Порівняльно-вікові аспекти патоморфозу невротичних розладів у підлітків

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Порівняльно-вікові аспекти патоморфозу невротичних розладів у підлітків

14. 01. 16 - Психіатрія

Козідубова Світлана Михайлівна

Харків - 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті клінічної та експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Український науково-дослідний інститут клінічної та експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України, керівник відділу неврозів та пограничних станів.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії;

- доктор медичних наук, професор Казакова Світлана Євгенівна, Луганський Державний медичний Університет МОЗ України, завідуюча кафедрою психіатрії, наркології та медичної психології.

Провідна установа Львівський Державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра психіатрії та психотерапії факультету післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться 28 березня 2000 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 64.609.01 у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: м.Харків, вул.Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (м.Харків, вул.Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий 25 лютого 2000 р.

Вчений секретар cпеціалізованої Вченої Ради доцент В.Г.Марченко

Вступ

В останні роки відзначається неухильне зростання непсихотичних форм психічної патології, в основному за рахунок збільшення захворюваності невротичними розладами, особливо в дитячо-підлітковому віці, що обумовлено дією мінливих соціально-економічних чинників, а також патоморфозом цієї патології (Волошин П.В., Воробйова Т.М., Сухоруков В. І., 1990; Кутько І.І., 1995; Казакова С.Є., 1996; Напреєнко О.К., 1996; Сонник Г.Т., Мілявський В.М., 1996; Волошин П.В., Волошина Н.П., 1998; Марута Н.О., 1998; Підкоритов В.С., 1998; Самохвалов В.П., 1998; Кришталь В.В., 1999; Михайлов Б.В. зі співавт., 1999; Табачніков С.І., 1999; Фільц О.А. зі співавт, 1999; Чабан О.С., 1999; Чупріков А.П., 1999). У зв'язку з цим, діагностичні критерії невротичних розладів у підлітків потребують удосконалення. В таких умовах особливого значення набуває порівняльно-віковий аналіз, що дозволяє не тільки виділити діагностичні критерії, які є необхідною умовою для вибору адекватної терапії і профілактики невротичних розладів у підлітків, але й оцінити механізми їх формування з точки зору можливостей адаптації (Ковальов В.В., 1995; Сиропятов О.Г. зі співавт., 1996; Морозов О.М., 1998; Гіндикін В.Я., Гур'єва В.О., 1999).

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми: У вітчизняній літературі вивченню патоморфозу невротичних розладів у дорослого контингенту хворих присвячені фундаментальні дослідження (Марута Н.О., Чабан О.С., 1996; Марута Н.О., 1998, 1999). Спостереження останніх років вказують на подальшу зміну клінічної картини невротичних розладів (Асатіані Н.М., Матвєєва Е.С., 1990; Марута Н.О., Панько Т.В., Теренковський Д.І., 1996; Мірошниченко А.І., 1996; Михайлов Б.В., 1999).

Разом з цим, невротичні розлади у підлітків і пов'язана з ними психологічна й соціальна дезадаптація належать до однієї з актуальних проблем сучасної підліткової психіатрії (Арбузова В.Н., Проскуріна Т.Ю., 1994; Ковальов В.В., 1995; Гур'єва В.О. 1996; Підкоритов В.С., 1999; Nurcombe B., 1991; Nicol R., 1999). Виняткове соціальне і медичне значення мають дані про те, що на сьогодні невротичні розлади, позначувані раніше як неврози, відносяться до числа найбільш поширених форм пограничної психічної патології в зазначеному віці, а також про те, що в пубертатному періоді вони часто набувають тенденції до затяжного перебігу і переходу в невротичні формування особистості (Ковальов В.В., 1995; Гіндикін В.Я., Гур'єва В.О., 1999; Юр'єва Л.М., Чудакова Л.Б., Єфимов О.Є., Цилюрик Г.І., 1999).

Складну проблему невротичних розладів вітчизняні та закордонні психіатри вивчали в різних напрямках. Важливим аспектом дослідження зазначеної патології є з'ясування особливостей, пов'язаних із віковим чинником. Відомо, що в підлітковому віці діагностика невротичних розладів представляє значні труднощі у зв'язку з атиповістю основних проявів зазначеної патології (Ковальов В.В., 1995; Гур'єва В.О., 1996; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 1999; Циркін С.Ю., 1999). Показано, що в останні роки підліток перебуває під масивним впливом негативних чинників, що сприяє порушенню адаптації, розвитку різних розладів відносин із оточенням і самим собою. Невротичні розлади, які виникають у підлітків в таких умовах, нерідко набувають затяжного перебігу або ускладнюються появою виражених порушень поведінки, у тому числі суїцидів (Александровський Ю.А., Лобастов О.С., Співак Л.Г., 1991; Підкоритов В.С., Рогожин Б.А., Мішанова М.К., 1996; Сиропятов О.Г. зі співавт., 1996; Підкоритов В.С., 1999; Чупріков А.П., 1999; Юр'єва Л.М. 1999; Brook D.J., 1985; Adler R.S., Jellinek M.S., 1990; Albayrak C., 1999; Bastiaens L., 1999; Fritzsche M., 1999).

Наявні в літературі дані, які базуються на всебічних дослідженнях, розкривають значною мірою важливі аспекти проблеми, що відносяться до діагностики, лікування і профілактики невротичних розладів у зазначеному віці (Личко А.Є., 1993; Ковальов В.В., 1995; Гур'єва В.О., 1996). Разом з цим, сучасний патоморфоз невротичних розладів у підлітків, котрий характеризується зміною клініко-психопатологічної симптоматики, і чинники психічної травматизації, що змінилися, диктують необхідність вивчення клініко-психопатологічних особливостей зазначеної патології в пубертатному віці, оскільки клінічні прояви відбивають характер дезадаптації, а можливості адаптації, як відомо, визначають ефективність терапевтичних заходів.

