Вегетативні пароксизми у структурі епілептичної хвороби

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.15 - Нервові хвороби

ВЕГЕТАТИВНІ ПАРОКСИЗМИ У СТРУКТУРІ ЕПІЛЕПТИЧНОЇ ХВОРОБИ

ФЬОКЛІНА Ірина Володимирівна

Харків - 2000

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Важливість вивчення епілептичної хвороби зумовлена насамперед медико-соціальним її значенням. За даними ВООЗ на епілепсію страждають від 4 до 10 осіб на 1000 населення, а у світі нараховується близько 50 мільйонів хворих. Епілепсія має хронічно-прогредієнтний перебіг та супроводжується різноманітною клінічною симптоматикою, змінами інтелекту, характеру, погіршенням пам`яті, важкими психотичними розладами. Це потребує не тільки лікування, а й вирішення питань виховання та навчання, вибору професії і працевлаштування, шлюбу, сім`ї [Дубенко Є.Г., 1996-2000; Музичук Л.Е., 1996-2000; Мельник В.І., 1999; Гехт А.Б., 2000; Lhatoo S., Wong C., Sander A., 2000].

Актуальність теми. Вегетативна дисфункція при епілепсії до цього часу залишається предметом інтересу клініцистів різних фахів. Це зумовлено, з одного боку, частою зустрічаємості вегетативних порушень у практиці невролога (в 50-60% випадків), а з іншого - свідчить про специфічність їх розгляду в залежності від можливих відмінностей клінічної картини або від патогенетичних поглядів авторів [Карлов В.А., 1995-2000; Вейн А.М., 1996-1998; Деменко В.Д., 1996; Ніканорова М.Ю., Тямін П.А., 1997; Baram T., Certh A., Schultz L., 1997]. Однак, епілептичні напади дуже часто затьмарюють вегетативні прояви, що веде до неправильної трактовки останніх та не враховується при підборі терапії [Дзяк Л.А., 2000; Волошин П.В., Мерцалов В.С., Дубенко А.Є., 1996-2000; Євтушенко С.К., 2000].

Відомо, що епілептична хвороба виникає внаслідок формування у мозку вогнища епілептичної активності, яке є групою нейронів, що генерують гіперсинхронний розряд. Це в свою чергу негативно впливає на стан лімбіко-ретикулярного комплексу як безпосередньо, так і через судинну систему мозку [Виничук С.М., 1998-2000; Головченко Ю.І., 1998-2000; Назаренко В.Г., 1998-2000; Бурд Г.С., Гехт А.Б., 1998; Паламарчук В.А., 1998; Sisodiya S.M., Free S.L., Sander L.W., 1998; Шандра А.А., 1999; Ронкин М.А., 2000; Міщенко Т С., 2000; Волошина Н.П., 2000;]. Вегетативний дисбаланс, який виникає в складній структурі патогенезу епілепсії відіграє безсумнівно важливу роль [Тітієвський С.В., 1991; Громов С.А., 1992; Морозова О.Г., 1996-2000; Зозуля І.С., 1999; Кузнецова С.М., 2000]. Присутність у клінічній картині вегетативних симптомів ряд авторів розцінює як недостатність інтегративних церебральних механізмів при даному захворюванні, а більш виражені порушення трактуються як наслідок несприятливого прогнозу [Курако В.А., 1996; Балкова Н.Б., 1997; Дубенко Є.Г.,1999]. Більш поглиблено вивчалась перманентна вегетативна дисфункція, яка визначалась в міжнападному періоді при детальному клініко-інструментальному обстеженні [Литовченко Т.А., 1993; Вейн А.М., Воробйова О.В., 1998; Ключарев В.А., Бехтерєва Н.П., 1998]. Останнім часом з`явились поодинокі роботи, в яких розглядались особливості сполучення епілептичної хвороби та мігрені, епілепсії і вегетативно - судинних проявів [Свиридова Є.І., Калашникова Л.А., Асанова Л.М., 1990; Василенко В.В., 1991; Давидов Д.М., Марініна Г.П., 1996]. Однак, у літературі до цього часу дискутується питання про взаємозв`язок виникнення епілептичних нападів з одного боку та вегетативних і мігренозних атак з іншого [Філатова Є.Г., 1996; Назаренко В.Г., 1996; Сергієнко М.Г., Наконечна О.А., 1997; Морозова О.Г., 1998].

В доступній нам літературі наукового вивчення та обгрунтування таких сполучень не проводилось. Також ми не зустріли даних про наявність панічних атак в структурі епілептичної хвороби. Відсутні і роботи про особливості біохімізму мозку при сполученні епілепсії, вегетативних пароксизмів та мігрені.

Матеріали останніх конгресів Міжнародної епілептичної ліги (1997, 1999), Європейських конгресів по епілепсії (1998-1999), Української протиепілептичної ліги (1996-2000), II Східно - Європейської конференції (2000) підкреслили необхідність фундаментальних нейропатофізіологічних досліджень механізмів розвитку цього захворювання та розробки нових шляхів лікування. У зв`язку з цим є важливим поглиблене вивчення патогенетичних механізмів та особливостей клінічних проявів вегетативних порушень при епілепсії, комплексне дослідження функціонального стану вегетативної нервової системи, біоелектричної активності та гемодинаміки мозку, стану системи біогенних моноамінів крові та розробка на підставі цього нових підходів до медикаментозної терапії за допомогою вегетотропних препаратів. Усе це і визначило зміст нашої роботи.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом досліджень кафедри нервових хвороб, котрий є складовою частиною науково-дослідних розробок Харківського державного медичного університету “Вивчення загальних закономірностей патогенетичних процесів та розробка засобів їх корекції” (№ державної реєстрації 0198U002619).

