Клініко-імунологічні зіставлення при пневмонії у новонароджених та грудних дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ІМУНОМОРФОЛОГІЧНІ ЗІСТАВЛЕННЯ ПРИ ПНЕВМОНІЇ

У НОВОНАРОДЖЕНИХ ТА ГРУДНИХ ДІТЕЙ

14.01.10-педіатрія

Гірка Віра Дмитрівна

Харків 2000

УДК 616.24-002:612.017.1:613.953

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кожем'яка Анатолій Іванович Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри дитячих хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Одинець Юрій Васильович Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри факультетської педіатрії;

доктор медичних наук, професор Ліхачова Аза Сергіївна Харківська медична академія післядипломної освіти завідувач кафедри неонатології.

Провідна установа -- Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України, відділ захворювань органів дихання, м. Київ.

Захист відбудеться 22 червня 2000 року о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна. 4).

Автореферат розісланий 18 травня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради, кандидат медичних наук, доцент Л.І.Овчаренко.

новонароджений пневмонія імунологічний патоморфологічний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значне погіршення демографічної ситуації в Україні та явне зниження показників здоров'я дітей раннього віку викликає занепокоєння не тільки лікарів-педіатрів, а й усього суспільства країни. Враховуючи, що захворюваність дітей раннього віку на респіраторну патологію продовжує залишатись на високому рівні (Таточенко В.К., 1989; Гойда А.Г.,1995; Мозолевський А.Ф.,1998; Самсигіна Г.О.,1998), удосконалення надання допомоги цьому контингенту дітей є одною з головних задач держави, так як резервні можливості зниження дитячої смертності знаходяться саме у цьому віці.

Майже півстолітній досвід вивчення респіраторної патології в дитячому віці (Сперанський Г.Н., Домбровська Ю.Ф., Каганов Ю.С., Сотникова К.А. та ін.) н сумнівно дав позитивні результати. Але ж останнім часом пневмонія знову посідає одне із перших місць серед причин малюкової смертності. Незважаючи на пропозицію великої кількості антибіотиків з покращеними фармакодинамічними характеристиками, зберігається ще відносно висока смертність від пневмонії у новонароджених та дітей раннього віку. Однією з причин недостатньої ефективності антибіотикотерапії в сучасних умовах є суттєва зміна етіологічної структури інфекцій нижніх відділів дихальних шляхів: селекція резистентної до антибіотиків мікрофлори та поява атипічних збудників (мікоплазми, хламідії, легіонела). Останнім часом все більше уваги в педіатрії приділяється порушенню імунології (Гасанов С.Ш. з співавтор., 1992; Матвєєва Л.А., 1995). Одним з можливих впливів, що сприяє більш високій захворюваності органів дихання у дітей раннього віку і, особливо, у новонароджених, є онтогенетична незрілість імунної системи, яка ще знаходиться в стані розвитку та диференціації, відрізняється слабкістю імунного реагування на інфекційні агенти.

Дослідження, які проведено до сучасного моменту, стосуються головним чином вивчення імунореактивності новонароджених і немовлят при респіраторній патології і віддзеркалюють стан окремих ланок імунітету (клітинної, гуморальної та неспецифічної резистентності). Майже відсутні роботи, в яких було б вивчено стан системного імунітету в зіставленні з характером посмертних імуноморфологічних змін в головних органах імуногенезу - тимусі, селезінці, а також в легенях дітей, що померли від пневмонії. На нашу думку, заслуговує на увагу подальше ретельне дослідження імунітету у цьому напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної проблеми кафедр педіатрії Харківського державного медичного університету “Діагностика, диспансеризація і реабілітація дітей з кардіальною та респіраторною патологією” (№ державної реєстрації 0994003804).

Мета роботи. Удосконалення методів діагностики гіпоімунних станів у новонароджених та дітей раннього віку, хворих на пневмонію, за даними клініко-імунологічних та імуно-морфологічних досліджень з метою підвищення ефективності лікування.

Завдання дослідження.

1. Вивчити клінічні особливості перебігу пневмонії у новонароджених і дітей грудного віку в сучасних умовах.

2. Провести дослідження головних показників імунологічного стану дітей, хворих на пневмонію.

3. Визначити характер патолого-анатомічних та імуно-морфологічних порушень в легенях, тимусі та селезінці дітей, які померли від пневмонії.

4. Провести аналіз результатів клінічних, імунологічних та патоморфологічних зіставлень при пневмоніях у дітей.

5. Обгрунтувати доцільність розробки практичних рекомендацій по виявленню гіпоімунних станів у новонароджених і дітей раннього віку, хворих на пневмонію, а також пропозицій що до оптимізації їх лікування.

