Метаболический синдром

Размещено на http://allbest.ru

«Пензенский институт усовершенствования врачей»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии

Реферат на тему:

Метаболический синдром

Выполнил: клинический интерн по

специальности «Терапия» Абраменкова Е.М.

Пенза 2012

Содержание

Введение

1. Определение метаболического синдрома МС и факторы риска

2. Диагностика

2.1 Критерии диагноза

2.2 Формулировка диагноза

2.3 Диагностика МС на уровне первичного звена здравоохранения

2.4 Диагностика МС на уровне специализированной клиники

2.5 Методы диагностики

3. Дифференциальный диагноз МС

4. Лечение МС

4.1 Общие принципы лечения

4.2 Немедикаментозые методы лечения

4.3 Лечение больных с ожирением и нарушением дыхания во время сна

4.4 Медикаментозное лечение

4.4.1 Препараты, влияющие на инсулинорезистентность

4.4.2 Гиполипидемическая терапия

4.4.3 Антигипертензивная терапия

5. Программы лечения больных с МС

Заключение

Список литературы

Введение

Ожирение по признанию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рассматривают как неинфекционную эпидемию настоящего времени в связи с его широким распространением среди населения, высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью.

По данным ВОЗ ~ 30% жителей планеты страдают избыточным весом, из них 16,8% -- женщины и 14,9% -- мужчины. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%.

У лиц с ожирением вероятность развития артериальной гипертонии (АГ) на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела (МТ). Согласно Фремингеймскому исследованию, на каждые лишние 4,5 кг веса систолическое артериальное давление (САД) повышается на 4,4 мм рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм рт.ст. у женщин. В ряде работ была выявлена прямая пропорциональная зависимость между МТ и общей смертностью. Ожирение 1 ст. увеличивает риск развития СД-2 в 3 раза, II ст. -- в 5 раз и III ст. -- в 10 раз.

Особую опасность представляет центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обменов, расстройств дыхания во время сна,

АГ и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром -- метаболический.

Эксперты ВОЗ следующим образом оценили ситуацию по распространенности МС: ?Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространенность метаболического синдрома (МС) в 2 раза превышает распространенность сахарного диабета (СД), и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50% .

Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС диагностируется от 10% в Китае до 24% в США. В большинстве исследований были определены общие закономерности, играющие важную роль в развитии МС, такие как возраст, постменопаузальный статус у женщин, поведенческие факторы -- малоподвижный образ жизни и преобладание углеводной диеты, социально-экономический статус. Недавно были получены результаты I российского исследования, проведенного на случайной выборке взрослого населения (п.=1800) в городе Чебоксары (Чувашская Республика, Приволжский федеральный округ). Оказалось, что 20,6% лиц в возрасте 30-69 лет имеют МС; у женщин он встречается в 2,4 раза чаще; с возрастом число больных увеличивается. В возрастном диапазоне 30-39 лет МС обнаружен у 1%, в 40-49 лет у 3,6%, в 50-59 лет у 9%, 60-69 лет у 7% респондентов.

Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым; при соответствующем своевременном лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней как сахарный диабет 2 типа (СД-2) и атеросклероз -- болезней, которые в настоящее время служат основными причинами повышенной смертности населения.

Впервые в России предложены алгоритм и критерии диагностики МС для учреждений различного уровня: от первичного звена (поликлиники, амбулатории) до специали-зированных клиник в научно-исследовательских институтах и центров с высоким материально-техническим оснащением, а также алгоритм комплексного лечения МС.

1. Определение метаболического синдрома и факторы риска

МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и ГИ, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ.

Факторы, влияющие на развитие МС:

Генетическая предрасположенность: Формирование МС генетически детерминировано. Известен ген к инсулиновым рецепторам, который локализуется на 19-й хромосоме. Описано более 50 мутаций этого гена. Существует множество исследований семей, обширных родословных и близнецов, родственники которых страдали СД-2. Результаты этих работ позволили прийти к твердому убеждению, что инсулинорезистентность (ИР) может быть генетически обусловлена. Гиперинсулинемия (ГИ) и инсулинорезистентность (ИР) находили у потомков родственников с анамнезом СД-2.

Избыточное питание: Наиболее важными факторами внешней среды, способствующими развитию МС, являются избыточное употребление жирной пищи и низкая физическая активность (НФА). В основе накопления жировых масс в организме лежит переедание животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты (ЖК). Если масса потребляемого жира превосходит возможности организма по его окислению, то развивается и прогрессирует ожирение. Насыщенные ЖК, в избытке поступающие с пищей, вызывают структурные изменения фосфолипидов клеточных мембран и нарушение экспрессии генов, контролирующих проведение сигнала инсулина в клетку. Жиры более калорийны, чем белки и углеводы, 1 г жира содержит 9 ккал, тогда как белки и углеводы -- по 4 ккал. Поэтому при употреблении жиров организм при одинаковом объеме пищи получает в 2 раза больше калорий, чем при употреблении белков и углеводов.

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС): СОАС часто сопутствует МС, и в настоящее время сочетание этих состояний принято обозначать как синдром Z. Ожирение -- основной фактор риска (ФР) развития СОАС, которым страдают 50% тучных людей.

С другой стороны, если СОАС развивается в связи с наличием других ФР (любые причины, приводящие к рассройству нормального носового дыхания), МС может быть следствием нарушений дыхания во время сна. В результате хронической гипоксии во время сна отсутствуют ночные пики выделения соматотропного гормона, что способствует развитию ИР.