Мета дослідження: визначення особливостей перебігу епілептичної хвороби у поєднанні з вегетативно-судинними пароксизмами та мігренню для уточнення впливу пароксизмальних вегетативних порушень на клінічний перебіг та прогресування епілепсії.

Завдання дослідження:

Дослідити стан вегетативної нервової системи та визначити особливості клінічних варіантів вегетативних розладів у структурі епілепсії для встановлення впливу вегетативних дисфункцій на перебіг захворювання.

Вивчити вплив вегетативних кризів та мігрені на функціональний стан головного мозку у хворих на епілепсію.

Виявити структурні зміни головного мозку у хворих на епілепсію в сполученні з неепілептичними пароксизмальними станами.

Визначити особливості гемодинаміки, характерної для епілепсії в поєднанні з вегетативними кризами та мігренню.

Дослідити вміст біогенних моноамінів та співвідношення їх рівня з клінічними варіантами вегетативних розладів у хворих на епілепсію.

Оцінити вплив вегетативних порушень на перебіг епілептичного нападу та прогресування епілептичної хвороби у цілому.

Розробити рекомендації по диференційованому лікуванню хворих на епілепсію.

Об'єкт дослідження: епілепсія.

Предмет дослідження: вегетативні кризи та мігрень в структурі епілепсії.

Методи дослідження: дослідження стану вегетативної нервової системи за допомогою стандартних анкет та тестів; церебральної гемодинаміки методом ультразвукової допплерографії; структурно-функціональних особливостей головного мозку за допомогою магнітно-резонансної томографії та електроенцефалогічного дослідження з комп'ютерною обробкою; показників нейрогуморальних систем спектрофлюориметричним методом.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше вивчені особливості перебігу епілептичної хвороби у поєднанні з вегетативно-судинними та мігренозними пароксизмами. Установлено, що епілептичні напади, незалежно від їхнього характеру, облігатно супроводжуються вегетативними порушеннями перманентного та пароксизмального типів. Доведено, що особливо часто вегетативна дисфункція супроводжує скроневу епілепсію. На підставі клініко-нейрофізіологічних досліджень та спостереження за хворими протягом 5 років показано, що наявність неепілептичних пароксизмальних станів, незалежно від виду пароксизму, погіршує функціональний стан мозку, посилюючи його епілептизацію. Вегетативні кризи та мігренозні пароксизми змінюють взаємовідношення у системі біогенних моноамінів, що обтяжує клінічний перебіг епілепсії за рахунок погіршення гемодинаміки та несприятливо впливає на прогресування епілепсії.

Практичне значення роботи. Виявлений вплив вегетативних кризів і мігренозних пароксизмів на перебіг епілепсії дозволяє рекомендувати ретельне дослідження анамнестичних, клінічних, інструментально-біохімічних даних обстеження хворого на епілепсію для діагностування неепілептичних пароксизмальних станів. Хворі з виявленими вегетативними та мігренозними пароксизмами потребують додаткової медикаментозної терапії, що зменшує частоту пароксизмальних станів у цілому та покращує якість життя хворих. Виявлені мігренозні пароксизми обгрунтовують введення до комплексного лікування епілепсії протимігренозних препаратів, які впливають на серотонінові рецептори. При наявності вегетативних кризів необхідно коригувати терапію вегетотропними препаратами в залежності від виду пароксизму. Наявність як вегетативних кризів, так і мігрені є показником застосування вазоактивних препаратів з метою корекції геодинамічних порушень та транквілізаторів або седативних препаратів для зменшення функціональної нестабільності головного мозку.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автор провела аналіз зарубіжної та вітчизняної літератури, спланувала мету та задачі дослідження. Особисто проводила відбір тематичних хворих та безпосередньо брала участь у їхніх клінічному, доплерографічному, електрофізіологічному, біохімічному обстеженнях. На підставі отриманих результатів дисертантом були встановлені клініко-біохімічні співвідношення, які дозволили виявити деякі механізми перебігу епілепсії в поєднанні з неепілептичними пароксизмальними станами та патогенетично обгрунтувати терапію. Статистичний аналіз результатів досліджень, а також впровадження висновків та практичних рекомендацій є самостійним внеском дисертанта.

Апробація роботи. Основні положення дисертації були висвітлені у доповідях та обговорені на: науково-практичних конференціях кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету (1996, 1998), I Українському з`їзді Протиепілептичної Ліги (Одеса, 1996), I Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 1997), пленумі правління наукового товариства невропатологів, психіатрів і наркологів (Луганськ, 2000), засіданнях секції неврологів Харківського медичного товариства (1998-2000).

Обговорення матеріалів роботи відбулося на спільному засіданні кафедр нервових хвороб та патологічної фізіології Харківського державного медичного університету (2000).

Результати роботи впроваджені і використовуються у навчальному процесі кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету, у роботі неврологічних відділень м. Харкова та області.

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано в 10 друкованих виданнях, 5 із них - у фахових, з яких 3 - самостійні та 2 - у зарубіжних виданнях. Впроваджена 1 раціоналізаторська пропозиція.

Обсяг та структура роботи. Основні положення дисертаційної роботи викладено на 150 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, загальної характеристики хворих і методів дослідження, 6 розділів власних спостережень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій. Текст ілюстровано 32 таблицями, 25 малюнками й 8 клінічними прикладами. Список літератури складає 282 джерела, у тому числі 199 вітчизняних та країн близького зарубіжжя і 83 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

вегетативний пароксизм епілепсія мігрень

Матеріали і методи дослідження. В процесі роботи були дослідженні 233 хворих на епілепсію. Вік хворих знаходився в межах від 18 до 42 років, із них 113 (48,5%) чоловіків і 120 (51,5%) жінок. Тривалість захворювання варіювала від кількох місяців до 26 і більше років. Вік маніфестації захворювання від 5 до 35 років.