Наукова новизна. Наукова новизна дослідження полягає у тому, що у новонароджених визначено два клінічних варіанти перебігу пневмонії в залежності від їх інфікування (внутрішньоутробно чи постнатально), а також особливості клінічного перебігу пневмонії у немовлят з обтяженим преморбідним фоном. Охарактеризовано стан їх імунобіологічної реактивності. Встановлено відхилення в імунологічному статусі новонароджених - ранній старт синтезу IgM і IgA та прискорений катаболізм материнських IgG. У немовлят імунологічні зміни характеризувались елементами як первинної , так і вторинної імунної відповіді на інфекцію і віддзеркалювали, головним чином, фазність інфекційного процесу. Вперше проведено клініко-імуно-морфологічні зіставлення, які дозволили встановити структурну перебудову в головних органах імуногенезу - тимусі і селезінці дітей, які померли від пневмоній. У новонароджених реакція імунної системи була слабка і неадекватна силі подразника. Встановлено домінування реакцій Т-клітинної ланки над В-клітинною та макрофагально-моноцитарною системою. У немовлят імунні органи на інфекцію реагували більш адекватно. Але незалежно від віку померлих в легенях макрофаги переважно були представлені клітинами моноцитарного походження при наявному дефіциті альвеолярних макрофагів кістково-мозкового походження. Ці дані дають можливість глибше зрозуміти особливості реагування імунних органів новонароджених та дітей раннього віку на інфекцію нижніх відділів респіраторної системи в залежності від збудника і віку хворих.

Практичне значення роботи. Проведений системний аналіз клініко-імунологічних досліджень у дітей раннього віку та новонароджених, хворих на пневмонію, та клініко-анатомічні зіставлення структурних порушень, виявлених в імунних органах померлих, використані для практичних рекомендацій щодо оптимізації їх лікування з урахуванням віку, етіології захворювання та характеру імунологічних порушень. Результати дисертаційних досліджень впроваджено в практичну роботу дитячих лікувальних закладів Харківської області (ОДКЛ №1, 6 міській лікарні, дитячій клінічній лікарні південної залізниці), а також використовуються в навчальному процесі кафедр педіатрії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Згідно з планом дослідження автором самостійно проаналізовано літературу по проблемі, визначено мету та завдання наукової роботи. Здобувачем проводився відбір хворих, план їх обстеження і лікування. Проведено вивчення архівного матеріалу ОДКЛ №1 та прозектури ОКЛ, аналіз та обробка результатів клінічних спостережень, імунологічних та патолого-анатомічних даних на базі яких сформульовано головні положення роботи, висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідалися на І національному конгресі неонатологів України “Внутрішньоутробні (вроджені) інфекції у новонароджених” (Харків, 1998), на Y з'їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998), на науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів м. Харків (квітень, грудень 1998) на науково-практичних конференціях патологоанатомів (Харків. 1997).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, з яких у наукових журналах - 3, та без співавторів - 3.

Структура та обсяг дисертації. Робота обсягом 125 сторінок машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних джерел літератури містить 190 роботи російською та українською мовами та 25 іноземних авторів (що складає 21 стор.).

Робота ілюстрована 7 таблицями 18 фото мікропрепаратів та 3 витягами з історій хвороби ( 10 стор.).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Основу дисертації складають спостереження за 460 дітьми раннього віку, хворими на пневмонію, які проведені на базі Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1. Дані про розподіл хворих за віком і статтю представлено в таблиці 1.

Таблиця 1 Розподіл дітей, хворих на пневмонію, за віком та статтю

Згідно з завданням роботи комплекс клінічного обстеження включав наступні загальноприйняті методи: анамнез, об'єктивне дослідження, рентгенографія органів грудної клітини, клінічні аналізи крові, сечі, фекалій; бактеріологічні та вірусологічні аналізи слизу із носоглотки. Оцінка імунологічного стану проводилась за даними дослідження Т- та В-лімфоцитів в периферичній крові (загальна кількість) та їх субпопуляцій (Е-РУК, О-РУК) за методом Mendes з співавтор. (1974), бластної трансформації лімфоцитів (БТЛ) спонтанної та індукованої ФГА за методом Hungerford в модифікації Н.І. Брауде та І.Л. Гольдман (1967), сироваткових імуноглобулінів А,М,G за методом Mancini з співавт. (1965), титрів антитіл в парних сироватках до антигенів респіраторних вірусів в РЗК та РГГА. Фагоцитарна активність нейтрофілів крові проводилась за методом В.М. Берман та Е.М. Славської (1958).

Патоморфологічні дослідження включали результати патолого-анатомічних розтинів 47 дітей раннього віку та новонароджених, які померли від пневмоній (1993-1997 рр.) за даними обласної прозектури ОКЛ та перинатального центру м. Харкова. Вивчались протоколи розтинів та мікропрепарати легенів, тимуса та селезінки. Мікроскопічне дослідження тимуса, селезінки та легенів проводились після фіксації нейтральним формаліном, спиртової проводки та заливки в парафін. Виготовлені зрізи 5-6 мкм фарбувались гістологічними методами: гематоксиліном, еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон; гістохімічними методами: реакція на РНП (контроль з кришталевою рибонуклеазою), реакція Россенбека на ДНП (контроль - гідроліз з HCl); мукополісахаріди та глікозамінопротеоглікани ідентифіковано PAS-реакцією за методом Мак-Мануса (1969).

