Застосування ультрафільтрації крові в ранній післяопераційний період у хворих з пухлинами головного мозку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України

УДК - УДК 616.831-006-089.168.1: 612.1: 615. 831. 4/.6

Застосування ультрафільтрації крові в ранній післяопераційний період у хворих з пухлинами головного мозку

14.01.05- нейрохірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Гавриш Руслан Васильович

Київ 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зозуля Юрій Панасович, академік АМН України, директор Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України

Офіційні опоненти: Цімейко Орест Андрійович, доктор медичних наук, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, завідувач відділення патології судин головного мозку.

Потапов Олександр Іванович, доктор медичних наук, професор, Івано-Франківська державна медична академія, МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії з курсом психіатрії.

Провідна установа: МОЗ України, місто Львів, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького, кафедра неврології і нейрохірургії

Захист відбудеться 18 квітня 2000 року о 12 год.на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України за адресою:252655, м. Київ, вул. Мануїльського, 32.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України за адресою:252655, м. Київ, вул. Мануїльського, 32.

Автореферат розісланий17 березня 2000року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Орлов Ю.О.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Велика частота виникнення післяопераційного набряку і набухання мозку у нейроонкологічних хворих і його значне від'ємне враження на організм, відсутність эфективної медикаментозної терапії роблять обгрунтовані пошуки нових методів лікування цього ускладнення.

Методи екстракорпоральної детоксікації і дегідратації знаходять все більш широке розповсюдження в клінічній практиці при різних патологічних враженнях внутрішніх органів, що супроводжуються эндогенною інтоксікацією і набряками. Для цього використовують ультрафільтрацію крові, гемодіафільтрацію, гемодіаліз, гемосорбцію, плазмаферез, плазмосорбцію і інші методи (Schulman B., Nebendahl K., Shunk O., 1982, Коновалов Г.А., 1982, Букін В. Е., 1986).

Використання цих методів в нейрохірургії, поки що мало вивчено. Між іншим патофізіологічнi механізми загально-церебральних порушень при вогнищевих внутрішньо-черепних враженнях, серед яких явища дисгідрії мозку і метаболічної інтоксикації грають значну роль, обгрунтовують цільове їх використання. Це особливо важливо, коли розмова йде про ліквідацію такої універсальної реакції, як набряк і набухання мозку, різні варіанти якого часто виникають при внутрішньо-черепних пухлинах.

Нові можливості лікування набряку і набухання мозку відкриваються після введення в клінічну практику ультрафільтрації крові. Ультрафільтрація крові являє собою один із методів экстракорпоральної детоксікації і дегідратації, з допомогою якого із крові вилучається залишок рідини і токсичні продукти, що в ній знаходяться за рахунок їх конвективного транспорту через напівпроникну мембрану або стінки капілярів в результаті градієнту гідростатичного тиску по обидві сторони фільтруючої мембрани. Фільтруються вода, сечовина, сечова кислота, кретинін, вільні электроліти, тоді як білки і клітини крові затримуються.

Крім вилучення внутрішньосудинної рідини і підвищення коллоїдно-осмотичного тиску крові, ультрафільтрація крові забезпечує виведення інтерстиціальної і внутрішньо-клітинної води, вилучає эндо- і экзотоксини з низькою і середньою молекулярною масою (Бондарь М.В. і інші, 1994, Кравчук Р.Я., Куліковський І.Я., 1994). Є експериментальні і клінічні дані про можливість значного зменшення інтерстиціальної води в легенях з допомогою ультрафільтрації крові, що дозволяє ефективно ліквідувати пульмональний набряк (Лур'є Г. О., Марочник С. Л., 1988). Відомі повідомлення про позитивні результати використання ультрафільтрації крові при набряку головного мозку, що розвинувся у хворих з еклампсією або при проведенні гемодіалізу (Букін В. Е. і інші, 1985, Левицький Э. Р. і інші, 1983), хоча ця методика не використовувалась у нейроонкологічних хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Основні матеріали дисертації є індивідуальними фрагментами планових тем, що виконувалися і виконуються в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України протягом 1991 - 2000 рр. за номерами держреєстрації ОК.91.229 01.94У001840, В/1.К.26.02.05.95 0195У010353, В/1.К.26.02.01.98 0198U001336 (роботи під керівництвом Ю.П.Зозулі, Є.Г.Педаченко, Л.П.Чепкія).

Метою дослідження є покращення результатів лікування післяопераційного набряку і набухання мозку у нейроонкологічних хворих з допомогою ультрафільтрації крові.

Основні завдання дослідження:

1. Розробити оптимальну методику ультрафільтрації крові у нейроонкологічних хворих з післяопераційним набряком і набуханням мозку.