Систематизація клінічних проявів захворювання здійснювалась на основі Міжнародної класифікації епілепсії, прийнятої на конгресі Міжнародної ліги боротьби з епілепсією в жовтні 1989 р. у Нью-Дейлі (США). Відповідно до класифікації обстежені хворі розподілились таким чином: 1) епілепсія, що пов'язана з визначеною локалізацією осередку (фокальна, парціальна) - 137 (58,7%) хворих; 2) генералізована епілепсія - 43 (18,5%) обстежених; 3) епілептичні синдроми, що не можуть бути віднесені до фокальних і генералізованих - 50 (21,5%) хворих; 4) спеціальні синдроми (напади, пов'язані з певною ситуацією) - 3 (1,3%) обстежених.

У 168 (72,1%) пацієнтів нами було виявлене поєднання епілептичних нападів з різноманітними неепілептичними пароксизмальними станами, у залежності від чого всі хворі були розподілені на три групи. До першої групи ввійшли 57 (24,5%) пацієнтів, у яких у клінічній картині епілептичної хвороби спостерігалися вегетативні кризи (ВК). Другу групу склали 45 (19,6%) хворих на епілепсію, що сполучається з мігренозними пароксизмами (МП). Третя група включила 66 (28,3%) обстежених, у яких вегетативні порушення входили до структури провісників епілептичного нападу.

Групи порівняння склали: 65 хворих на епілептичну хворобу без наявності неепілептичних пароксизмальних станів (контроль І) у віці від 18 до 42 років і 60 практично здорових осіб (контроль ІІ) тієї ж вікової категорії.

Для здійснення мети та виконання завдань роботи проводили клініко-неврологічне та інструментально-біохімічне обстеження хворих. Для з'ясовування порушень з боку вегетативної нервової системи використовувалися стандартні анкети [Вейн О.М, 1998], що дозволили виявити суб`єктивні та об`єктивні вегетативні зміни. Вегетативний тонус оцінювався на основі врахування показників індексу Кердо, хвилинного обсягу серця засобом Ліл'єштранда та Цандера, коефіцієнта Хільдебрандта. Для вивчення стану вегетативної реактивності використовувався окосерцевий рефлекс (Даньїні-Ашнера), синокаротидний рефлекс (Чермака-Герінга). Вегетативне забезпечення фізичної діяльності вивчалося за допомогою проб положення (ортоклиностатична проба) за методом Сервита [Береснєв В.А.,1990; Вейн О.М., 1995, 1998].

Церебральна гемодинаміка оцінювалась методом ультразвукової доплерографії на апараті “Sonodop-8000” фірми Sonotechnic (Німеччина). Досліджували кровообіг у внутрішній сонній артерії (ВСА), в середній мозковій артерії (СМА), задній мозковій артерії (ЗМА) та хребцевій артерії (ХА) за методикою Aaslid (1982). Доплерографічну криву оцінювали візуально і шляхом комп'ютерної обробки з виділенням основних показників: середньої швидкості кровотоку (СШК), індексу пульсації за Gosling (PL) та систоло-діастолічного коефіцієнту (S/D) [Школьник В.М., 1998; Виничук С.М., 1999].

Показники нейрогуморальних систем (біогенних моноамінів) у цільній крові досліджувались за допомогою вимірювання власної люмінесценції на спектрофлюориметрі "HITACHI" MPF-4А після розділу їх на колонках з катіонообмінною смолою Dowex 50W x 4, натрієва форма та виділенням хроматографічним методом C.Atack and F.Magnusson (1978).

Структурно-функціональні особливості головного мозку вивчалися за допомогою: комп'ютерного енцефалографа “Neurofax” (Японія); ехоенцефалографічного дослідження в лобовій, скроневій і потиличній області голови на приладі ЕХО-12 московського заводу “ЕМА”; магнітно-резонансного томографа “Образ-1” за загальноприйнятими методиками.

Статистична обробка результатів досліджень проведена з використанням критерію вірогідної відмінності результатів Вилкоксона-Мана-Уїтні (U), лінійного коефіцієнту парної кореляції Пірсона (r), розходження приймались достовірними при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Стан вегетативної нервової системи у обстежених хворих. Основним клінічним проявом вегетативної дизрегуляції був синдром вегетативної дистонії (СВД) у вигляді полісистемних вегетативних порушень перманентного та пароксизмального типів.

Пароксизмальний тип СВД проявлявся у вигляді: 1) вегетативно-вісцеральних пароксизмів - 28,3% хворих (ВВП); 2) ВК - у 24,5% хворих; 3) МП - у 19,6% хворих.

ВВП зустрічались у пацієнтів із симптоматично локально обумовленою епілепсією (входили до аур вторинно-генералізованих нападів - у 43 пацієнтів і до структури парціальних нападів - у 23) та характеризувалися чіткою стереотипністю, короткочасністю (до 3 хвилин) і зацікавленістю однієї або декількох функціональних систем: епігастрально-абдомінальної, серцево-судинної або дихальної. Найбільш вираженою і частою формою вегетативно-вісцерального компонента була реакція серцево-судинної системи (у вигляді тахікардії - 59,1%, брадикардії - 37,1%, екстрасистолії - 3,03%, змін артеріального тиску (не вище 170/100 мм рт. ст. і не нижче 90/60 мм рт. ст.) - 54,5%, біль в ділянці серця - 25,75%. Дихальні порушення виявлялися у вигляді утруднення дихання, “почуття нестачі повітря”, апное і болючого вдиху (22,7%). Епігастрально-абдомінальні порушення спостерігалися в 19,7% обстежених і характеризувалися болями в ділянці живота, посиленням перистальтики кишечнику, блювотою, позивами до дефекації.

