Размещено на http://www.allbest.ru/

План

• Лапароскопия
• Эндоскопическая аппаратура
• Аппаратура для наложения пневмоперитонеума и производства лапароскопии
• Инструменты для выполнения оперативных вмешательств и манипуляций на брюшной полости
• Методика лапароскопии
• Техника лапароскопии
• Показания и противопоказания к лапароскопии
• Лапаротомия
• Использованная литература

Лапароскопия

Идея просмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинекологу Д. О. Отту. Он назвал этот метод вентроскопией. В настоящее время осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку, называется лапароскопией или перитонеоскопией.

Эндоскопическая аппаратура

Инструменты для выполнения эндоскопических операций и манипуляций на брюшной полости бывают гибкими или жесткими в зависимости от модели эндоскопа, с которым они используются. Гибкие инструменты применяются с двухканальным эндоскопом Wildhirth. В последних моделях эндоскопов используются манипуляторы, покрытые электроизоляцией и имеющие специальный контакт для подключения источника тока высокой частоты. Конструкция их довольно сложна, особенно инструментов для биполярной коагуляции.

Рис. 3. Набор жестких манипуляторов, используемых с операционным лапароскопом.

В операционный набор для лапароскопа входят: комплект пункционных игл различного диаметра; полый зонд-коагулятор, который одновременно служит для эвакуации жидкости из брюшной полости и коагуляции источника кровотечения; электронож; ножницы; эластичные зажимы и щипцы для наложения на маточные трубы; щипцы для наложения клемм на маточные трубы; биопсийные щипцы с браншами различной конфигурации.

Расположение инструментов и манипуляторов в корпусе лапароскопа параллельно оптической оси эндоскопа ограничивает свободу действий в брюшной полости. Кроме того, возникает необходимость работы двумя манипуляторами. Для этой цели служат дополнительные троакары меньшего диаметра, которые вводят через дополнительный прокол передней брюшной стенки. Стилеты троакаров имеют трехгранную форму. Троакары с изолированным футляром служат для введения инструментов без изоляции. Наиболее удобным для эндоскопических операций является троакар Гавличека, так как он надежно фиксируется в передней брюшной стенке с помощью специальной спирали на корпусе.

Методика лапароскопии

Техника лапароскопии

Одним из наиболее ответственных этапов лапароскопии является наложение пневмоперитонеума. Наибольшее число осложнений возникает именно на этом этапе.

Пункцию брюшной стенки иглой Вереша после насечки на коже производят чаще всего в левой подвздошной области, в точке, симметричной точке Мак-Бурнея. В этой области, как правило, реже встречается спаечный процесс с вовлечением в него большого сальника. Другой общепринятой областью для введения газа является нижний сектор пупочного кольца. Обычно в этой точке иглу вводят под наркозом.

В момент прохождения иглы через брюшину слышен характерный щелчок. Чтобы убедиться в том, что конец иглы находится именно в брюшной полости, а не в предбрюшинной клетчатке или большом сальнике, применяют контрольную пробу. На иглу надевают 20-граммовый шприц, заполненный наполовину новокаином или изотоническим раствором хлорида натрия, после чего оттягивают поршень. При нахождении конца иглы в большом сальнике или предбрюшинной клетчатке поршень сдвинуть не удается, при расположении ее в просвете сосуда в шприце при оттягивании поршня появляется кровь, при нахождении в просвете кишки -- ее содержимое и пузырьки газа.

При наложении пневмоперитонеума аппаратом лапарофлатором положение конца иглы контролируют с помощью стрелки манометра. При ее нахождении в брюшной полости исходное давление не превышает 8--12мм рт. ст. (1,07--1,60кПа); если конец иглы находится в мягких тканях, давление может стать равным 80 мм. рт. ст. (10,7 кПа).

В момент прокола передней брюшной стенки больную просят напрячь мышцы брюшной стенки. Иглу при пункции наклоняют на 45--70° по отношению к поверхности брюшины.

При введении первых 100-150 мл газа у больных должны отсутствовать болевые ощущения, при перкуссии исчезает печеночная тупость. При наложении пневмоперитонеума под местной анестезией газ вводит в брюшную полость в количестве, которое ограничивается, как правило, субъективными ощущениями больных -- появлением чувства давления в эпигастральной области, затруднения дыхания, френикус-симптома.

