской практике у пациентов, так и о недостаточно критическом отношении врачей к сомнительным методам диагностики и лечения. В связи с этим Общество специалистов доказательной медицины ставит своей целью пропаганду концепции ДМ как среди врачей, так и среди пациентов

Методология клинических исследований

В соответствии с концепцией ДМ в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного не могут быть определены точно и потому должны быть выражены через вероятности. Эти вероятности для конкретного больного лучше всего оценивать на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных. Таким образом, характерной чертой ДМ является использование вероятностного подхода к оценке различных явлений.

Наиболее совершенной методологией клинических исследований лекарственных средств являются рандомизированные тройные «слепые» (маскированные) плацебо-контролируемые испытания. Опишем кратко схему их проведения.

После определения целевой популяции (на основании формулирования и применения критериев включения и исключения пациентов в исследование) обычно формируются две группы пациентов: одна (опытная) группа подвергается новому вмешательству (во многих случаях - в дополнение к стандартному лечению), а другая (контрольная группа) получает плацебо и стандартное лечение. Пациенты распределяются в эти две группы случайным образом (с использованием специальной процедуры рандомизации). В исследование пациенты включаются лишь в том случае, если они подписывают так называемое «Информированное согласие» - документ, в котором разъясняется, что пациент может быть отнесен в любую из групп на основе случайности. Плацебо представляет собой идентичную новому препарату лекарственную форму, которую по виду, запаху, текстуре нельзя отличить от нового лекарства. Цель применения плацебо - маскирование воздействия («ослепление» участников исследования) для получения объективной оценки эффективности нового препарата, поскольку ни пациент, ни врач (в двойных «слепых» исследованиях), а зачастую и специалист, выполняющий статистическую обработку данных (в тройных «слепых» исследованиях), не знают, какая из групп пациентов получала новый препарат. По окончании исследования сравнивают эффективность воздействий в опытной и контрольной группах, проводя анализ данных. Только в случае обнаружения статистически значимой положительной разницы эффектов делают вывод о преимуществе нового лекарства по сравнению с обычно применяемым.

Согласно концепции ДМ ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан эффективным без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых испытаний.

В настоящее время считается, что неправильно проведённое исследование является неэтичным по крайней мере по следующим основаниям:

1. Пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску.

2. Происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на решение более важных проблем.

3. После публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло.

4. Применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно причинить вред пациентам.

2. Современная ситуация с доказательной медициной

ДМ призвана служить всем участникам медицинского процесса - врачам, исследователям, руководителям учреждений и органов здравоохранения, пациентам. Она получила весьма широкое распространение в мире, влияя на политику как в области научных медицинских исследований (распределение грантов, утверждение протоколов клинических испытаний, редакционная политика журналов) и медицинского образования, так и в области здравоохранения (подготовка клинических рекомендаций, формирование национальных лекарственных формуляров). Крайне важно и то, что в промышленно развитых странах концепция ДМ получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей. По опросу британских врачей общей практики, уже в 1996 г. до 80% клинических решений они принимали, руководствуясь принципами ДМ.

Центры доказательной медицины в Казахстане

Понятие Evidence-based Medicine, или «медицины, основанной на доказательствах» (доказательной медицины), было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году, быстро распространилось и нашло сторонников в разных странах мира.

В Казахстане о необходимости применения принципов доказательной медицины заговорили на рубеже веков.

А потребность возникла в первую очередь потому, что увеличился объем медицинской информации, как научной, так и околонаучной.

Доказательная медицина требует объединения лучших доказательств, полученных в исследованиях, с нашим клиническим опытом, личными предпочтениями пациента и конкретными обстоятельствами. Интерес к доказательной медицине стал стремительно расти с создания термина «EvidenceBasedMedicine»группой ученых во главе с Гордоном Гайатом (GordonGuyatt) из университетаМак-Мастер г. Торонто (Канада) в 1990-х годах. Не остался в стороне и Казахстан. Данный центр создан в рамках Проекта Всемирного Банка «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан» в 2010 году.

Научно-образовательный Центр доказательной медицины является структурным подразделением АО «Медицинский университет Астана» и входит в отдел клинической работы. Центр создан для внедрения принципов и методологии доказательной медицины в научный и образовательный процесс.