ВК та МП характеризувалися варіабельністю поєднання з епілепсією. Оскільки подібні сполучення, на наш погляд, є найбільш цікавими і невивченими, це привело до необхідності ретельно дослідити особливості таких пароксизмальних станів і дало можливість виділити ці спостереження в окремі розділи.

При визначенні вегетативного тонусу були отримані такі результати: у хворих І групи виявили симпатичну спрямованість вегетативних функцій в серцево-судинній системі за фоновими показниками, а також внутрішньосистемний дисбаланс, що проявлявся високим індексом Кердо (+5,3 ± 0,11, p < 0,01); у хворих ІІ й ІІІ груп переважала парасимпатикотонія (відповідно -5,2 ± 0,22 і -4,7 ± 0,06 (р<0,001), найбільше виражена у хворих ІІ групи, що відповідало клінічним даним і пояснювало скарги обстежених.

Дані дослідження вегетативної реактивності у хворих із поєднанням вегетативної дисфункції та епілепсії виявили її недостатність (у 58,8%; 40,5%; 31,8% хворих І, ІІ та III груп відповідно) на відміну від нормальної (81,6%) та підвищеної її реактивності (15,3%) у хворих на епілепсію без сполучення з неепілептичними пароксизмальними станами.

Проби на вегетативне забезпечення діяльності в цілому відбивали надлишкове забезпечення у хворих І групи і особливо у хворих ІІ групи, що підтверджувалося змінами у всіх інтервалах характеристик ортостатичної та клиностатичної реакцій. У хворих на епілепсію вегетативне забезпечення діяльності наближалося до значення здорових людей, зберігаючи тенденцію до недостатності.

Клінічні особливості епілепсії в поєднанні з ВК. При комплексному обстеженні хворих I групи встановлено, що в структурі епілептичних нападів у хворих цієї групи переважали вторинно-генералізовані (47,81%) та парціальні напади (37,53%). Найбільше зростання захворюваності відноситься до періоду 21-30 років (48,9%), причому жінки хворіють у 4 рази частіше за чоловіків, а провокуючим чинником розвитку ВК найчастіше було тривале психоемоційне перенапруження - 47,2% спостережень.

У структурі ВК виділено дві фази: ерготрофна з переважанням симпатичних механізмів і трофотрофна з використанням парасимпатичних механізмів. У наших спостереженнях частіше зустрічалась симпатична фаза (64,3%), парасимпатична відзначалася рідше, переважно на початку ВК. Характер пароксизму в залежності від переважання тих або інших вегетативно-судинних розладів виражався у вигляді симпато-адреналових (12 хворих) і ваго-інсулярних кризів (7 хворих). Проте не завжди вдавалося виділити обидві фази нападу в розгорнутому вигляді, частіше напади протікали за типом змішаних кризів (68,4%) з одночасними симптомами подразнення симпатичного та парасимпатичного відділів.

Хворі І групи висували численні скарги, серед яких ми умовно виділили дві основних групи: 1) скарги загального характеру, які торкалися епілептичних нападів, на які хворі частіше звертали увагу (запаморочення, втрата свідомості, судоми); 2) скарги, що свідчили про дисфункцію гіпоталамуса (серцебиття, озноб, страх, утруднення дихання, посилення потовиділення, почервоніння шкірних покривів тощо). Останні скарги хворі висували самостійно лише у 42,1% випадків, а при ретельному з'ясовуванні виявилася їхня наявність у структурі захворювання у всіх хворих. Найбільш типовим було посилення головного болю в момент нападу (82,5%), зміна ритму серцевих скорочень (71,9%), артеріального тиску (40,3%), виникнення загальної слабкості (47,3%), поява почуття страху (38,9%). У результаті аналізу скарг було виділено 3 категорії симптомів: 1) вегетативні (серцебиття, задуха, пітливість, озноб тощо) - у 57 пацієнтів; 2) емоційно-афективні (паніка, страх, депресія) - у 53 хворих; 3) функціонально-неврологічні симптоми (відчуття слабкості, порушення мови та/ або голосу тощо) - у 30 хворих.

Нами виділені такі варіанти сполучення ВК і епілепсії: 1. ВК 1 та 2 категорій склали ауру епілепсії у 24 хворих. 2. ВК 1, 2 та 3 категорій були еквівалентом парціального нападу - 17 хворих. 3. ВК 1, 2, 3 категорій чергувалися з епілептичними нападами - 16 хворих.

Проведений кореляційний аналіз виявив пряму кореляційну лінійну залежність тривалості (r = + 0,67, р < 0,05) і частоти епілептичних нападів (r = + 0,61, р < 0,05) від частоти ВК.

Можна припустити, що сполучення епілептичних і неепілептичних пароксизмів пов'язане єдиним етіопатогенетичним механізмом. Причини, що викликають ці пароксизми, найчастіше одні й ті самі. А з огляду на наявність низького порога збуджуваності з одного боку і обов'язкову участь лімбіко - ретикулярного комплексу (ЛРК) у формуванні відповіді на будь-яке зовнішнє подразнення - з іншого, можна пояснити, чому вегетативна дисфункція є практично обов'язковим компонентом епілептичного нападу. Таким чином, епілептичний осередок змінює функціональні зв'язки зі структурами ЛРК і збільшує схильність до появи пароксизмальних станів неепілептичного генезу. І навпаки, виникнення ВК сприяє обтяженню, подовженню і збільшенню частоти епілептичних нападів.