Імуно-морфологічні дослідження виконано на парафінових зрізах товщиною 3-5 мкм непрямим методом Coons за модифікацією Brossman (1979). Імунні клітини диференційовано з допомогою моноклональних антитіл (МКА) до різних типів клітин - IKO-31 (CD8), - 86 (CD4), - 90(CD3),-12(CD22),-ГМІ (CD11b),-60(CD18). В якості люмінесцентної мітки використано Fab-2 фрагменти, мічені ФІТЦ кролячих антитіл проти імуноглобулінів мишей. Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі ЛЮМАМ - І 12 з використанням світлофільтрів ФС-1-2, СЗС-24, ВС-8-2, УФС-6-3. Верифікація діагнозу пневмонії у новонароджених проводилась згідно класифікації К.А.Сотникової (1975), а у дітей раннього віку - за класифікацією захворювань органів дихання, запропонованою “Пленумом Всесоюзного общества педиатров” (1981) з урахуванням поправок, внесених Пленумом Асоціації педіатрів України (1998).

Одержані в процесі дослідження цифрові дані оброблено методами математичної статистики. Розраховували середню величину (М), середню помилку середньої арифметичної (m), достовірність розбіжностей визначалась за критерієм Стьюдента (t).

Результати досліджень та їх обговорення. Із 180 новонароджених, які нами спостерігались, у 72 діагностована внутрішньоутробна, а у 108 - постнатальна пневмонія. Для діагностики внутрішньоутробної пневмонії вирішальне значення мали такі фактори, як рання поява синдрому дихальних розладів, наявність дрібнопузиркових хрипів та рентгенологічне підтвердження наявності інфільтрації запального характеру в легенях. Ця форма пневмонії, як правило, виникала на терені несприятливого перебігу вагітності та пологів у матерів новонароджених дітей: гестози - 37,5%, загроза зриву вагітності - 10%, хронічна гіпоксія плоду та фетоплацентарна недостатність - 25,0%, передчасні пологи - 42,0%, тривалий (більше 12 годин) безводний період - 15,0%, гостра асфіксія в пологах - 75,0% (5-8 балів за шкалою Апгар).

В зв'язку з неефективністю дихання частину дітей у пологовій залі було переведено на штучну вентиляцію легенів. Серед хворих новонароджених було 37 хлопчиків та 35 дівчаток, 13% із них мали затримку внутрішньоутробного розвитку. За даними серологічних та бактеріологічних досліджень у частини із них виділена атипова флора (Chlamidia, Mycoplasma, Candida Spp., іноді віруси Herpes simplex). Але ж у більшості хворих етіологію захворювання встановити не вдалось. Перебіг пневмонії був дуже тяжким і 15 дітей (20,0%) в цій групі померло.

Постнатальна пневмонія спостерігалась нами у 108 новонароджених (58 хлопчиків та 50 дівчаток), вона розвивалась з кінця перинатального періоду до 28 дня життя. Серед хворих було 20 недоношених дітей. В стані асфіксії народилось 80,0% дітей (4-5 балів за шкалою Апгар), майже половина з них мала аспіраційний синдром, у зв'язку з чим їм проведено санацію трахеобронхіального дерева. За даними анамнезу 60,0% матерів цієї групи новонароджених мали акушерсько-гінекологічну та екстрагенітальну патологію під час вагітності, або ж ускладнення в пологах. У недоношених новонароджених пневмонія розвинулась на терені пневмопатій. Як і в попередній групі дітей, постнатальна пневмонія мала тяжкий перебіг, домінуючими були синдроми гострої дихальної недостатності та гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. При бактеріологічному дослідженні слизу із носоглотки у дітей до 7 дня життя виділено, головним чином, грамнегативну мікрофлору (Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloace, Klebsiella pneumoniаe), у новонароджених після 7 дня життя висівалась змішана мікрофлора.

Крім того, за даними імунофлюоресцентного дослідження слизу із носоглотки, досить часто виявлялись антигени респіраторних вірусів (Рс-вірусів - 15,6%, парагрипу - 14,0%, грипу - 10,0%, аденовірусів - 7,85%). Частота їх виявлення залежала від епідеміологічної ситуації серед дорослого населення регіону. Смертність у цій групі складала 13,0%; серед померлих було 70,0% недоношених дітей.

