Основные методы и приемы физической реабилитации при травмах коленного сустава

Первый период соответствует острой фазе заболевания. Это период вынужденного положения или иммобилизации. По характеру он щадящий. Во время занятий используется одно исходное положение - лежа, сидя или стоя; физиологическая кривая нагрузки одновершинная; дыхание 1:1; темп выполнения упражнения медленный и средний; вводная и заключительная части занятия составляют 2/3 общего времени; в занятие включается 25% специальных упражнений и 75% общеразвивающих и дыхательных [17, 49].

При рецидивирующем синовите на срок до 10 дней накладывается гипсовая лангета, проводится УВЧ- терапия (5-7 процедур), а после уменьшения синовиальной реакции - магнитотерапия (10-15 процедур). Со 2-го дня после артроскопической травме коленного суставаи выполняются упражнения для голеностопного сустава (упражнения проводятся в палате, сначала по 20 минут, с 5 дня в зале ЛФК по 40-45). С 3-5-го - для тазобедренного сустава (поднимание ноги). Специальные упражнения при безлонгетном ведении пациента не применяются. С 3-4 дня после операции разрешается ходьба в туалет, на перевязки, с опорой на оперированную ногу. С 6-7-го дня оперированная конечность несколько раз в день укладывается в положении разгибания, для чего под пятку подкладывается валик. Экспозиция постепенно увеличивается с 3-5 до 7-10 мин. Если за 5-7 дней не удается полностью восстановить разгибание, укладки продолжаются уже с грузом от 1 до 3 кг [17, 49].

В занятие ЛФК также включают:

- активные движения здоровой конечностью (движения в суставах, изометрическое напряжения мышц бедра и голени, статическое удержание конечности);

- активные движения в суставах поврежденной ноги, свободных от иммобилизации;

- изометрические напряжения мышц бедра поврежденной ноги (ритмические, а затем и длительные);

- идеомоторные упражнения.

Для улучшения периферического кровообращения при иммобилизации гипсовой повязкой следует на непродолжительное время (15-20 секунд) опускать поврежденную конечность с плоскости кровати с последующим приданием ей возвышенного положения (20-30 секунд). Это упражнение повторяется 5-8 раз. В течение дня его следует выполнять многократно [49].

2 Период - постиммобилизационный.

Задачами лечебной физкультуры являются ликвидация контрактур в коленном суставе, нормализация походки и адаптация к ходьбе, восстановление общей работоспособности, при оперативном вмешательстве - обеспечение подвижности рубца, не спаянного с подлежащими тканями; завершение процессов регенерации поврежденных тканей и восстановление функций поврежденной области [17, 49].

Постиммобилизационный период (от 3-4 недель после артроскопической травме коленного суставаи) характеризуется ликвидацией послеоперационного синовита с остаточной контрактурой коленного сустава и выраженной гипотрофией мышц. [17, 49].

Постиммобилизационный период - период снятия иммобилизации, восстановления функций. В занятиях используются разные исходные положения; физиологическая кривая 2-3-х вершинная; дыхание 1:1; темп выполнения упражнений средний; вводная и заключительная части занятия составляют 50% общего времени; в занятия включают 50% специальных упражнений и 50% общеразвивающих и дыхательных. Продолжительность 2 периода - с момента снятия иммобилизации до восстановления функций на 90-95%.[17,.49].

В этом периоде, ЛФК решает задачи по улучшению опорной функции конечности, нормализации походки. Из специальных задач выделяются следующие: улучшение функций поврежденных конечностей (укрепление мышц, улучшение подвижности в суставах), тренировка бытовых навыков. Физическая нагрузка постепенно возрастает за счет увеличения числа упражнений, их повторения, применения отягощений. Специальные упражнения для всех суставов конечности выполняют сначала в облегченных исходных положениях. Применяются изометрические напряжения, тренировка осевой нагрузки при травмах нижних конечностей.

Для нормализации походки выполняются специальные упражнения перед зеркалом. После нормализации походки пациент приступает к тренировке ходьбы. В течение 1-1,5 недели длительность ходьбы доводится до 45-60 мин, а темп ее возрастает с 80 до 100 шагов в минуту [17, 49].

Для восстановления сократительной способности мышц бедра проводится их электростимуляция и ручной массаж курсами по 10 процедур с недельными перерывами на протяжении всего второго периода. Впервые дни после снятия иммобилизации активные движения в коленном суставе необходимо выполнять в облегченных условиях (с чьей либо помощью, с самопомощью и самостоятельно) [11, 17, 45].

Занятия в зале ЛФК проводятся 2 раза в день по 1-1,5 ч, где они выполняют общеразвивающие и силовые упражнения достаточно большой интенсивности (пульс до 140-150уд/мин), целью которых является восстановление общей работоспособности. Для борьбы с разгибательной контрактурой коленного сустава используются упражнения маятникообразного характера, легкие пассивно-активные упражнения, укладки на сгибание коленного сустава с грузом 3-5 кг в сочетании с тепловыми процедурами. Продолжают использовать изометрические напряжения, которые постепенно заменяются динамическими движениями с отягощениями. Тренировку на велотренажере начинают, когда достигнутый минимум активных движений в коленном суставе превышает «рабочую» амплитуду движений при велоэргометрии (сгибание-75°, разгибание-175°). Длительность и мощность тренировок на велотренажере постепенно увеличивают от 3-4 до 20-25 мин и от 50-75 Вт до 150-200Вт.

На протяжении всего второго периода сохраняются тренировки в бассейне длительностью до 45 мин [26, 51].

3 Период - восстановительный (от 5-6 недель до 6 месяцев после операции).

Задачи реабилитации в этом периоде - восстановление максимальной силы мышц бедра, восстановление выносливости мышц бедра, адаптация к медленному бегу, адаптация к быстрой ходьбе, частичное восстановление специфических двигательных навыков спортсмена [16, 29].