У больных с асцитом неясного происхождения не рекомендуется вводить троакар эндоскопа без предварительного наложения пневмоперитонеума, так как возможно ранение сальника, который часто в таких случаях прилегает к передней брюшной стенке.

Выбор точки введения троакара зависит от величины и расположения патологического очага в брюшной полости, а также от наличия послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке.

лапароскопия эндоскопия исследование органов

При введении троакара даже в случае исследования под наркозом необходима пробная пункция обычной иглой с оттягиванием поршня шприца. Она позволяет по появлению пузырьков газа убедиться в том, что к передней брюшной стенке в этой области не припаян сальник или кишка.

В этой точке копьевидным скальпелем рассекают кожу и апоневроз на ширину, несколько меньшую, чем диаметр троакара. В этом случае троакар входит в брюшную полость почти без усилий. Момент его вхождения определяется по шипению воздуха, выходящего через отверстие стилета. Следует избегать контроля по ощущению „проваливания" троакара в брюшную полость, так как при эластичной брюшной стенке и ненапряженном пневмоперитонеуме легко попасть в просвет кишки или даже в брюшную аорту.

После введения троакара стилет его извлекают и в брюшную полость вводят лапароскоп.

Методика осмотра органов малого таза. Визуальное исследование нужно начинать с оценки размеров газового пузыря и определения места нахождения иглы для наложения пневмоперитонеума. Если конец иглы находится в большом сальнике или в спайках, его следует освободить с помощью манипулятора, введенного в операционный канал эндоскопа. Иглу под контролем зрения выводят кнаружи так, чтобы в брюшной полости находился ее конец длиной 3--4см, или извлекают совсем, а вместо нее вводят троакар, через который затем проводят различные манипуляторы.

Последовательность осмотра органов брюшной полости диктуется задачами исследования. Его нужно начинать с органов малого таза.

При наличии в брюшной полости свободной жидкости последнюю аспирируют для посева, цитологического и биохимического исследований из складок брюшины через катетер, введенный через канал лапароскопа. Аспирацию необходимо проводить перед началом осмотра, так как последующие манипуляции на брюшной полости могут привести к изменению клеточного состава жидкости и увеличению числа клеток мезотелия и особенно эритроцитов.

Незначительный поворот операционного стола в положение Тренделенбурга на 10--15° при отсутствии спаечного процесса вызывает смещение подвижных петель кишечника и участков большого сальника к желудку и диафрагме. Для обзора открывается дно мочевого пузыря, тело матки, воронко-тазовые и широкие связки матки, истмический отдел маточных труб, верхний полюс яичников. Как правило, для обзора становятся доступны патологические образования внутренних половых органов.

Перемещая зонд Lubke или манипуляторы, введенные в канал лапароскопа или через дополнительный троакар, осматривают маточно-прямокишечное пространство, крестцово-маточные связки, медиальный полюс яичников, маточные трубы на всем протяжении. Наличие спаек у больных, перенесших воспалительные заболевания, значительно сужает зону осмотра. Если большой сальник припаян к париетальной брюшине по линии входа малого таза, осмотр органов не удается.

Лапароскопию при подозрении на непроходимость маточных труб необходимо сочетать с введением в полость матки через зонд Lubke 10--15 мл красителя под давлением, что позволяет установить характер и уровень окклюзии.

В случае необходимости больным с воспалительными процессами производят дренирование малого таза и подведение микроирригаторов к очагу воспаления. Подробнее об этих манипуляциях будет изложено в соответствующих разделах.

После тщательного осмотра органов малого таза и выполнения всех необходимых манипуляций обязательной является ревизия всех доступных осмотру органов брюшной полости. При подозрении или установлении диагноза рака яичников необходим тщательный осмотр большого сальника, печени, диафрагмы.

После завершения осмотра и проведения манипуляций газ удаляют из брюшной полости. Иглу Вереша или манипуляционный троакар в момент выведения воздуха наклоняют таким образом, чтобы их конец располагался параллельно париетальной брюшине и был прижат к ней. Иглу или троакар выводят из брюшной полости только после удаления газа. Затем извлекают гильзу троакара. На кожную рану накладывают скобку Мишеля или шелковый шов.

