История родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко

Кафедра акушерства и гинекологии № 1

История родов

студент Гайворонский А.М.

Воронеж, 2007 г.

Диагноз: роды первые, срочные (беременность 39 недель), нормальные. Дородовое излитие околоплодных вод. Гестоз II половины беременности (отечная форма). Анемия беременной I степени

1. Паспортная часть.

1. Ф.И. О.: ---

2. Возраст:21 год (19.08.1985 г.р.)

3. Национальность: русская.

4. Профессия:---

5. Место настоящей работы: не работает.

6. Стаж работы:---

7. Домашний адрес: ---

8. Посещала консультацию по месту жительства.

9. Дата и час поступления в стационар: 27.03.2007 12:10.

Дата начала курации: 27.03.2007.

10. Жалобы на момент курации: Интенсивные ноющие схваткообразные боли в надлобковой области.

2. Анамнез

Анамнез жизни

Родилась вторым ребенком в полной семье, находилась на грудном вскармливании. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Начала ходить в 11 месяцев. Тяжелым физическом трудом не занималась. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ. Гормональными препаратами никогда не лечилась. Материальное обеспечение удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное. Вредных привычек нет. Наследственные заболевания, туберкулез, злокачественные новообразования, венерические заболевания у себя и близких родственников отрицает.

Во время беременности наблюдались отеки. Гемотрансфузии не было, аллергологический анамнез не отягощен.

Акушерский анамнез

Менструации начались с 14 лет, установились сразу. Менструации по 5 дней, продолжительность цикла - 28 дней, безболезненные, выделения умеренные. Начало половой жизни с 14 лет, брак не зарегистрирован. Возраст мужа - 25 лет, здоров (со слов). Всего беременностей - 1 (настоящая). Наличие гинекологических заболеваний отрицает.

Течение настоящей беременности

Первый день последней менструации - 04.05.06.

Первая явка в женскую консультацию - 17.03.07. Установлен срок беременности - 4-5 недель. Исходное АД - 110/70. Течение второй половины беременности с гестозом-отечная форма. Общая прибавка в весе ~16,5 кг.

Предполагаемый срок родов

Ш По менструации - 27.03.07;

Ш По УЗИ - 28.03.07;

Ш По первому шевелению - 29.03.07;

Ш По первой явке в женскую консультацию - 30.03.07;

Ш Сама считает - 27.03.07.

3. Объективное исследование

Общее состояние

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, головных болей нет. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, рост - 166 см., вес - 77,5 кг. Прибавка в весе за беременность - 16,5 кг. Температура тела - 36,7оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые, теплые на ощупь. Имеется пигментация белой линии живота и околососковых кружков, пупок слегка выпучен. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распространена равномерно. Отеки на конечностях. Варикозного расширения вен нет. Лимфотические узлы не увеличены, безболезненны.

Щитовидная железа

Пальпируется перешеек, размер его не превышает дистального фаланга большого пальца беременной, поверхность гладкая, консистенция мягкая, безболезненна. При осмотре изменения шеи нет.

Костно-мышечная система

Костная система сформирована правильно. Деформации черепа, грудной клетки, таза нет. Суставы пальпируются безболезненно, ограничений движений нет. Осанка правильная. Мышечная система развита пропорционально. Тонус и сила мышц удовлетворительная. Плоскостопия нет.

Система органов дыхания

Нос нормальной формы. Патологического отделяемого нет. Грудная клетка симметричная, цилиндрической формы. Дыхание свободное, ритмичное, ЧДД - 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук на симметричных участках. При топографической перкуссии - границы легких в пределах возрастной нормы. Подвижность легочных краев - 8 см. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, патологических шумов нет.

Сердечнососудистая система

Видимой пульсации сосудов шеи нет. При осмотре области сердца сердечного горба и выпячиваний аорты не обнаружено. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии, размером 1,5 см., разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультативно выслушиваются ритмичные, ясные тоны сердца. Пульс на лучевых артериях симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Пульс = ЧСС = 78 ударов в минуту. АД на правой руке - 125/80 мм.рт.ст.; на левой - 120/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости розовая, чистая, десны не изменены, язык не увеличен, налета нет. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Кариозных зубов нет. Пальпация печени и селезенки затруднена. Стул регулярный, без особенностей.

Органы мочевыделения

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет. Мочеиспускание не затруднено.

Нервная система и органы чувств

При осмотре лица асимметрии нет. Мимика не нарушена. Речь в норме. Реакция зрачков на свет и аккомодация в норме. Обоняние, вкус, зрение и слух без патологий. Вестибулярный аппарат без патологий. Нарушения чувствительной и двигательной сферы не выявлены.

Акушерский статус

Молочные железы развиты умеренно, соски нормальные. Живот овальной формы. Ромб Михаэлиса симметричный, размерами 10,5х 11 см.