Третю групу спостережень склали 280 дітей грудного віку (від 29 днів до 12 місяців). У 102 із них була неускладнена форма пневмонії, у більшості ж - 178 дітей вона була ускладнена різноманітними клінічними синдромами. Аналіз анамнестичних даних показав, що значна кількість дітей (42,7%) народились від жінок з обтяженим анамнезом, і майже у Ѕ дітей в періоді новонародженості спостерігались асфіксія, перинатальна енцефалопатія (27,0%), недоношеність (15,0%). Більшість з них (62,9%) мали раннє штучне вигодовування, хворіли на респіраторні інфекції - 18,0%, пневмонію - 9,0%. Із супутніх захворювань частіше зустрічались рахіт (23,6%), дефіцитна анемія (18,0%), ексудативно-катаральний діатез (20,0%), гіперплазія тимуса (10,0%) та гіпотрофія (4,5%). Більшість дітей надійшли в лікарню з педіатричних дільниць (так звана “домашня” форма пневмонії), але ж майже 39,4% хворих дітей було переведено з дитячих лікувальних закладів міста і області на 2-3 тижні захворювання (“шпитальна” форма пневмонії). У зв'язку з тяжким станом значну кількість дітей (130) зразу ж було госпіталізовано у відділення реанімації та інтенсивної терапії. При ускладнених формах пневмонії відмічено у 72,5% дітей синдром гострої дихальної недостатності, у 89,0% - кардіоваскулярний. У 6,0% дітей діагностовано нейротоксичний, у 35,4% дітей - інтестінальний та ДВС-синдроми, у більшості дітей спостерігалось поєднання 2-3 синдромів. При бактеріологічному дослідженні у хворих на “домашню” форму пневмонії виділялась переважно грампозитивна мікрофлора (S. pneumonia - 15,0%, S. aureus - 20,0% та H. influenzae - 3,0%), при “шпитальній” формі - грамнегативна (P.aeruginosa - 11,2%, Proteus spp. -8,0%, Salmonella spp. - 2,0%).

За даними імунофлюоресцентного дослідження слизу у дітей, хворих на пневмонію, встановлена наявність антигенів респіраторних вірусів (рино-синцитіального - 5,6%, аденовірусів - 3,9%, парагрипу - 2,8%). У 18 дітей пневмонія закінчилась летально.

Дані імунологічного дослідження представлено на рис. 1,2,3. З наведених даних видно (рис. 1.), що у новонароджених у розпалі захворювання спостерігається зниження концентрації IgG (P<0,01) в сироватці крові, як при внутрішньоутробній, так і постнатальній пневмонії (P>0,5). Паралельно з цим суттєво (P<0,001) підвищується рівень макроглобулінів (IgM та IgA), яких у новонароджених в нормі не повинно бути. В Т-клітинній ланці (рис.2) порушення характеризуються зменшенням в периферичній крові кількості Т-лімфоцитів (P<0,05) та пригніченням їх функціональної активності за даними РБТЛ на ФГА (P<0,05). Зміни в мікрофагальній ланці (рис.3) свідчать про зниження, як фагоцитуючої функції, так і функції травлення мікрофагів. В динаміці захворювання при сприятливому перебігу обох форм перинатальної пневмонії в періоді ранньої реконвалесценції наступає часткове відновлення, як гуморальної (IgG), так і клітинної ланок імунітету. В той же час деякі показники фагоцитарної функції нейтрофілів (особливо завершальної фази) залишаються ще порушеними.

У дітей грудного віку імунограма віддзеркалювала зміни, що відповідали фазовості перебігу пневмонії: в гострому періоді - зниження рівня IgG та гіперпродукція IgA і IgM; зменшення кількості Т-лімфоцитів та помірне пригнічення їх функціональної активності (РБТЛ); порушення функції мікрофагів. Динаміка відновлення імунологічних показників в період ранньої реконвалесценції повторює тенденцію, яка спостерігалась у новонароджених, хворих на пневмонію. Отже, встановлені зміни в імунологічному стані новонароджених і грудних дітей, хворих на пневмонію, мають зворотний характер і при сприятливому перебігу хвороби відновлюються.

Клініко-морфологічні зіставлення проведено у 47 дітей, які померли від пневмонії. Серед них 29 новонароджених і 18 дітей грудного віку. Аналіз історій хвороб показав, що у більшості померлих, матері під час вагітності мали різноманітну патологію: гестози з загрозою зриву вагітності (28), невиношену вагітність (10), урогенітальну інфекцію (11). У більшості жінок було ожиріння ІІ-ІІІ ст. Середня оцінка за шкалою Апгар складала 5,5±0,5 бала. Більшості (64,0%) дітей в пологовій залі надавалась реанімаційна допомога. У дітей грудного віку спостерігалась супутня патологія: рахіт - 88,0%, гіпотрофія - 49,0%, ексудативно-катаральний діатез - 25,0%, вроджені аномалії розвитку -10,0%.