Период восстановления функций пораженного органа и всего организма. В этом периоде применяют разные исходные положения: физиологическая кривая многовершинная; дыхание 1: 3 или свободное, темп выполнения упражнений разный; вводная и заключительная части составляют 25% общего времени; в занятие включают 75% специальных упражнений и 25% общеразвивающих и дыхательных [17,49].

В восстановительном периоде воздействие средствами ЛФК направлено на содействие завершению процесса заживления и максимально возможную нормализацию нарушенных функций поврежденного отдела аппарата движении, восстановление двигательных навыков или создание новых. С этой целью используют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, физические упражнения в воде, трудотерапию, массаж, плавание. Физические упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Наряду с упражнениями первого и второго периодов используют упражнения с умеренным отягощением, сопротивлением, с гимнастическими предметами и у гимнастической стенки. В эти сроки показаны упражнения на растягивание и дозированная осевая нагрузка на поврежденную конечность (перешагивание через определенные препятствия, ходьба по неровной местности и др.).

Основными упражнениями этого периода являются:

- активные облегченные упражнения, производимые в положении лежа, со скольжением ноги по полированной панели из пластмассы;

- упражнения, выполняемые с самопомощью;

- маховые движения в коленном суставе.

Так же продолжают воспитание стереотипа правильной походки и к выработке умения преодолевать различные препятствия при ходьбе [11, 17].

Начиная со 2-го месяца после артроскопической травме коленного сустава и (Захарова Л. С.), пациент тренируется в ходьбе на длинные дистанции. За 1-2 недели дистанция ходьбы увеличивается до 5- 7 км. Затем включается в тренировки быстрая ходьба, затем медленный бег. Длительность медленного бега в течение 7-10 дней с 1-2 мин. доводится до 10-15 мин.[16,29].

Признаками хорошего клинико-функционального восстановления является выполнение следующих двигательных тестов [17,49]:

1. Приседания с полной амплитудой.

2. Ходьба в полном приседе («гусиная ходьба»).

3. Увеличение объема движений в коленном суставе.

4. Бег в течение 30 мин, не вызывающий болей и синовита.

5. Способность выполнять имитационные и специальные подготовительные упражнения.

В иммобилизационном периоде, автор Захарова Л. С. [21] считает, что пациенты должны начинать передвигаться с помощью костылей (на 3-4 день после артроскопической травме коленного суставаи), так как ранняя физическая нагрузка в этот период способствует нормализации трофики коленного сустава, устранения контрактуры, повышению общей работоспособности, а значит более быстрому улучшению физической активности поврежденной конечности, и улучшения состояния здоровья пациента.

В постиммобилизационный период пациентам необходимо больше передвигаться на костылях с опорой на оперированную ногу, так же они готовятся к ходьбе без костылей на 4-5 недели после артроскопической травме коленного суставаи и начинают тренировать бытовые навыки.

В восстановительном периоде, так же по автору Захарова Л. С. [21] пациенты оттачивают навыки ходьбы и уже со 2-го месяца после артроскопической операции пациенты тренируются в быстрой ходьбе.

Автор Милюкова И. В. [36], считает, что в иммобилизационный период, как показали исследования, необходимо придерживаться физического покоя и поддерживать среднефизиологическое положение оперированной конечности, особенно в первые 7-10 дней после артроскопической травме коленного суставаи, для окончательного выздоровления пациента.

В постиммобилизационный период пациентам необходимо готовиться к ходьбе без костылей на 5-ой неделе после артроскопической операции, а так же оттачивать бытовые навыки.

В восстановительном периоде, так же по автору Милюковой И. В. [36], пациентам необходимо начать адаптацию к быстрой ходьбе (8-9 неделя после артроскопической травме коленного сустава).

1.7 Использование массажа после артроскопической травме коленного сустава

Массаж благотворно сказывается на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата после повреждения мениска. Под влиянием массажа увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении суставов приемы растирания являются наиболее эффективным методом. Однако некоторые специалисты считают, что более целесообразно использовать приемы разминания, особенно в постиммобилизационном периоде. Массаж активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков, выпотов и патологических отложений в суставах. Вызываемое им перераспределение крови и лимфы в организме способствует притоку кислорода и питательных веществ, активизирует местное кровообращение и усиливает окислительно-восстановительные процессы в коленном суставе [3, 5, 12].

Задачи массажа

В иммобилизационном периоде при травме коленного суставаи [12]:

- релаксация мышечных групп;

- профилактика контрактур суставов и мышечных атрофий;

- улучшение обменно-трофических процессов в зоне повреждения;

- оказать обезболивающее действие.

В постиммобилизационном периоде после артроскопической травме коленного суставаи [12]:

- релаксация мышц;

- усиление крово - и лимфотока;

- оказать обезболивающее действие;

- восстановление амплитуды движения.

В восстановительном периоде после артроскопической травме коленного суставаи [5]:

- усиление активной стабилизации сустава через стимуляцию скоростно-силовой возможности нервно-мышечного аппарата;

- улучшить в тканях обмен веществ;

- усиление крово - и лимфотока;

- увеличить утраченную подвижность и способствовать ее восстановлению.

Методика массажа. Ранний массаж способствует уменьшению боли, ускорению рассасывания выпота, кровоизлияния в суставе, в результате чего значительно сокращаются сроки восстановления нарушенных функций. Впервые сутки после травмы массируют мышцы бедра, применяя поглаживания, разминание. Сустав при этом должен быть хорошо зафиксирован. Заднюю лангету при этом на время массажа снимают. Вначале применяют различные виды поглаживания (непрерывистое, прерывистое), чередуя его с непрерывным обхватывающим поглаживанием. Через 2-3 дня переходят к массажу коленного сустава. На этом этапе, кроме поглаживания, можно применять растирание в различных направлениях. Приемы рубления и поколачивания исключаются. После снятия гипсовой лангеты (повязки) впервые дни не следует проводить энергичный массаж ввиду усиления болей и травматизации подкожных сосудов. Возможно применение массажа и электростимуляции мышц бедра. Продолжительность массажа 10-15 минут [14, 15].

