Виузальная картина синдрома уплотнения легочной ткани

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Лучевая диагностика повреждений и заболеваний легких достаточно трудна, сотни болезней в разных фазах своего развития создают многообразную рентгенологическую картину. Тем не менее, опираясь на результаты анамнеза и клинической картины, знание нормальной и патологической анатомии можно сделать правильное заключение, для этого необходимо научиться определять морфологический субстрат рентгенологических симптомов.

С целью выявления рентгенологических симптомов заболеваний легких и плевры следует обращать внимание на четыре главных признака:

- затемнение легочного поля или его части,

- просветление легочного поля или его части,

- изменение легочного рисунка,

- изменение корня легкого.

Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легочной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотнение сильнее поглощает рентгеновское излучение, в результате на фоне легочного поля появляется затемнение. Положение, величина и форма затемнения зависят от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнения.

1. Синдром обширного затемнения легочного поля

Обширное затемнение легочного поля - занимает все легочное поле или не менее 2/3 его поверхности. Морфологическим субстратом этого синдрома могут быть следующие состояния: безвоздушность или уплотнение легочной ткани любого происхождения; патологическое содержимое в плевральной полости; пневмоническая (воспалительная) инфильтрация.

В дифференциальной диагностике при этом синдроме следует обращать внимание на следующие 2 признака:

положение органов средостения;

структура затемнения.

При этом возможны три варианта:

органы средостения не смещены - чаще характерно для пневмонии, преимущественно острой, на фоне затемнения видны просветы бронхов;

средостение смещено в сторону, противоположную затемнению - при этом тень однородная, имеет четкий вогнутый верхний контур - это экссудативный плеврит. Если тень неоднородная требуется проводить дифференциальный диагноз с диафрагмальной грыжей;

средостение смещено в сторону затемнения - при этом тень однородная - это ателектаз (опухоль главного бронха, его повреждение, инородное тело), пневмонэктомия, если неоднородная - цирроз легкого, фиброторакс.

2. Синдром ограниченного затемнения легочного поля

Ограниченное затемнение легочного поля - когда патологический процесс поражает не все легкое, а только часть его: долю, часть доли, сегмент, субсегмент. Его морфологическим субстратом является инфильтрация легочной ткани - накопление экссудата в альвеолах (пневмония, туберкулез), ателектаз или склероз легочной ткани, опухолевое поражение. Дифференциальная диагностика возможна лишь после подробной оценки локализации выявленного затемнения (доля, сегмент), его формы, интенсивности и структуры, состояния контуров, а также наличия увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

Для пневмонической инфильтрации характерны неровность, нечеткость контуров тени средней интенсивности. На этом фоне могут быть видны просветы бронхов.

Затемнения, обусловленные туберкулезной инфильтрацией, напоминают таковые при пневмонии, однако для туберкулеза будет характерно увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

При ателектазе - полном спадении, безвоздушности легочной ткани, все легкое, доля или сегмент легкого уменьшены в размерах. Тень ателектаза однородная, на боковой рентгенограмме - треугольной формы, вершиной направленной к корню легкого. При этом происходит смещение междолевых и межсегментарных границ - они становятся вогнутыми в сторону уменьшенных в объеме участков легкого. Определяется высокое стояние купола диафрагмы и сужение межреберных промежутков на стороне поражения.

Участок пневмосклероза характеризуется чередованием зон уплотнения и повышения воздушности легочной ткани, то есть неоднородностью, а так же уменьшением объема пораженного участка легкого.

Злокачественная опухоль легкого на рентгенограмме выглядит как неоднородное, полицикличное образование, с неровными и нечеткими контурами за счет отходящих от нее полосок лимфангита, обусловленных инфильтрацией опухоли в окружающую ткань. В опухоли могут прослеживаться просветы бронхов, а так же увеличенные лимфоузлы в корне легкого.

Инфаркт легкого дает треугольную тень, основанием примыкающую к грудной стенке или междолевой границе (учитываются данные анамнеза и клиники).

Диафрагмальная грыжа - затемнение неотделимо от контура диафрагмы, резко отграничено от легочной ткани, неоднородное.