Эффект изменения веса на течение СОАС был широко изучен в клинических исследованиях. Уровень глюкозы натощак и после нагрузки возрастал в зависимости от тяжести СОАС. ИР уменьшалась с увеличением тяжести апноэ. Отношение между СОАС и НТГ -- не зависело от ожирения и возраста.

Гиподинамия: Снижение физической активности (ФА) -- второй по значимости после переедания фактор внешней среды, способствующий развитию ожирения и ИР. При гиподинамии замедляются липолиз и утилизация ТГ в мышечной и жировой тканях и снижается транслокация транспортеров глюкозы в мышцах, что приводит к развитию ИР.

Артериальная гипертония (БГ): БГ является одним из основных симптомов, объединенных в понятие МС. В ряде случаев АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС. АГ без лечения вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и, как следствие, к относительным ГИ и ИР.

2. Диагностика

2.1 Критерии диагностики МС

Основной критерий признак центральное ожирение (ЦО) абдоминальное ожирение (АО), при котором окружность талии (ОТ) >80 см у женщин и > 94 см у мужчин.

Дополнительные критерии:

* АГ - АД (артериальное давление) > 140/90 мм рт.ст.

* повышение уровня триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л

* снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин

* повышение содержания холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) > 3,0 ммоль/л

* гипергликемия натощак -- глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л

* Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) -- глюкоза в плазме крови через 2 часа после теста на толерантность к глюкозе (ТТГ) в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л.

Наличие у пациента ЦО и 2 из дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС.

2.2 Формулировка диагноза при МС

Важным фактором, связывающим ИР с АО, дислипопротеидемией (ДЛП), нарушением углеводного, пуринового обменов и АГ, является ГИ.

Определенное время ГИ компенсирует углеводный обмен и поддерживает норогликемию, что также может маскировать признаки нарушения липидного обмена. Этим объясняется в ряде случаев присутствие не всех из перечисленных дополнительных симптомов у больных. Оценить чувствительность к инсулину и его уровень возможно только в хорошо оснащенных клиниках. Результаты исследований установили, что эти показатели с высокой степенью достоверности взаимосвязаны с содержанием ТГ, ХС ЛВП, ХС ЛНП, мочевой кислоты и величиной АД. Гиперинсулинемию можно рассматривать как предиктор артериальной гипертонии.

Артериальная гипертония может не определяться на ранних стадиях метаболического синдрома; отсутствие артериальной гипертонии не исключает наличия у пациента с абдоминальным ожирением метаболического синдрома.

Отсутствие у больных с МС каких-либо из дополнительных симптомов не дает основания трактовать его как неполный, или наоборот, наличие всех из указанных симптомов нельзя расценивать как полный МС. Эти формулировки не имеют под собой никаких патогенетических и клинических оснований. Также неприемлемы определения компенсированный и декомпенсированный МС, т. к. они не несут никакой смысловой нагрузки.

Если у больного с типичной картиной МС признаки атеросклероза или развивается СД-2, в таких случаях логично расценивать ситуацию, как МС, осложненный развитием атеросклероза или СД.

Нарушения дыхания во время сна могут развиваться в рамках МС и быть его осложнением, с одной стороны, с другой стороны сам Синдром обструктивного носного апноэ (СОАС) может стать причиной метаболических изменений, таких как гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия и способствовать развитию метаболического синдрома.

Диагноз метаболический синдром в МКБ-10 (ВОЗ, 1998) отсутствует. Рубрифици-рованны лишь эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь) -- код I 10 и ожирение - код Е 66.9. В диагнозе может быть либо двойная кодировка (110 и Е 66.9); в зависимости от превалирования тот или иной код ставится на первое место. В диагностических заключениях описываются все составляющие данного симптомокомплекса.

Учитывая, что повышение АД при МС является следствием АО, ИР и ГИ, АГ носит вторичный характер и является симптоматической, за исключением случаев, когда АГ возникала до появления признаков МС.

Примеры диагностических заключений

Диагноз: Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертония 2 степени, риск 2 (умеренный).

Диагноз: Ожирение III ст. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперурикемия. Артериальная гипертония 1 степени, риск 3(высокий).

Диагноз: Ожирение II ст. Гипертриглицеридемия. Гипергликемия натощак. Гиперурикемия. Артериальная гипертония 3 степени, риск 4 (очень высокий).

2.3 Диагностика МС на уровне первичного звена здравоохранения (в условиях городских, районных поликлиник)

МС развивается постепенно и длительное время протекает без явной клинической симптоматики. Наличие МС можно предположить уже при внешнем осмотре пациента и сборе анамнеза. АО можно распознать по характерному перераспределению жировой ткани. Это андроидный тип ожирения, с преимущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип яблоко), в отличие от ганоидного (тип груша) с отложением жира в области бедер и ягодиц.

У больных с подобным типом ожирения часто (до 70%) может присутствовать СОАС, о котором больные могут не подозревать. Пациент может отмечать только наличие храпа. Врач поликлиники может заподозрить нарушения дыхания во время сна с помощью простого опроса пациента. К основным клиническим проявлениям СОАС относятся: указания на остановки дыхания во время сна; громкий или прерывистый ночной храп;

учащенное ночное мочеиспускание; длительное (> 6 мес.) нарушение ночного сна; дневная сонливость; ожирение и АГ, особенно в ночные и утренние часы.

Наличие положительного ответа на первый или 3-х положительных ответов с 2 по 7 вопросы требует детального, в т.ч. ринологического обследования и направления больного в специализированный стационар для полисомнографического исследования.