Поряд із вивченням клiнiко-психопатологiчних особливостей, важливим у проведеному дослідженні було використання методів патопсихологiчної діагностики, котрі дозволяють не тільки об'єктивізувати дані клініко-психопатологічного вивчення, але й поглибити уявлення про сутність психічних порушень, розширити можливості клінічного аналізу. В зв'язку з цим, пріоритетне значення має пошук патопсихологічних особливостей, які на сьогодні залишаються недостатньо розробленими, обмеженими нозологічними і віковими рамками (Михановська Н.Г., 1995; Арбузова В.М., Михайлова Е.А., Проскуріна Т.Ю., 1996; Квінн В., 1998).

Усе відзначене диктує необхідність комплексного вивчення клініко-психопатологічних, патопсихологічних особливостей невротичних розладів у підлітків в умовах сучасного патоморфозу для розробки нових підходів до діагностики і терапії даних розладів та визначає актуальність проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної тематики відділу неврозів та пограничних станів Українського науково-дослідного інституту клінічної та експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України (тема: "Розробити науково обгрунтований комплекс лікувально-діагностичних заходів на різних етапах надання неврологічної, психіатричної, а також наркологічної допомоги хворим при ургентних станах", шифр ВН.7.34.98; тема: "Вивчення пограничних психічних розладів у віковому аспекті", шифр ВН.6.16.99).

Мета - критерії діагностики, диференціальної діагностики та принципи терапії невротичних розладів у підлітків в умовах патоморфозу на основі порівняльно-вікового комплексного вивчення клініко-психопатологічних і патопсихологічних особливостей.

Завдання дослідження:

1.Аналіз причинних чинників та умов розвитку невротичних розладів у підлітків і дорослих.

2.Виявлення клініко-психопатологічних особливостей основних форм невротичних розладів у обстежених.

3.Вивчення емоційної сфери і дослідження характеру емоційних компонентів міжособистісних відносин, проведення патопсихологічного вивчення особистісно-мотиваційної сфери у підлітків і дорослих.

4.Дослідження мнестичної функції та уваги в обстежених.

5.Виділення вікових особливостей невротичних розладів у підлітків на основі порівняльно-вікового клініко-психопатологічного і патопсихологічного зіставлення.

6.Розробка критеріїв діагностики, диференціальної діагностики, принципів терапії невротичних розладів у підлітків.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльно-вікове комплексне вивчення невротичних розладів у підлітків і дорослих в умовах патоморфозу. Такий підхід дав можливість встановити специфіку причинних чинників розвитку невротичних розладів у підлітків на сучасному етапі, вивчити особливості клініко-психопатологічної структури, розробити синдромальні характеристики, пов'язані з віковим чинником. На основі порівняльно-вікового патопсихологічного вивчення проведено аналіз емоційної сфери, характеру емоційних компонентів міжособистісних відносин, особистісно-мотиваційної сфери, стану мнестичної функції та уваги у хворих пубертатного віку з невротичними розладами, доведено залежність встановлених особливостей від вікового чинника. Отримані патопсихологічні особливості невротичної дезорганізації психічної діяльності, що відрізняються від описаних раніше, дозволили виділити додаткові диференціально-діагностичні критерії невротичних розладів у віковому аспекті, а також дали можливість оцінити патогенетичні механізми формування невротичних розладів у підлітків, в яких значну роль відіграє рівень порушень особистісної адаптації.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено систему діагностики, диференціальної діагностики невротичних розладів у підлітків, що дозволило виділити психопатологічні особливості, пов'язані з віковим чинником, а також встановити особливості причинних факторів розвитку невротичних розладів. невротичний розлад психопатологічний терапія

Описані порівняльні клініко-психопатологічні особливості невротичних розладів мають велике значення в клінічній практиці для розмежування даної патології, а також захворювань з подібною картиною проявів хвороби в пубертатном віці. У дослідженні адаптовані психологічні методи, в галузі використання їх у порівняльно-віковому аспекті, завдяки чому отримані нові патопсихологічні характеристики, що суттєво доповнюють і об'єктивізують дані клініко-психопатологічного вивчення. Виділені особливості є необхідною умовою оптимізації терапії і профілактики даної патології у підлітків.

Результати роботи використовуються в практичній роботі відділу неврозів і пограничних станів Українського науково-дослідного інституту клінічної та експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України, а також у практиці охорони здоров'я профільних лікувальних закладів України: Харківської міської клінічної психіатричної лікарні №15, Обласної психіатричної лікарні (Стрілече), Харківського міського психоневрологічного диспансеру №3, психоневрологічного диспансеру №5, Луганської обласної психіатричної лікарні. Основні положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі кафедри психіатрії Харківської медичної академії післядипломної освіти. Застосування в практиці охорони здоров'я науково обгрунтованої системи діагностики дає можливість підвищити якість і скоротити терміни своєчасної постановки діагнозу.

Особистий внесок здобувача в розробку наукових результатів. Автором проведено комплексний клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний, патопсихологічний аналіз у підлітків і дорослих, хворих на невротичні розлади. Весь блок клінічних, експериментально-психологічних методів, а також статистична обробка отриманих у дослідженні даних, теоретичне узагальнення, інтерпретація і впровадження основних результатів у практику охорони здоров'я проведені автором особисто.

Апробація і впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров'я. Основні положення роботи доповідалися на науково-практичній конференції "Питання пограничної психіатрії, психотерапії, медичної психології", присвяченій 100-річчю з дня народження проф. І.З.Вельвовського, 75-річчю заснування Харківського інституту удосконалення лікарів і 135-річчю курорту "Березовські мінеральні води" (Харків, 1998); на пленумі правління товариства невропатологів, психіатрів, наркологів (Миргород, 1998); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми пограничної психіатрії, психотерапії, медичної психології", присвяченій 100-річчю з дня народження проф. І.М.Аптера (Харків, 1999); на республіканській конференції дитячих психіатрів "Реформа психiатричної допомоги дитячому населенню України" (Харкiв, 1999); на секції психіатрів Харківського медичного товариства (Харків, 1998, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 друкованих робіт (у тому числі 3 з них у фахових наукових журналах).