Клінічні особливості перебігу епілепсії в поєднанні з мігренню. Найчастіше (51,1%) сполучення МП і епілепсії спостерігалося в хворих у віці 18-25 років, на вік 35-40 років припадало лише 8,2 % пацієнтів. Аналізуючи розподіл за статтю, можна відзначити, що у всіх вікових групах дане поєднання частіше спостерігалося в жінок - у 63,3% випадків. Відзначалися такі варіанти нападів: поліморфні - у 39,7% випадків, вторинно-генералізовані - у 31,42%, генералізовані напади - у 23,68% й парціальні - у 5,22%.

При докладному вивченні чинників ризику виникнення МП у хворих цієї групи було помічено, що найбільш значущим чинником ризику розвитку мігрені у хворих на епілепсію була обтяжена спадковість з мігрені (75,6% випадків), а серед провокуючих чинників розвитку самих МП на перший план виступають: психоемоційні стреси (75,8%), зміна погоди (72,3%), навантаження на вестибулярний аналізатор (57,8%). У структуру МП найчастіше входили, поряд з пульсуючим головним болем (переважно правосторонньої локалізації-64,8%), нудота (97,5%), зорова симптоматика (72,6%), пульсація скроневої артерії (59,8%), фонофобії (39,9%).

Наявність та частота МП помітно обтяжувала перебіг епілепсії. При цьому збільшувалась частота (r = + 0,73, р < 0,05) та тривалість епілептичних нападів (r = + 0,55, р < 0,05), під час яких спостерігалося більш глибоке порушення свідомості та генералізація судом. Тривалішим був також і післянападовий період, який характеризувався вираженою загальмованістю і клінічними ознаками гіпертензійного синдрому (синдром Манна, болючість тригемінальних точок, нудота, одноразова блювота).

Відповідно до міжнародної "Класифікації головних болей, краніальної невралгії й лицьових болей" група хворих, у яких спостерігалося поєднання епілепсії і МП, була розподілена на три підгрупи. До 1 підгрупи увійшли 25 пацієнтів, у яких в клініці епілепсії спостерігалися напади мігрені без аури. В 11 хворих 2 підгрупи епілептичні напади сполучилися з мігренню з аурою. У 9 хворих, що склали 3 підгрупу, мігренозні напади спостерігалися в анамнезі і надалі трансформувалися в епілептичні.

У 17,7% хворих 1 підгрупи просліджувалася залежність виникнення епілептичного нападу протягом однієї години, у 58,6% випадків - через кілька хвилин після мігренозного пароксизму. У 16,5% пацієнтів мігрень виникала після парціального припадку потиличної локалізації.

В 2 підгрупі обстежених епілептичні напади сполучалися як із мігренню з типовою аурою - у 63,6%, так і з базилярною - у 36,4% випадків. У 2 хворих мав місце "синдром Аліси". Судомні напади йшли за мігренозною аурою (45,5%), починалися на висоті головного болю (36,4%) і перебігали незалежно один від одного у 18,1% хворих. При обстеженні пацієнтів цієї підгрупи було виділено ряд особливостей: 1) початок розвитку мігренозних атак з типовою аурою і судомних нападів співпадав з підлітковим періодом; 2) аура, за якою йшов судомний напад, відрізнялась від характерних для даного хворого аур незвичайністю (насиченістю чи новизною симптоматики) та була більш тривалою; 3) після проведеної антиконвульсантної терапії в підлітковому віці судомні напади не повторювалися; 4) судомні напади, що виникали тільки після мігренозної аури, надалі могли розвиватися без мігренозної цефалгії; 5) у віці старше 25 років при достатньо сильному психоемоційному напруженні чи токсичній дії (алкоголь) на фоні мігрені з аурою можуть виникати епілептичні напади.

У хворих 3 підгрупи в анамнезі епілепсії відзначалися напади мігрені з аурою (офтальмічною - у 5 хворих, нюховою - у 2, геміпаретичною - у 1), з інтенсивним та тривалим головним болем. У 1 хворої був мігренозний статус.

Отримані результати свідчать про можливість трансформації мігренозних нападів в епілептичні при відсутності адекватної терапії, що підтверджується рядом дослідників [Terasaki T., 1992; Назаренко В.Г., 1996; Шток В.И., 1998].

Зміни гемодинаміки та функціонально - структурні особливості головного мозку. Церебральна гемодинаміка у хворих на епілепсію характеризувалася зниженням швидкості мозкового кровотоку в порівнянні з контролем II на 19,6% (p < 0,01). Причому, при ВК погіршення гемодинаміки виявлялося переважно в порушенні судинного тонусу на 24,1% (p<0,05). При мігрені реєструється більш виражене зниження СШК (на 23,7%, p<0,05) і еластотонічних властивостей судинної стінки у порівнянні з хворими на епілепсію. Слід зазначити, що в I і II групах (з парціальними та вторинно-генералізованими нападами) спостерігалося збільшення питомої ваги асиметрій мозкового кровотоку, причому в I групі за рахунок відносного підвищення СШК у 42,1% випадків, у II - за рахунок її зниження (26,7% хворих). При цьому підвищення СШК у хворих I групи з ВК частіше спостерігалося в системі правої СМА (29,8% хворих). Зниження СШК у хворих II групи також реєструвалося в системі правої СМА, що збігалося з найбільш частим боком гемікранії. Гемодинамічні порушення у хворих III групи були менше вираженими: асиметрія кровотоку спостерігалася в 24,5% хворих, зниження СШК у всіх судинних басейнах відзначалось у 37,8% хворих.

З огляду на отримані взаємовідносини можна припустити, що наявність ВК та МП приводить до різних варіантів погіршення мозкової гемодинаміки, що в свою чергу може обтяжувати епілепсію.