При наличии у пациента АО необходимо подробно выяснить анамнез заболевания, жизни, наследственности и провести дополнительные исследования. Это может иметь значение не только для диагностики МС, оценки прогноза, но и при определении тактики лечения.

Рекомендуемые исследования:

* Взвешивание пациента и измерение роста для вычисления ИМТ.

* Наиболее простой метод косвенного определения АО -- антропометрическое измерении ОТ.

* Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы -- ПТТГ.

* Определение в крови параметров липидного обмена (общий холестерин (ОХС) и триглицеридов (ТГ)).

* Оценка уровня мочевой кислоты.

* Измерение АД методом Короткова.

* Опрос больного для определения скрытых нарушений дыхания во время сна (опросник).

2.4 Диагностика МС в условиях стационаров и специализированных клиник

Возможности специализированных стационаров и клиник позволяют расширить рамки диагностики МС за счет определения более полного липидного спектра (ЛС) и суточного мониторирования артериального давления (СМАД). В таких лечебных учреждениях существует возможность определения содержания инсулина в крови по показателям иммунореактивного инсулина и С-пептида, на основании изучения которых можно определить ГИ и оценить чувствительность периферических тканей к инсулину. Эти показатели позволят наиболее точно и корректно судить о наличии у больного МС и вы работать тактику лечения.

Рекомендуемые исследования:

* Определение ст. ожирения путем вычисления индекса массы тела (ИМТ).

* Измерение ОТ для установления типа ожирения.

* Определение массы абдоминального жира методом компьютерной томографии (КТ) или магнитно - резонансной томографии (МРТ) -- только для научных исследований.

* Для выявления нарушений углеводного обмена определяется уровень глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы -- пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ).

* Определение ИР:

- Непрямыми методами с оценкой эффектов эндогенного инсулина:

* ПТТГ с определением инсулина

* В/в ТТГ (тест толерантности к глюкозе)

- Прямые методы, оценивающие эффект инсулина на метаболизм глюкозы (для научных исследований):

* Инсулиновый тест толерантности (ИТТ)

* Эугликемический гиперинсулинемический КЛЭМП -тест (ЭГК тест)

* Диагностика артерианой гипертонии (АГ):

- Офисное измерение артериального давления (АД); Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

* Выявление Синдрома обструктивного ночного апноэ (СОАС):

- Кардиореспираторное мониторирование

- Полисомнографическое исследование

* Определение лабораторных показателей: общего холестерина ( ОХС), ТГ, ХС ЛВП, ХС ЛНП в сыворотке крови, мочевой кислоты в сыворотке крови; наличие микроальбуминурии (МАУ); определение показателей гемостаза: ингибитор активатора плазминогена-1, фибриноген, фактор VII, фактор Виллебранда и др.

* При необходимости дифференциальной диагностики МС с болезнью Иценко-Кушинга, акромегалией, феохромоцитомой, гипотиреозом и другими эндокринными болезнями, сопровождающимися АГ, ожирением и ИР необходимы дополнительные методы обследования: КТ или МРТ гипофиза и надпочечников; Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы; определение содержания в крови гормонов -- кортизола, альдостерона, ренина, адренокортикотропного гормона ( АКТГ), пролактина, гормона роста, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина, тироксина и др.

Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Типы массы тела (МТ)	Индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2)	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела	менее 18,5	Низкий (повышен риск других)
Нормальная масса тела	18,5 - 24,9	Обычный
Избыточная масса тела	25,0 - 29,9	Повышенный
Ожирение 1 степени	30,0 - 34,9	Высокий
Ожирение 2 степени	35,0 - 39,9	Очень высокий
Ожирение 3 степени	более 40,0	Чрезвычайно высокий

2.5 Методы диагностики МС

Определение ожирения. Взвешивание производится на стандартизованных весах. Во время взвешивания на пациенте не должно быть тяжелой одежды и обуви. Пациентов следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же время дня.

Расчет Индекса массы тела (ИМТ):

ИМТ (индекс Кетле) определяется по формуле:

ИМТ = МТ(кг)/рост(м)2

По показателю ИМТ можно определить ст. ожирения и ст. риска ССО (таблица 1).

Измерение окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ):Для определения типа ожирения и его степени выраженности измеряется ОТ.

ОТ измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она необязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально.

Показатель ОТ в некоторых исследованиях используется как самостоятельный признак АО и косвенный признак ИР. Показатель ОТ отражает высокодостоверные взаимосвязи АО со снижением чувствительности периферических тканей кинсулину, ГИ и АГ.

При ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин можно предположить наличие у пациента АО. Изолированный показатель ОБ значимой информации не несет. Более точное определение массы абдоминального жира возможно при КТ или МРТ.

Диагностика артериальной гипертонии (БГ): БГ является одним из компонентов, составляющих МС. У больных с метаболическими нарушениями (МЗ) артериальная гипертония (БГ) имеет свои особенности: более выраженные нарушения суточного ритма (СР) артериального давления (АД), высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенную вариабельность по сравнению с больными АГ без МН.

АГ можно определить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом СМ АД.

Офисное измерение АД не позволяет оценить особенности суточного профиля (СП) артериального давления. Применение только этого метода в ряде случаев может привести к гипердиагностике в связи с существованием феномена белого халата.

Метод СМАД позволяет изучить СП АД, вариабельность, степень ночного снижения (СНС) и величину утреннего подъема (УП) АД. У пациентов с МС при нормальных дневных показателях АД возможно отсутствие его адекватного снижения ночью, что является характерным для данной категории больных. Эти результаты можно получить только при СМАД.