2. Вивчити клініко-фізіологічні порушення у хворих оперованих в зв'язку з пухлинами головного мозку, що ускладнились набряком і набуханням мозку при використанні ультрафільтрації крові.

3. Порівняльна оцінка клініко-фізіологічних порушень у нейроонкологічних хворих з післяопераційним набряком і набуханням мозку при використанні ультрафільтрації крові і загальноприйнятих методів лікування.

4. Розробити покази і протипокази при використанні ультрафільтрації крові у хворих з пухлинами мозку.

5. З допомогою ультрафільтрації крові, зменшити частоту бронхо-легеневих і гнійно-запальних ускладнень у нейроонкологічних хворих.

6. Знизити післяопераційну летальність і зменшити ліжко-день шляхом використання ультрафільтрації крові у нейроонкологічних хворих.

Наукова новизна:

1. Вперше розроблена методика і режими ультрафільтрації крові у нейроонкологічних хворих із значним післяопераційним набряком і набуханням мозку.

2. Вивчено вплив ультрафільтрації крові на перебіг раннього післяопераційного періоду у нейроонкологічних хворих.

3. Проведена порівняльна оцінка ефективності ультрафільтрації крові і загально прийнятих методів консервативної терапії в лікуванні після-операційного набряку і набухання мозку і доведені переваги першого.

4. Розроблені покази і протипокази для використання ультрафільтрації крові у нейроонкологічних хворих з післяопераційним набряком і набуханням мозку.

5. Вперше для попередження бронхо-легеневих і гнійно-запальних ускладнень використана ультрафільтрація крові.

6. Вперше вивчено вплив ультрафільтрації крові на прояви ендотоксикозу у даної групи хворих.

Практичне значення. На великому фактичному матеріалі розроблена оптимальна методика ультрафільтрації крові у нейроонкологічних хворих з післяопераційним набряком і набуханням мозку. Визначені покази і протипокази ультрафільтрації крові у цих хворих. Доведено,що ультрафільтрація крові дозволяє прискорити регрес набряку і набухання мозку, зменшити загальномозкову і вогнищеву симптоматику, значно знижує частоту бронхо-легеневих і гнійно-запальних ускладнень, скорочує час лікування хворих в відділеннях інтенсивної терапії і знижує летальність. Розроблений метод лікування набряку і набухання головного мозку може бути рекомендований для лікування набряку і набухання головного мозку в нейрохірургічних відділеннях лікарень, в відділеннях інтенсивної терапії.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована наукова література по відношенню вибраної проблеми, проведений глибокий інформаційний пошук, визначений об'єм вивчення матеріалу, створені програми дослідження, обліку, аналізу та статистичної обробки даних. Самостійно проведено збір матеріалу, забезпечено проведення ультрафільтрації крові, організовано клініко-лабораторні інструментальні методи дослідження. Разом з науковим керівником академіком АМН України, доктором медичних наук, професором Ю. П. Зозуля сформульовані мета і задачі дослідження, обговорені і сформульовані висновки, практичні рекомендації.

Автор самостійно провів клінічне обстеження і саму ультрафільтрацію крові в нейрохірургічних клініках і в відділеннях інтенсивної терапії Інституту нейрохірургії АМН України імені академіка А. П. Ромоданова (ІНХ АМНУ) (директор ІНХ АМНУ, академік АМН України, доктор медичних наук, професор Ю. П. Зозуля). Обробка отриманих результатів,написання огляду літератури,розділів власних досліджень автором виконані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені та обговорювалися на 11 Республіканській науковій конференції молодих вчених-медиків з актуальних питань нейрохірургії і нейроанестезіології (Україна, Київ, 1990), 1-му з'їзді нейрохірургівУкрїни (Київ, Україна, 1993), Пленумі ассоціації анестезіологів "Травма, анестезія та інтенсивна терапія" (Луганськ-Луцьк, Україна, 1994), 1-му з'їзді нейрохірургів Росії (Екатеринбург, Росія, 1995).

Дисертація апробована на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти і Національного медичного університету 16 квітня 1999 року.

Публікації. За матеріалами проведених досліджень опубліковано 9 друкованих праць,у тому числі 4 журнальних статті і 5 робіт у збірках тез наукових з'їздів і конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 розділів (огляд літератури і 3 розділів власних досліджень), аналізу і порівняльної оцінки результатів досліджень, висновків, бібліографічного вказівника, додатку. Текст роботи викладений на 151 сторінках машинописного тексту, ілюстрований 27 таблицями і 9 малюнками. Список використаної літератури складається з 292 наукових джерел ( 193 вітчизняних, у тому числі країн СНД, та 99 іноземних авторів) і займає 34 сторінки.