Посмертно в 35,0% випадків підтверджена вірусна і в 54,0% - вірусно-бактеріальна етіологія пневмонії. У більшості померлих локалізація запального процесу була в 6, 9 та 10 сегментах легенів. При мікроскопічному дослідженні у новонароджених з внутрішньоутробною пневмонією домінувало запалення серозно-гнійного характеру, з постнатальною пневмонією - серозно-геморагічного, а у грудних дітей з вірусно-бактеріальною пневмонією - в альвеолах виявлявся фібринозний і гнійний ексудат. Мікроскопічна характеристика органів імуногенезу - тимуса і селезінки, а також локальних імунних реакцій в легенях відрізняється різноманітністю. В тимусі завжди виявлялась акцидентальна трансформація (АТ) від І до ІІІ фази . Для новонароджених була притаманна слабка структурна перебудова тимуса, яка відповідала АТ І-ІІ фази. При цьому зберігалась лобулярна структура залози, міжлобулярна строма була у вигляді ніжноволокнистих структур, в яких спостерігались лімфоідні елементи. Наявність в цитоплазмі дифузної піронофільної реакції з ядрами із слабопозитивною реакцією Фольгіна-Росенбека на ДНП побічно свідчила про досить високу функціональну активність клітин. В субкапсулярній зоні знаходились переважно СD-3 та Тhу-лімфоцити. При АТ ІІ фази в частках тимуса чітко була диференційована кора та мозкова тканина, внаслідок апоптоза кортикальних лімфоцитів і посилення макрофагальної реакції спостерігалась картина “зоряного неба”. Навколо макрофагів розташувались розетки Т-лімфоцитів (CD-3, CD-4). При АТ ІІІ фази у дітей грудного віку відмічалась інверсія шарів (коркова речовина була світлішою за мозкову). В корі виявлялись переважно CD-3, CD-5 та CD-8 лімфоцити. Зникнення Т-лімфоцитів з Тhу-антигеном вказувало на послаблення лімфоцитопоезу. Імуноморфологічна перебудова селезінки в більшості померлих характеризувалась збільшенням в розмірах пульпи за рахунок, як Т-зони, так і за рахунок В-зони. В периартеріальних Т-зонах домінували CD-3 і CD-5 лімфоцити, в той час , як в маргінальних фолікулах переважно зустрічались CD-22 лімфоцити, плазмобласти та плазмоцити з імуноглобулінами М, G та С-3 фракцією комплементу.

Місцеві імунні реакції в тканині легенів при пневмоніях різної етіології відрізнялись, як кількісно, так і якісно. Для бактеріальних інфекцій найбільш типова була наявність в альвеолярному ексудаті і в міжальвеолярній інфільтрації полінуклеарів з антигеном CD-18 на терені слабовираженої макрофагальної реакції і плазматизації. При вірусних пневмоніях в стінках альвеол і внутрішньоальвеолярному ексудаті переважно зустрічались макрофаги моноцитарного походження - CD-11b, а також CD-3, CD-4, CD-8 та CD-22 лімфоцити.

Виявлені морфологічні та імунологічні зміни в тимусі і селезінці дітей, які померли від пневмонії, слід вважати такими, що залежали не тільки від збудника захворювання, але ж і від ступеня онтогенетичної зрілості їх імунної системи. Це дає підстави вважати, що новонароджені діти, хворі на пневмонію, слабко і неадекватно реагують на інфекційні агенти, про що свідчить домінування в імунологічній відповіді Т-клітинної ланки над В-клітинною і моноцитарно-макрофагальною системою. Діти ж грудного віку на інфекцію давали більш досконалу імунологічну реакцію з достатнім напруженням, як клітинної, так і гуморальної ланок. Місцеві імунні реакції в легеневій тканині хоч і залежали від збудника, але ж незалежно від етіології пневмонії мали риси дефіцита альвеолярних макрофагів.

Встановлені етіологічні та клініко-імунологічні особливості пневмонії у новонароджених та дітей раннього віку було використано для раціональної організаційно-лікувальної схеми, яка передбачала відокремлену госпіталізацію новонароджених з інфекційною патологією, що надходили з пологових будинків та з домівки. Для дітей грудного віку виділялись окремі палати з “домашньою” та “шпитальною” формами пневмоній. Організація в лікарні відділення неонатальної реанімації дозволила на сучасному рівні проводити лікування хворих з поліорганними порушеннями.