Методика массажа в иммобилизационном периоде: массируется пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра. Приемы: поглаживания, разминания, выжимания, вибрация. Релаксирующая направленность. Продолжительность 8-15 минут [5,14].

Методика массажа в постиммобилизационном периоде: массируется пояснично-крестцовый отдел позвоночника, вышележащие сегменты (тазобедренный сустав и мышцы бедра), а также нижележащие сегменты (голень и стопа). Приемы: поглаживания, разминания, выжимания, вибрация. Релаксирующая направленность. Общее время процедуры 8-15 мин [5,14].

Методика массажа в восстановительном периоде: массируется пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав + мышцы бедра, зона соединительно- тканной структур; нижележащие сегменты (голень, стопа) в зоне соединительно-тканной структуре и на мышечной группе; область поврежденного сегмента (коленный сустав). Приемы: поглаживание, растирания, разминания, выжимания, выжимания. Тонизирующая направленность. Область поврежденного сегмента - поглаживание. Релаксирующая направленность. Общее время процедуры от 8-20 минут [5,26].

1.8 Использование физиотерапии при менискоэктомии

Физиотерапия - (от греческих слов физис - природа и терапия - лечение) - наука, изучающая действие на организм человека физических факторов внешней среды в их естественном и переформированным виде и использование этих факторов в лечебных и профилактических целях [4,33].

После артроскопической травме коленного суставаи используется УВЧ-терапия, диадинамометрия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, а также электрофорез местоанестезирующих веществ и высокочастотная терапия. Применяются также парафиновые аппликации, инфракрасные лучи [4,33,43].

УВЧ-терапия - метод электролечения, при котором на организм пациента воздействуют электрическим полем ультразвуковой частоты, подведенным к тканям с помощью конденсаторных пластин [4].

Под действием электрического поля в тканях происходит ионное колебание и ориентация диполей заряженных частиц по силовым линиям, что вызывает переход электрической энергии в тепловую энергию - тепловой эффект. Теплообразование наиболее интенсивно в тканях, обладающих большим сопротивлением (ткани, бедные жидкостью: кости, сухожилия и т.д.) [4, 46].

При малой интенсивности поля большую роль играет осциляторный эффект, что приводит к изменению естественных ритмов биофизических и химических процессов.

Изменения биофизических процессов: увеличивается проницаемость сосудистой стенки для мелкодисперсных систем, что ведет к уменьшению отека. Крупнодисперсные системы (токсины и микробы) сосудистая стенка не пропускает, ограничивая патологический процесс, уменьшая интоксикацию [33].

Изменения химических процессов: изменяется рН среды в кислую сторону, что ведет к увеличению количества лейкоцитов, тем самым, активизируя фагоцитов.

Благодаря этим процессам вокруг очага воспаления образуется защитный барьер из элементов соединительной ткани, отграничивающий воспалительный очаг от здоровых клеток, что особенно важно при гнойном воспалении [4,46].

Физиологические реакции в большой степени связаны с интенсивностью применяемого поля: поле слабой интенсивности оказывает выраженное противовоспалительное действие, средней интенсивности - хорошо стимулирует обменные процессы, большой - способствует усилению воспаления. Поэтому назначать электрическое поле УВЧ необходимо дифференцированно, учитывая тяжесть и стадию патологического процесса.

После менискоэктомии УВЧ применяют 5-7 процедур [10,22].

Ультразвуковая терапия представляет собой упругие механические колебания, плотной физической среды, с частой более 20 килогерц. При колебательных движениях энергия ультразвука передается от частицы к частице, что способствует остаточно глубокому воздействию, особенно в однородной среде. На границе раздела сред и тканей может происходить отражение ультразвуковой волны, что создает участки повышенного ультразвукового давления.

Ультразвук оказывает на организм механическое, физико-химическое и слабое тепловое действие [4,46].

Механическое действие - благодаря переменному акустическому давлению ультразвуковой волны происходит микровибрация, своеобразный микромассаж тканей. При большой интенсивности ультразвука в фазе растяжения может происходить разрыв межмолекулярных сил сцепления и возникновение микрополостей. Этот процесс получил название кавитации.

Физико-химическое действие связано с перестройкой внутриклеточных молекулярных комплексов. Повышается ферментативная активность тканей, которая, в свою очередь, приводит к образованию биологически активных веществ: гепарина, гистамина, серотонина [4,43].

Термическое действие - связано с переходом механической энергии в тепловую и усилением биохимических процессов: повышается температура тканей, вследствие чего расширяются сосуды, следовательно, улучшается трофика тканей, повышается проницаемость тканевых мембран, улучшаются процессы регенерации, нормализуется нервно-мышечная возбудимость, сосудистый тонус, изменяются функции эндокринных желез [4,33].

Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее действие.

После артроскопической менискоэктомии на курс применяют 8-10 процедур [21,33].

Диадинамотерапия (ДДТ) - метод электролечения, при котором на организм пациента воздействуют низкочастотными полусинусоидальной формы импульсными токами, с частотой 50-100 Герц, подводимыми к организму раздельно, в различных комбинациях и в прерывистом режиме [21,33].

Наиболее характерным клиническим эффектом ДДТ является обезболивающий. Он обусловлен действием ряда факторов. Наступает адаптация периферических рецепторов, в том числе болевых, к ДДТ, что приводит к повышению порога болевого восприятия и таким образом уменьшению болей. Анальгезирующий эффект ДДТ обусловлен также процессами, происходящими на уровне спинного и головного мозга. В настоящее время полагают, что раздражение ритмическим импульсным током большого количества рецепторов приводит к блокаде болевых импульсов на уровне желатинозной субстанции спинного мозга. Длительное обезболивающее действие ДДТ обеспечивается также выработкой структурами мозга эндогенных морфинов. Анальгезирующий эффект в значительной степени связан и с противоотечным действием ДДТ, уменьшением сдавления нервных стволов, нормализацией трофических процессов и кровообращения, устранением гипоксии в тканях [33,38].