Основний зміст

ультрафільтрація кров набряк мозок

Матеріал і методи дослідження. Клінічний матеріал дисертації склали власні спостереження та дослідження, виконані на базах відділень нейрохірургії та інтенсивної тарапії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України.

Серед 201 обстеженого хворого, оперованих в зв'язку з супратенторіальними пухлинами мозку, у 130 мали місце гліоми різних ступенів анаплазії, у 71 менінгіоми. Чоловіків було 96, жінок -105, за віком хворі були від 14 до 74 років. Для ультрафільтрації крові(УФК) використовували діалізатори "штучної нирки" "ДШН-02", "ДШН-02-02", "HF-5" одноразового використання з напівпроникними мембранами "Купрофан" і "Polysulfone".

Комплекс апаратури для проведення УФК складався із: перфузійного насосу ("Унірол-0, 5", заводський N397), діалізатора з комплектом магістралей для крові і ультрафільтрата, герметично закритої градуїрованої ємкості для збирання фільтрату, манометра для вимірювання ступеня розрідження з зовнішньої сторони мембрани (капіляра) (ВПЗ-У, заводський N608765), джерела вакууму (електровідсмоктувач "ОХ-10", заводський N4935). УФК проводили в умовах палати інтенсивної терапії. Кров забирали через катетер встановлений в стегнову або підключичну вену по методу Сельдінгера. Повертали кров в одну із периферичних або центральних вен (кубітальну або підключичну). Перед початком перфузії внутрішню порожнину зібраної системи для УФК на протязі 10-15 хв. промивали по замкнутому контурі 1000 мл 0, 9% розчином натрія хлорида з 1, 5-2, 5 тис. од. гепаріну. Після цього перфузійний насос зупиняли, накладали зажим на вхідну магістраль у діалізатора. Кінець венозної магістралі опускали на 1 м нижче рівня діалізатора для перевірки його герметичності. При наявності повітря в вихідній магістралі на протязі 3-5 хвилин, що свідчило про прорив мембрани, проводилась заміна діалізатора і повторювався підготовчий цикл. Система для УФК підключалась до "артеріальної", а потім до "венозної" канюлі, при заповненні системи кров'ю хворого витісняли фізіологічний розчин до появи крові із діалізатора в вихідну магістраль. Перші 5-10 хвилин перфузію проводили зі швидкістю 20-40 мл/хв., потім, на протязі 3-5 хвилин швидкість перфузії збільшували до 80-200 мл/хв. Одночасно підключали ємкість ультрафільтрату до джерела вакууму, а протилежний отвір зовнішньої порожнини діалізатора герметизували заглушкою. Встановлювали необхідну величину розрідження в ємкості ультрафільтра до трансмембранного тиску, яке не перевищувало 250-400 мм. рт. ст. Венні катетери використовували з діаметром 1, 4 мм. Під час УФК постійно вводився гепарін 0, 5-0, 8 од/кг. За часом УФК проводилась від 0, 4 до 12 годин. Кожному хворому використовували від 1 до 4 сеансів УФК. Загальна кількість вилученого ультрафільтрату складала 0, 3-9, 0 л (в середньому 3 л). Всього проведено 181 сеанс у 116 хворих (основна, 1-а, група).

Для порівняння результатів, аналогічними методами обстежена схожа по складу контрольна, 2-а, група (85) хворих, у яких проводилось традиційне протинабрякове лікування. Ефективність лікування ННМ оцінювалась по таким критеріям, як динаміка компьютерно-томографічних (КТ) даних, ЭхоЭГ, зміни нейропсихічного стану хворих по шкалі коми Глазго. Наряду з цим вивчали рівень загального білка крові, гемоглобіну, гематокриту, эритроцитів, осмолярності плазми крові, азотистих шлаків, середньомолекулярних пептидів (СМП), електролітів. Фіксували також час звертання крові по Лі-Уайту, Моравіцу і коагулограму до, під час і після сеансів УФК, показники системної гемодинаміки (АТ, ЦВТ, ЧСС). Крім того, в ультрафільтраті вивчали склад електролітів, азотистих шлаків, СМП, глюкози, осмолярності (розрахункова і кріоскопічна) і їх дискримінанту.

Результати власних досліджень. Хворих 1-ї і 2-ї груп обстежили в процесі інтенсивної терапії в гострому післяопераційному періоді (7 днів). Комплекс медикаментозної терапії включав глюкокортикоїди, діуретики, інгібітори протеолітичних ферментів, вазоактивні препарати, мембранопротектори і інші. В 1-й групі спостереження (116 пацієнтів), крім вказанного лікування, при його недостатній ефективності, проводились сеанси УФК. Стан хворих цієї групи до початку лікування відповідав в середньому 6-10 балам по шкалі Глазго. Глибина порушень свідомості була від легкого приглушення до коми (табл. 1).