Для оцінки ЕЕГ ми користувалися класифікацією Е.А. Жирмунської (1991), та класифікацією, яка передбачає 3 ступеня судомної активності, що запропонована В.Д. Трошиним (1999). У хворих I групи в 49,1% на фоновій ЕЕГ переважав дуже високий рівень судомної активності, що характеризувався патологічною активністю (- і -хвилі з частотою 4-7 кол/с та 3-3,5 кол/с відповідно й амплітудою, що перевищує 100 мкВ) у вигляді комплексів пік-хвиля, гостра- повільна хвиля, спайк- і поліспайк-хвилі. У 19,4% на ЕЕГ відзначався високий рівень судомної активності (- і -хвилі з частотою 4-6 кол/с і 3-3,5 кол/с, амплітудою не вище 90-95 мкВ і 40 мкВ відповідно, уповільнення -ритму до 7,5-8 кол/с). У 17,2% хворих виявлений відносно низький рівень судомної активності (уповільнення -ритму до 7-8 кол/с і збільшення його амплітуди в 1,5-2 рази, одиночні та групові -хвилі). При гіпервентиляції відзначалося швидке включення до епілептичного розряду серединних структур (у 64,3% випадків) із виникненням або посиленням розрядів патологічної активності. На ЕЕГ були присутні білатерально-синхронні розряди повільних хвиль, що сполучалися з гострими хвилями, які мали характер чітко обмежених спалахів гіперсинхронної активності, а також комплекси пік-хвиля, спайк- і поліспайк-хвилі. Ці дані можуть бути показником дисфункції вегетативної системи мозку на фоні епілепсії. Настільки високий відсоток судомної активності у хворих даної групи може свідчити про її підвищення за рахунок більш вираженої загальної пароксизмальної активності медіобазальних структур.

У хворих II і III груп також переважала тенденція до підвищення судомної активності (дуже висока в 26,1% II групи, висока - в 24,2%, низька - в 28,3%, наближалася до норми в 21,4%; у III групі дуже високий рівень у 21,3%, високий - 16,2%, низький - 36,7%, в межах норми в 25,8%), але вона не мала достовірних цифр (p>0,05). Можна припустити, що неепілептичні пароксизмальні стани збільшують судомну активність головного мозку, причому велику роль у генералізації судомної активності відіграють ВК.

Нейровізуалізаційні методи дослідження виявили в групі хворих із ВК явища легкої субкортикальної атрофії та зниження інтенсивності сигналу в білій речовині правої скроневої ділянки в 23,8% випадків. У 40,7% випадків мало місце розширення бокових шлуночків, переважно відзначалося асиметричне розширення правого бокового шлуночка за рахунок заднього рогу (16,9+1,38 мм). У 53,4% випадків виявлене розширення III шлуночка (6,4+0,69 мм), що вказує на зміни в медіобазальних відділах головного мозку [Карлов В.А., 1990; Тайцлін В.Й., 1997; Реміняк І.В., 1997; Тодорів І.В., Пітик М.І., 2000]. У 7% хворих виявлені посттравматичні конвекситальні та субарахноїдальні кісти. Також було виявлене зниження інтенсивності сигналу в правій скроневій ділянці у вигляді осередків від 8 до 15 мм (12,3% хворих). У групі хворих з мігренню найбільш часто (52,3%) відзначалося розширення IV шлуночка (12,0+0,9 мм) і в 11,1% визначалися осередки зниженої густини в потиличній ділянці до 10 мм у діаметрі, у 4,4% - у правій скроневій ділянці до 17 мм. У хворих III групи розширення IV шлуночка відзначалося в 29,3% (11,5+0,42 мм), III шлуночка - у 17% (5,2+0,87 мм), їхнє сполучення в 20,4% випадків. При зіставленні МРТ, ЕХО - ЕГ (розширення основи серединного сигналу до 8-10 мм від III шлуночка, поява додаткових зазублин з розщепленою, пульсуючою вершиною) і клінічних даних ми встановили, що наявність МП і ВК сполучається з більш вираженими змінами лікворовміщуючих шляхів і речовини мозку.

Таким чином, найбільш частими МРТ-феноменами у хворих на епілепсію були зміни розміру лікворовміщуючих просторів, у поєднанні з атрофічними процесами в мозку. Причому зазначені зміни були більш вираженими при сполученні епілепсії з неепілептичними пароксизмальними станами. Можна припустити, що ліквородинамічні порушення в підкіркових утвореннях, сприяли розвитку дисфункції ЛРК. Дезінтеграція останніх у свою чергу призводила до розвитку пароксизмальних станів неепілептичного генезу, що збільшували вже наявну лікворо-гемодинамічну дисфункцію.

Вміст вазоактивних речовин у хворих з перебігом епілептичних та неепілептичних пароксизмальних станів. Аналіз даних показав, що вміст дофаміну (ДА), норадреналіну (НА), адреналіну (А) у хворих на епілепсію в сполученні з неепілептичними пароксизмальними станами (I, II, III групи) у порівнянні з хворими без пароксизмальних вегетативних станів істотно відрізнявся. Так, у хворих I і II груп відзначалося помітне підвищення вмісту ДА (10,1+0,85 нм/л; 9,8+0,4 нм/л), НА (7,9+0,7 нм/л; 6,9+0,5 нм/л), А (6,2+0,4 нм/л; 2,8+ 0,2 нм/л). Вміст цих медіаторів у хворих III групи наближається до значення показника в контрольній групі (7,8+0,24 нм/л; 5,9+0,39 нм/л; 2,2+0,1 нм/л відповідно). Вміст гістаміну (Hm) був вірогідно (р < 0,05) підвищений у всіх досліджуваних групах (0,81+0,04 нм/мл; 0,76+0,075 нм/мл; 0,64+0,05 нм/мл відповідно), а вміст серотоніну (CТ) знижений у хворих I (0,39+0,02 нм/мл) і III груп (0,37+0,01 нм/мл).