Влияние диадинамических токов на тонус мышц зависит от исходного функционального состояния нервно-мышечного аппарата, локализации электродов и параметров тока. При продольном расположении электродов происходит повышение тонуса и сократительной способности мышц, уменьшение выраженности двигательных расстройств. При поперечном воздействии - снижение тонуса гладкой и поперечнополосатой мускулатуры ДДТ активно влияют на кровоснабжение тканей. При поперечном расположении электродов снижается тонус спазмированных сосудов, улучшается капиллярный кровоток, при продольном расположении электродов - скорость кровотока увеличивается в 2-3 раза. Установлено положительное влияние ДДТ на процессы репаративной регенерации тканей, заживление ран, язв, пролежней.

Дозирование процедур ДДТ-терапии основывается на индивидуальном подборе силы тока с ориентацией на ощущения пациента до возникновения легкой или выраженной, но безболезненной вибрации. Длительность воздействия на одну зону может составлять от 3 до 7 мин, при общей продолжительности процедуры 15-30 мин. Курс лечения - от 6 до 10 ежедневных процедур. При лечении выраженного болевого синдрома диадинамические токи можно применять 2-3 раза в день с интервалом 4-5 часов, а также перед лечебной гимнастикой [33, 43].

Магнитотерапия - один из методов физиотерапии, основанный на применении в лечебных целях постоянного, низкочастотного переменного и импульсного магнитных полей. Магнитное поле (МП) - особый вид материи, посредством которой осуществляется связь и взаимодействие между движущимися электрическими зарядами. Везде, где существует движущийся электрический заряд или ток, возникает МП. Различают постоянное, переменное и импульсное МП. Постоянное магнитное поле (ПМП) в данной точке пространства не изменяется во времени ни по величине, ни по направлению. Его получают с помощью индукторов- электромагнитов, питаемых постоянным электрическим током, или неподвижных постоянных магнитов. Переменное синусоидальное магнитное поле (ПеМП) - это магнитное поле, изменяющееся во времени по величине и направлению. Его получают с помощью индукторов, питаемых переменным электрическим током, или вращающихся магнитов. Пульсирующее магнитное поле (ПуМП) изменяется во времени по величине, но постоянно по направлению. Его получают с помощью индукторов, питаемых пульсирующим током, или перемещающихся постоянных магнитов. В физиотерапии используются ПМП, ПеМП и ПуМП в непрерывном или прерывистом режимах [4,43].

В организме МП взаимодействует с молекулами и структурами, обладающими диа- и парамагнитными свойствами. В результате этого взаимодействия появляются первичные физико-химические сдвиги, определяющие биологические эффекты МП. Среди них следует назвать наведение электродвижущей силы в токе крови и лимфы, изменение пространственной ориентации макромолекул, скорости свободно - радикальных реакций, изменение свойств и структуры воды, увеличение ионной активности в тканях. ПеМП индуцирует также образование в тканях организма электрического тока, обладающего, как известно, многообразным биологическим действием [43].

Реакции организма на воздействие МП зависят от исходного состояния организма и его важнейших функциональных систем. Воздействие на фоне повышенной функции приводит к ее снижению, а применение фактора в условиях угнетения функции сопровождается ее повышением. С этих позиций действие МП может рассматриваться как нормализующее. Особенностью действия МП является их следовой характер: после однократных воздействий реакции организма или отдельных систем сохраняются в течение 1-6 суток, а после курса процедур - 30-45 дней. Переменное и прерывистое МП приводят обычно к более стойким и выраженным изменениям, действуют возбуждающе, катализируют обмен веществ в тканях. Непрерывное ПМП в большей мере усиливают тормозные процессы [4, 43].

Обобщая механизмы физиологического и лечебного действия магнитных полей, можно сделать вывод, что в небольших дозировках они обладают седативным, гипотензивным, противовоспалительным, противоотечным, антиспастическим и трофико-регенераторным эффектами. При определенных условиях магнитотерапия оказывает дезагрегационное и гипокоагуляционное действие, улучшает микроциркуляцию и регионарное кровообращение, благоприятно влияет на иммунореактивные и нейровегетативные процессы [4, 52].

Процедуры магнитотерапии дозируют по напряженности создаваемого МП и продолжительности воздействия. Наиболее часто используют напряженности от 10 до 30 миллитесл. Продолжительность процедур постепенно увеличивают от 10 до 20 мин. При менискоэктомии назначают ежедневно и до 15-20 процедур [15, 33].

Парафинотерапия - это лечебное применение медицинского парафина. Парафин - это смесь высокомолекулярных химически малоактивных углеводородов метанового ряда, получаемая путем перегонки нефти. Он обладает высокой теплоемкостью, теплоудерживающей способностью и малой теплопроводностью.

В области аппликации нагретого парафина происходит передача тепла подлежащим тканям путем теплопроводности и повышается регионарная температура тканей (на 1-3°С). В результате накопления низкомолекулярных гуморальных факторов локального кровотока расширяются сосуды микроциркуляторного русла, и усиливается местный кровоток кожи. Гиперемия кожи усиливает метаболизм подлежащих тканей, а также ускоряет рассасывание инфильтратов и репаративную регенерацию в очаге поражения. В области аппликации парафина уменьшаются спазм скелетных мышц и компрессия ноцицептивных проводников, что приводит к уменьшению болевых ощущений, перестройке и размягчению рубцов [11, 33].

При застывании парафина его объем уменьшается, что сопровождается компрессией поверхностных тканей, возбуждением низкопороговых механорецепторов кожи и активацией ее термомеханочувствительных структур. В результате формируются локальные и сегментарно-рефлекторные нейро-рефлекторные реакции, которые усиливают трофику тканей в области воздействия. Таким образом, парафин обладает противовоспалительным, противоотечным, метаболическим и трофическим эффектом [4, 33].

1.7 Использование гидрокинезотерапии после артроскопической травме коленного суставаи

Гидрокинезотерапия - высокоэффективный метод лечения, дающий возможность улучшить функциональные результаты лечения пациентов травматологического и ортопедического профиля, уменьшить длительность периода временной нетрудоспособности и предупредить развитие инвалидности.