Интервалы измерений в дневные часы должны составлять 15 мин, а в ночные -- 30 мин (рекомендации ОНК VI 1997г).

Только при соблюдении таких интервалов результаты будут статистически достоверны. Устанавливать монитор необходимо утром.

Исследование должно продолжаться 26-28 часов. Его целесообразно проводить в течение обычного рабочего дня и для сравнения -- в выходной день.

Пациент должен вести дневник, в котором будут отражены его действия, периоды отдыха, сна, жалобы.

Данные СМАД можно анализировать при наличии 85% успешных измерений. Нормальными значениями АД для периода бодрствования приняты 135/85 мм рт.ст., для периода сна -- 120/70 мм рт.ст. Допустимая СНС АД составляет 10-20%.

Различные приборы для измерения СМАД имеют свою программу обработки результатов. Существуют стандартные и дополнительные показатели СМАД.

К стандартным показателям СМАД относятся:

- средние, максимальные и минимальные показатели систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), пульсовое артериальное давление (ПАД), частота сердечных сокращений (ЧСС) за сутки, в дневные и ночные часы;

- показатели нагрузки давлением (индекс площади (ИП), индексвремени (ИВ), индекс измерений) в разные периоды суток;

- Вариабельность САД, ДАД, ПАД и ЧСС в разное время суток;

- Суточный индекс, характеризующий степень ночного снижения (СНС АД).

Диагностика синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС): Наиболее ценную диагностическую информацию позволяет получить полисомнография (ПСГ).

В классической форме ПСГ представляет собой продолжающуюся в течение всего периода ночного сна регистрацию: электроэнцефалограмма (ЭЭГ); электроокулограмма (ЭОГ); подбородочной миограммы; электромиограммы передних большеберцовых мышц; объемной скорости рото-носового воздушного потока; дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки; положения исследуемого; сатурация кислорода (SaО2);ЧСС; электрокардиография (ЭКГ); храпа.

В более простом варианте достаточную, для постановки диагноза и установления степени тяжести СОАС информацию позволяет получить кардиореспираторное мониторирование.

Это исследование проводится в течение всего периода ночного сна, однако, без оценки ЭЭГ и ЭОГ, т. е. без учета стадий и особенностей сна. В этих случаях может помочь видеонаблюдение для уточнения времени сна и бодрствования.

Эти обследования могут быть дополнены СМАД и/или ЭКГ.

Степень тяжести СОАС устанавливают на основе данных полисомнографии.

Критериями степени тяжести служат число и длительность приступов апноэ и гипопноэ за один час ночного сна.

Принято выделять три степени тяжести течения СОАС:

легкое течение (5-15 приступов/час);

средней тяжести (15-30 приступов/час) и

тяжелое (> 30 приступов/час).

На степень тяжести СОАС влияют выраженность и продолжительность снижения SaO,, а также продолжительность самих приступов и степень нарушений структуры сна.

Существует другая классификация, оценивающая тяжесть СОАС на основе ИАГ (табл 2).

Таблица № 2. Классификация тяжести СОАС

Тяжесть СОАС	ИАГ (количество эпизодов в час)
	Апноэ	гипопноэ
Легкая форма	5 - 9	10-19
Умеренно тяжелая форма	10-19	20 - 39
Тяжелая форма	более 20	более 40

Диагностика инсулинорезистентности (ИР):Существуют прямые и непрямые методы оценки влияния инсулина. Непрямые методы определяют эффекты эндогенного инсулина.

К ним относятся: пероральный тест толерантности к глюкозе (ПГТТ), внутривенный глюкозо толерантный тест (ВВГТТ).

При прямых методах осуществляется инфузия инсулина и анализируются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: инсулиновый тест толерантности (ИТТ), ЭГК-тест, инсулиновый супрессивный тест ( ИСТ).

ПГТТ -- самый простой способ определения нарушения чувствительности тканей к инсулину. Методика теста состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30,6и, 90 и 120 мин после приема per os пациентом 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды.

Определение уровня плазменной концентрации инсулина широко используется как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину. Определяется уровень инсулина как натощак, так и после нагрузки глюкозой. Значимая ИР приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина.

В ряде исследований для оценки действия инсулина используется гликемический индекс, рассчитанный по соотношению содержания глюкозы натощак к инсулину натощак, а также инсулиноглюкозный индекс, представляющий собой отношение площади под кривой инсулина к площади под кривой глюкозы.

Основные преимущества ВВГТТ по сравнению с ПГТТ заключаются в том, что абсорбция глюкозы происходит быстрее и не зависит от функционирования кишечной стенки. ВВГТТ -- динамический тест, позволяющий воспроизвести нормальную физиологическую модель действия инсулина. В отличие от ЭГК-теста ВВГТТ позволяет оценить обе фазы секреции инсулина. К недостаткам метода ВВГТТ относится сложность его выполнения: требуется два в/в доступа, пробы крови забираются часто (15 раз) в течение длительного времени (3 ч.)

Методика проведения теста: его начинают в период с 8.30 до 9.00 часов утра после 30 мин отдыха пациента в положении лежа. Во время теста пациенты должны находиться в расслабленном состоянии, исключается курение, прием пищи и воды, ФН. Тест проводится не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи.