При детальному аналізі даних у середині кожної групи була відзначена неоднорідність вмісту катехоламінів у крові хворих (табл. 1).

Таблиця 1. Вміст біогенних моноамінів у виділених підгрупах у хворих на епілепсію

Примітка: P₁- по відношенню до контролю I; P₂- по відношенню до контролю II

Підвищення вмісту А, НА, ДА у хворих I групи відбувається за рахунок 2 і 3 підгруп, тобто у хворих на епілепсію з парціальними нападами і при чергуванні епілепсії і ВК. У хворих II групи у всіх підгрупах у міжнападному періоді відзначалося односпрямоване підвищення рівня вмісту ДА, НА, СТ, Нm і тільки вміст А в 1 підгрупі наближається до контролю.

Нами було встановлено, що коливання рівня названих медіаторів залежало від частоти пароксизмів (r = +0,62; r = +0,57, p<0,05 відповідно для ВК та МП), а також від розташування епілептогенного осередку (r = +0,51, p<0,01). При локалізації епілептогенного осередку в передніх відділах скроневої ділянки виникає більш груба функціональна дезорганізація, що призводить до більш широкого залучення серединних структур мозку і як наслідок - більш високого збільшення вмісту біогенних амінів у крові хворих на епілепсію.

Таким чином, наявність постійно підвищеного вмісту в крові хворих на епілепсію А та НА, особливо при частих нападах у хворих I групи, свідчить про гіперфункцію симпатичної системи та схильність до виникнення неепілептичних пароксизмальних станів. У хворих на епілепсію без наявності неепілептичних пароксизмальних станів рівень біогенних амінів знижений, що співпадає з відносним переважанням парасимпатичного тонусу в даних хворих. Тобто можна припустити, що підвищений рівень біогенних моноамінів у крові хворих з неепілептичними пароксизмальними розладами у порівнянні з хворими на епілепсію створює фон для частішання самих епілептичних пароксизмів.

Звертає на себе увагу той факт, що рівень серотоніну у хворих на мігрень (1, 2 підгрупи) у міжнападний період підвищений у порівнянні з контролем I. Здавалося б, це має створювати сприятливий фон для перебігу епілепсії. Але, очевидно, часті мігренозні пароксизми призводять до зниження СТ після мігренозного нападу, що може провокувати виникнення епілептичного пароксизму відразу після гемікранії. Це підтверджується зниженням вмісту серотоніну в крові 7 хворих відразу після МП до 0,33+0,01 нмоль/мл. З іншого боку, підвищення рівня СТ у міжнападний період сприяє погіршенню гемодинаміки, що також є патогенетично значущим чинником (гіпоксія, ішемія) розвитку епілептичного пароксизму.

Зниження рівня СТ в крові хворих з поєднанням епілепсії та ВК можна пояснити так. Екзогенні чинники (як одна з найбільш значущих причин у розвитку ВК при епілепсії) активують гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозну систему, що призводить до підвищення рівня кортикостероїдів у крові. Останні, в свою чергу, індукують біосинтез триптофанпіролази і, як наслідок - кінуреніновий шлях метаболізму триптофану (попередника серотоніну). Ці процеси призводять до зниження рівня СТ у мозку, а на фоні вже наявної його недостатності підвищують готовність мозку до розвитку пароксизмальних станів.

Таким чином, висока варіабельність даних, що характеризують обмін біогенних амінів у хворих на епілепсію в сполученні з мігренню та ВК свідчить про те, що порушення в системі біогенних моноамінів можна віднести як до причин захворювання, так і розцінювати як наслідок пароксизмальних станів, що виникли. У будь-якому випадку підвищений вміст ДА, НА, А поза залежністю від типу нападу сприяє розвитку постійного осередку подразнення в лімбічних структурах.

Проведений кореляційний доплеро-біохімічний аналіз виявив вірогідну пряму кореляційну лінійну залежність показників індексу PL у хворих I групи від підвищення рівня ДА, НА, А у крові (r = +0,70; r = +0,75; r = +0,63 відповідно, p<0,05), у хворих II групи від вмісту ДА та СТ (r = +0,57; r = +0,61, p<0,05). Це свідчило про участь катехоламінів у виникненні та підтриманні судинного спазму і, як наслідок цього, у формуванні мозкових дисциркуляцій у хворих з пароксизмальними станами при епілепсії. Останнє положення підтверджувалось вірогідною кореляційною залежністю між вмістом моноамінів та уповільненням церебрального кровотоку за даних СШК у цих хворих (r = -0,68; r = -0,72; r = -0,52; r = -0,57; r = -0,55; r = -0, 68, p<0,05 для ДА, НА, А, СТ, Hm відповідно).

Проспективне спостереження за хворими та результати дослідження (на підставі статистичного методу факторного аналізу) з урахуванням вегетативних, гемодинамічних, структурно-функціональних і біохімічних показників дозволяють стверджувати, що неепілептичні пароксизмальні стани обтяжують перебіг епілептичної хвороби.