Конечной целью лечения пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата является восстановление их функциональных возможностей. Устранение развившихся функциональных нарушений требует длительного, настойчивого применения своевременного начатого комплексного лечения, основой которого является метод лечения физическими упражнениями. Гидрокинезотерапия благодаря разностороннему терапевтическому действию играет в общем лечебном комплексе ведущую роль. Термин «гидрокинезотерапия» наиболее полно отражает сущность метода, в основе которого лежит применение с лечебной целью физических упражнений в воде в сочетании с подводным массажем и средствами ортопедического характера, используемыми в водной среде [24].

Физические упражнения в воде оказывают интенсивное разностороннее действие на организм - деятельность дыхательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, состояние нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Плавание в холодной воде активизирует функцию внешнего дыхания, течение обменных процессов, способствует постепенной нормализации массы тела. Пребывание в водной среде действует закаливающее на организм, повышает его устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды [24].

Средства гидрокинезотерапевтического комплекса лечебных воздействий (плавание, физические упражнения в воде, подводный массаж, вытяжение и коррекция положением в воде) оказывают различное терапевтическое действие на опорно-двигательный аппарат. Использование с терапевтической целью при различной патологии опорно-двигательного аппарата физических упражнений в водной среде основано на следующем [21, 24]:

1. снижение веса тела в воде;

2. гидростатическое действия на организм;

3. влияние термического фактора;

4. положительное воздействие на эмоциональную сферу (психику) пациента.

В силу определенных физических закономерностей вес части тела, погруженной в воду, в значительной степени снижается. Это ценное свойство водной среды успешно используется для облегчения свободных активных движений, совершаемых в суставах верхних и нижних конечностей, и некоторых локомоторных функций [24].

В воде возрастает амплитуда движений в суставах, движения выполняются с меньшим мышечным напряжением, а при дополнительном усилии легче преодолевается противодействие ригидных мягких тканей.

В связи с этим в водной среде легче и быстрее достигается восстановление нормальной амплитуды движения в суставах при сниженной силе мышц и наличии вторичных изменений в суставах (иммобилизационные, рубцовые контрактуры и др.) [24,25]. Водная среда облегчает не только кинематику движений в суставах, но и некоторые локомоторные функции - перемещение тела, ходьбу. В результате снижения общего веса тела в воде акт ходьбы облегчается.

При выполнении физических упражнений в воде учитывается, и используются гидростатические свойства водной среды.

Активные движения в теплой воде, особенно в периферических отделах конечностей, благодаря положительному влиянию мышечных сокращений на гемодинамику, помогают венозному оттоку, лимфообращению, уменьшают посттравматическую отечность конечностей (особенно периферических отделов нижних конечностей). Благотворное влияние гидростатических свойств воды на кровеносные сосуды возрастает вследствие сочетания гидростатического и теплового эффекта [24, 25].

Для улучшения оттока крови по венозным сосудам нижних конечностей особенно полезны активные движения достаточно полного объема в коленных и тазобедренных суставах, способствующие лучшему опорожнению вен.

Для увеличения нагрузки на мышечную систему, повышение силы мышц, используются движения в водной среде. Они совершаются в быстром темпе и с изменением направления, создающие вихревые потоки воды. Плавание по существу является также силовым упражнением. В процессе плавания активируются функции дыхания, кровообращения, увеличиваются глубина дыхания, жизненная емкость легких. Активизация функции дыхательного аппарата способствует такая обязательная особенность плавания, как совершение выдоха в воду. Сопротивление столба воды в момент активного выдоха приводит к укреплению дыхательной мускулатуры, улучшению функции внешнего дыхания [23, 25].

Мощное влияние на организм в процессе выполнения физических упражнений в воде при плавании оказывает температурный фактор. Физиологический эффект зависит от температуры воды: теплая вода помогает улучшению артериального кровообращения и оттоку венозной крови, способствует снижению болевых ощущений и расслаблению мышц. Последнее свойство теплой воды объективно подтверждено путем измерения тонуса различных мышечных групп до и после процедуры гидрокинезотерапии [23, 25].

Нельзя не учитывать и положительных эмоций, возникающих при выполнении физических упражнений в водной среде, занятиях плаванием. Пребывание в теплой воде оказывает успокаивающее действие на состояние нервной системы. Положительные ассоциации, связанные с плаванием, поддержкой равновесия тела в воде, особенно в естественных, природных условиях, также хорошо отражаются на состоянии психики пациента, что необходимо для успешного проведения специального лечения ортопедических пациентов с функциональными отклонениями в деятельности нервной системы [24].

2. Физическая реабилитация при повреждениях коленного сустава

2.1 Перелом надколенника

2.1.1 ЛФК

Занятия лечебной гимнастикой проводят 2-3 раза в день. Продолжительность занятий в первые 2-3 дня составляет 10-15, в дальнейшем - 20-30 мин.

В период относительной иммобилизации основная задача ЛФК - постепенное восстановление подвижности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности. Поскольку процессы консолидации в это время еще не завершены, лечебную гимнастику проводят с соблюдением ряда условий:

- все упражнения больной выполняет из облегченных исходных положений, опираясь рукой о поверхность стола или погружая ее в воду;

- движения должны быть только активными;

- амплитуда движений должна быть в пределах, необходимых для мягкого и безболезненного растяжения напряженных мышц;

- пассивные движения, отягощения, массаж сустава и энергичные тепловые процедуры исключаются.

Как было указано выше, массаж локтевого сустава противопоказан. Проводится массаж мышц спины и травмированной конечности выше или ниже сустава, а также здоровой конечности.

2.1.2 Массаж

По окончании относительной иммобилизации можно проводить очень щадящий массаж сустава, задача которого ускорить рассасывание кровоизлияния, восстановить объем движений, предупредить атрофию мышц, укрепить сумочно - связочный аппарат.

Продолжительность сеанса массажа - 10-15 мин, курс 10 - 15 процедур.

