Терминальные состояния и их характеристика

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Терминальные состояния и их характеристика

Независимо от причин смерти организма общим патогенетическим фактором, определяющим процесс умирания, является прогрессирующая смешанная гипоксия.

Многочисленные эксперименты на животных и наблюдения в клинике убедительно показали, что в процессе умирания организм проходит определенные стадии, которые характеризуются крайне тяжелыми изменениями жизненно важных функций. Эти состояния называются терминальными.

В. А. Неговский с сотр. (1975) к терминальным состояниям относят: предагональное состояние, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть.

Предагональное состояние характаризуется резким снижением уровня артериального давления (ниже 70 мм рт. ст.), сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и стволовых рефлексов. Нарастает кислородное голодание всех тканей и метаболический ацидоз. Прямым следствием ацидоза является паралич и парез артериол и венул, набухание перикапиллярной глии, что приводит к нарушению микроциркуляции, появлению в тканях высокотоксичных продуктов. Действие последних может привести к развитию необратимых изменений, чему более всего подвержены элементы мозговой ткани.

Предагональное состояние заканчивается терминальной паузой в дыхании, во время которой наблюдается резкая брадикардия вплоть до временной асистолии. Терминальная пауза продолжается от нескольких секунд до 3-4 минут.

Агония характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности организма. В этой стадии функции высших отделов мозга выключены. Регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами и носит неупорядоченный характер. На фоне резкой гипотонии (пульс определяется только .на серной, бедренной артериях) внезапная активизация стволовых образований мозга может привести к некоторому повышению артериального давления, кратковременному восстановлению синусового ритма, повышению эффективности сердечных сокращений. Дыхание также временно усиливается, но носит патологический характер (типа Чейна--Стокса, Биота). Поэтому легочная вентиляция не обеспечивает необходимый газообмен, нарастает гипоксемия и гипоксия. Очень часто во время агонии наблюдаются выраженные тонические и клонические судороги. Кратковременная агональная вспышка жизнедеятельности заканчивается угнетением всех жизненных функций организма. Наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть является переходным этапом между жизнью и смертью, обратимым этапом умирания, который переживает организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. Все внешние проявления жизнедеятельности в период клинической смерти отсутствуют, но в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения.

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое организм переживает в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. В обычных условиях срок клинической смерти у человека не превышает 3-4 минут, максимум 5-6 минут. Длительность клинической смерти зависит от вида, условий и продолжительности умирания, возраста умирающего, степени активности возбуждения во время умирания и т. д. Чем длительнее и выраженное агония, тем короче продолжительность клинической смерти.

Если своевременно не приняты эффективные меры по восстановлению кровообращения и дыхания, то вслед за клинической смертью развивается социальная смерть, когда на фоне уже нежизнеспособной коры головного мозга изменения в других органах и тканях еще обратимы. Этот период промежуточной жизни завершается переходом в биологическую смерть, когда все органы и ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые нарушения.

2. Искусственная вентиляция легких экспираторными методами и массаж сердца

Внезапная смерть может наступить вне больницы (на улице, дома, на производстве и т. д.) в результате травмы, кровотечения, поражения электрическим током, асфиксии при утопления, анафилактического шока, острого заболевания (инфаркт миокарда). Внезапная остановка сердца и дыхания может возникнуть у больного в больнице.

Вместе с тем известно, что успешная реанимация возможна лишь в первые 3--6 минут клинической смерти. Поэтому основными методами сердечно-легочной реанимации должны быть-такие, которые можно применить немедленно и при любых условиях без какого-либо специального оборудования.

В настоящее время применяют следующие методы временного замещения дыхания и кровообращения:

а) искусственная вентиляция легких «рот в нос», «рот в рот», «рот S-образная фарингеальная трубка», «рот-маска» и с помощью ручных дыхательных аппаратов;

б) наружный (закрытый) массаж сердца.

Методам сердечно-легочной реанимации должен быть обучен весь медицинский персонал, включая санитарок. Этими методами должны хорошо владеть пожарники, сотрудники милиции, водители транспорта и все лица, которые по роду своей профессии могут столкнуться с несчастным случаем на производстве.