В лікуванні обстежених нами дітей призначалась базисна антибактеріальна терапія, яка залежала від епідеміологічної кон'юнктури пологових будинків та дитячих лікарень, звідкіля надходили хворі, а також з урахуванням встановленої етіології пневмонії. Новонародженим дітям призначали один антибіотик, ефективний відносно грампозитивної мікрофлори (ампіцилін, пеніцилін, цефалоспорин), другий - діючий на грамнегативну мікрофлору (гентаміцин, амікацин, бруламіцин). Курс антибактеріальної терапії в середньому тривав 7-10 днів. Для попередження розвитку ускладнень антибіотикотерапії (дисбіози) паралельно призначалися мікостатичні препарати та пробіотики. У дітей грудного віку (20) проведено лікування “домашньої” форми пневмонії макролідним препаратом - роваміцином у вигляді “сашетної” форми в дозі 150 тис.-200тис. І.О./кг/24 год. 2 рази на добу на протязі 5-7 днів з хорошим клінічним ефектом у 95,0% хворих. При “шпитальних” формах пневмоній призначалось переважно комбіноване лікування аміноглікозидами з цефалоспоринами.

Дітям з порушеннями показників імунітету проводилась, головним чином, імунозамісна терапія (донорський імуноглобулін, нативна плазма) в курсовій дозі 50-100 мг/кг маси в перерахуванні на IgG. Під впливом імунотерапії відмічено відновлення рівня сироваткового IgG та нормалізація деяких показників клітинної ланки імунітету (загальної кількості Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій та відновлення РБТЛ на ФГА). Призначення імуномодуляторів тимусного походження (тималін, тимоген), на нашу думку, слід використовувати лише у дітей з тяжкими формами пневмонії з наявністю тимомегалії та тяжким пригніченням Т-клітинного імунітету.

Таким чином, нами встановлено, що пневмонія у новонароджених і дітей раннього віку перебігає на терені дисфункції імунної системи. Порушення в імунологічному стані мають зворотний характер і при сприятливому клінічному перебігу хвороби відновлюються спонтанно. Але ж при тяжких формах пневмонії поряд з етіотропною терапією слід використовувати імунозамісні та імуностимулюючі засоби (при відповідних на це показниках), які поліпшують ефективність лікування.

ВИСНОВКИ

1.У новонароджених та дітей раннього віку, хворих на пневмонію, відбуваються зміни в імунологічному статусі, які корелюють з віком хворих, періодом хвороби та її тяжкістю:

- у новонароджених з перинатальною пневмонією імунологічний стан характеризується ознаками трансплацентарної передачі IgG, підвищеним його катаболізмом, а також раннім стартом синтезу макроглобулінів (IgM, IgА), активацією Т-системи імунітету та швидким виснаженням реакцій фагоцитозу;

- у дітей грудного віку в гострому періоді пневмонії відмічається зниження в периферичній крові рівня Т- і В-лімфоцитів, зменшення концентрації сироваткового IgG, гіперпродукція IgM, IgА, зниження показників завершальної фази фагоцитозу.

2.Виявлені зміни в клітинній та гуморальній ланках імунітету та в показниках неспецифічної резистентності у новонароджених та немовлят, хворих на пневмонію, віддзеркалюють фазність інфекційного процесу, дуже варіабельні і переважно залежать від вірулентності збудника, індивідуальної реактивності організму, ступеня зрілості імунного реагування і в більшості випадків мають зворотний характер.

3.Клініко-морфологічний аналіз секційних випадків дітей, загиблих від пневмонії, дозволив виділити групу ризику по можливому летальному виходу хвороби:

- патологія перебігу вагітності у матері (тяжкі гестози, ожиріння та малорухливий спосіб життя, фетоплацентарна недостатність, урогенітальна інфекція та внтурішньоутробне інфікування плоду);

- недоношеність;

- затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР-синдром) та незрілість плоду;

- надання реанімаційної допомоги в пологових закладах (ШВЛ, аспірація слизу із трахеї і бронхів, катетеризація магістральних судин);

раннє штучне вигодування.

4.Характер структурної перебудови в тимусі і селезінці дітей, померлих від пневмонії різної етіології, залежить не тільки від виду збудника, але ж і від віку померлого: більш адекватно реагує імунна система грудних дітей, ніж новонароджених, у яких вона реагує слабко і неадекватно силі подразника, при цьому переважають реакції Т-клітинної ланки над В-клітинною та макрофагально-моноцитарною системою. Незалежно від віку померлих дітей від пневмонії в легенях виявлено дефіцит альвеолярних макрофагів.

5.Встановлені етіологічні і клініко-імунологічні особливості пневмонії доцільно використовувати для відокремленої госпіталізації дітей, які надходять із пологових стаціонарів, а також виділення в окремі палати дітей грудного віку з “домашньою” та “шпитальною” формами пневмонії.

6.Показниками для призначення новонародженим з пневмонією імунозамісної терапії (донорський імуноглобулін, нативна плазма) є зниження рівня сироваткового IgG. Імуномодулююча терапія з використанням тимоміметиків (тималін, тимоген) у новонароджених дітей є небажаною і може бути рекомендована лише в випадках значної тимомегалії, зниження в периферичній крові Т-лімфоцитів та зниження їх функціональної активності. У грудних дітей, за відповідних показників, можуть призначаться, як імунозамісна терапія, так і імуностимулюючи засоби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При формуванні клінічного діагнозу пневмонії з урахуванням сучасної класифікації доцільно виділяти у новонароджених внутрішньоутробну і постнатальну форми захворювання, а у дітей грудного віку - “домашню” та “шпитальну“ форми.