Структура дисертації. Дисертація викладена на 207 сторінках машинописного тексту (основний текст - 149 сторінок, перелік використаної літератури - 31 сторінок), містить 18 таблиць, 3 малюнка на 27 сторінках і складається з вступу, огляду літератури (перший розділ); розділу, присвяченого загальній характеристиці обстежених хворих і методів дослідження, опису результатів власних досліджень (другий розділ), підсумку, висновків і списку літератури, що містить 321 джерело, з них 211 вітчизняних і 110 закордонних.

Зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Робота проводилася з 1996 по 1999 р.р. у відділенні неврозів та пограничних станів Українського інституту клінічної та експериментальної неврології та психіатрії МОЗ України, у 22 дитячо-підлітковому відділенні Харківської міської клінічної психіатричної лікарні №15, психоневрологічному диспансері №5.

Під спостереженням знаходилося 120 хворих із невротичними розладами двох вікових груп: 60 обстежених пубертатного віку 12-17 років і 60 дорослих у віці 26-45 років. У переважній більшості випадків (по 27 підлітків і дорослих хворих) невротичні розлади діагностувалися в межах неврастенії; у 18 спостереженнях у підлітків і 21 - у дорослих встановлювався діагноз дисоціативно-конверсійного розладу; 15 випадків у підлітків і 12 у дорослих були віднесені до обсесивно-компульсивного розладу. До контрольної групи ввійшли 34 здорових підлітка, у яких були відсутні невротичні розлади.

Основними методами дослідження були клініко-психопатологічний, патопсихологічний, а також методи математичної статистики. Клініко-психопатологічне вивчення проводилося на основі порівняльно-вікового підходу з використанням загальноприйнятої на Україні методики психіатричного обстеження хворого з докладним описом анамнезу життя (сімейного й особистого); ці дані розкривалися опосередкуванням стандартизованого інтерв'ю з батьками, бесіди з хворим. У підлітків вивчалося макросоціальне оточення шляхом аналізу шкільних характеристик. Поряд із цим, проводилося вивчення анамнезу хвороби від хворого, родичів, осіб з найближчого оточення, клінічного спостереження в динаміці, самозвіту хворого й оцінки психічного статусу. Детально вивчалася психопатологічна структура основних синдромів.

Патопсихологічне дослідження включало ряд методик, що дозволяють оцінити емоційну і особистісно-мотиваційну сфери, емоційні компоненти міжособистісних відносин, а також стан функції пам'яті та уваги. У проведеному дослідженні для оцінки емоційної сфери нами використовувався тест вибору кольору Люшера (Блейхер В.М., Крук І.В., 1986; Собчик Л.М., 1998), який дозволив вивчити емоційний стан і виявити варіанти захисних механізмів. Для поглибленого вивчення емоційних компонентів відношення хворого до значимого оточення і самого себе застосовувалася методика КТВ (колірний тест відношень), згідно з вимогами, викладеними в методичних рекомендаціях, складених Є.Ф.Бажиним та А.М.Еткіндом, 1985. У роботі проводилося також дослідження пам'яті тестовим методом вивчення 10 слів (Блейхер В.М., Крук І.В., 1986), який дозволив об'єктивізувати функціональні порушення мнестичної діяльності, котрі виникають при невротичних станах у підлітків і дорослих. Для вивчення функції уваги нами застосовувалася коректурна проба у вигляді бланкового тесту швидкості, яка дозволяла оцінити ступінь концентрації і стійкості уваги (Блейхер В.М., Крук І.В., 1986; Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1989). У проведеному патопсихологічному дослідженні невротичних розладів у віковому аспекті для характеристики особливостей особистості нами застосовувався опитувач Кеттелла у двох формах: підлітковій - High School Personality Questionnare (HSPQ), адаптованій А.Ю.Панасюком (1978), і дорослій - Sixteen Personality Factor Questionnare (16 PF), адаптованій Шмельовим А.Г., Похилько В.И., Соловейчик А.С., в інтерпретації Мельникова В.М., Ямпольського Л.Т. (1985). Цей анкетний метод, що складається зі стандартизованого набору питань, використовувався у формі А. За допомогою HSPQ і 16PF одержували характеристики 14 і 16 типів індивідуальності (факторів) відповідно, які були виділені на підставі факторно-аналітичного дослідження. Оцінки факторів наводилися у вигляді психограми - "профілю особистості". У виборі такого підходу до аналізу результатів щодо використання опитувача Кеттелла ми опиралися на те, що він дозволяє об'єктивізувати реакцію особистості на труднощі адаптації, а також виявити додаткові причини психічної дезадаптації у хворих з невротичними розладами.

Комплекс застосованих методів дозволив різнобічно вивчити патопсихологічні особливості невротичних розладів у дорослих і підлітків.

Отримані результати дослідження були піддані математичній обробці з аналізом їхньої статистичної достовірності за допомогою непараметричних критеріїв, критерію t (Стьюдента), методу Фішера. В усіх випадках порівнянь визначалася імовірність випадку розходжень "р". Розходження приймалися статистично значимими при р<0,05. При обробці отриманих результатів використовувалися комп'ютерні технології (Серенко А.Ф., Єрмакова В.В., 1984).

Результати дослідження і їх обговорення. Відповідно до мети та задач дослідження в роботі проводилося вивчення чинників і умов формування невротичних розладів.

Аналіз власних результатів дав можливість конкретизувати роль різних чинників та умов розвитку сучасних форм невротичних розладів у підлітків.

Результати такого вивчення, побудованого на статистичному аналізі, свідчать про те, що в розвитку неврастенії, дисоціативно-конверсійного та обсесивно-компульсивного розладів у підлітків бере участь не один, а декілька психотравмуючих чинників (70,0+6,0%). Водночас, у кожному окремому випадку було можливим виділення причини, яка грає першорядну роль; патогенне значення мали хронічні, підгострі, гострі психотравмуючі чинники, причому роль кожного з них була різною при неврастенії, дисоціативно-конверсійному і обсесивно-компульсивному розладах.