Показания и противопоказания к лапароскопии

Относительная простота эндоскопии, точность диагностики иногда приводят к необоснованному расширению ее применения. Следует особо подчеркнуть, что лапароскопию всегда следует производить только по строгим показаниям.

Эндоскопию производят как при плановом обследовании больной, так и по экстренным показаниям.

Лапароскопия в плановом порядке может проводиться с диагностической целью или с целью осуществления оперативного вмешательства.

Показания к диагностической лапароскопии в плановом порядке.

1. Подозрение на наличие опухоли внутренних половых органов (дифференциальная диагностика опухолей яичников, кишечника, наличие спаечного процесса в малом тазе, особенно после перенесенных оперативных вмешательств).

2. Уточнение диагноза склерокистозных яичников.

3. Уточнение проходимости маточных труб при неясных данных гистеросальпингографии.

4. Выявление уровня окклюзии при частично непроходимых маточных трубах и решение вопроса о возможности последующего оперативного лечения.

5. Уточнение характера аномалий развития внутренних половых органов.

6. Выявление причин стойких тазовых болей неясной этиологии.

7. Необходимость контроля при бужировании маточных труб во время гистероскопии.

8. Необходимость биопсии при подозрении на склерокистозные яичники, неполноценность яичников у больных с бесплодием, для уточнения гистологического диагноза при распространенном раковом процессе и туберкулезе гениталий.

Лапароскопия в экстренном порядке может быть произведена с диагностической или лечебной целью.

Экстренным показанием к лапароскопии является необходимость проведения дифференциального диагноза между острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями или неясность клинической картины последних.

К этим ситуациям относятся следующие:

1. Невозможность исключить острые хирургические заболевания (острый аппендицит, некроз жировой подвески, болезнь Крона).

2. Подозрение на разрыв пиосальпинкса, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты или кистомы яичника.

3. Подозрение на апоплексию яичника.

4. Подозрение на трубную беременность, особенно прогрессирующую или нарушенную по типу трубного аборта.

5. Подозрение на перфорацию матки.

6. Подозрение на непроникающий разрыв матки после родов.

7. Отсутствие эффекта от консервативной комплексной терапии больных с острым воспалением придатков матки в течение 12--48 ч или нарастание местных и общих симптомов воспаления.

Показания к дренированию брюшной полости с помощью лапароскопии: обнаружение во время лапароскопии аднексита с явлениями пельвеоперитонита.

Оперативные вмешательства с помощью лапароскопии производятся: 1) при стерилизации посредством коагуляции маточных труб, наложения танталовой скобки, силиконового кольца или шва; 2) при рассечении и коагуляции спаек в малом тазе; 3) при коагуляции эндометриоидных очагов; 4) при пункции ретенционных образований яичников, гидатид; 5) при сальпинголизисе; 6) при коагуляции ткани яичника у больных с его апоплексией.

К относительным противопоказаниям для планового эндоскопического исследования относятся: 1) легочно-сердечная патология в стадии декомпенсации; 2) острые инфекционные заболевания, включая грипп, ангину; 3) тяжелый гепатит, сахарный диабет в стадии декомпенсации; 4) геморрагический диатез; 5) грыжа (диафрагмальная, пупочная, послеоперационная и др.).

Что касается противопоказаний к экстренной лапароскопии, то они всегда относительны. Безусловно, она является более легким вмешательством, чем диагностическая лапаротомия.

Лапароскопия не показана в тех случаях, когда уточнение диагноза не может изменить тактику ведения больной, и лечение остается консервативным.

Лапаротомия

ЧРЕВОСЕЧЕНИЕ (лапаротомия) - вскрытие брюшной полости с лечебной целью (при операциях на органах брюшной полости) либо для уточнения диагноза - диагностическое, или пробное, чревосечение.

Рис. 4. Разрезы брюшной стенки:

1 - продольный; 2 - поперечный (надлобковый).

Разрез брюшной стенки может быть продольным или поперечным. Более удобен продольный разрез. Поперечный разрез применяют, в основном, у молодых женщин по косметическим соображениям.

Использованная литература

1. Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Г. М. Савельевой. М., «Медицина», 1983.

2. Войленко Н. В., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., «Медицина», 1965.

3. Неотложная хирургия брюшной полости / Под ред. В. Т. Зайцева. Киев, 1989.

4. Г.Е. Островерхов и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 1998.

Размещено на Allbest.ru