2. Головним критерієм для встановлення внутрішньоутробної форми пневмонії можуть бути такі несприятливі фактори, як патологічний перебіг вагітності у матері (урогенітальна інфекція, аднексіт, амніоніт) та пологів, а також раннє виникнення (до 3 доби після народження) симптомів запалення легенів. Підставою для діагностики “шпитальних” форм пневмонії у немовлят є перебування в лікарняному стаціонарі більше ніж 48 годин та виділення із слизу дихальних шляхів “шпитальних” штамів мікрофлори.

3. При розміщенні хворих на пневмонію дітей в стаціонарі слід формувати окремі палати для новонароджених, що надходять з пологових закладів і тих, що надходять з педіатричних ділянок. В окремі палати рекомендується класти хворих на “шпитальну“ форму пневмонії.

4. В лікуванні дітей, хворих на пневмонію, крім базисної антибіотикотерапії, у новонароджених рекомендується використовувати, головним чином, імунозамісну терапію (імуноглобулін та нативну плазму). У немовлят, поряд з імунозамісною терапією при тимомегалії і порушенні Т-системи імунітету (зниження в периферичній крові Т-лімфоцитів та зниженні їх функціональної активності) можуть використовуватися і імуностимулюючи засоби (тималін, тимоген).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гирка В.Д., Яковцова А.Ф., Сорокина И.В. Морфофункциональные особенности иммунной системы у детей раннего возраста, умерших от пневмонии //Вопросы экспериментальной и клинической медицины.- Донецк.- 1997.- Часть2.- С.41-44.

2. Гирка В.Д. Клинико-иммуно-морфологическая характеристика пневмоний у новорожденных. //Врачебная практика.- Харьков.- 1998.- №6.- С.22-26.

3. Гірка В.Д. Аналіз секційних випадків гострої пневмонії у дітей раннього віку у Харківському регіоні. //Вісник проблем біології і медицини.- Полтава.- 1999.- № 8 .- С.67-69.

4. Гірка В.Д., Боднар Я.Я. Стан вродженого клітинного імунітету у дітей раннього віку, хворих на пневмонію. //Вісник наукових досліджень.- Тернопіль.- 1999.- №2.- С.18-19.

5. Гирка В.Д. Реакция врожденного и приобретенного иммунитета у детей раннего возраста, больных пневмонией: заместительная иммунотерапия. //Деп.Укр.ІНТЕІ.- 16.04.-1997.- №333.- IY 97.

6. Гирка В.Д., Кожемяка А.И., Сиренко Т.В., Яковцова А.Ф. Клинико-иммуно-морфологические сопоставления при перинатальных пневмониях у новорожденных //Матеріали І Конгресу неонатолгів України "Внутрїшньоутробні (вроджені) інфекції новонароджених”.- Харків.- 1998.-С.19-23.

7. Сорокіна І.В., Гірка В.Д. Морфологічні особливості у легенях дітей при пневмоніях різної етіології. //Матеріали Y з'їзду інфекціоністів України “Актуальні питання клінічної інфектології”- Тернопіль.- 1998.- С.341-343.

АНОТАЦІЇ

Гірка В.Д. “Клініко-імунологічні зіставлення при пневмонії у новонароджених та грудних дітей” - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10-педіатрія-Харківський державний медичний університет, Харків, 2000.

В роботі подано дані вивчення стану імунологічної реактивності (Т- та В-ланок імунітету та фагоцитозу) при пневмонії у новонароджених та немовлят. Проведено клініко-імуно-морфологічні зіставлення у 47 дітей, які померли від пневмонії. Надана оцінка клінічної ефективності лікування.

Встановлено, що зміни в імунологичному стані у новонароджених з перинатальною пневмонією характеризуються ознаками трансплацентарної передачі IgG та посиленням їх катаболізму, а також раннім стартом синтезу IgM та IgA; активацією Т-системи імунітету та швидким виснаженням реакцій завершальної фази фагоцитозу. У дітей грудного віку, хворих на пневмонію, відбувається в гострій фазі захворювання зниження в периферичній крові рівня Т-і В-лімфоцитів, пригнічення їх функціональної активності, зменшення концентрації IgG та гіперпродукція макроглобулінів IgM та IgA. При сприятливому перебігу захворювання імунологічні порушення мають зворотний характер і можуть відновлюватися спонтанно.