3. Методы искусственной вентиляции легких, применяемые при сердечно-легочной реанимации

До недавнего времени (как при профессиональном, так и при массовом обучении) основное внимание уделялось искусственной вентиляции легких «наружными» методами, суть которых сводилась к сжиманию грудной клетки или расширению ее при помощи специальных движений конечностей (методы Сильвестра, Говарда, Шеффера и др.).

В настоящее время бесспорно доказано преимущество методов искусственной вентиляции легких путем вдувания газовой смеси в дыхательные пути пострадавшего. При отсутствии аппаратуры для реанимации наиболее эффективным методом является искусственная вентиляция легких способами «рот в нос», «рот в рот». Эти способы надежно обеспечивают проходимость дыхательных путей, в легкие можно ввести необходиный объем газовой смеси. При расплавлении легочной ткани происходит стимуляция дыхательного центра (рефлекс Геринга--Бреера). Выдыхаемый реаниматором воздух содержит 16--18 % 'кислорода и 2--4 % углекислого газа, что обеспечивает оксигенацию крови и газоо6мeн в легких пострадавшего.

Sinder et al. (1986) считают предпочтительным метод искусственной вентиляции легких «изо рта в нос», подтверждая это следующими фактами:

-- когда закрыт рот, воздухоиосные пути оптимально открыты,

-- реаниматору проще обеспечить герметизм дыхательных путей,

-- вследствие меньшего давления воздушного потока уменьшаются риск регургитации и растяжения желудка.

Метод «изо рта в рот» они рекомендуют использовать только в том случае, если искривлена носовая перегородка.

При проведении искусственной вентиляции легких способом «рот в нос», «рот в рот» для предупреждения попадания воздуха в желудок необходимо больше выдвигать вперед нижнюю челюсть.

Данные методы искусственной вентиляции легких противопоказаны у больных с открытой формой туберкулеза, полиемиелитом, отравленных трихлорэтиленом, т. к. в этих случаях они представляют опасность для реаниматора.

Для проведения искусственной вентиляции легких больного необходимо уложить горизонтально на спину. Шея, грудная клетка и абдоминальная область больного освобождается от сдавливающих частей одежды.

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей от инородных тел следует повернуть голову и плечи больного в сторону, открыть рот (например, скрещенными пальцами или роторасширителем), быстро осмотреть его полость и удалить 'пальцами, марлевым тампотом, тупфером или отсосом слизь, рвотные массы, 'кровь или инородные тела.

У больных (пострадавших) самой частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей является западение . корня языка и надгортанника, происходящее в результате расслабления жевательных мышц и смещения нижней челюсти. Наиболее простым и достаточно эффективным способом устранения этого вида нарушения проходимости дыхательных путей является запрокидывание головы назад.

В тех случаях, когда указанный прием не обеспечивает проходимости дыхательных путей, либо разгибание головы противопоказано (перелом шейного отдела позвоночника), следует выдвинуть вперед нижнюю челюсть и поддерживать ее за восходящие ветви.

При осуществлении искусственной вентиляции легких у маленьких детей реаниматор охватывает своими губами рот и нос ребенка. Показателями адекватной вентиляции легких считают: поднятие и спадение грудной клетки, выход воздуха из легких.

Искусственная вентиляция легких является первым мероприятием, с которого следует начинать реанимацию при клинической смерти. Одна ИВЛ может помочь вывести пострадавшего из терминального состояния, если имелась только остановка дыхания.

При осуществлении реанимации в случае клинической смерти одним реаниматором производится два вдувания воздуха по способу «рот в нос» или «рот в рот», а затем 15 нажатий на грудную клетку (наружный массаж сердца). Затем эти мероприятия повторяются, чередуясь в том же порядке и соотношении. Если помощь оказывают два реаниматора, на каждые пять нажимов на грудную клетку при массаже проводится одно вдувание «рот в нос» или «рот в рот».

4. Методика искусственной вентиляции легких способом «рот в нос»

При проведении искусственной вентиляции легких способом «рот в нос» реаниматор берет одной рукой подбородок, другую руку кладет на теменную область головы больного и при помощи обеих рук запрокидывает голову последнего. Рот больного закрывается 1 или 2 пальцами руки реаниматора, обеспечивающей прижатие подбородка. Губы оказывающего помощь плотно охватывают нос пострадавшего, производится раздувание легких. Сразу же после завершения вдувания воздуха рот и нос пострадавшего нужно открывать для создания пассивного выдоха.