Наявність епілепсії, вплив екзогенних чинників у поєднанні з конституціональними особливостями призводять до дисфункції структур ЛРК, що клінічно маніфестується різноманітними перманентними вегетативними проявами. При посиленні процесу, коли патологічна аферентація характеризується достатньо потужними гіперсинхронними розрядами та переходить поріг збуджуваності спеціальних гальмівних структур і функціональних систем, варто очікувати більш швидке взаємозалучення структур ЛРК і розвиток ВК та МП. В свою чергу наявність частих ВК і МП приводить до посилення пароксизмальної активності мозку та його епілептизації. Збільшення дисфункції ЛРК сприяє розвитку дисбалансу моноамінів і надмірної симпатичної активації, що приводить з одного боку до зменшення гальмівних механізмів мозку, а з іншого - до погіршення гемодинаміки. Гемодинамічні зрушення при вегетативній дисфункції сприяють порушенню вазомоторної регуляції, що посилюється з частішанням ВК і МП. Розлади гемодинаміки, що розвинулись, у сполученні з дисбалансом біогенних амінів у свою чергу збільшують вегетативну дисфункцію і сприяють прогресуванню епілепсії. Так замикається порочне коло складних взаємовпливів епілептичних і неепілептичних пароксизмальних станів.

Виявлені порушення розглядаються нами як одна з ланок складного та багатофакторного патогенезу епілепсії. Тому застосування вегетотропних (блокаторів - та -адренорецепторів), антигістамінних, нормалізуючих функціональний стан мозку і церебральну гемодинаміку препаратів, а також засобів, що впливають на серотонінові рецептори є патогенетично обґрунтованим способом фармакологічної корекції.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в установленні негативного впливу вегетативних кризів і мігрені на перебіг епілепсії для поглиблення уявлення про патогенез епілептичної хвороби та обґрунтування необхідності відповідної коригуючої вегетативні порушення терапії.

У структурі клінічної семіології епілепсії значну питому вагу займають вегетативні порушення пароксизмального типу (72,1%).

Серед пароксизмальних неепілептичних станів найчастіше зустрічаються вегетативні кризи вегетативно - вісцерального типу (28,3%) та вегетативно - судинні (24,5%). У 19,6% хворих епілепсія поєднується з мігренозними пароксизмами.

Вегетативно-судинні пароксизми були присутні в клінічній картині епілепсії у вигляді аури (42,1%), еквівалента парціального нападу (29,8%) або чергувалися з епілептичними нападами (28,1%), обтяжуючи перебіг епілептичної хвороби в цілому.

Мігрень найчастіше поєднувалася з вторинно - генералізованими нападами (31,4%), які розвивалися протягом або після больового пароксизму.

На підставі обчислених кореляційних показників та проспективного спостереження за хворими протягом 5 років виявлена позитивна залежність між частотою неепілептичних пароксизмальних станів та частотою і тривалістю судом у хворих на епілепсію.

Обтяження перебігу епілепсії при її поєднанні з вегетативними кризами виникає за рахунок впливу останніх на функціональний стан мозку, що збільшує його судомну активність та погіршує гемодинаміку внаслідок підвищення судинного тонусу, підтримуваного високим рівнем катехоламінів.

У хворих на епілепсію у поєднанні з мігренню реєструється зниження середньої швидкості кровотоку (на 23,7%) за рахунок підвищення вмісту серотоніну і гістаміну в міжнападний період, що приводить до ішемії та гіпоксії мозку, яка сприяє підвищенню судомної активності мозку та посиленню його епілептизації.

Хворі на епілепсію в поєднанні з вегетативними кризами та мігренню потребують комплексного лікування, яке полягає в призначенні вегетотропних, антимігренозних, антигістамінних та вазоактивних препаратів на тлі протисудомної терапії.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Фьокліна І.В. Особливості вегетативно-судинних пароксизмів у хворих на епілепсію та мігрень // Український вісник психоневрології.-1996.- № 4. Вип.5 (12). - С.190-192.

Фёклина И.В. Вегетативные нарушения в структуре эпилептической болезни // Медицина сегодня и завтра.-1998.- Вип.1 (4). - С.146-148.

Балковая Н.Б., Фёклина И.В. Некоторые показатели общей гемодинамики у больных эпилепсией // Експериментальна і клінічна медицина.-1999.-№1.-С.50-52.

Резниченко Е.К., Фёклина И.В., Товажнянская Е.Л., Евтушенко А.С., Лакомцева Е.В. Содержание триптофана и серотонина в крови молодых людей с начальными формами мигрени // Медицина сегодня и завтра.-1999.- №3.-С.52-53.

Фёклина И.В. Клинические варианты течения мигрени у больных эпилепсией // Український медичний альманах.- 2000.- №2.- С.166-167.

Фёклина И.В. Особенности возникновения и течения вегетативно-сосудистых пароксизмов у больных мигренью. Сборник научных трудов ХГМУ “Актуальные проблемы сосудистых заболеваний головного мозга”.- Харьков, 1995.-С.87-90.

Сергиенко Н.Г., Мясоедов В.В., Наконечная О.А., Фёклина И.В. Биогенные моноамины и пароксизмальные состояния. Сборник научных трудов ХГМУ “Актуальные проблемы сосудистых заболеваний головного мозга”.- Харьков, 1995.- С.72-75.

Фьокліна І.В. Проблема поєднання перебігу епілепсії та вегетативних пароксизмів. Тези першого конгресу української протиепілептичної ліги.-Одеса, 1996.-62 с.

Doubenko Ye., Balkovaya N., Fioklina I. Calcium antagonists in treatment of cephalgic syndromes in patients with epilepsy // 6^th International Headache Research Seminar. Abstr. November 17-19.- Copenhagen,1995.

Doubenko Ye., Nakonechnaya O., Fioklina I., Cherkashina N. Peculiarities in transmitters in classic migraine paroxysms // Brain Research Association. Abstr. Volum 14.- Liverpool,1997., P.74.

Размещено на Allbest.ru