У померлих дітей від пневмонії (47 випадків) виявлена структурна перебудова в тимусі і селезінці, яка залежала не тільки від збудника захворювання, але ж і від віку дітей. Більш адекватно реагує імунна система у дітей грудного віку, в той час як у новонароджених вона реагує слабко, не адекватно силі подразника (АТ І-ІІ фаза). За даними імуно-морфологічних досліджень тимуса і селезінки, реакції Т-клітинної ланки імунітету переважають над гуморальною ланкою та макрофагально-моноцитарною системою. Одночасно виявлено в легенях дефіцит альвеолярних макрофагів.

Виявлені клінічні, етіологічні та імуноморфологічні показники використано в оптимізації схем лікування дітей раннього віку та новонароджених, хворих на пневмонію.

Ключові слова: новонароджені, діти грудного віку, пневмонія, імунітет, імунокорекція.

Гирка В.Д. “Клинико-иммуно-морфлогические сопоставления при пневмонии у новорожденных и грудных детей”- Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10- педиатрия - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков. 2000.

В работе представлены данные изучения клинических особенностей течения пневмонии у новорожденных и детей грудного возраста в современных условиях, состояние Т- и В-системы иммунитета и неспецифической резистентности (фагоцитоза). Проведены клинико-иммуно-морфологические сопоставления у 47 детей, умерших от пневмонии. Дана оценка клинической эффективности различных схем лечения.

Неонатальная пневмония выявлена у 180 новорожденных (внутриутробная - у 72 и постнатальная - у 108 детей). У детей грудного возраста пневмония диагностирована у 280 больных (у 60,6% - “домашняя” форма и у 39,4% - “госпитальная” форма). Критериями для установления внутриутробной пневмонии были патологическое течение беременности у матери (урогенитальная инфекция, аднексит, амнионит, носительство патогенной микрофлоры), длительный (более 12 часов) безводный период родов, а также раннее (в первые три дня жизни) развитие симптомов пневмонии. “Госпитальная” форма пневмонии диагностировалась у больных после 48 часов пребывания в стационаре и высевания “госпитальных” штаммов микрофлоры из дыхательных путей. Неонатальная пневмония протекала тяжело и имела летальный исход у 20% детей с внутриутробной формой и у 13% - с постнатальной формой болезни.

Установлено, что изменения в иммунологическом статусе у новорожденных и детей грудного возраста отличаются большой вариабельностью и характеризуются у новорожденных чертами трансплацентарной передачи IgG, усиленным его катаболизмом и ранним стартом синтеза макроглобулинов (IgM и IgA), активацией Т-системы иммунитета и быстрым истощением реакций фагоцитоза (особенно завершающей фазы). У детей грудного возраста в остром периоде болезни наблюдается уменьшение в крови концентрации IgG, гиперпродукция IgM и IgA, снижение в периферической крови количества Т- и В-лимфоцитов.

При благоприятном исходе болезни, выявленные иммунологические изменения имеют обратимый характер и могут восстанавливаться спонтанно.

У детей, умерших от пневмонии (47 случаев) выявлена структурная перестройка в тимусе и селезенке, характер которой зависел не только от возбудителя болезни, но и от возраста больных. Более адекватно реагировали иммунные органы у грудных детей, чем у новорожденных, у которых они реагировали слабо - обычно акцдидентальной трансформацией I - II фазы. По данным иммуно-морфологических исследований тимуса и селезенки Т-клеточные реакции преобладали над В-клеточными и макрофагально-моноцитарной системой. Одновременно в легких выявлено наличие дефицита альвеолярных макрофагов. Выявленные клинические, этиологические и иммунологические особенности были использованы в оптимизации схем лечения детей грудного возраста и новорожденных, больных пневмонией.

У новорожденных, при наличии выраженной иммунодепрессии, кроме базисного лечения антибиотиками, рекомендуется использовать экстренную имммунозаместительную терапию иммуноглобулином. У грудных детей наряду с иммунозаместительной терапией могут применяться и иммуностимулирующие средства - тималин или тимоген. Показаниями для их назначения являются тимомегалия и снижение в крови уровня Т-лимфоцитов.

Ключевые слова: новорожденные, дети грудного возраста, пневмония, иммунитет, иммунокоррекция.

Girka V.D. The clinico-immunomorphological comparative study of pneumonia in newborns and infants.- Manuscript. The Thesis for Candidate of Medical Science degree in Specialty 14.01.10 - Pediatrics.- Kharkov State Medical University, Kharkiv, 2000.

The tesis contains results of clinico-immunomorphological investigation of 180 newborns and 280 infants, suffering from pneumonia. The changes of some immunological characteristics and patho-morphological changes of immunologic organs (thymus, spleen and lungs) are established. It is showed that the immunological dysfunction is one of the key factors of the pneumonia in newborns and infants. Adjunctive treatment with using immune corrective means provides for the normalization of some immunological data in clinical cases. Their clinical efficacy is studied.

Key words: newborn, infants, pneumonia, immunity, immunecorrection.

Размещено на Allbest.ru