При аналізі психотравмуючих чинників виявлено, що найчастіше причинами розвитку неврастенії були хронічні переживання, обумовлені труднощами у стосунках з однолітками (37,0+9,4%) і гострі психотравми, пов'язані зі смертю батьків (25,9+8,6%, р<0,05). Причини іншого характеру відзначені в значно меншій кількості випадків, тобто були менш типовими для даної форми невротичного розладу у підлітків. Порівняльне зіставлення виявило, що на відміну від неврастенії, при дисоціативно-конверсійному розладі на першому місці по частоті причин розвитку зазначених розладів була психотравма, пов'язана з розпадом сім'ї внаслідок розлучення батьків (50,2+12,1%), ослаблення або відсутність уваги батьків (44,4+12,1%, р<0,05), тоді як у підлітків з обсесивно-компульсивним розладом першорядне значення в розвитку хвороби мала загроза власній безпеці, конфліктні відносини в сім'ї, розлучення батьків (20,0+10,7%).

Поряд із вивченням факторів розвитку невротичних розладів, у роботі розглядалися психопатологічні характеристики даної патології в підлітків для з'ясування особливостей патоморфозу у віковому аспекті. Психопатологічне вивчення підлітків, хворих на неврастенію, показало, що головне місце в картині хвороби займали такі симптоми дратівливої слабкості, як негативне емоційне забарвлення переживань (85,2+7,0%), уразливість, сензитивність (77,8+8,2%), тому підлітки часто були сумними (88,9+6,2%), пригніченими (51,9+9,8%). Однак, головною особливістю була нестійкість, лабільність настрою у вигляді неадекватного підвищення при незначній удачі і різкого зниження настрою при найменшій невдачі (74,1+8,6%). Такі порушення, як емоційна нестійкість, астенічна запальність, підвищена збудливість, безрадісність супроводжувалися станом напруженості (92,6+3,8%), відчуттями внутрішнього неспокою, побоюваннями, страхами, почуттям образи (59,3+9,6%) і сльозливістю (66,7+9,2%), у ряді випадків - занепокоєнням з ажитацією (33,3+9,2%).

Часто підлітки ставали конфліктними, не виконували вимог батьків, педагогів (22,2+8,2%), відмовлялися відвідувати школу, залишали дім (7,4+5,1%). У дорослих хворих у структурі емоційних порушень рідше, ніж у групі підлітків, зустрічалися сльозливість (44,4+9,7%), емоційна нестійкість, пригнічений настрій (33,3+9,2%), ажитація, занепокоєння (22,2+8,2%), переважали дратівливість (77,8+8,2%), тривога (37,0+9,5%).

При неврастенії у підлітків також мали місце власне астенічні порушення і розлади сну, однак, вони були виражені в меншій мірі, ніж у дорослих. У порівнянні з дорослими, вегетативні розлади не відзначалися значною різноманітністю і виявлялися у вигляді переважно вегетативно-судинних порушень. Іпохондричні розлади у підлітків, на відміну від дорослих, включали елементи дисморфофобічних порушень (р<0,05).

Т.ч., в психопатологічній структурі неврастенії у підлітків, як і в дорослих, значне місце займали емоційні розлади. Незважаючи на те, що ці порушення завжди складають основу неврастенії в силу їх недостатньої диференційованості і невиразності, динамічності і нестійкості в підлітковому віці, вони нерідко знаходяться на другому плані, не визначають клінічної картини, і часто криються за порушеннями поведінки.

При дисоціативно-конверсійному розладі в підлітків переважали також власне психічні порушення у вигляді напруги (50,0+12,1%), хворобливого стану внутрішнього занепокоєння (27,8+10,9%), конфліктності (33,3+11,4%) на тлі дистимічного забарвлення настрою (77,8+10,1%), що однак не досягало гіпотимічного світовідчування, тоді як у дорослих частіше відзначалися дратівливість (71,4+10,1%), почуття страху і тривога (28,6+10,1%). З конверсійних симптомів переважними були алгічні феномени (33,3+11,4%); в підлітків, у порівнянні з дорослими, вони розвивалися без попередньої астенізації і були менш поліморфними (р<0,05). Типові дисоціативно-конверсійні розлади зустрічалися не так часто і були у вигляді припадків, приступів потемніння в очах (11,1+7,6%), запаморочення свідомості (27,8+10,9%), парезів та паралічів (5,5+5,5%), гіперкінезів (11,1+7,6%), різних неприємних відчуттів (16,7+9,0%), анестезій (5,5+5,5%), порушень зору (22,2+10,0%), мутизму (5,5+5,5%) відрізнялися короткочасністю, мінливістю. Іпохондричні порушення відзначались у половини підлітків (50,0+12,1%), були менш стійкими в порівнянні з такими у дорослих і виявлялися в хворобливій зосередженості уваги на своєму здоров'ї (50,0+12,1%), незадоволеності своєю зовнішністю з переконаністю в наявності вигаданих дефектів (22,2+10,0%), відчуттям власної неповноцінності (5,5+5,5%). Відзначені порушення виявлялися в характерних поведінкових порушеннях, таких як схильність до демонстрації (72,2+10,9%), бажання виглядати в кращому світлі (66,7+11,4%), конфліктність (33,3+11,4%), неслухняність (27,8+10,9%), що маскували основну симптоматику (Рис.1).

Рис.1. Частота і характер порушень поведінки при невротичних розладах у підлітків: 1.Конфліктність. 2.Схильність до ситуаційних реакцій. 3.Залишення дому, школи. 4.Відмова від школи. 5.Неслухняність. 6.Схильність до демонстрації. 7.Бажання виглядати в кращому світлі. 8.Замнутість. 9.Уникнення спілкування з однолітками. 10.Небажання спікуватися з однолітками. 11.Бажання виглядати в гіршому світлі. 12.Навмисне протестна поведінка.