3. Синдром круглой тени

Круглая (шаровидная) тень диаметром более 1,5 см, но менее 6 см, является признаком таких состояний, как воспаление легкого (округлый участок пневмонической инфильтрации), туберкулезный инфильтрат, туберкулома, не опорожнившаяся киста или абсцесс легкого, опухоли, метастазы опухолей других локализаций в легкие. В их дифференциальной диагностике имеют значение следующие критерии:

Форма образования позволяет разграничить внутри- и внелегочную локализацию процесса. Для внутрилегочного процесса характерно образование округлой тени, тогда как для осумкованного междолевого или пристеночного плеврита - овальной.

Контуры образования при остром воспалительном процессе и абсцессе нечеткие. Контуры кисты, напротив, четко очерчены.

Соотношение образования с окружающими тканями позволяет определить локализацию процесса. Если гипотетических центр, мысленно достроенного до полного объема образования, лежит в пределах легочных полей, значит, оно исходит из легкого. Если же большая часть образования проецируется на средостение, диафрагму или грудную стенку, то оно исходит из них. При этом контур образования, лежащего в легком, образует с контуром средостения, диафрагмы или грудной стенки острые углы, а образования, исходящего из последних - тупые.

Неоднородная структура, обусловленная дополнительными участками просветления характерна для распада или образования полости, появление же более уплотненных участков - кальцификатов, характерно для обызвествленной туберкуломы.

4. Синдром очаговой тени

Очаговые тени, как правило, бывают множественными и могут наблюдаться при ряде патологических процессов. Для диагноза большое значение имеют их размеры.

Округлые теневые образования размером до 15 мм обозначают термином «очаговая тень». Они могут быть одиночными, располагаются группами или множественно. Различают:

- ограниченную диссеминацию - охватывает область верхушки легкого и два прилежащих межреберья,

- распространенную диссеминацию - большее по территории рассеяние очагов,

- диффузная диссеминация - очаги густо усеивают оба легких.

Различают милиарные тени диаметром 1-2 мм, мелкоочаговые тени диаметром 3-4 мм, которые наблюдаются при милиарном и диссеминированном туберкулезе соответственно. Располагаясь преимущественно в верхних отделах легочных полей, они не имеют тенденции к слиянию, мономорфные и плотные. Мелкоочаговая пневмония локализуется преимущественно в нижних отделах, очаги инфильтрации легочной ткани имеют тенденцию к слиянию, средней интенсивности, с нечеткими контурами. При пневмокониозах (профессиональном заболевании) - очаги распространяются диффузно на фоне эмфиземы.

Среднеочаговые тени имеют диаметр 5-8 мм, встречаются при пневмониях, метастазах злокачественных опухолей. При последних - очаги имеют округлую форму с четкими и ровными контурами, разные размеры «монетообразные тени».

Крупноочаговые тени диаметром 9-15 мм имеют место при крупноочаговой пневмонии, опухолях и их метастазах, не опорожнившихся полостных образованиях (киста, абсцесс).

5. Синдром уплотнения легочной ткани (ПВБ)

воспалительный пневмония крупозный легочный

Понятие синдрома. Предрасполагающие факторы.

Синдромом называется сочетание взаимосвязанных симптомов (признаков), обусловленных единым патогенезом.

Сущность синдрома уплотнения легочной ткани состоит в значительном уменьшении или полном исчезновении воздушности легочной ткани (сегмент, доля).

· Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани

Для этого синдрома характерно образование небольших очагов уплотнения, окружённых нормальной лёгочной тканью.

а) очаговой пневмонии (бронхопневмонии), альвеолы заполняются воспалительной жидкостью и фибрином.

б) инфаркте лёгкого (альвеолы заполняются кровью)

в) пневмосклерозе, карнификации (прорастание ткани лёгкого соединительной или опухолевой тканью)

Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани.

При этом синдроме, в отличие от синдрома очагового уплотнения лёгочной ткани, в процесс вовлекается целая доля лёгкого или несколько сегментов.

Встречается при:

а) крупозной пневмонии (плевропневмонии), альвеолы заполняются воспалительной жидкостью и фибрином.

б) пневмосклерозе, карнификации (прорастание доли лёгкого соединительной и опухолевой тканью).

Клинические особенности разберем на примере крупозной пневмонии

Клиническая картина долевой пневмонии.