В стерильных условиях устанавливают два кубитальных венозных катетера. В один из них с целью стимуляции эндогенной секреции инсулина болюсно вводят 40% раствор глюкозы в течение 2 мин из расчета 0,3 г/кг МТ с последующим частым (15 раз за 3 часа) забором крови для определения уровней глюкозы, инсулина и С-пептида. На 20-ой минуте от введения глюкозы в/в болюсно вводят инсулин короткого действия из расчета 0,03 Ед/кг МТ. Схема забора крови: -10,-5, 2, 4, 8, 19, 22, 25, 27, 30, 40, 50, 70, 90 и 180 мин (за 0 точку принимают время введения глюкозы). Образцы крови центрифугируют со скоростью 3000 об/мин в течение 30 минут.

Для интерпретации полученных результатов используется модель, предложенная Bergman N,1986. За нормальную чувствительность к инсулину принимались значения индекса

S1 = 4,0 ЃE 10-4 - 8,0 ЃE 10-4min-1 (мкЕдмл)-1.

Общепризнано, что золотым стандартом для определения чувствительности тканей к инсулину является ЭГК тест. В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне.

Методика этого теста представляет собой постоянную в/в инфузию инсулина со скоростью 1 ME/мин на 1 кг МТ и повторные инфузии глюкозы.

При этом каждые 5 мин определяют уровень глюкозы крови для оценки необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии.

Через определенный период времени, но не менее 120 мин, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна ее периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы PACBERG, встроенной в специальную систему для инфузии (Биостатор).

Техника ЭГК - теста по сравнению с другими описанными методами имеет ряд преимуществ: возможна точная количественная оценка индекса чувствительности к инсулину Si в условиях стабильного уровня гликемии, корректное сравнение показателей у различных групп больных, что делает возможным дифференцированно изучать влияние различных концентраций инсулина и глюкозы на состояние чувствительности к инсулину.

Недостатками метода являются его сложность, дороговизна, необходимость наличия специальной технической поддержки и обученного персонала.

Создаваемые экспериментом условия не являются физиологичными; в связи с этим его широкое применение в современных клинических и эпидемиологических исследованиях невозможно и ограничивается рамками специальных научных исследований.

Диагностика нарушений углеводного обмена:Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для сахарного диабета (СД) значениями, полученными в ходе ТТГ. НТГ, вероятно, можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается СД.

Для выявления нарушений углеводного обмена определяется глюкоза в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы.

Для диагностики нарушений углеводного обмена необходимо учитывать одновременно оба показателя ТТГ -- концентрацию глюкозы в крови натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (таблица 3). Это позволяет улучшить диагностику СД и НТГ.

Таблица № 3 Критерии диагностики сахарного диабета и других видов гипергликемии (ВОЗ,1999)

Концентрация глюкозы(моль\л)
	Цельная кровь Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная
НОРМА
Натощак	3,3 - 5,5	3,3 - 5,5	4,0 - 6,1
Через2 ч после ТТГ	<6,7	<7,8	<7,8
НТГ
Натощак	<6,1	<6,1	<7.0
Через2 чпосле ТТГ	6,7-10,0	7,8-11,1	7,8-11,1
СД
Натощак	?6,1	?6,1	?7,0
или через 2 часа после ТТГ	?10,0	?11,1	?11,1
или через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная гликемия) или случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи	?10,0	?11,1	?11,1
Нарушение гликемии натощак
Натощак	?5,6	?5,6	?6,1
Через 2 часа (если определяется)	<6,1 <6,7	<6,1 <7,8	<7,0 <7,8

Диагностика нарушений липидного обмена: Дислипидемия (ДЛП) -- одно из основных и наиболее часто встречающихся у пациентов с МС признаков этого синдрома.

Всем пациентам необходимо определять содержание в крови ОХС, ТГ, ХС ЛНП и ХС ЛВП. Это поможет не только обнаружить ДЛП, но и оценить тип нарушений липидного обмена, что необходимо для уточнения прогноза заболевания и определения целесообразности и тактики лечения.

Для больных с МС наиболее характерными нарушениями параметров липид- транспортной системы является гипертриглицеридемия, повышение ХС ЛНП, снижение ХС ЛВП (таблица 4). Гиперхолестеринемия может быть непостоянным признаком нарушения липидного обмена при МС.

Таблица № 4. Оптимальные значения параметров липидов в плазме (Европейские рекомендации III пересмотра 2003г)

Липидные параметры	Значения в ммоль/л
ОХС	<5,0 (<4,5*)
ХСЛНП	<3,0(<2,5*)
ХС ЛВП	>1,0(у муж.); 1,2 (у жен.)
ТГ	<1,77
(ОХС - ХС ЛВП)\ХС ЛВП	4

Примечание: * оптимальные значения для больных ИБС, атеросклерозом перифе-рических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также СД- 2.

3. Дифференциальная диагностика МС

Абдоменальное ожирение, артериальная гипертония и нарушения метаболизма углеводов и жиров, характерные для МС, наблюдаются при болезни и синдроме Иценко-Кушинга.

Даже внешний вид пациентов с МС и болезнью Иценко-Кушинга зачастую идентичен, что требует дифференциальной диагностики.

Для дифференциальной диагностики с тем или иным эндокринным заболеванием, протекающим со сходной с МС симптоматикой, необходимо использовать дополнительные методы исследования.

КТ надпочечников позволит установить или исключить их первичную патологию. КТ или ядерная МРТ гипофиза поможет оценить его функционально-структурное состояние и определить наличие или отсутствие микро- или макроаденом.

Для болезни Иценко-Кушинга характерны наличие опухоли гипофиза и двустороння гиперплазия надпочечников.

Синдром Иценко-Кушинга может быть связан с односторонним поражением надпочечников (кортикостерома, аденокарцинома коры надпочечников).