5. Методика искусственной вентиляции способом «рот в рот»

После быстрого выполнения манипуляций, восстанавливающих проходимость дыхательных путей, запрокинув голову пострадавшего, реаниматор большим и указательным пальцами руки, охватывающей лобную область, закрывает носовые ходы. Затем, сделав глубокий вдох, плотно охватывает губами рот пострадавшего и производит энергичный выдох, по времени не превышающий 1 секунды.

В момент вдувания воздуха необходимо следить за экскурсией грудной клетки пострадавшего. После этого реаниматор должен отстраниться от рта пострадавшего, чтобы не мешать пассивному выдоху. Продолжительность выдоха у пострадавшего должна примерно вдвое превышать продолжительность искусственного вдоха (соотношение 1:2), что необходимо для адекватного выведения углекислоты из легких.

6. Искусственная вентиляция легких с помощью воздуховода

Если у оказывающего помощь имеется воздуховод, то искусственную вентиляцию легких предпочтительнее проводить с помощью этого приспособления. Воздуховод представляет собой резиновую трубку, изогнутую в виде буквы S и снабженную ограничительным щитком в середине. Последний ораничивает длину вводимой трубки и способствует полному закрытию рта.

Для введения воздуховода голову больного необходимо запрокинуть назад. Воздуховод вводится свободно между зубами вогнутой стороной по ходу спинки языка до его корня, прижимая язык к дну полости рта, устраняет опасность его западания. Наружный конец воздуховода реаниматор берет в рот и осуществляет искусственную вентиляцию легких.

7. Искусственное дыхание по методу «рот--маска»

Маска накладывается на рот и нос больного одной рукой (правой или левой -- как удобнее) таким образом, чтобы носовая часть маски плотно прижималась большим пальцем (в направлении вперед и вниз). Указательный палец прижимает подбородочную часть маски, а- 3-й и 4-й, 5-й пальцы подтягивают подбородок вверх кзади. Голова больного отводится назад. Реаниматор через маску проводит искусственную вентиляцию легких.

8. Искусственная вентиляция легких с помощью портативных дыхательных аппаратов

Ручные портативные аппараты («РДА-1», «АДР-2», мешок АМБУ) представляют собой переносные эластические меха или мешки, соединяющиеся клапаном с маской. При наличии

таких аппаратов искусственную вентиляцию легких нужно сразу начинать с их помощью. Положение головы и правила очищения носоглотки остаются в силе. На лицо пострадавшего (на рот и нос) плотно надевается резиновая маска, которая соединяется с мешком (мехом) аппарата. Ритмичными надавливаниями на мех производится дыхание с нужной глубиной и частотой. Преимущество этих аппаратов заключается в том, что они позволяют проводить искусственную вентиляцию легких воздухом и даже кислородом.

9. Наружный (закрытый) массаж сердца

терминальный агония легкие

Положительной стороной наружного массажа сердца является возможность проведения его в любых условиях, даже не врачами и не медицинскими работниками.

Патофизиологическая сущность наружного массажа сердца заключается в том, что посредством сдавления сердца между грудиной и позвоночником удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды большого и малого кругов кровообращения и тем самым искусственно поддерживать кровообращение и функции жизненно важных органов. При наружном массаже сердца перикард ограничивает боковую подвижность сердца.

Механизм движения крови при проведении наружного массажа сердца согласно исследованиям последних лет двоякий:

1) прямое сдавливание сердца вызывает передвижение крови из полостей желудочков в сосуды (особенно если сердце большое и грудная клетка достаточно эластична);

2) колебания внутригрудного давления (внутригрудной насос).

Техника наружного массажа: обязательным условием эффективности наружного массажа сердца является положение больного (пострадавшего) на спине, на твердой основе (пол, топчан, земля, операционный стол). Если больной находится в кровати, целесообразно под грудную клетку поперек кровати положить широкую доску или щит, специально предназначенный для этой цели. При выполнении наружного массажа сердца во внебольничных условиях необходимо расстегнуть поясной ремень, т. к. в противном случае массаж может привести к травме печени.