Таблиця 1

Порівняльна оцінка ефективності УФК і загальноприйнятих методів терапії по шкалі коми Глазго

В 14 випадках внаслідок наростання набряку і набухання мозку (ННМ) виникли порушення дихання, внаслідок чого хворі були переведені на штучну вентиляцію легень, після чого була проведена УФК. Показники в різній мірі значного ННМ відмічались у всіх 116 хворих. Інтенсивність ННМ по даним компю'терної томографії (КТ) кількісно оцінювалась шляхом вимірювання площини гіподенсивної зони на КТ-зрізах з максимальними перифокальними змінами (табл. 2).

При повторних КТ-дослідженнях співставлений аналіз проводився на аналогічних зрізах. Умовно розділяли 4 ступені ННМ: локальний до 50 см² площини враженого напівшару мозку у 9 (8%) хворих; регіонарний від 51 до 100 см² площини у 6 (5%) хворих; дифузний більше 101 150 см² у 15 (13%) хворих; гемісферний з розповсюдженням на протилежну напівшару 151 см² у 86 (74%) хворих.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика ННМ і зміщення серединних структур під впливом різних методів лікування за даними КТ і ЕХО-ЕГ

Зміщення серединних структур мозку по даним КТ і Эхо-ЭГ у більшості хворих основної групи вагалось від 6 до 11 мм. Відмічалось часткове або повне здавлення бокового шлуночку враженого напівшару мозку. Ступінь зміщення серединних структур мозку оцінювали по М-Эхо і КТ: як помірну до 4 мм (у 2 хворих), значну до 8 мм (у 29 хворих), дуже значну більше 8 мм (у 72 хворих). В 13 випадках серединні структури залишались незміщенними (див. табл. 2). Використання УФК в рамках 1-4 сеансів у більшості хворих супроводжувалось позитивною динамікою досліджених показників. У них зменшилась або регресувала загальномозкова симптоматика. Тільки 11 пацієнтів залишались в коматозному стані, 10(8%) - в сопорозному. У інших хворих після УФК відновилась свідомість або зменшилось приглушення. У 84(72%) хворих відмічалось зменшення значності вогнищевої симптоматики. У 55% пацієнтів зменшились або повністю зникли рухові порушення, а у 76% мовні порушення. При цьому у 86 хворих покращення стану і зменшення значності ННМ були значними і стійкими. У 14 хворих відмічалось тимчасове покращення і зменшення глибини коми поряд з незначним зменшенням показників ННМ по даним КТ. В 16 спостереженнях особливих змін в загальному стані хворих після УФК не виявилось. У цих хворих ННМ приводив до дислокації і різним варіантам вклинення мозкових структур, що і стало причиною летального кінця. У 64 із 116 пацієнтів для одержання позитивного ефекту стало достатнім проведення одного сеансу УФК, у 42 знадобилось 2 сеанси, у 7-3 сеанси, у 3 пацієнтів 4 сеанси. Пакращення стану хворих після УФК, як правило, супроводжувалось зменшенням показників ННМ, по даним КТ і Эхо-ЭГ (див. табл. 2).

Із 101 хворого, у якого ННМ був дифузним (максимальна площина на КТ - зрізі 100 см² і більше), під впливом сеансів УФК у 38 хворих він зменшився на 40-50%, а у 59 ознаки набряку практично регресували. Лабораторні показники крові змінювались незначно. Спостерігалось лише короткочасне збільшення часу звертання крові, яке обумовлене введенням гепаріну. Не дивлячись на виведення із організму з фільтратом значної кількості рідини, згущення крові не виникло. Гематокріт до кінця УФК навіть знижувався від 39,05+0,61 до 33,81+0,82%, що, мабуть, зв'язано з поступленням води в судинне русло із зовні і внутрішньо кліткових просторів. Цим пояснюється також відсутність замітного змінення електролітного і білкового складу крові. Кількість сечовини і креатинину, в випадках початкової норми, при УФК не змінювалась (табл. 3), хоча при початковому підвищенні їх рівня у 22 хворих після УФК відмічалась нормалізація цих показників. Відсутність значних порушень електролітного складу крові, кількість сечовини, глюкози і креатинину пояснює стабільність розрахункової осмолярності крові. Кріоскопічна осмолярність навіть знизилась з 308, 1+2,7 до 299,5+2,0 мосмоль/л. Це пояснюється тим, що вона обумовлена не тільки складом глюкози і сечовини, електролітів крові, а і рівнем СМП. Останні виводились із ультрафільтратом (за добу 0,885 умовн. од. ), і рівень їх в крові знизився з 0,334 до 0, 262 умовн. од. Відсутність змін під впливом УФК розрахункової осмолярності крові при замітному зниженні кріоскопічної осмолярності привело до замітного зниження дискримінанти осмолярності (з 27,6+2,02 до 18,9+2,3 од. ) (див. табл. 3).