2.1.3 Физиотерапия

Обязательным компонентом комплексного лечения является физиотерапия. Не рекомендуется назначать большое число физических факторов одновременно, так как это приводит к неблагоприятным результатам. Противопоказаны интенсивные тепловые процедуры (горячие ванны, лечебные грязи высокой температуры и др.). Лучшие результаты наблюдаются при сочетании ультразвука с ЛФК. Второе место по эффективности ультразвука занимают интерфферентные токи, третье - ванны с водой умеренной температуры (не выше 37 °С).

При частичном разрыве боковых связок накладывается на 3-4 недели глубокая задняя лонгета. При полном разрыве показано оперативное лечение, после которого накладывается гипсовая повязка до средней трети бедра на 2-3 недели. Физическая реабилитация осуществляется в соответствии с классическими тремя периодами.

2.2 Повреждение крестообразных связок

Относится к более тяжелым травмам коленного сустава, существенно нарушающим его функцию. При неполном разрыве крестообразных связок накладывается гипсовая повязка до средней трети бедра на 3 - 5 недель. При полном разрыве крестообразных связок проводится их оперативная замена лавсановой лентой или другим материалом.

2.2.1 ЛФК

В первый период занятия ЛГ начинают через 1-2 дня после операции. Кроме упражнений для здоровой ноги, проводят упражнения для оперированной конечности: движения пальцами ног, в голеностопном и тазобедренных суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени (от 4-6 до 16-20), которые больные должны выполнять самостоятельно через каждый час. Частичная нагрузка на ногу разрешается через 3-4 недели после операции. коленный сустав физическая реабилитация

ЛФК во второй период реабилитации направлена на восстановление полной амплитуды движений в коленном суставе, нормализацию функции нервно-мышечного аппарата и восстановление нормальной ходьбы. Вначале упражнения следует выполнять лежа на спине, а последующие - на боку, животе и сидя, чтобы не вызвать растяжения восстановленной связки. Для увеличения амплитуды движений в коленном суставе следует проводить лечение положением или используя небольшую тягу на блочном тренажере: больной ложится на живот и с помощью блочного аппарата производит сгибание голени. На блочных или других тренажерах производятся тренировки для увеличения силы и выносливости мышц травмированной конечности. Затем для восстановления амплитуды движения в коленном суставе используют тренировки на велоэргометре и ходьбу по ровному полу, перешагивание через предметы (набивные мячи, заборчики) и ходьбу по лестнице.

В третий период (спустя 3-4 месяца после операции) решаются задачи полного восстановления функции коленного сустава и нервно-мышечного аппарата.

2.3 Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости

Являются внутрисуставными. Встречаются изолированные переломы одного и обоих (Т - и У-образные) мыщелков. При изолированных переломах мыщелков лечение состоит в репозиции отломков с последующей гипсовой повязкой в течение 4 недель. Нагрузка на конечность разрешается через 2-2,5 месяца. При оперативном лечении остеосинтез производится с помощью болта, шурупов или двухлопастного гвоздя. Осевая нагрузка также допустима через 2-2,5 месяца.

При переломах обоих мыщелков прибегают к скелетному вытяжению сроком от 4 до б недель с последующим наложением гипсовой повязки на 3-4 недели. Может производиться и остеосинтез с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на 4 недели. Полная осевая нагрузка разрешается через 3-4 месяца.

2.3.1 ЛФК

В первый период реабилитации ЛФК направлена на ускорение рассасывания кровоизлияния в полости сустава, стимуляцию репаративных процессов в поврежденных тканях, профилактику внутрисуставных спаек, мышечной гипотрофии и контрактуры коленного сустава. Методика и тактика проведения занятий ЛГ та же, что и после операции восстановления крестообразных связок.

Во второй период подвижность в коленном суставе восстанавливается за счет активных движений, выполняемых в облегченных условиях: лежа на спине, на боку, на животе, сидя на кушетке. Упражнения можно выполнять с помощью рук или здоровой ноги. Широко используются занятия в лечебном бассейне. В течение этого периода больной продолжает ходить с помощью костылей, не нагружая конечность.

ЛФК третьего периода направлена на восстановление опорно-двигательной функции поврежденной конечности. В процессе обучения ходьбе целесообразно использовать наклонный щит или другие приспособления, позволяющие дозировать нагрузку на нижние конечности, а также проводить занятия в лечебном бассейне. При неполной амплитуде движений в коленном суставе назначают курс механотерапии, процедуры которой целесообразно проводить после парафиновых, озокеритовых или грязевых аппликаций, а также после лечебной гимнастики или занятий в бассейне.

2.4 Повреждения менисков

Коленного сустава (КС) занимают значительное место среди травм опорно-двигательного аппарата, особенно у спортсменов (21,4% всей патологии ОДА). В 17,2% повреждения менисков (чаще внутреннего) сочетаются с повреждением суставного хряща. Повреждения менисков требуют оперативного лечения и последующего длительного периода, реабилитация - до 4-5 месяцев [М.И. Гершбург].

Задачами реабилитации первого раннего послеоперационного периода (до 3-4 недель после операции) является нормализация трофики коленного сустава (КС), постепенное устранение контрактуры, стимуляция сократительной способности мышц бедра, поддержание общей работоспособности. В это время больному назначается постельный режим, оперированная конечность укладывается в среднефизиологическом положении. При рецидивирующем синовите на срок до 10 дней накладывается гипсовая лонгета, проводится УВЧ-терапия (5-7 процедур), а после уменьшения синовиальной реакции - магнитотерапия (10-15 процедур). Со 2-го дня после операции проводится ЛГ, вначале в палате (20-30 мин), с 7-10-го дня в зале ЛФК (45-60 мин), специальные упражнения при безлонгетном ведении больного не применяются. С 3-4-го дня после операции разрешается ходьба с костылями в туалет, на перевязки, но без опоры на оперированную ногу (3-4 недели). Со 2-го дня после операции выполняются упражнения для голеностопного сустава, а с 3-5-го - для тазобедренного (поднимание ноги). С 6-7-го дня оперированная конечность несколько раз в день укладывается в положение разгибания, для чего под пятку подкладывается валик (рис.13). Экспозиция постепенно увеличивается с 3-5 до 7-10 мин. Если за 5-7 дней не удается полностью восстановить разгибание, укладки продолжаются уже с грузом от 1 до 3 кг (мешок с солью, песком и др.).