Дополнительную помощь в дифференциальной диагностике могут оказать гормональные методы исследования.

С этой целью определяют содержание в крови кортизола, альдостерона, адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина, тиреотропного гормона и др.

У пациентов с МС также может наблюдаться небольшое повышение уровней кортизола, пролактина, тиреопропного гормона, АКТГ, но при первичной эндокринной патологии превышение концентрации этих гормонов будет в десятки и сотни раз больше нормальных значений.

При подозрении на наличие альдостеромы определение содержания альдостерона и ренина поможет в дифференциальной диагностике.

Выявлению феохромоцитомы будет способствовать, наряду с КТ надпочечников и парааортальной области, исследование катехоламинов в крови и моче и ванилил-миндальной кислоты в моче, особенно в период после гипертонического криза.

Не часто удается определить органическую причину ожирения. Только у 1 из 1 тыс. пациентов можно обнаружить заболевание, приводящее к повышению МТ

Тем не менее, тщательное обследование пациентов для определения возможной причины ожирения необходимо, т. к. это в значительной степени влияет на тактику лечения.

4. Лечение метаболического синдрома

4.1 Основные принципы лечения метаболического синдрома (МС)

Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные патогенетические звенья МС.

Главными целями лечения больных ожирением следует считать:

- снижение МТ,

- нормализация ночного дыхания

- хороший метаболический контроль,

- достижение оптимального уровня АД,

- предупреждение острых и отдаленных сердечно - сосудистых осложнений (ссо).

Основными признаками патогенеза МС и его осложнений служат ожирение, ИР, нарушение углеводного обмена, ДЛИ и АГ. Этот симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что в конечном итоге определяет приоритетные направления терапии в том или ином случае.

Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение МТ, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышение ФА, т. е. формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий и должно проходить параллельно.

Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, т. к. такое лечение связано с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно, т.к. ожирение относится к хроническим заболеваниям.

Немедикаментозное лечение МС включает диетические мероприятия и физические упражнения, результатом которых должно быть уменьшение ожирения. Снижение МТ и, особенно, массы висцерального жира способствует коррекции метаболических нарушений (МН), повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД, значительно уменьшая и отдаляя риск осложнений. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции МТ, но эти мероприятия должны осуществляться только на фоне продолжающихся немедикаментозных вмешательств. Определяя медикаментозную тактику лечения ожирения необходимо помнить о высокой степени сердечнососудистого риска у больных с МС и учитывать влияние на него лекарственных препаратов.

В случае преобладания у больного изменений углеводного обмена в виде НТГ, отсутствия достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза, показано назначение препаратов, влияющих на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен периферического действия.

Преобладание в клинической картине МС ДЛП может служить основанием для назначения гиполипидемической терапии. Показания к назначению такой терапии определяются степенью сердечно-сосудистого риска и критическим уровнем основных показателей ЛС. Важным условием лечения, направленного на улучшение углеводного и липидного обменов является достижение целевых уровней глюкозы и липидов, что снижает степень риска развития СД, атеросклероза и ССЗ и повышает продолжительность жизни больных с МС.

Лечение АГ относится к патогенетической терапии МС, поскольку она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование МС. При этом необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмены. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, нейтрально действующие на обменные процессы, еще лучше, если они будут обладать свойствами снижения ИР и улучшать показатели углеводного и липидного обменов. Недопустимо назначение препаратов с заведомо известным негативным влиянием на ИР и метаболические процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии является достижение целевых уровней АД < 140 /90 мм рт.ст. (для больных СД < 130/80 мм. рт.ст.), т. к. именно при условии достижения этих уровней наблюдается наименьшее число ССО.

4.2 Немедикаментозное лечение ожирения

Для улучшения клинического статуса пациентов с АГ и ожирением необязательно снижать вес до идеальных показателей. Достаточно уменьшить его на 5-10% от исходного. Быстрая же потеря веса, наоборот, может стать определенным стрессом для организма и иметь печальные последствия.

Немедикаментозные мероприятия по снижению веса включают в себя: умеренно гипокалорийную диету; обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек; ведение дневника питания; физические упражнения.

Основным и наиболее физиологичным методом лечения считают рациональное питание. Понятие рациональное питание включает в себя не только употребление ?полезных? и исключение вредных продуктов, рациональный режим приема пищи, правильное сочетание продуктов, способы приготовления пищи без жиров, но и определенное поведение в процессе каждого приема пищи.

Особое внимание рациональному питанию должны уделять не только лица уже страдающие ожирением, но и те, у кого имеется наследственная предрасположенность к ожирению, СД, АГ и атеросклерозу. В этом случае правильное питание будет служить средством профилактики развития этих заболеваний. Ни в коем случае нельзя допускать голодания.

Это неприемлемый способ лечения ожирения. При голодании клетки тканей человека не получают глюкозу -- основной источник энергии и переходят на альтернативный источник питания -- жиры. В результате распада собственных жировых депо происходит накопление свободных ЖК, а их избыток разрушается с образованием кетоновых тел.

Необходимо рекомендовать больному такое ограничение суточной калорийности, которое па циент сможет соблюдать пожизненно без постоянного чувства голода, снижения настроения и ухудшения самочувствия.

Краткосрочные медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение веса не оправдали себя. Нельзя резко ограничивать калорийность на короткий срок, т. к. это не помогает изменить стереотип питания, а способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, быстрой прибавке веса после прекращения данного диетического режима, что ведет к низкой комплаентности больных. Чтобы повысить приверженность пациентов лечению, следует ставить реально достижимые цели.