Ладонная поверхность кисти одной руки реаниматора накладывается поперек на грудину на границе ее нижней и средней трети ((на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка). Ладонь другой руки помещают на первую параллельно оси грудины. Пальцы рук должны быть приподняты и не соприкасаться с грудной клеткой больного (пострадавшего). Только при таком положении рук можно обеспечить остро вертикальный толчок на грудину, приводящий к необходимому сдавлению сердца. Очень важно, чтобы пальцы не касались грудной клетки. Это, с одной стороны, будет способствовать эффективности массажа сердца, т. к. усилие будет направлено только на нижнюю треть грудины, а не на грудную стенку, и с другой -- существенно уменьшится опасность перелома ребер. Прижатие грудины к позвоночнику (примерно на 4-5 см) должно быть без удара, быстрым и с моментальным 'прекращением давления, 60--80 в минуту у взрослого человека и 100--120 в минуту у детей. Массаж сердца у детей можно проводить только одной рукой. У новорожденных -- кончиками пальцев.

10. Непосредственный (прямой) массаж сердца

Опыт целого ряда авторов и нашей клиники показывает, что к прямому массажу сердца следует прибегать лишь в случаях внезапной остановки кровообращения во время операций на органах грудной полости, а также при травмах, сопровождающихся кровоизлияниями в перикард, переломами ребер, массивном гемотораксе, клапанном (внутреннем пневмотораксе).

Целесообразен прямой массаж (если позволяет ситуация) в случаях безуспешной реанимации, проводимой наружным методом, у лиц с ригидной грудной клеткой. К прямому массажу приходится прибегать также в случае клинической смерти у больных, перенесших пневмоэктомию.

Техника прямого массажа сердца. Проводися широкое вскрытие левой плевральной полости по IV межреберью, отступя на 3 см от края грудины (во избежание повреждения левой внутренней грудной артерии) до средней подмышечной линии. В рану вставляется расширитель. Сразу же без вскрытия перикарда начинается массаж сердца, при этом большой палец правой руки располагается впереди сердца, второй--пятый пальцы--(позади. Частота сжатия сердца 60--80 в минуту. Для предотвращения возможного повреждения сердца пальцы должны располагаться плашмя. Массаж можно производить ритмичными прижатиями сердца II--V 'пальцами к грудине. Крупное сердце массируется двумя руками: одна находится сзади, а другая впереди сердца. При подозрении на фибрилляцию желудочков сердца необходимо вскрыть перикард.

При правильном выполнении массажа должен хорошо определяться пульс на сонной артерии и .бедренной. Систолическое артериальное давление, измеряемое в этот момент на плечевой артерии, должно превышать 80 мм рт. ст. Благоприятными прогностическими признаками успешной реанимации можно считать быстрое восстановление глазных рефлексов (сужение зрачков, восстановление их реакции на свет, появление движения глазных яблок) и рефлексов верхних дыхательных путей, исчезновение синюшности, бледности, мраморности кожи, восстановление сердечной деятельности и дыхания.

В настоящее время нет еще принятых в международном масштабе критериев для точного определения минимальной продолжительности массажа сердца при успешной реанимации. Некоторые авторы говорят о 30 минутах, другие об одном часе, третьи -- о 2-часовом периоде. Наш опыт позволяет считать, что если в течение одного часа применения массажа сердца после внезапной остановки кровообращения не отмечается восстановление электрической активности сердца и каких-либо других признаков оживления организма, шансы на восстановление остаются ничтожными.

11. Удар кулаком в область сердца

В клинике описаны случаи, когда резкий удар по грудине в область сердца может прекратить остро возникшую желудочковую тахикардию я восстановить синусовый ритм. При приступах болезни Адамса--Стокса удар в область сердца, нанесенный в течение первых 30 с, может вызвать спонтанное сокращение сердца. Если сокращения сердца менее 40 в минуту с помощью коротких резких ударов в область сердца люжто увеличить число сокращений до 60 в минуту. При остановке кровообращения не более 30 с, когда брадикардия переходит в асистолию или желудочковая тахикардия в фибрилляцию, сильным ударом кулака 'в центр грудины с высоты 30 см можно восстановить электрическую активность и сокращения сердца. В отдельных случаях повторные удары в область сердца с интервалом в 1-2 с могут вызвать эффективные сокращения сердца. Удар в область сердца является попыткой превратить механическую энергию в электрический импульс, что приводит к сокращению сердечной мышцы. Следует помнить, что удар в область сердца не заменяет наружный массаж сердца и используется в тех случаях, когда остановка сердца возникает «на глазах» медицинского персонала или зафиксирована на мониторе в первые 30 сек.