В образовательной деятельности следующие цели:

· подготовка и проведение образовательных циклов, элективных курсов, семинаров направленных на обучение методам поиска и оценки результатов клинических исследований для студентов, аспирантов, интернов, ординаторов, преподавателей, работников здравоохранения;

· участие в разработке, реализации и сопровождении корпоративных образовательных проектов, направленных на формирование и развитие сферы доказательной медицины;

· оказание образовательных и консультационных услуг по планированию, организации и проведению научных исследований, оценке эффективности результатов клинических испытаний;

· подготовка информационных и методических материалов по использованию методов доказательной медицины, включая выпуск учебной аудио-, видео- и печатной продукции;

· оказание методологического и технического содействия в разработке клинических руководств и протоколов по совершенствованию качества оказания медицинских услуг;

· оказание помощи в создании базы данных по доказательной медицине (библиотека, подписка на on-line базы);

в научно-исследовательской деятельности:

· содействие распространению и внедрению научной методологии доказательной медицины, как научной дисциплины, играющей важную роль в улучшении качества оказания медицинской помощи (пересмотр учебных программ Общества с точки зрения доказательной медицины);

· помощь в проведении фундаментальных и прикладных научных исследований в сфере разработки и внедрения в медицинскую практику информационных технологий, повышающих доказательность медицинских решений;

· организация, разработка и участие в проведении клинических испытаний;

· сотрудничество с заинтересованными медицинскими, научными и общественными организациями по вопросам доказательной медицины;

· сотрудничество с международными организациями, образовательными и исследовательскими учреждениями для развития доказательной медицины и проведение совместных работ и программ, направленных на улучшение качества оказания медицинских услуг.

Учебно-информационный центр доказательной медицины создан в рамках Проекта Всемирного Банка «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан» в 2010 году, является структурным подразделением ЗКГМУ им. Марата Оспанова и входит в учебно-методический отдел.

Центр создан для внедрения принципов и методологии доказательной медицины в научный и образовательный процесс. Доказательная медицина требует объединения лучших доказательств, полученных в исследованиях, с нашим клиническим опытом, личными предпочтениями пациента и конкретными обстоятельствами.

Во время реформы медицинского образования возникла необходимость смены парадигмы с «образования на всю жизнь» на новый подход - «образование через всю жизнь». В этой концепции важное значение придается изучению и внедрению принципов доказательной медицины (ДМ). ДМ должна стать основой всего здравоохранения: политики, стратегии и практики. В идеале проводимых реформ основным способом определения обоснованности нововведений должна стать ДМ. В первую очередь подготовить преподавателей ДМ для додипломного и последипломного обучения. Научить их и поощрять за изменение практики обучения по модели ДМ в учебных комнатах и в клинике.

Направления УИЦДМ:

-Анализ УМКД и УМР во всех учебных подразделениях в рамках обеспечения принципов ДМ в образовательном процессе

-Анализ и контроль методического обеспечения учебного процесса на кафедрах в рамках его соответствия международным принципам и стандартам ДМ

-Взаимодействие с руководящими и структурными подразделениям ЗКГМУ им. Марата Оспанова по вопросам внедрения в учебный и клинический процесс принципов ДМ

-Распространение принципов ДМ, опыта УИЦДМ ЗКГМУ им. Марата Оспанова в другие сектора общества путем выпуска печатных (иных) материалов в медицинских и немедицинских изданиях

-Внесение предложений и рекомендаций по дальнейшему развитию и совершенствованию процесса внедрения принципов ДМ в учебно-методическую, научную и клиническую деятельность ЗКГМУ им. Марата Оспанова, подготовка специализированных учебно-методических материалов

-Организация мастер-классов, круглого стола, встреч, конференций, консультаций, тренингов и семинаров по вопросам ДМ

-Изучение, анализ и мониторинг образовательного процесса в мировом в образовательном пространстве в области высшего медицинского образования в рамках использования критериев ДМ

Заключение

Доказательная медицина - это практика получения и применения научно-обоснованных результатов медицинских исследований. Принципы ДМ необходимо знать практикующим врачам, т.к. она даёт ответ на вопрос, как правильно использовать информацию, каким публикациям и рекомендациям доверять. Современные требования к получению и анализу медико-биологических данных особенно необходимо знать врачам-исследователям, являющимся не только читателями медицинских публикаций, но и их авторами, поскольку ДМ учит тому, как получить достоверные и применимые на практике результаты исследования. Наконец, для менеджмента здравоохранения ДМ даёт ответы на вопросы, какие методические рекомендации и стандарты помощи внедрять, какие препараты закупать, т.е. как организовать эффективное здравоохранение.

Цель доказательной медицины - здоровье пациентов без нанесения им вреда, который может заключаться, в том числе и в результате использования бесполезных, но дорогостоящих медицинских вмешательств. Доказательная медицина - наиболее эффективный способ восстановления и сохранения здоровья.

Список использованной литературы

1. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. М.: МедиаСфера, 2004, 135 с.

2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: МедиаСфера, 2001. 392 с

3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2006.

Размещено на Allbest.ru