Для составления сбалансированной диеты необходимо рассчитать количество калорий, которое за сутки допустимо употребить с учетом индивидуальных энергозатрат. Из расчета суточной нормы калорий можно составить меню на весь день. При этом возможно употреблять продукты с учет привычных пристрастий, но менять соотношение вредных и полезных продуктов согласно имеющимся рекомендациям.

Для вычисления суточной потребности в калориях сначала нужно рассчитать скорость основного обмена, в зависимости от пола, возраста и МТ:

Расчет скорости основного обмена (формула 1):

Женщины

18-30 лет: 0,0621 ЃE реальная МТ (кг) + 2,0357

31-60 лет: 0,0342 ЃE реальная МТ (кг) + 3,5377

> 60 лет: 0,0377 ЃE реальная МТ (кг) + 2,7545

Мужчины

18-30 лет: 0,0630 ЃE реальная МТ (кг) + 2,8957

31-60 лет: 0,0484 ¦ реальная МТ (кг) + 3,6534

>60 лет: 0,0491 ЃE реальная МТ (кг) + 2,4587

Полученный результат умножают на 240.

Расчет суммарного расхода энергии с поправкой на физическая активность ФА (формула 2):

Скорость основного обмена, полученную в предыдущей формуле, следует умножить на коэффициент, отражающий ФА: 1,1 (низкая ФА); 1,3 (умеренная ФА); 1,5 (высокая ФА).

Полученный результат будет отражать суточную потребность килокалорий, рассчитанную индивидуально, с учетом ФА.

Для того чтобы постепенно, без вреда для здоровья снизить вес нужно уменьшить калорийностьпищи на 500-600 ккал/сут., т. е. из числа полученного в формуле 2 вычесть 500-600 ккал.

Пример: Женщина, 35 лет, вес 100 кг, работа

связана с повышенными ФН.

1. 0,0342 Ч 100 кг + 3,5377 6,9577 Ч 240 = 1669,8 ~ 1670

2. 1670 Ч 1,5 = 2505 ккал

3. 2505 - 500 = 2005 ккал.

Для того чтобы женщине, в приведенном примере постепенно снизить вес, суточная калорийность ее рациона не должна превышать 2005 ккал.

Основной источник калорий -- жиры: растительные жиры не менее калорийны, чем животные, хотя и менее вредные. На долю жиров должно приходиться не более 30% от общего числа калорий в суточном рационе, животных жиров -- до 10% и растительных -- до 20%.

Углеводы -- основной источник энергии для организма. Подсчитывать количество углеводов особенно тщательно следует больным СД. Доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%.

Белки -- это главный строительный материал для всех тканей и клеток организма. Суточная норма потребления белка составляет 15-20% суточного рациона.

Для тех пациентов, которые не хотят подсчитывать калории можно предложить более легкий способ снизить потребление жиров. Следует произвести замену продуктов с высоким содержанием жиров и калорий на обезжиренные и низкокалорийные.

Поскольку неправильное пищевое поведение и привычки у пациентов с ожирением формируются десятками лет, менять их нужно постепенно, в течение длительного времени. Безвредным для здоровья принято считать потерю веса -- 2-4 кг в месяц. Самостоятельно больные ожирением не в состоянии справиться с такими задачами. Большая роль в помощи пациенту отводится лечащему врачу.

Однако важно, чтобы сам пациент занимал активную позицию, стремился изменить образ жизни. Необходимо обучить больных, установить партнерские отношения между врачом и пациентом. Для того чтобы заинтересовать пациента, врач должен помочь ему понять природу заболевания и объяснить какую опасность для здоровья и жизни оно представляет.

Пациенту необходимо осознать, что качество и эффективность самоконтроля могут значительно снизить материальные затраты на лечение. Для достижения успеха в работе с пациентами необходимо войти к ним в доверительные отношения и ни в коем случае не осуждать, т. к. больные очень часто страдают от чувства стыда, связанного с перееданием. Пациенты должны быть уверены, что врач разделяет их веру в способность справиться с поставленной задачей.

Изменить пищевое поведение больному помогает ведение дневника питания. Это дисциплинирует пациента, способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания. Ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки и количество реально съедаемой пациентом пищи, что позволяет корректировать диету. До начала работы над изменением своего пищевого режима и в процессе приобретения навыков рационального питания пациент должен, по крайней мере, 1 раз в неделю описать каждый свой прием пищи за весь день: время приема, количество порций и наименование продуктов. Затем самому, а лучше с помощью врача проанализировать свои записи.

Ведение дневника питания помогает больному понять ошибки в выборе продуктов и их количестве.

Очень важно повышение ФА, которое следует расценивать как необходимую часть программы по снижению МТ. Известно, что повышение ФА не только способствует большей потере веса, но и позволяет сохранить достигнутый результат.

Перед тем как начать занятия и выбрать вид физических упражнений, пациенту необходимо посоветоваться с врачом. ФН и упражнения должны приносить удовольствие и хорошо переноситься.

Если по состоянию здоровья врач запрещает пациенту заниматься аэробикой и шейпингом это не значит, что нельзя увеличить ФА.

Самый простой, но достаточно эффективный способ повысить ФА -- это ходьба. Причем важен не темп ходьбы, а пройденное расстояние. Один час ходьбы сжигает 400 ккал, а бег трусцой 20-30 мин лишь 250-375 ккал. ФА может заключаться в играх, прогулках, работе в саду или занятиях спортом, например, плаванием. Врачу необходимо выяснить предпочтения пациента и исходя из этого, рекомендовать тот или иной вид ФН.