Таблиця 3

Зміни показників крові і ультрафільтрату при проведенні УФК в порівнянні з 2-ю (контрольною) групою (M+m)

* (зірочка) - Р<0.05 при порівнянні з даними до лікування

При порівнянні з даними до УФК артеріальний тиск (АТ) і центральний венозний тиск під час і після УФК, як правило, залишались стабільними або не дуже знижувались на 5-15% від початкового рівня. Така картина пояснюється малою швидкістю перфузії, і в зв'зку з цим адекватним притоком рідини в судинне русло із інтерстиціального простору за рахунок різниці колоїдно-осмотичного тиску. В 28 випадках УФК проводилась при високому систоличному АТ в рамках 260-170 мм. рт. ст. Під час сеансу УФК за 0,5 - 1 годину вдавалось знизити АТ без введення гіпотензивних препаратів до нормальних величин. Тільки в 5 випадках під час УФК виникла артеріальна гіпотонія до 80-90 мм. рт. ст., зв'язана із дефіцитом об'єму циркулюючої крові. В зв'язку з цим довелось зупинити УФК з наступним введенням вазопресорів і плазморозширювачів. Частота серцевих скорочень у 80% хворих була за час сеансу від 80 до 120 в хвилину.

Потрібно відзначити, що при використанні УФК в окремих випадках може бути активація комплементу, зв'язана з контактом крові хворого і чужерідними поверхнями мембрани ультрафільтра і системи трубок. При цьому виникає лейкопенія, відбувається секвестрація лейкоцитів в легеневих капілярах і інколи може розвинутись артеріальна гіпоксемія. Такі явища були тільки в 3 випадках, носили транзиторний характер, легко ліквідувались введенням протигістамінних препаратів і глюкокортикоїдів. Використання капілярних діалізаторів " Hemoflow F5" з мембранами із полісульфона ліквідували ці ускладнення. Під час УФК після операції у 2 хворих спостерігались внутрішньочерепні кровотечі, що зафіксовано при КТ. Після вилучення субдуральних гематом післяопераційний період був без ускладнень і хворі були виписані із клініки в звичайні строки. Для оцінки про ефективність УФК результати досліджень співставлялись з аналогічними даними в 2-й групі спостережень.

Порівнювальна група незначно відрізнялись по статі, віку, за видами, характеру і локалізації пухлин. Але значність ННМ у них була дещо менша, чим в 1-й групі. Так, до лікування значність порушень свідомості (сопор і кома різного ступеня) спостерігались тільки у 33 (39%) пацієнтів, величина набряку по КТ у 56 (66%) пацієнтів не перевищувала 100 см² і тільки у 34% набряк був більше 100 см² Відповідно цьому значність зміщення серединних структур мозку спостерігалась у 30% хворих, а у 70% воно було відсутнє або було помірно значне. Не дивлячись на це, медикаментозна терапія у них була недостатньо ефективною. По даним КТ на 7-му добу при медикаментозній терапії тільки у 13% хворих зменшився ННМ з 100-150 до 30-100 см², в інших хворих покращення наступило через 10-15 діб, а повний регрес ННМ тільки через 20-30 діб. Схожі зміни проходили і зміщення серединних структур мозку (див. табл. 2). В цей час зміщення зменшилось тільки у 8% обстеженних. Цим пояснюється відсутність замітного позитивного клінічного ефекту у цих хворих. На 7-му добу після операції у 52% хворих залишалось помірне або значне приглушення, а у 3% кома 7-3 баллів. Тільки у 32% пацієнтів зменшилась вогнищева симптоматика. Рухові порушення до цього часу регресували у 22%, а у 38% хворих вони навіть наросли. Афатичні порушення зменшились в 60% спостережень, а в 40% не змінились або поглибились. Електролітний склад крові, сечовина, креатинін при медикаментозній і протинабряковій терапії не змінились. В зв'язку з цим розрахункова осмолярність змінилась незначно (до лікування 282,26+1,08 момоль/л, після лікування 284,56+2,01 мосмоль/л). В той же час кріоскопічна осмолярність наросла з 300,72+2, 62 до 307,28+3,54 мосмоль/л. Це привело до збільшення дискримінанти. Останнє, мабуть, зв'язано з підвищенням рівня СМП (з 0, 302+0, 14 до 0, 443+0, 05 умовн. од.), що і обумовлюють ендогенну інтоксікацію.