Рис. 13 Укладка конечности на разгибание с валиком под пятку

При ограничении сгибания включают укладки на сгибание, используя матерчатый гамачок, подвешенный на балканской раме (рис.4). Длительность процедур от 10 до 20 мин 3-5 раз в день. Основное требование при выполнении ЛГ сводится к щажению коленного сустава, уменьшению удельной нагрузки на суставной хрящ, поэтому занятия выполняются только лежа и сидя (см. табл. 1).

Рис.14. Укладка конечности на сгибание с помощью матерчатого гамачка, подвешенного на балканской раме

2.4.1 ЛФК, физиотерапия

Специальные упражнения для КС выполняются в предельно щадящем варианте, при расслаблении мышц на скользящих поверхностях и в воде - в бассейне или ванне.

Большое внимание уделяется восстановлению сократительной способности четырехглавой мышцы бедра, для чего применяется уже описанная методика изометрических напряжений. В каждом случае появления синовита специальные упражнения отменяются и в сустав вводятся противовоспалительные препараты (Кеналог-40, гидрокортизон ацетат и др.), назначаются УВЧ или компрессы с мазью Вишневского и др. При наличии бассейна занятия в нем проводятся с 10-12-го дня после операции, их длительность 30 мин, температура воды 30-32 °С (см. табл.3).

Таблица 1.

Примерный комплекс ЛГ в зале ЛФК (15-20 дней после операции)

№ п/п	Исходное положение	Описание упражнений	Дозировка, мин
1	Лежа на спине	Сгибание и разгибание стоп с одновременными круговыми движениями рук с гантелями в 1-3 кг	1
2	Сидя на полу, одна нога выпрямлена, другая согнута в колене	Встречные движения ног в коленных суставах при скольжении пятками по полу (гладкой пластиковой поверхности)	2-3
3	Упор лежа	Сгибание и разгибание рук	2-3
4	Лежа на животе, одна нога согнута в КС	Встречные сгибания ног в КС	2-3
5	Сидя на полу	Изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра	5
6	Сидя	ОРУ для здоровых частей тела с использованием тренажеров с отягощением	10-15
7	Лежа на боку на здоровой стороне	Круговые движения прямой ногой с отягощением в 1-2 кг, фиксированным у лодыжек	До утомления
8	Лежа на спине	Одновременные сгибания туловища и прямых ног в тазобедренных суставах	До утомления
9	То же	Движение ногами, имитирующие езду на велосипеде	1-2
10	Сидя на стуле	Встречные, маятникообразные покачивания в КС	3-5
11	Лежа на спине	Поднимание и удержание на весу (3-5 с) прямой ноги с утяжелителем в 1-2 кг	До утомления
12	Стоя на здоровой ноге	Маятникообразные движения расслабленной ноги	1-2
13	Лежа на спине	Медленное поднимание прямых ног и занесение их за голову	1-2
14	Стоя на четвереньках	Сгибани и разгибание в коленном и газобедренном суставе оперированной ноги	2-3

После купирования синовита (через 15-10 дней после операции) используется массаж: ручной малой и средней интенсивности (обходя КС) с приемами поглаживания, легкого выжимания и разминания, длительностью 15-20 мин. При отеках эффективен пневмомассаж волнами сжатия на аппаратах Флебомат, Вентипресс-24 с последующим переходом на ручной массаж.

Второй период реабилитации (от 3-4 недель до 2-2,5 месяцев после операции) характеризуется ликвидацией послеоперационного синовита с остаточной контрактурой КС и выраженной гипотрофией мышц. Задачами реабилитации является полная ликвидация контрактур в КС, восстановление нормальной походки и адаптация к длительной ходьбе, тренировка силовой выносливости мышц бедра, восстановление общей работоспособности. Главным содержанием комплексной реабилитации спортсменов является кинезо - и гидрокинезотерапия, которые дополняются массажем и физиолечением.

С начала 4-5-й недели после операции пациенты начинают при ходьбе на костылях легко приступать на оперированную ногу. При отсутствии боли и синовита больные начинают ходить без костылей. Специальные упражнения для восстановления нормальной походки выполняются перед зеркалом. После восстановления нормальной походки пациент приступает к тренировке в ходьбе. В течение 1-1,5 недель длительность ходьбы доводится до 45-60 мин, а темп ее возрастает с 80 до 100 шагов в минуту.

Для восстановления сократительной способности мышц бедра проводится их электростимуляция и ручной массаж курсами по 10 процедур с недельными перерывами на протяжении всего второго периода. Занятия в зале ЛФК для спортсменов проводятся 2 раза в день по 1-1,5 ч, где они выполняют общеразвивающие и силовые упражнения достаточно большой интенсивности пульс до 140-150 уд/мин), целью которых является восстановление общей работоспособности. Для борьбы с разгибательной контрактурой КС используются упражнения маятникообразного характера, легкие пассивно-активные упражнения, укладки на сгибание КС с грузом 3-5 кг в сочетании с тепловыми процедурами. Продолжают использоваться изометрические напряжения, которые постепенно заменяются динамическими движениями с отягощениями. Тренировку на велотренажере начинают, когда достигнутый максимум активных движений в КС превышает “рабочую” амплитуду движений при велоэргометрии (сгибание - 75°, разгибание - 175°). Длительность и мощность тренировок на велотренажере постепенно увеличивают от 3-5 до 20-25 мин и от 50-75 Вт до 150-200 Вт.

На протяжении всего второго периода сохраняются тренировки в бассейне длительностью до 45 мин. При быстром плавании кролем и брассом к концу периода начинают применять ласты, выполняются различные упражнения и ходьба в бассейне.