Т.ч., клінічна картина дисоціативно-конверсійного невротичного розладу у підлітків характеризується поліморфізмом за рахунок власне емоційних та поведінкових порушень. Дисоціативно-конверсійні феномени у підлітків відрізнялися неповною психопатологічною оформленістю, недостатньою розгорнутістю, нестійкістю. Поряд із цим, відзначено риси вираженої незрілості, дитячості в поведінці цих хворих.

Вивчення клініко-психопатологічної структури обсесивно-компульсивного розладу у підлітків показало, що провідне місце, як при неврастенії, так і при дисоціативно-конверсійному розладі, займали емоційні порушення. Найчастішими були такі симптоми, як внутрішня напруга, готовність до боязкого реагування на труднощі у відносинах з оточенням (86,7+9,1%), страхи з відчуттям неприємностей у майбутньому (66,7+12,6%), вразливість (60,0+13,1%), дратівливість, негативне емоційне забарвлення переживань (53,3+13,3%), підвищена збудливість, почуття образи (46,7+13,3%), занепокоєння (33,3+12,6%), сензитивність, підвищена чутливість до сенсорних подразників (26,7+11,8%), сльозливість (20,0+10,7%). При цьому, відзначалися зміни настрою, із відтінком суму (53,3+13,3%), пригніченості (26,7+11,8%). Особливостями таких порушень були мінливість, динамічність, лабільність, нестійкий, обмежений у часі характер, залежність від домінуючих переживань, в той час у дорослих хворих переважали симптоми тривоги (66,7+14,2%), страху (41,7+14,9%) на тлі зниженого настрою, ослаблення інтересу до навколишнього (66,7+14,2%), пригніченості (16,7+11,1%, р<0,05).

Варто підкреслити, що обсесивний синдром у підлітків не відрізнявся складністю і значною різноманітністю. Частими були нав'язливі рухи (66,7+12,6%) і фобії (р<0,05). Обсесивно-фобічні порушення були у вигляді нав'язливого страху самотності (53,3+13,3%), темноти (46,7+13,3%), у меншому ряді випадків - смерті (20,0+10,7%). У дорослого контингенту хворих у структурі обсесивно-компульсивного симптомокомплексу переважали страхи самотності (33,3+14,2%), закритого простору (16,7+11,1%), страх втрати свідомості (16,7+11,1%) із танатофобією (25,0+13,1%). В окремих випадках у підлітків виявлялися нав'язливі сумніви, дотримування прикмет, зрідка мали місце нав'язливі думки (13,3+9,1%), уявлення, прості дії у вигляді миття рук, розгойдування, відкривання і закривання рота, підскакування, посвистування, перебирання пальців рук, нескладних ритуальних дій (6,6+6,6%).

Як видно з поданих даних, при обсесивно-компульсивному розладі у підлітків, на відміну від дорослих, був більш виражений фобічний компонент, зниження настрою відповідало виявленню нав'язливих страхів, в особливостях фобічної симптоматики визначалися ознаки "дитячості" у вигляді переваження простих, елементарних нав'язливих рухів, дій, страхів. У хворих обох вікових груп на сучасному етапі змінився предметний зміст нав'язливостей відповідно до соціальних умов життя (р<0,05).

Астенічний симптомокомплекс був значно біднішим, ніж при неврастенії. Суб'єктивним відбитком емоційної перенапруги був вегетативний дизбаланс (60,0+13,1%), що був нестійким утворенням, динамічним і обмеженим у часі розладом. Поряд з астенічними порушеннями виявлені іпохондричні переживання. Це були частіш за все такі порушення, як перебільшене спостереження за окремими функціями організму, зосередженість уваги на своїй хворобі, схильність приписувати собі захворювання, хвороблива фіксація на наявних розладах, на фізичному дефекті (20,0+10,7%), а також понадцінні іпохондричні страхи. Поведінка таких хворих відрізнялася рисами псевдошизоїдності із замкнутістю, відчуженістю, що виявлялося в уникненні спілкування з однолітками, відсутності ініціативи при вступі в контакти. Відзначалося також зниження інтересу до всього, що їх оточувало, залишення дому, відмови відвідувати школу, неслухняність.

Подані дані, які базуються на результатах статистичного аналізу, з високою достовірністю вказують на те, що клініко-психопатологічні особливості невротичних розладів у підлітків характеризуються своєрідністю проявів. У зв'язку з цим, важливим у проведеному дослідженні було використання методів патопсихологічної діагностики. Вони дозволили не тільки об'єктивізувати дані психопатологічного вивчення, але й поглибити уявлення про сутність психічних порушень, поширити можливості клінічного аналізу.

При патопсихологічному вивченні емоційної сфери за допомогою тесту Люшера виявлено, що в групі хворих неврастенією фарбовизнавання відрізнялося, насамперед, нестійкістю, отримані дані свідчили про високий рівень емоційної напруженості, гострої потреби в релаксації, спокої, неможливості або нездатності розслабитися. Виявлено також хитливий тип реагування в хворих даної групи з "дратівливою слабкістю" і підвищеною конфліктністю, незадоволеним прагненням до позитивних емоцій і потребою в теплі, увазі, спокої, турботі. Як показали результати, компенсуючі тенденції відбивали пошуки виходу із важкої ситуації, нетерпіння, поверховість, занепокоєння. Підлітки з неврастенією характеризувалися низькою адаптивністю, майже на грані зриву, що поєднувалося з високою значимістю конфлікту, зосередженістю на "проблемах" і утрудненим переключенням, однак, при цьому, мало місце зовнішнє розслаблення і внутрішня напруга. Головною рисою оцінки власних перспектив був "наївний оптимізм", надія на "самоліквідацію" проблем, що властиве емоційно незрілим особистостям.

У групі хворих із дисоціативно-конверсійним розладом фарбовизнання було більш стійким, ніж у підлітків із неврастенією (р<0,05). Отримані дані свідчили про більшу афективну напругу, емоційну лабільність і чутливість до змін власного стану. Відзначено також схильність до накопичення негативних емоцій у більшій мірі, ніж у групі хворих із неврастенією (р<0,05). Ці розлади поєднувалися з високою спонтанністю, невтриманістю емоційних реакцій при різко ослабленому контролі. Виявлена також акцентована напруга з претензією на оригінальність переживань і емоційною незадоволеністю, істероїдною "жагою уваги", любові, опіки, відчуття "незрозумілості" або "скривдженості"; ці розлади були виражені на невротичному рівні.