4.3 Лечение больных с ожирением и нарушениями дыхания во время сна

В отдельном ряду стоят специальные методы лечения больных с обструктивными нарушениями дыхания во время сна. Прежде всего, в зависимости от выраженности СОАС необходимо определить объем лечебных мероприятий. У больных с легкой и средней степенями нарушений дыхания во время сна возможны мероприятия, направленные на обеспечение свободного носового дыхания.

С этой целью могут быть использованы различные упражнения для уменьшения храпа и повышения тонуса мышц верхних дыхательных путей, а также позиционное лечение (правильное положение головы по отношению к туловищу) и использование различных средств (тонизирующие капли и др.), в т.ч. внутриротовых приспособлений.

Обеспечение свободного носового дыхания.

Постоянное закапывание в нос средств, содержащих сосудосуживающие компоненты, невозможно, прежде всего, в связи с тем, что ко всем подобным средствам быстро развивается рефрактерность. Поэтому для обеспечения свободного носового дыхания обычно используют механические приспособления.

Наиболее хорошо проверенное и эффективное из них -- нозовент (Nozovent), эластичная пластинка, закрепляемая на внутренних поверхностях ноздрей и расширяющая их. Применение таких средств у больных с органическими заболевания и полости носа неэффективно; таким больным показано хирургическое лечение.

На протяжении многих десятилетий пытались применять механические приспособления, препятствующие коллапсу дыхательных путей (назофарингеальная воздуховодная трубка, внутриротовые языкодержатели, фиксаторы нижней челюсти и т. п.), но все они оказались малоэффективными или плохо переносились больными.

Попытки лечения СОАС медикаментозными средствами (трициклическими антидепрессантами, гестагенами, О,, налоксоном, фтороксетином, стриптином, аспирином, физостигмином) не дали стабильных и надежных результатов. Оксигенотерапия иногда обеспечивает хороший эффект, но убольных, с гиперкапнией может привести к противоположному результату.

Хирургическое лечение показано больным, у которых «перовичный» храп или СОАС обусловлены анатомическими дефектами полости носа и глотки, гиперплазией мягких тканей (заднего неба, язычка, миндалин), искривлением носовой перегородки и т. п.

В случае сомнений в точности анатомического диагноза прибегают к дополнительным методам исследования (МРТ и КТ).

Критерием непосредственной эффективности хирургического лечения считают снижение индекса апноэ - гипноэ (ИАГ) по меньшей мере на 50%. Однако эффект операций далеко не всегда оказывается стойким.

Наиболее частое раннее осложнение хирургического лечения -- отек гортани, что связано с факторами, затрудняющими интубацию, в частности с характерной для больных с СОАС короткой и толстой шеей.

При отеке гортани необходима экстренная трахеостомия. К 1990г были зарегистрированы 16 случаев смерти, связанной с операциями по «привычного храпа и СОАС.

Наиболее грозное позднее осложнение - развитие спаечного стеноза носоглотки. Устранить стеноз крайне сложно и не всегда возможно.

Поэтому все больные, перенесшие операции по поводу «привычного» храпа и СОАС, поводу должны находиться под постоянным наблюдением специалиста- оториноларинголога.

Основной метод лечения больных с СОАС -- создание положительного давления воздуха в дыхательных путях, был предложен в 1981 г Sullivan CE, et al. Принцип метода -- расширение воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, препятствующим их спадению.

На английском языке метод обозначают сокращенным - термином СРАР (т. е. постоянное положительное давление в дыхательных путях); этот термин применяют и в отечественной литературе.

Аппарат для СРАР- терапии состоит из бесшумного компрессора, подающего в маску, плотно надетую на лицо больного, через гибкую трубку поток воздуха под давлением 4,0-20 мм вод.ст.

Аппараты (АРАР) последних моделей компактны, обеспечивают фильтрацию, увлажнение и подогрев воздуха и автоматически создают оптимальный уровень лечебного давления.

Адаптация больного к повышенному давлению воздуха в большинстве аппаратов достигается постепенным (в течение 10-45 мин) повышением его, что позволяет больному заснуть с маской на лице. Созданы также аппараты (BiPAP), позволяющие устанавливать разные уровни давления на вдохе и выдохе.

4.4 Медикаментозное лечение ожирения

Гипокалорийная диета и повышение ФА являются основой программы по снижению веса, однако, часто только с их помощью трудно достичь желаемого результата. Еще труднее, снизив вес, поддерживать его на достигнутом уровне. Поэтому в ряде случаев необходимо к немедикаментозным методам лечения ожирения добавлять лекарственные препараты, снижающие вес.

Показанием к их назначению служат: - ИМТ ? 30 кг/м2 или- ИМТ ? 27 кг/м2, в сочетании с АО, наследственной предрасположенностью к СД-2 и наличием факторов риска сердечно - сосудистых осложнений ФР CCO (ДЛП, АГ и СД-2).

Лекарственные средства для снижения веса подразделяются на группы препаратов центрального действия, периферического действия и различного действия (гормон роста, андрогены).

Большинство препаратов центрального действия, снижающих аппетит, было снято с производства из-за побочных эффектов, зачастую приводящих к гибели больных; наиболее тяжелым побочным эффектом являлось развитие тяжелой Л Г.

Эти эффекты возникали, как правило, вследствие системного действия препаратов. Поэтому преимущественно должны назначаться препараты периферического действия, не обладающие системными эффектами.