Третий период реабилитации (тренировочно-восстановительный) - от 2-2,5 месяцев до 4-5 месяцев после операции). Задачи реабилитации на этом этапе - адаптация к медленному бегу, восстановление максимальной силы мышц бедра, частичное восстановление специфических двигательных навыков спортсмена. Методика занятий принципиально не отличается от той, которая выше приводилась для третьего периода реабилитации после оперативного лечения привычного вывиха плеча. В этот период используется также ручной и вибрационный массаж и электростимуляция мышц, физиотерапия - для восстановления трофики КС (магнитотерапия, сероводородные и родоновые ванны и др.), а также для купирования перегрузочных осложнений (фонофарез с гидрокортизоном, анальгином и др.).

Таблица 2. Примерный комплекс физических упражнений в бассейне (25-30-й день после операции)

№ п/п	Исходные положения	Описание упражнений	Дозировка, мин
1		Медленное плавание кролем	5 - 7
2		Ходьба обычная	2-3
3	Стоя на здоровой ноге	Движения оперированной ногой, имитирующие езду на велосипеде (попеременно в обе стороны)	1-2
4		Ходьба усложненная (приставными шагами, на прямых ногах, с высоким подниманием бедер, с захлестом голени назад и т.д.)	3-5
5		Медленное плавание на спине	3-5
6	Стоя на здоровой ноге	Быстрые движения оперированной ногой в сагиттальной плоскости	До утомления
7	Стоя у поручня	Полуприседания	15-20 раз
8	Стоя, оперированная нога на ступеньке	Сгибание оперированной ноги в КС с самопомощью	2-3
9		Медленное плавание брассом	3-5
10	Стоя на здоровой ноге	Быстрые движения оперированной ногой во фронтальной плоскости (отведение и приведение)	1-2

Начиная со 2-го месяца после операции спортсмен тренируется в быстрой ходьбе. За 1-2 недели дистанция ходьбы увеличивается до 5 км. Затем включается в тренировки медленный бег. Длительность медленного бега в течение 7-10 дней с 1-2 мин доводится до 10-15 мин, постепенно повышается скорость бега.

Признаками хорошего клинико-функционального восстановления является выполнение следующих двигательных тестов:

1. Приседания с полной амплитудой.

2. Ходьба в полном приседе (“гусиная ходьба”). 3. Приседания на оперированной ноге (75% от количества приседаний на здоровой ноге признается хорошим результатом).

4. Бег в течение 30 мин, не вызывающий болей и синовита.

* 9 И. п - то же Палку вперед, вправо, вперед, влево.6-8 раз.

10 И. п. - основная стойка. Руки в стороны, согнуть в локтевых суставах, пальцы в кулаки - вдох, и. п. - выдох.6-8 раз.

11 И. п - . стоя, руки за спиной, пальцы “в замок”. Согнуть руки в локтях - вдох, и. п. - выдох.6-8 раз.

12 И. п. - основная стойка. Руки вверх-вдох, и. п. -выдох.8-10 раз.

В III периоде через 1-1,5 месяца после травмы движения в плечевом суставе выполняют с широкой амплитудой (махи, вращения, броски мяча), увеличивается объем упражнений для развития силы (с отягощением и сопротивлением

Повреждение менисков коленного сустава вызывает выпот и ограничение движений в коленном суставе, обычно в виде “блокады” сустава - нога внезапно остается в положении легкого сгибания. Попытки согнуть или разогнуть ногу причиняют сильную боль.

Причиной повреждения мениска являются резкие ротационные движения бедра или голени, быстрое разгибание в коленном суставе, падение на ноги.

Лечение может быть консервативным и оперативным. При консервативном лечении вправляют мениск, предоставляют покой коленному суставу, а если имеется значительный выпот, производят пункцию сустава. Однако при таком лечении остается наклонность к повторным ущемлениям мениска. Заболевание может принять хронический характер, развивается воспаление сустава - менисцит. Радикальным способом лечения является удаление поврежденного мениска.

Лечебная физическая культура оказывает общеукрепляющее действие на организм больного, ускоряет рассасывание кровоизлияния в сустав, предупреждает образование спаек, укрепляет мышцы, окружающие сустав, восстанавливает подвижность в суставе и опорную функцию ноги.

При консервативном лечении лечебная физическая культура назначается на 2-3-й день. В I периоде вначале в исходном положении лежа, а затем сидя применяются упражнения для здоровых конечностей и туловища, дыхательные упражнения. Для больной ноги используются упражнения в статическом напряжении мышц и активные движения в суставах пальцев, голеностопном и тазобедренном суставах. Поднимать прямую ногу вначале разрешается только с помощью. Можно рано применять ходьбу с костылями без опоры на больную ногу. В III периоде (через месяц после травмы) дается. полная осевая нагрузка на больную ногу, восстанавливается подвижность в коленном суставе. Важным моментом, предупреждающим повторные травмы мениска, является укрепление мышц ноги. Поэтому специально направленные упражнения должны применяться длительно, а курс занятий лечебной гимнастикой следует периодически повторять.

При оперативном лечении занятия лечебной физической культурой назначают на следующий день после операции. Методика занятий аналогична методике при консервативном лечении.

В период иммобилизации в исходном положении лежа применяют упражнения для рук, туловища, здоровой ноги и дыхательные. Поврежденной ногой выполняются движения в суставах, свободных от иммобилизации, и статическое напряжение всех мышц. Особое внимание следует обращать на укрепление четырехглавой мышцы *бедра: многократно поднимать прямую ногу, “играть” коленной чашкой.

После снятия иммобилизации (II период, 6-8-й день) добавляются активные движения с неполной амплитудой в коленном суставе, сначала в исходных положениях лежа и сидя, без осевой нагрузки на коленный сустав, ходьба с костылями, слегка приступая на травмированную ногу. Постепенно увеличивается амплитуда движений в коленном 'суставе и опора на ногу. В конце 3-й или в начале 4-й недели разрешается полная опора на травмированную ногу во время ходьбы. Широко используются упражнения, восстанавливающие правильную походку.

Примерное занятие лечебной гимнастикой на 10-12-й день после удаления мениска.