Размеры таза:

Ш distantia spinarum - 26 см.,

Ш distantia cristarum - 28 см.,

Ш distantia trochanterica - 30 см.,

Ш conjugata ext conjugata diagonalis - мыс не достигнут,

Ш индекс Соловьева - 15,

Ш окружность живота - 102 см.,

Ш высота стояния дна матки - 37 см.

При наружном акушерском исследовании выявлено: положение плода продольное, позиция первая, предлежащая часть - головка.

Предполагаемый вес:

Ш По Рудакову - 3400 г.

Ш По Джонсону - 3500 г.

Ш По Стройковой - 3300 г.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота - 132 удара в минуту, выслушивается слева и левее пупка.

Данные дополнительных исследований

Ш УЗИ плода от 07.02.07. ЧСС - 158 ударов в минуту, двигательная активность в норме. Диагноз: беременность 15-16 недель, патологий не обнаружено.

Ш УЗИ плода от 20.02.07. ЧСС - 135 ударов в минуту. Двигательная активность в норме. Диагноз: беременность 26-27 недель, патологий не обнаружено.

Ш УЗИ аллода от 16.02.07. ЧСС - 129 ударов в минуту. Двигательная активность в норме. Количество околоплодных вод в норме. Предлежащая часть - головка. Диагноз: беременность 30 недель.

4. Лабораторные данные и заключения специалистов

Ш RW от 13.05.05. - отрицательна;

Ш ВИЧ от 15.05.05. - отрицательна;

Ш Реакция на австралийский антиген от 13.05.05. - отрицательна;

Ш RW от 17.08.05. - отрицательна;

Ш ВИЧ от 12.08.05. - отрицательна;

Ш Реакция на австралийский антиген от 14.08.05. - отрицательна;

Ш RW от 10.10.05. - отрицательна;

Ш ВИЧ от 10.10.05. - отрицательна;

Ш Реакция на австралийский антиген от 13.10.05 - отрицательна;

Ш Группа крови АВ(IV), Rh(+);

Анализ мочи от 30.10.05.

Ш Белок - 0,03%

Ш Прозрачность - мутная

Ш Реакция - кислая

Ш Лейкоциты - 0-1-2 в поле зрения

Ш Эритроциты - 0-1-0 в поле зрения

Ш Количество слизи - значительное

Общий анализ крови от 10.11.05.

Ш Эритроциты - 3,0х 1012 /л

Ш Hb - 103 г/л

Ш Цветной показатель - 0,92

Ш Тромбоциты - 210х 109 /л

Ш Лейкоциты - 8,6х 109 /л

· Палочкоядерные нейтрофилы - 5%

· Сегментоядерные нейтрофилы - 75%

· Эозинофилы - 3%

· Лимфоциты - 13%

· Моноциты - 6%

Ш СОЭ - 24 мм/ч

Мазки из влагалища 9.10.05 и 7.11.05

Гонококка, трихомонад, молочницы - нет. Лейкоциты единичны в поле зрения. Степень чистоты - 2. Флора смешанная, скудная.

ПДК = 0,5% от массы-300мл

5. Течение родов

Первый период.08.11.06. 16:10. Жалобы на водянистые выделения из половых путей с 15:00. Общее состояние удовлетворительное. Матка увеличена, соответствует сроку беременности. Схваткообразные боли внизу живота.

Вагинальное исследование 08.11.06. 16:20.

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище первородящей. Шейка матки по проводной оси таза, края тонкие, податливые, толщина 0,3-0,5см, размягчена почти полностью. Открытие маточного зева 3 см. Плодного пузыря нет. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок на 2 часа. Кости черепа обычной плотности. Кости таза без особенностей.

6. Клинический диагноз

Роды I,срочные (беременность 39 недель),I фаза I период. Дородовое излитие околоплодных вод. Гестоз II половины беременности (отечная форма). Анемия беременности I степени

7. Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании наличия следующих фактов. Наличие родов подтверждается родовыми схватками (постоянными непроизвольными периодическими сокращениями матки) и отхождением околоплодных вод; первые - анамнестически и на основании вагинального исследования; срочные - так как предполагаемый срок беременности по всем подсчетам 39 недель. I период - период раскрытия, I фаза - фаза начала раскрытия маточного зева. Эти данные подтверждаются вагинальным исследованием, при котором определяется раскрытие шейки 3 см. Дородовое излитие околоплодных вод поставлено на основании отхождения вод до начала активной родовой деятельности (15:00 отхождение околоплодных вод)

8. Прогноз родов

План ведения родов.

Консервативно-выжидательный план с профилактикой внутриутробной гипоксии плода. Угрожаема по аномалиям родовой деятельности, кровотечению. При отклонении от нормы течения родов - кесарево сечение.