Медикаментозная терапия при выведении из состояния клинической смерти

Массаж сердца и искусственная вентиляция легких являются основными лечебными мероприятиями при клинической смерти. Фармакологическим средствам при этом отводится хотя и вспомогательная, но существенная роль. Как правило, при клинической смерти одновременно с массажем и искусственной вентиляцией легких вводится целый ряд медикаментов.

12. Пути введения лекарственных средств и жидкостей

Внутривенный путь. Канюляция вен должна быть произведена быстро, без прерывания сердечно-легочной реанимации. В этой ситуации предпочтительнее пункция наружной яремной вены, чем канюляция подключичной вены. Если же необходима продолжительная инфузия, то следует канюлировать подключичную вену или производить венесекцию на ноге или руке.

Внутрилегочный путь. В ситуациях, когда быстрое внутривенное введение лекарственных средств не представляется возможным, с успехом используют интратрахеальное вливание необходимых препаратов, не обладающих свойством повреждать легочную ткань. В частности, адреналин, лидокаин, атропин могут быть введены в эндотрахеальную трубку в обычных или удвоенных, применяемых внутривенно, дозах путем разведения в 10 мл стерильной дистиллированной воды. Для бикарбоната натрия этот путь введения лучше не использовать, т. к. можно повредить слизистую оболочку трахеи бронхов или альвеолы. Препараты быстрее проникают через аьвеолы в кровь, если их вводить через обычный катетер для тсасывания слизи, проведенный в бронхиальное дерево. Клинический эффект при этом наступает почти так же быстро, кк и при внутривенном введении.

Внутрикостный путь выгодно отличается от внутрисосудистых методов, т.к. к его осуществлению можно приступить немедленно, в малоприспособленных условиях, а прочно фксированная игла в кости позволяет непрерывно проводить вутрикостные вливания. Очень важно, что введение иглы в ксть не требует временного прекращения сердечно-легочной ранимации. Внутрикостные нагнетания кровезаменителей и крови при терминальных состояниях у новорожденных и детей раннего возраста являются методом выбора. Вливания лекарственных средств внутрикостным путем основано на использовании тесной анатомической связи своеобразных венозных капилляров (синусов) костного мозга с регинарным внкостным венозным руслом. Скорость действия лекарственных средств при внутрикостном и внутривенном путях одинакова. Чаще всего внутрикостные вливания производятся в венозное русло губчатого вещества наружной поверхности пяточной кости, эпифизов длинных трубчатых костей .и крыла подвздошной кости. Проведенные многочисленные исследоваиия локальных изменений в костях гистологическим и рентгенологическим методами позволили Н. И. Атясову сделать важный вывод, что внутрикостно можно вводить все лекарственные растворы, которые вливаются внутрисосудистым путем, не опасаясь необратимых местных деструктивных изменений в костномозговой ткани.

Методика внутрикостпых вливаний довольно проста. Для этого необходимы игла для внутрикостных вливаний с плотно пригнанным мандреном и шприц емкостью 10 мл. При нагнетании кровезаменителей крови лучше пользоваться шприцем непрерывного действия, выпускаемым медицинской промышленностью, с тройником-насадкой и пружиной, благодаря чему без нарушения принципов асептики обеспечивается поступление жидкости из ампулы через хлорвиниловую трубку в шприц и затем в венозное русло кости. После обработки места костной пункции йодной настойкой при клинической смерти, когда болевая чувствительность отсутствует, иглой для внутрикостных вливаний прокалываются мягкие ткани и пунктируется кость. Это достигается вращательными движениями рукой, держащей иглу, путем супинации предплечья. Указанные движения нужно делать слегка и равномерно нажимая на иглу до тех пор, как рука получит отчетливое ощущение от прохождения иглы через кортикальный слой кости. Признаками проникновения иглы в губчатое вещество служат: ощущение «провала» (внезапное уменьшение сопротивления введению иглы), характерный хруст, прочная устойчивая фиксация иглы в кости, свободное поступление жидкости в венозное русло кости. Иглу целесообразно ввести в губчатое вещество по возможности глубже, а затем несколько извлечь ее обратно. Благодаря созданию таким образом некоторого пространства вокруг иглы происходит лучший отток внутрикостно вводимых жидкостей.