Співставляючи результати лікування післяопераційного ННМ з допомогою УФК і загальноприйнятих методів, можна відмітити перевагу першого. Не дивлячись на те, що у пацієнтів частіше (на 52%), чим в контрольній групі, набряк мозку на КТ перевищував 50см² більш значними були зміщення серединних структур і порушення свідомості, ефективність комплексної терапії з використанням УФК була вище, чим у хворих контрольної групи. При УФК швидше проходило зменшення загальномозкової і вогнищевої симптоматики (на 3-5 днів) і скоротився час перебування в відділенні реанімації іінтенсивної терапії (на 2-3 діб).

Висока ефективність УФК пояснюється швидким регресом ННМ, обумовленим переміщенням рідини із позасудинного до внутрішньосудинного сектору і наступним вилученням її. Уже через 2-3 діб по даним КТ площина ННМ зменшилась в середньому на 75 см², а зміщення серединних структур на 4 мм. Схожі зміни в 2-й групі спостерігались тільки через 7-14 діб. Позитивний ефект УФК в значній мірі зв'язаний з вилученням не тільки води, але і продуктів азотистого обміну: креатиніну до 500,7+83,44 мкмоль/л, сечовини до 65,22+28,62 ммоль/л, СМП до 0,885+0,034 умовн. од., що можна розглядати як зменшення явищ ендотоксикоза. Швидке зменшення ННМ (в випадках використання УФК) дозволяє запобігти ускладнень, що спостерігаються при звичайних методах консервативної терапії, обумовлених: пригніченням імунореактивності, ерозивно-виразкових кровотеч із шлунково-кишкового тракту від довгого використання глюкокортикоїдів і протибактеріальної терапії; масивною дегідратаційною терапією з допомогою осмо- і салуретиків, що призводять до значної загальної дегідратації, що погіршує зміни реологічних властивостей крові і мікроциркуляції, супроводжує порушення її електролітного складу, збільшує кровоточивість; довгий регрес ННМ при цьому вимушує використовувати затяжну штучну вентиляцію легень, катетерізацію магістральних судин, сечового міхура і інше, що допомагає розвитку тяжких гнійно-запальних ускладнень (пневмоній, менінгоенцефалітів, цистітів, пієлонефритів і інших). Такі ускладнення стали одною із значних причин великої летальності 17 (20%) у хворих 2-ї групи, чим в 1-й 14 (12%).

Висновки

1. Консервативне лікування ННМ в післяопераційному періоді у нейрохірургічних хворих потребує массивного і довгого використання медикаментозних препаратів і не завжди ефективне. Недоліками його являється зповільнений регрес набряку і набухання мозку (до 30 діб), наявність довго значної загально-мозкової симптоматики (від 7 до 14 діб), що сприяє розвитку бронхо-легеневих (у 26% хворих) і приєднанню гнійно-запальних процесів (у 37% хворих).

2. Використання УФК сприяє швидкому регресу набряку і набухання мозку, за рахунок виведення поза і внутрішньоклітинної рідини, зменшення токсичних середньо-молекулярних пептидів (на 10%), продуктів азотистого обміну (на 23%), не викликає порушень гемодинаміки, електролітного і білкового складу крові, явищ гіперкоагуляції і гемоконцентрації.

3. При незначному ННМ (1-2 долі) достатньо одноразове проведення сеансу з вилученням 400-2000 мл фільтрату. При значному ННМ необхідно використовувати повторні сеанси УФК. Для зменшення ННМ режимами УФК являються швидкість кровообігу 60-120 мл/хв., трансмембранний тиск 0, 3-0, 4 мм. рт. ст. Лікування потрібно починати на 2-3 добу після оперативного втручання.

4. При порівняльній оцінці УФК і загальноприйнятих медикаментозних методів лікування виявлено більш швидкий регрес набряку і набухання мозку в 1 групі хворих, чим в контрольній, на 1-5 добу (по КТ) і загальномозкової симптоматики на 1-7 добу. Відмічена також менша значність ендотоксикозу, частоти бронхо-легеневих (на 7%) і гнійно-запальних ускладнень (на 21%). Інші порушення показників гомеостазу (гемодинаміки, газообміну, білкового і електролітного складу крові) були схожі.

5. Показом для проведення ультрафільтрації крові являються випадки значного набряку і набухання мозку без ознак вклинення, що не піддається загальноприйнятій медикаментозній терапії. Вона не показана при вклиненні і дислокації стовбурових відділів мозку, так як ефект в таких випадках відсутній.