Пневмония - острое инфекционное заболевание (преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией.

Предрасполагающие факторы:

- Курение и алкоголизм,

- Запыленность и загазованность рабочих помещений,

- Перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит и простудные заболевания могут создавать условия для повышенной предрасположенности к воспалению легких.

Ш Цианоз и снижение подвижности пораженной стороны грудной клетки при дыхании.

Ш Вынужденное положение на больном боку.

Ш Лихорадочное лицо (Facies febrilis) с наличием румянца на щеках, обычно на стороне поражения, глаза блестящие, губы ссохшиеся. На губах и вокруг носа герпетические высыпания в виде пузырьков.

Пальпация: снижение эластичности грудной клетки, некоторое усиление голосового дрожания на стороне поражения.

Перкуссия: притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком и уменьшение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком. Начальная крепитация (crepitatio indux). Бронхофония несколько усилена.

Вторая стадия синдрома воспалительной инфильтрации легкого (стадия опеченения):

Жалобы: Влажный кашель, на 2-3-й день болезни начинает откашливаться кровянистая (ржавая) мокрота (в стадии красного опеченения), а затем - слизисто-гнойная (в стадии серого опеченения). Боль в грудной клетке при дыхании. Усиление одышки.Сохраняется лихорадка, слабость, потливость

При осмотре: Более выраженное отставание пораженной стороны в акте дыхания. Цианоз. Вынужденное положение на больном боку. Дыхание поверхностное, тахипноэ.

Пальпация: болезненность в поражённой половине грудной клетки, голосовое дрожание значительно усилено.

Перкуссия: тупой звук (тихий, короткий, высокий), плотное безвоздушное лёгкое.

Аускультация: бронхиальное дыхание, шум трения плевры (если воспалительный инфильтрат расположен вблизи плевральных листков). Бронхофония значительно усилена.

Третья стадия синдрома воспалительной инфильтраци легкого (стадия разрешения).

Жалобы: продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, уменьшение одышки, слабости; снижение температуры или отсутствие.

Пальпация: признаки первой стадии.

Перкуссия: признаки первой стадии.

Аускультация: Появление ослабленного везикулярного дыхания; крепитация разрешения (crepitatio redux); влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония усилена.

Ш Рентгенологически: гомогенное затемнение лёгочной ткани, охватывающее сегмент или долю лёгкого.

Ш Исследование крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Ш Исследование мокроты: мокрота слизисто-гнойная, с примесью крови («ржавая»), содержит много лейкоцитов, эритроцитов. При микроскопическом исследовании измененные эритроциты, лейкоциты, нити фибрина и диплококки.

Бактериологический посев мокроты позволяет выделить возбудителя заболевания и провести этиотропное лечение: пневмококк, стрептокок, микоплазма. Вирус гриппа, хламидии (внебольничные пневмонии); стафилококк, клебсиелла. Кишечная палочка, анаэробы (госпитальные пневмонии).

При наличии пневмонии тяжелого течения с явлениями интоксикации на ЭКГ регистрируются низкий вольтаж зубца R, снижение интервала ST вследствие токсического влияния на миокард, могут выявляться экстрасистолия, мерцательная аритмия, нарушение проводимости, изменения зубца Т.

Критерии диагноза:

Рентгенологически: очаговая инфильтрация легочной ткани и двух клинических признаков из следующих: А) острая лихорадка (>38,0C); Б) кашель с мокротой В) физические признаки: укорочение перкуторного звука, жесткое бронхиальное дыхание, крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы; Г) лейкоцитоз >10х109\л и \или палочкоядерный сдвиг >10 %.

Особенности пневмонии у детей.

· Наиболее частыми возбудителями пневмоний у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, которые заболели в домашней обстановке, являются пневмококки (Streptococcus pneumonia) и гемофильная палочка - Haemophylus influenzae

· Вирусы имеют значение в развитии вирусных пневмоний преимущественно у детей первого года жизни.

· У детей, особенно раннего возраста пневмонию «лучше видно, чем слышно».

· Признаки пневмонической интоксикации: бледность, синюшность носогубного треугольника, учащенное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, потливость.

· У детей раннего возраста на фоне высокой температуры могут быть судороги.