В случае сохранения болевой чувствительности перед введением внутрикостной иглы обычной тонкой иглой производится анестезия кожи, подлежащих тканей и надкостницы в области предполагаемого вкола иглы в кость. После введения впутрикостной иглы через нее производится внутрикостная местная анестезия вл»ва:нием 5--10 мл 2 %pacтвораa новокаина.

Внутри сердечны и путь введения лекарственных средств, когда грудная клетка не вскрыта, используется в исключительных случаях из-за опасности пневмоторакса, повреждения коронарной артерии и необходимости прекращения массажа сердца. Кроме того, если препараты вводят не в полость сердца, а в его мышцу, это может помешать восстановлению спонтанных сокращений сердца из-за упорных аритмий.

Внутрисердечпое введение лекарственных средств выполняется с помощью иглы длиной 7--10 см. Место пункции - в IV межреберье, отступя 2--3 см от левого края грудины. После аспирации крови, подтверждающий, что игла находится в полости желудочка, выполняют внутрисердечные инъекции.

При открытом массаже сердца введение лекарственных средств в полость левого желудочка безопасно и эффективно. Обычно используют половину дозы, вводимой внутривенно.

Внутриартериальный путь, получивший широкое распространение в 50-х годах, в настоящее время почти не используется, т. к. не имеет преимуществ перед внутривенным. Инфузионная терапия, осуществляемая внутриартериальным методом, может сопровождаться развитием таких осложнений, как стойкий спазм артерий, тромбоз и гангрена конечности. Поэтому переливание кровезаменителей и лекарственных средств в артерию является чрезвычайно ответственным мероприятием. По мнению ряда авторов, этот путь можно использовать лишь при травматической ампутации конечностей, когда имеется хороший доступ к артерии культи.

13. Фармакологические средства, используемые при лечении клинической смерти

В качестве кардиотонических средств применяются адреналин, норадреналин, допамин, изупрел. Наиболее широко из этой группы препаратов используется адреналин. Он активизирует энергетический обмен миокарда, тем самым увеличивает образование АТФ. Проявляется это усилением тонуса сердечной мышцы, увеличением амплитуды волн при фибрилляции желудочков. Вызывая спазм перикапилярных и мелких вен кожи, он способствует централизации кровообращения. Адреналин вводится внутривенно, внутрикостно, внутриартериально или внутрисердечно в виде 0,1 % раствора в количестве 0,5--1,0 мл. Дозу можно повторить через 3--5 минут.

Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием 'на миокард. Показания к применению и пути введения те же, что и для адреналина. Используется в виде 0,2 % раствора 0,5--1,0 мл. Часто вводится внутривенно капельно (1--2 мг торадреналйна разводят в 250 мл 5 % р-ра глюкозы). Скорость введения 20--40 капель в минуту.

Для поддержания сердечной деятельности внутривенно вводят допамин (2--5 мт/кгв мим) 'или изупрел (2--20 мкг/кг в мин).

Результаты исследований последних лет указывают на осторожное применение хлорида кальция при сердечно-легочной реанимации. В настоящее время хлорид кальция показан лишь при выраженной гиперкалиемии после массивных переливаний крови и в случае гипокальциемии.

При фибрилляции желудочков часто применяют лидокаин, новокаин, новокаинамид. Препараты вводятся внутривенно или. внутрисердечно в виде 1 % p-pa в дозе 5--10 .мл.