У підлітків з обсесивно-компульсивним розладом відзначалися зміни, що вказують на емоційну ригідність, застійну фіксацію переживань, застрявання на суб'єктивних оцінках і ідеях, що властиві особам із паранойяльними і фобічними тенденціями. Егоцентризм, холодно-дистантне ставлення до оточуючих поєднувалися з "ситуаційною чутливістю". Емоційна й афективна фрустрація була виражена менш гостро, ніж в інших групах, домінували саме фобічні тенденції.

Статистичний аналіз показав, що загальними для всіх груп, із врахуванням вікового чинника, були наступні особливості: виражена емоційна незадоволеність, фрустрована потреба в теплі, турботі, увазі і глибокому співчутті; усвідомлене або неусвідомлене прагнення до високого соціального статусу. Крім того, визначалася значна емоційна напруженість, загостреність невротичних конфліктів та переживань, а також підвищена залежність від погляду оточення.

У проведеному дослідженні використовувався також колірний тест відношення (КТВ), який виявив загальні закономірності емоційного відношення до хвороби, що не позначалось на оцінці здоров'я в цілому. Отримані результати підтверджували наявність критичних спроможностей хворих, що має велике значення для диференціальної діагностики, оскільки ці особливості є відмітною ознакою невротичних порушень. Крім того, дана методика дозволяла об'єктивізувати психотравмуючі переживання, які часто неусвідомлювалися хворими підлітками.

У контексті проведеного дослідження невротичних розладів у підлітків особливо важливим було вивчення особистісних характеристик за допомогою методики Кеттелла.

При аналізі особливостей характеру підлітків із неврастенією виявлена вірогідна значущість частоти відхилень по факторах A, Q2, Q4, E, Q3, C (р<0,05). Найчастіше в цій групі підлітків зустрічалися відхилення по факторах А-, Q2-, Q4- (70,4+9,0%), дещо рідше - Е-, Q3- (59,3+9,6%) і С- (51,9+9,8%). Вивчення особистісних характеристик за допомогою методики Кеттелла у підлітків з неврастенією виявило такі риси, як недостатня гнучкість, відокремленість, залежність від погляду дорослих, чутливість, схильність брати на себе провину. У дорослих, хворих на неврастенію частіше визначалися відхилення по факторах (Q)II+ (59,3+9,6%), L+ (55,6+9,7%), Q4- (51,9+9,8%), що визначало наявність таких рис як недовірливість, фіксація на невдачах, напруженість, пригніченість, тривожність.

У підлітків, хворих на дисоціативно-конверсійний розлад мали місце статистично значимі відхилення по факторах Q2-, Q4-, А-, С-, Q3-, В-, Н-, I- (р<0,05). Причому, відхилення по факторах Q2-, Q4- визначалися у хворих частіше (72,2+10,9%), а дещо рідше - А-, С-, Q3- (66,7+11,4%); у половини хворих відзначалися негативні значення по факторах В, Н, I (50,0+12,1%). При дисоціативно-конверсійному розладі особистісний радикал містив такі риси, як егоїстичність, незадоволення, недостатність самоконтролю, уразливість, підвищену потребу в співчутті, театральність, іпохондричну тривожність (Табл.1).

Умовні позначення:

*- статистично достовірні відмінності при порівнянні показників неврастенії та дисоціативно-конверсійного розладу у підлітків (р<0,05);

**- статистично достовірні відмінності при порівнянні показників неврастенії та обсесивно-компульсивного розладу у підлітків (р<0,05);

***- статистично достовірні відмінності при порівнянні показників дисоціативно-конверсійного та обсесивно-компульсивного розладів у підлітків (р<0,05).

Таблиця 1Частота факторів Кеттелла у підлітків з невротичними розладами (у відсотках)

При дисоціативно-конверсійному розладі у дорослих найчастіше виявлялися відзначення по факторах L+(76,2+9,5%), I+, Q1+, Q4+, (Q)II+ (52,4+11,2%), що вказувало на підвищену вимогливість до оточуючих, нетерпіння, образне сприйняття світу, легкість у зміні думки, тривожність, напруженість.

У підлітків з обсесивно-компульсивним розладом виявлені достовірні відмінності по наступних факторах: А- (93,3+6,7%), Н- (80,0+10,7%), Е- (66,7+12,6%), Q4-(60,0+13,1%). Особистісні риси характеризувалися недостатньою гнучкістю, відкритістю, уразливістю, непевністю, почуттям неповноцінності, труднощами пристосування, слабкістю бажань, прагненням до досягнень. У дорослих цієї групи встановлені відхилення по факторах О+, Q1+ (58,3+14,9%), що визначали домінування тривожно-депресивного настрою, схильність до приниження своїх спроможностей.

При узагальненні результатів дослідження мнестичної функції і уваги у підлітків виділені статистично достовірні (р<0,05) відмінності між віковими групами за такими параметрами, як концентрація уваги, темп ідеомоторної діяльності, продуктивність і стійкість запам'ятовування, що виявляються в нерівномірності, нестійкості порушень мнестичної функції та уваги, з більшою вираженістю у підлітків. При неврастенії у підлітків виявлене ослаблення оперативної пам'яті та уваги з характерними ознаками виснажування мнестичної функції, тоді як при дисоціативно-конверсійному розладі відзначені ослаблення уваги і незначне зниження пам'яті, а при обсесивно-компульсивному розладі - перенапруга уваги і нестійкість запам'ятовування. Слід зазначити, що встановлені відхилення від норми були виражені на функціональному рівні і не були проявами органічної недостатності. Таким чином, порівняльний аналіз невротичних розладів у віковому аспекті дозволив з'ясувати основні закономірності формування цієї патології у підлітків, розробити критерії діагностики, котрі є необхідною умовою для вибору адекватної терапії, основу якої складає сімейна психотерапія, спрямована на розв'язання психогенії, корекцію міжособистісних відносин та запобігання розвитку рецидивів захворювання.