В первом периоде:

Необходимо произвести адекватное обезболивание (диазепам, анальгин, при необходимости - промедол). Постоянно следить за состоянием роженицы (измерение пульса и АД) и плода (измерение сердцебиения). Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода (аскорбиновая кислота, курантил). Амниотомию производить при необходимости.

Во втором периоде:

Необходимо постоянное наблюдение за состоянием плода и роженицы(АД, пульс, общее состояние, управление силой и частотой потуг). При угрозе разрыва промежности, крупном плоде целесообразно произведение эпизиотомии. После прорезывания теменных бугров - ввести утеротоники (метилэргометрин). Необходимо расположить новорожденного чуть ниже матери на 2-3 минуты, для создания депо крови с целью профилактики железодефицитной анемии в первый год жизни, затем пуповину следует клемпировать. При возникновении асфиксии новорожденного необходимо как можно быстрее освободить его полость рта и носа от слизи, провести ингаляцию кислородом, а при тяжелой степени асфиксии применить катетеризацию пупочной вены и внутривенно ввести 5,0 % раствор глюкозы с кокарбоксилазой.

В третьем периоде.

Важное значение имеет профилактика кровотечения. Для этого необходимо: после рождения плода - катетеризировать мочевой пузырь, следить за признаками отделения последа, в случае нарушения отделения провести ручное отделение, при задержке выделения уже отделившегося последа применить приемы Абуладзе, Гентера и др. родившийся послед необходимо тщательно осмотреть, чтобы убедиться в целостности плаценты и оболочек. Необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности, шейки матки для выявления разрывов и их последующего ушивания.

08.11.06. 17.30 Схватки через 3.5-4 минуты по 30-35 сек, болезненные, матка между схватками полностью расслабляется. АД 125/80,Температура 36,7. сердцебиение плода 132 уд/мин, ясное, ритмичное.

08.11.06. 17.35 Учитывая болезненные схватки введено:

Sol. Promedoli 2% - 2 ml в/м

Sol. Atropini 1% - 1 ml в/м

08.11.06. 19.00 Женщина дремлет, на схватки реагирует. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 сек, умеренно болезненные. АД 125/80. Шевеление плода ощущается.

08.11.06. 20.00 Женщина не спит. АД 125/85, ЧСС 80 уд/мин. t=36.70 С. Сердцебиение плода ясное ритмичное 135уд/мин. Головка плода плотно фиксирована во входе в малый таз.

II. Вагинальное исследование 08.11.06. 20:00.

Шейка сглажена, истончена. Открытие 8-9 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок на 2 часах. Мыс не достигнут.

Второй период.

08.11.06. 20:20. Потуги 50 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту.

08.11.06. 20:35 Потуги 55 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

08.11.06. 20:43. Потуги 60 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 139 ударов в минуту.

08.11.06.20:50. Потуги 58 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

08.11.06. 20:55.Прорезалась головка, затем плечики и туловище плода. С плодом изливаются задние воды с небольшим количеством крови. Производится перерезка пуповины между двумя зажимами. Для профилактики кровотечения производится катетеризация мочевого пузыря.

08.11.06.21:00 родился живой, доношенный мальчик с однократным обвитием пуповины вокруг шеи. Вес 3380 г. Длина 55 см.

Состояние ребенка по шкале Апгар:

Время после рождения	Сердцебиение	Дыхание	Окраска кожи	Тонус мышц	Рефлексы	Оценка в баллах
1 минута	2	2	1	1	1	7
5 минута	2	2	2	1	1	8

Туалет новорожденного. Снятие родовой смазки с помощью стерильного вазелинового масла. Обработка поверхности тела 70% спиртом. Раствор альбуцида 20% по 2 капли в каждый глаз. Одевают новорожденного в теплое стерильное белье и внимательно наблюдают за его состоянием. Два раза в сутки обрабатывают все складки тела 70% спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Промежность ребенка обмывают теплой водой при каждом пеленании. Ягодицы смазывают 1% таниновой мазью. Пуповинный отросток (а затем пупочную ранку) ежедневно обрабатывают бриллиантовой зеленью. акушерский беременность роды

На новорожденного заводится следующая документация: история новорожденного, паспорт новорожденного, справка о рождении и 4 браслетки с указанием ФИО матери, датой рождения, ростом и весом новорожденного

Третий период.08.11.06. 21:15.

Состояние матери удовлетворительное. АД = 125/80, пульс 76 ударов в минуту, t = 36,8^oC. Самостоятельное отделением последа, размером 20х 20х 13 см. все дольки сохранены, оболочки целы. Прикрепление пуповины центральное, длинна 55 см., масса плаценты 500 г. На низ живота наложен холод. Общая кровопотеря 150 мл.