С целью понижения возбудимости блуждающего нерва вводится атростин 0,1 % р-р ,в 'количестве 1--2 мл внутривенно или внутрисердечно. В период клинической смерти развивается метаболический ацидоз, который корригируется внутривенным введением гидрокарбоната натрия из .расчета 2--4 мл 4 % р-ра на 1 кг веса. Гидрокарбонат не следует смешивать с адреналином, т. к. последний может инактивироваться. Следует помнить также, что быстрое введение больших доз гидрокарбоната может привести к выраженному алкалозу с развитием необратимой фибрилляции желудочков сердца.

При лечении клинической смерти внутривенно однократно или двукратно вводят гидрокортизон в дозе 10--30, иногда даже 50 мг/кг. Эффект выражается в улучшении микроциркуляции и сократительной функции миокарда, восстановлении обменных процессов в органах и тканях, снижении периферического сопротивления сосудов, увеличении диуреза и улучшений нарушений проницаемости кровеносных сосудов.

Восстановление сердечной деятельности и дыхания после клинической смерти -- основа для проведения последующей интенсивной терапии с целью восстановления и поддержания адекватной функции головного мозга и других жизненно важных органов. В этой связи интенсивная терапия постреанимационного периода должна быть направлена на оптимальное поддержание кровообращения, газообмена, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса и других функций организма. Одновременно необходимо проводить комплекс специальных мероприятий по борьбе с последствиями гипоксического повреждения мозга:

1. Внутривенное введение препаратов для повышения устойчивости мозга к гипоксии, анальгезии-анестезии и предупреждения (лечения) судорог. Натрий оксибутират 80--120 мг/кг+50--60 мг/кг через .каждые 4--5 ч, или тиопентал натрия 5 мг/кг+2 мг/кг в час, или седуксен 20--40 мг.

2. Кортикостероиды: метилпреднизолон 5 мг/кг внутривенно+1 мг/кг через час .или дексаметазап 1 мг/кг енутривенздо+0,2 мг/кг через 6 час в течение 2--5 суток.

3. Осмютерапия: маннитол 0,5 г/кг танутривенно+О.З г/кг в час, лазикс 0,5-1 мг/кг внутривенно.

4. Краниоцеребральная гипотермия 30--32° С.

5. По показаниям лечебная спинномозговая пункция.

14. Электрическая дефибрилляция сердца

Для ликвидации фибрилляции желудочков сердца применяют электрические дефибрилляторы.

При проведении наружной дефибрилляции один из электродов, имеющих форму диска, подкладывают под левую лопатку больного, а другой с изолирующей рукояткой прижимают к грудной клетке в IV межреберье слева. Используют также два одинаковых электрода с изолирующими рукоятками. В этом случае один из электродов располагают на передней поверхности грудной клетки во II межреберье справа, а другой -- в IV межреберье слева. Электроды должны быть смазаны специальной электроводной пастой или обернуты несколькими слоями марли, смоченной 'изотоническим раствором хлорида натрия. Для хорошего контакта и во избежание ожогов электроды необходимо плотно прижимать к телу больного, а в случае открытой фибрилляции -- к сердцу. Салфетки, смоченные в изотоническом растворе хлорида натрия, следует отжимать с таким расчетом, чтобы при надавливании электродов раствор не растекался по коже пациента (утечка тока!). Окружающие во время дефибрилляции не должны касаться больного и операционного стола, электронные измерительные и регистрирующие приборы должны быть отклонены от больного. Если первая попытка дефибрилляции безуспешна, то к повторной попытке следует прибегать при условии хорошей крупноволновой фибрилляции, увеличив напряжение на 10--15 %. В противном случае нужно ввести адреналин, гидрокарбонат натрия и продолжать массаж сердца и искусственную вентиляцию легких до возникновения крупноволновой фибрилляции. Если в этом случае успешная дефибрилляция не удается, вводят лидокаин (1 мг/кг) внутривенно, повторяя это при необходимости. При упорной фибрилляции используют серию быстрых, следующих Друг за другом, дефибрилляции, проводя массаж сердца в период подзарядки дефиориллятора.

При закрытом способе дефибрилляции напряжение подаю величиной 3000--5000 В взрослым и 1000--3000 В детям, при открытом способе дефибрилляции-- 1500--2000В взрослым и 500--1500 В детям.

Размещено на Allbest.ru