Висновки

1.У результаті проведеного комплексного порівняльно - вікового вивчення невротичних розладів у підлітків встановлено, що віковий чинник є визначальним в особливостях клініко-психопатологічних і патопсихологічних проявів, специфіки психотравмуючих впливів.

2.Вікова специфіка психотравмуючих чинників, характеризується переважанням поєднаного впливу хронічних, підгострих та гострих психічних травм (70,0+6,0%), роль кожної із яких була різною при неврастенії, дисоціативно-конверсійному та обсесивно-компульсивному розладах. Найбільш частими чинниками розвитку неврастенії були хронічні переживання, обумовлені труднощами у відносинах з однолітками (37,0+9,4%) і гострі психотравми, пов'язані зі смертю батьків (25,9+8,6%, р<0,05); при дисоціативно-конверсійному розладі - психотравми, пов'язані з розпадом сім'ї внаслідок розлучення батьків (50,2+12,1%), ослабленням або відсутністю уваги батьків (44,4+12,1%, р<0,05); при обсесивно-компульсивному розладі першорядне значення мали загроза власній безпеці, конфліктні відносини в сім'ї, розлучення батьків (20,0+10,7%).

3.Вивчення клініко-психопатологічної структури невротичних порушень у підлітків виявило, що основні емоційно-афективні порушення в силу їх недостатньої клінічної оформленості, незавершеності, вираженої мінливості не завжди виявляються домінуючими в клінічних проявах і криються за порушеннями поведінки (96,7+2,4%).

3.1.Неврастенія в підлітків характеризувалася меншою, ніж у дорослих, виразністю власне астенічних порушень, розладів сну і переважанням судинних проявів перманентного характеру в структурі вегетативних розладів.

3.2.При дисоціативно-конверсійному розладі в підлітків частіше всього зустрічались алгічні феномени (болі в різних частинах тіла, сенсопатії); типові дисоціативно-конверсійні порушення (рухові, чутливі) виявлялися рідше, ніж у дорослих, і характеризувалися короткочасністю, незначною виразністю, меншим поліморфізмом.

3.3.Обсесивно-компульсивний розлад у підлітків, у порівнянні з дорослими, характеризується переважанням фобічного компоненту, який відрізняється простотою, компульсивні прояви мають незначну різноманітність з переважанням елементарних рухів і дій. Іпохондричні порушення при всіх формах невротичних розладів відрізняються наявністю дисморфофобічних компонентів, які не зустрічаються у дорослих.

4.Патопсихологічно при всіх невротичних розладах у підлітків виявлялися такі особливості як емоційна незадоволеність, напруженість, фрустрована потреба в теплі, турботі, увазі і глибокому уподобанні, прагнення до високого соціального статусу, підвищена залежність від дорослих, конфліктність, а також нерівномірність і нестійкість порушень мнестичної функції та уваги.

4.1.У підлітків із неврастенією встановлені відхилення по факторах Кеттелла: А-, Q2-, Q4- (70,4+9,0%), Е-, Q3- (59,3+9,6%), що визначало наявність таких особистісних рис, як відокремленість, залежність від групи, слабкість бажань, непевність у собі, імпульсивність; в емоційній сфері виявлений хитливий тип реагування, гостра потреба в спокої, низька адаптивність; у стані пам'яті й уваги - ослаблення функцій з ознаками виснажування.

4.2.При дисоціативно-конверсійному розладі виявлені відхилення по факторах: Q2-, Q4- (72,2+10,9%), А-, С-, Q3- (66,7+11,4%), що вказували на такі особистісні риси як залежність від думки оточуючих, розслабленість, егоїстичність, іпохондрична тривожність, низький самоконтроль; емоційні порушення відрізнялися вираженою лабільністю, високою афективною напругою; відзначене також ослаблення уваги і незначне зниження пам'яті.

4.3.Обсесивно-компульсивний розлад характеризувався відмінностями за факторами: А- (93,3+6,7%), Н- (80,0+10,7%), Е- (66,7+12,6%), Q4-(60,0+13,1%), що визначають недостатню гнучкість, стриманість, боязкість, слабість прагнень; в емоційній сфері виявлялися ригідність, застійна фіксація переживань; пам'ять і увага відрізнялися перенапругою, нестійкістю.

5.Встановлені патопсихологічні чинники невротичної дезорганізації психічної діяльності в підлітків дозволяють виділити головні патогенетичні механізми, об'єктивізувати клінічну картину, і поряд із клініко-психопатологічними даними служать критеріями диференціальної діагностики сучасних форм невротичних розладів в пубертатному віці.

6.Виявлені особливості чинників і умов формування невротичних розладів у підлітків, встановлені критерії діагностики, які відображають характер порушень адаптації, є основою для патогенетично спрямованої сімейної психотерапії, що лежить в основі корекції даної патології.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1.Козидубова С.М. Клинико-психологические особенности неврастении у подростков // Украiнський вiсник психоневрологii.-Харкiв, 1999. - Т.7., вип.2(20). - С.69-71.

2.Козидубова С.М. Особенности эмоциональных нарушений при неврозах у подростков //Таврический журнал психиатрии. - Симферополь, 1999. - №3 (10). - С.73-74.

3.Козидубова С.М. Факторы и условия развития невротических расстройств у подростков на современном этапе //Украiнський вiсник психоневрологii. - Харкiв, 1999. - Т.7., вип.3(21). - С.78-79.

4.Марута Н.А., Козидубова С.М. Клинико-психопатологические особенности невротических расстройств у подростков // Матеріали республiканської конференцiї дитячих психiатрiв "Реформа психiатричної допомоги дитячому населенню України". - Харькiв, 1999. - С.132-134.