При осмотре родовых путей шейка матки цела, слизистая влагалища цела, наружные половые органы обработаны раствором бриллиантового зеленого. Общее состояние после родов удовлетворительное, АД = 120/80, пульс 75 ударов в минуту, t = 36,7^oC. Высота стояния дна матки на 15 см. выше лонна.

Резюме родов

Поступила в родильный дом 08.11.06 в 16:10 Роды первые, срочные, нормальные. Продолжительность родов:

ь 1 период - 5 часов 30 минут;

ь 2 период - 30 минут;

ь 3 период - 15 минут.

Общая кровопотеря 150 мл. Родился живой доношенный мальчик. Сердцебиение 135 ударов в минуту, дыхание свободное, закричал сразу. Движения активные, тонус мышц удовлетворительный, кожа светло-розовая. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Вес 3380 г. Рост 55 см. Окружность головки 33 см. Окружность груди 32 см.

Учитывая данные вагинального исследования: стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок на 2 часах, можно сказать, что проводной точкой был малый родничок, и положение плода соответствовало I позиции переднего вида затылочного предлежания. Следовательно, самый вероятный биомеханизм родов следующий.

Различают 4 момента.

Первый момент - сгибание головки, т.е. вращение ее вокруг поперечной оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В период изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного - лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается на позвоночник прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага). Затылок опускается, подбородок прижимается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см.) вместо прямого (12 см.), которым она была установлена раньше.

Второй момент - внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация. Головка совершает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачиваются кпереди, а лоб (и большой родничок) - кзади. Сагиттальный шов, находящийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, сагиттальный шов переходит в правый косой размер. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Третий момент - разгибание головки - вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т.е. рождается вся головка.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Головка после рождения поворачивается к правому бедру матери. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза. Поворот плечиков передается головке. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом.

9. Послеродовый период

· 09.11.06. Состояние удовлетворительное. АД = 120/80, пульс - 76 ударов в минуту, t = 36,6^oC. В области молочных желез умеренное равномерное набухание, соски чистые, матка плотная, высота стояния матки 15 см. выше лонна, лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Стул в норме.

· 10.11.06. Состояние удовлетворительное. АД = 120/80, пульс - 73 ударов в минуту, t = 36,6^oC. В области молочных желез умеренное равномерное набухание, соски чистые, матка плотная, высота стояния матки 14 см. выше лонна, лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Стул в норме.

· 11.11.06. Состояние удовлетворительное. АД = 120/80, пульс - 75 ударов в минуту, t = 36,6^oC. Молочные железы умеренной плотности, соски чистые, матка плотная, высота стояния матки 12 см. выше лонна, лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Стул в норме.

10. Эпикриз

Поступила в родильный дом 08.11.06 в 16:10. Диагноз: Роды I срочные (беременность 39 недель). Дородовое излитие околоплодных вод. Гестоз II половины беременности (отечная форма). Анемия беременной I степени.

Общая продолжительность 6 часов 15 минут. Величина кровопотери 150 мл.

Состояние новорожденного удовлетворительное, вес 3380 г. рост 55 см. Послеродовый период без осложнений.

11. Советы при выписке

Родильнице необходимо строго соблюдать правила личной гигиены. Содержать в чистоте постель, помещения, предметы ухода за ребенком. По возможности ограничить родильницу от сильных стрессов, физической нагрузки. Создать условия для полноценного сна и отдыха. Необходим тщательный уход за молочными железами: обмывать их теплой водой утром и вечером, а также после кормления, осушая затем стерильной марлей. Если ребенок при сосании не до конца опорожняет молочную железу, то необходимо после каждого кормления сцеживать молоко молокоотсосом. После каждого кормления обрабатывать соски дезинфицирующим раствором. Рекомендуется временно отказаться от приема ванн, ограничиваясь теплыми душами. Половую жизнь можно начинать через 6-8 недель после родов. Питание должно быть регулярным и полноценным. Необходимо учесть, что рацион кормящей матери должен ежедневно содержать мяса 180-200 г., молока 500 мл., творога 50г., сыра 50 г., масло 50 г., овощей 500-600 г., фруктов 200 г., хлеба 400-500 г. Прием алкоголя и курение запрещается.

Необходим правильный распорядок дня. Выделять время для прогулок, занятия гимнастикой. Ребенка кормить грудью через 3 часа. Проводить ежедневное купание ребенка в слабом растворе калия перманганата, после купания обрабатывать пупочную ранку бриллиантовой зеленью.

Список используемой литературы

1. Курс лекций по акушерству и гинекологии.

2. "Акушерство", Э.К. Айламазям, СПб: "Медицина", 1999 г.

3. "Акушерство", В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющинков, М: "Медицина", 1986 г.

Размещено на Allbest.ru