6. Серед ускладнень, що спостерігаються при УФК, необхідно відмітити можливість кровотеч (у 1,7% хворих) і алергічних реакцій, які виникають внаслідок контакту крові хворого з купрофановою мембраною діалізатора (типу ДШН-02, ДШН-02-02). Для попередження цих ускладнень потрібно УФК починати через 2-3 діб після оперативного втручання, використовувати діалізатори (типу F5) і протигістамінні препарати.

7. Швидкий регрес набряку і набухання мозку при УФК, що супроводжується зменшенням загальномозкової і вогнищевої симптоматики, скороченням частоти післяопераційних ускладнень, зменшенням часу перебування в відділенні інтенсивної терапії на 5-10 діб і зниженням ранньої післяопераційної летальності на 8%, дозволяє рекомендувати цю методику для широкого використання в ранній післяопераційний період у нейроонкологічних хворих.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Завдання комплексної інтенсивної терапії в лікуванні ускладнень у нейрохірургічних хворих // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів (УАН), випуск 2. Київ, 1996. С. 48-49. (Чепкій Л.П., Яроцький Р.Ю., Гавриш Р.В., Вишневська Л.А.).

Ультрафльтрация крови при послеоперационном отеке-набухании головного мозга у нейроонкологических больных //Вопросы нейрохирургии. 1997. N3. С. 18-22. (Зозуля Ю.А., Чепкий Л.П., Гавриш Р.В., Яроцкий Р.Ю.).

Гавриш Р. В., Спасиченко П. В. Метод ультрафильтрации крови в комплексе интенсивной терапии больных со злокачественными новообразованиями головного мозга // Нейрохирургия: Республиканський межведомственный сборник, вып. 25. Киев: Здоровья, 1992. С. 122-125.

Гавриш Р.В. Ультрафільтрація крові і традиційне лікування набряку і набухання мозку у нейрохірургічних хворих з пухлинами головного мозку // Бюлетень Української асоціації нейрохірургів. 1999. Вип.1(8). С. 101- 106.

Гавриш Р.В., Чепкій Л.П., Яроцький Р.Ю. Порівнювальна оцінка ефективності ультрафільтрації крові і загальноприйнятих методів інтенсивної терапії набряку мозку у хворих нейрохірургічного профілю //Актуальні проблеми неврології і нейрохірургії. Збірник науково-практичних робіт, присвячений 10-річчю організації кафедри неврології і нейрохірургії факультету удосконалення лікарів і провізорів. Львів, 1996. С. 187.

Гавриш Р.В. Клинико-физиологическое обоснование применения гемофильтрации при тяжелой черепно-мозговой травме // Травма анестезия и интенсивная терапия. Материалы Пленума ассоциации анестезиологов. Луганск-Луцк, 1994. С. 32.

Гавриш Р.В. Досвід клінічного використання гемофільтрації для лікування нейрохірургічних хворих з набряком головного мозку // Перший з'їзд нейрохірургів України / 24-26 листопада 1993 р., Київ: Матеріали з'їзду, 1993. С. 126-127.

Экстракорпоральные методы детоксикации в нейрохирургии// Первый съезд нейрохирургов России/14.06.-17.06.1995г., Екатеринбург/: Материалы съезда. СПб., 1995. -С. 403-404 (Зозуля Ю.А., Чепкий Л.П., Яроцкий Р.Ю., Гавриш Р.В., Швец Г.В.).

Гавриш Р.В., Чепкий Л.П., Гужовская Н.В. Интенсивная терапия отека набухания мозга у нейроонкологических больных //7-ой сьезд анестезиологов / 24-27 сентября 1996 г., Харьков /: Материалы II-Национального конгресса анестезиологов Украины. 1996. С. 39.

Анотація

Дисертація присвячена такій універсальній реакції, як набряк-набухання головного мозку різні варіанти котрого часто виникають при внутрішньочерепних пухлинах, обгрунтуванню і впровадженню в клініку методу экстракорпоральної детоксикації і дегідратації ультрафільтрацію крові.

У дисертації доведені недоліки консервативного лікування набряку-набухання мозку в післяопераційному періоді в нейроонкологічних хворих, що сприяють повільному регресу набряку-набухання мозку і приєднанню гнійно-запальних ускладнень. Обгрунтовано включення в комплекс лікувальних заходів методу ультрафільтрації крові, що прискорює ліквідацію набряку-набухання мозку за рахунок виведення зовні внутрішньо-клітинної рідини, зменшує ендогенну інтоксикацію, не викликає порушення гемодинаміки, електролітного і білкового складу крові, явищ гемоконцентрації. Показанням до застосування ультрафільтрації крові є значний післяопераційний набряк-набухання мозку, що недостатньо піддається медикаментозній терапії.