5.Марута Н.О., Панько Т.В., Теренковський Д.I, Краско Т.I, Козiдубова С.М. Особливостi клiнiчних проявiв кардiо-васкулярних порушень у хворих на неврози //Матерiали науково-практичноi конференцii "Актуальнi питання неврологii, психiатрii та наркологii". - Вiнниця, 1997. - С.198-199.

6.Марута Н.А., Панько Т.В., Краско Т.И., Козидубова С.М. Новые подходы к терапии сердечно-сосудистых расстройств // Материалы международной конференции психиатров. - М., 1998. - С.220-221.

7.Марута Н.А., Явдак И.А., Козидубова С.М., Смольская Э.Л. Факторы резистентности невротических расстройств и основные направления их коррекции //Материалы научно-практической конференции "Вопросы пограничной психиатрии, психотерапии, медицинской психологии". - Харьков, 1998. - С.48-49.

8.Марута Н.А., Явдак И.А., Козидубова С.М., Канцедал Т.В., Смольская Э.Л. Эпидемиология психических расстройств в Украине на современном этапе //Материалы научно-практической конференции "Вопросы пограничной психиатрии, психотерапии, медицинской психологии". - Харьков, 1999. - С.72-75.

Анотація

Козiдубова С.М. Порівняльно-вікові аспекти патоморфозу невротичних розладів у підлітків. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом

14.01.16 - Психіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. Харків, 2000.

Дисертація присвячена порівняльно-віковому комплексному вивченню клiнiко- психопатологiчних і патопсихологiчних особливостей невротичних розладів у підлітків в умовах патоморфозу. Встановлено специфіку чинників і умов розвитку невротичних розладів у підлітків на сучасному етапі, вивчено особливості клiнiко-психопатологiчної структури, проведено патопсихологiчний аналіз емоційної сфери, характеру емоційних компонентів мiжособистісних відношень, особистісно-мотивацiйної сфери, стани мнестичної функції та уваги. Показана залежність встановлених особливостей від вікового чинника, розробленi критерії діагностики, диференціальної діагностики і принципи терапії невротичних розладів у віковому аспекті.

Ключові слова: невротичні розлади, підлітки, клініко-психопатологічні та патопсихологічні особливості, порівняльно-вікові аспекти.

Аннотация

Козидубова С.М. Сравнительно-возрастные аспекты патоморфоза невротических расстройств у подростков. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 16 - Психиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины. Харьков, 2000.

Диссертация посвящена сравнительно-возрастному комплексному изучению клинико-психопатологических и патопсихологических особенностей невротических расстройств у подростков в условиях патоморфоза. В работе проводилось изучение факторов и условий развития невротических расстройств у подростков на современном этапе. Показано, что наиболее частыми причинами развития неврастении являлись хронические переживания, обусловленные трудностями в отношениях со сверстниками и острые психотравмы, связанные со смертью родителей; при диссоциативно-конверсионном расстройстве психотравмы, связанные с распадом семьи вследствие развода родителей, ослаблением или отсутствием внимания родителей; при обсессивно-компульсивном расстройстве первостепенное значение имели угроза собственной безопасности, конфликтные отношения в семье, развод родителей.

Изучение клинико-психопатологической структуры невротических расстройств у подростков показало, что основные эмоционально-аффективные нарушения в силу их недостаточной клинической оформленности, незавершённости, выраженной изменчивости, не являлись доминирующими в клинических проявлениях и маскировались изменениями в поведении.

Неврастения у подростков характеризовалась меньшей, чем у взрослых, выраженностью собственно астенических нарушений, расстройств сна и преобладанием сосудистых проявлений перманентного характера в структуре вегетативных расстройств. При диссоциативно-конверсионном расстройстве у подростков наиболее часто встречались алгические феномены, типичные диссоциативно-конверсионные нарушения выявлялись реже, чем у взрослых, и характеризовались кратковременностью, незначительной выраженностью, меньшим полиморфизмом. Обсессивно-компульсивное расстройство у подростков, по сравнению со взрослыми, характеризовалось преобладанием фобического компонента, который по содержанию отличался простотой, компульсивные проявления имели незначительное разнообразие и были представлены элементарными движениями и действиями. Ипохондрические нарушения при всех формах невротических расстройств характеризовались наличием дисморфофобических компонентов, что не характерно для взрослых.

Патопсихологически при всех невротических расстройствах у подростков выявлялись такие особенности как эмоциональная неудовлетворенность, напряженность, фрустрированная потребность в тепле, заботе, внимании и глубокой привязанности, стремление к высокому социальному статусу, повышенная зависимость от взрослых, конфликтность, а также неравномерность и неустойчивость нарушений мнестической функции и внимания.

У подростков с неврастенией установлены отклонения по факторам Кеттелла: А-, Q2-, Q4-, Е-, Q3-, что определяло наличие таких личностных черт, как обособленность, зависимость от группы, слабость желаний, неуверенность в себе, импульсивность; в эмоциональной сфере выявлены неустойчивый тип реагирования, острая потребность в покое, низкая адаптивность; в состоянии памяти и внимания - ослабление функций с признаками истощаемости. При диссоциативно-конверсионном расстройстве выявлены отклонения по факторам: Q2-, Q4-, А-, С-, Q3-, которые указывали на такие личностные черты как зависимость от мнения окружающих, расслабленность, эгоистичность, ипохондрическая тревожность, низкий самоконтроль; эмоциональные нарушения отличались выраженной лабильностью, высоким аффективным напряжением; отмечено также ослабление внимания и незначительное снижение памяти. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризовалось отличиями по факторам: А-, Н-, Е-, Q4-, определяющими недостаточную гибкость, сдержанность, робость, слабость стремлений; в эмоциональной сфере выявлялись ригидность, застойная фиксация переживаний; память и внимание отличались перенапряжением, неустойчивостью.

Установленные патопсихологические факторы невротической дезорганизации психической деятельности у подростков позволяют выделить ведущие патогенетические механизмы формирования невротических расстройств у подростков, объективизировать клиническую картину, и наряду с клинико-психопатологическими данными служат критериями дифференциальной диагностики современных форм невротических расстройств в пубертатном возрасте.