Аннотация

В основу работы положены результаты 201 наблюдения за больными (96 мужчин и 105 женщин), у 130 имели место глиомы разных степеней анаплазии, у 71 менингиомы. За возрастом больные были от 14 до 74 лет. Для ультрафильтрации крови (УФК) использовали диализаторы "ДИП-02", "ДИП-02-02", "HF-5" одноразового исполдьзования с полупроницаемыми мембранами "Купрофан" и "Polysulfone".

Каждому больному использовали от 1 до 4-х сеансов УФК. Общее количество извлеченного фильтрата составляло 0,3 - 9 литров (в среднем 3 литра). Всего проведено 181 сеанс у 116 больных (основная, 1-я группа). Для сравнения результатов аналогичными методами обследовано подобная по составу контрольная, 2-я группа (85 бальных), у которых проводилось традиционное противоотечное лечение. Эффективность лечения отека ОНМ оценивалась по таким критериям, как динамика компьютерно-томографических (КТ) данных, ЭхоЭГ, изменение нейропсихического состояния больных по шкале ком Глазго. Наряду с этим изучали уровень общего белка, гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, осмолярности плазмы крови, азотистых шлаков, среднемолекулярных пептидов (СМП), електролитов. Фиксировали также время свертывания крови по Ли-Уайту, Моравицу и коагулограмму до, во время и после сеансов УФК, показатели системной гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС). Кроме того, в ультрафильтрате изучали состав электролитов, азотистых шлаков, СМП, глюкозы, осмолярности (расчетная криоскопическая) и их дискриминанту.

Больных 1-ой и 2-ой групп обследовали в процессе интенсивной терапии в остром послеоперацинном периоде (7 дней). Комплекс медикаментозной терапии включал глюкокортикоиды, диуретики, ингибиторы протеолитических ферментов, вазоактивные препараты, мембранопротекторы и другие. В 1-й группе наблюдений (116 пациентов), кроме указанного лечения, при его недостаточной эффективности, проводились сеансы УФК. Состояние больных этой группы до начала лечения соответствовало в среднем 6-10 баллам по шкале Глазго. Глубина нарушений сознания была от лёгкого оглушения до комы.

Высокая эффективность УФК объясняется быстрым регрессом ОНМ, обусловленным перемещением жидкости из внесосудистого в сосудистый сектор и последующим извлечение ее. Уже через 2-3 суток по данным КТ площадь ОНМ уменьшилась в среднем на 75см², а смещение срединных структур на 4 мм. Подобные изменения во 2-й группе наблюдались только через 7-14 суток. Положительный эффект УФК в значительной мере связан с извлечением не только воды, но и продуктов азотистого обмена: креатинина до 500,7+83,44 мкмоль/л, мочевины до 65,22+28,62 ммоль/л, СМП до 0,885+0,034 усл. ед., что можно рассматривать как уменьшение явлений эндотоксикоза. Быстрое уменьшение ОНМ (в случаях использования УФК) разрешает избежать осложнений, что наблюдаются при обычных методах консервативной терапии, обусловленных: угнетением иммунореактивности, эррозивно-язвенных кровотечений из желудочно-кишечного тракта от длительного использования глюкокортикоидов и антибактериальной терапии; массивной дегидратацийнной терапии с помощью осмо - и салуретиков, что призводят к общей дегидратации, что ухудшает изменения реологических свойств крови и микроциркуляции, сопровождает нарушения её электролитного состава, увеличивает кровоточивость; долгий регресс ОНМ при этом вынуждает использовать ИВЛ, катетеризацию магистральных сосудов, мочевого пузыря и др., что способствует развитию тяжелых гнойно-воспалительных осложнений (пневмоний, менингоэнцефалитов, циститов, пиелонефритов и др.). Такие осложнения стали одной из значительных причин большей летальности 17 (20%) у больных 2-ой группы, чем в 1-й 14 (12%).

Summary

This dissertation dedicates to the universal reaction as brain oedema-swelling, the different variations of which often appear with intracerebral tumors, also to the basis and the introduction of the method of extracorporational detoxication and dehydration with blood ultrafiltration in the clinic.

In the dissertation the shortcomings of medical treatment of brain oedema-swelling of neuro-oncologic patients in the early post-operational period are proved. It is stressed that such medical treatment is conducive to the slow regression of brain oedema-swelling and involves suppurative-inflammatory complications. The inclusion of the method of blood ultrafiltration in the treatment complex is grounded on. This method increases resolution of brain oedema-swelling by extraction of extra- and intracellular liquid, and decreases endogenous intoxication, does not cause the dynamopathic process of circulatory dynamics, does not change electrolyte and albuminous blood structure and hemoconcentration process. The aim of the usage of blood ultrafiltration is the post-operational brain oedema-swelling which does not quite fall under medicinal treatment.

Размещено на Allbest.ru