Возникновение и проявление афазии

Размещено на http://allbest.ru

Введение

Речь и ее нарушения изучаются целым рядом дисциплин (общей, детской психологией, лингвистикой, физиологией, дефектологией, акустикой и др.).

Как известно, речь представляет собой очень сложную психическую деятельность, подразделяющуюся на различные виды и формы. Речь - специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка. Согласно общим психологическим представлениям, речь, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития. Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов.

Как сложная функциональная система, речь включает много афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный и др.; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая организация речи очень сложна, а нарушения речи - многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.

1. Общая характеристика афазии

1.1 Определение афазий

Афазия (aphasia от греч. а - отриц. частица и phsis - высказывание) -

1) у стоиков отказ высказывать что-либо о вещах, о которых мы достоверно ничего не знаем (на пример - Эпоха, Вселенная и т.д.).

2) Афазия в медицине - расстройство речи вследствие поражения определённых зон коры головного мозга, проявляющееся в утрате способности пользоваться словами и фразами как средством выражения мысли (амнестическая афазия) или неспособность понимать смысл услышанных или прочитанных слов (сенсорическая афазия, глухота и слепота на слова или экспрессивная речь).

Экспрессивная речь (т.е. произношение слов и фраз) может нарушаться и при поражениях исполнительного речевого аппарата (языка, губ, голосовых связок). Однако эти нарушения в понятие афазия не входят, т.к. при афазии больной может произнести любые звуки, но не умеет говорить. Нарушение импрессивной речи (т.е. понимание речи по слуху) при афазии отличается от глухоты, т.к. все звуки воспринимаются, но слово звучит как неизвестный сигнал. Афазия возникает при поражении коры левого полушария головного мозга у правшей и правого - у левшей.

Афазия -- расстройства речи, обусловленные поражением корковых речевых зон (нижнелобной извилины или теменно-височно-затылочыого отдела) в доминантном полушарии. Афазия - приобретенные в любом возрасте (у ребенка -- после трех лет) речевые расстройства; они выражаются в полной или частичной утрате имевшейся собственной речи или понимания чужой речи.

Афазии у взрослых возникают чаще вследствие нарушений кровообращения в центральной нервной системе, кровоизлияний (инсультов) в корковые речевые зоны. Афазии в детском возрасте могут возникать вследствие черепно-мозговых травм, приводящих к повреждению корковых речевых зон или кровоизлияниям в них.

Иногда внутричерепные кровоизлияния у детей и взрослых могут быть связаны с неправильным строением мозговых сосудов, с болезнями крови, при которых нарушается свертываемость крови (например, гемофилия) или поражается сосудистая стенка.

Кроме того, афазия может возникать после перенесенных воспалительных заболеваний мозга (энцефалитов). В этих случаях она часто сочетается с нарушениями интеллекта. Таким образом, афазия может возникать самостоятельно как определенный очаговый симптом при мозговых заболеваниях; чаще всего она сочетается с другими нарушениями (параличами и парезами), а также ин¬теллектуальными расстройствами.

Механизм афазии очень сложен. В его основе лежит распад речевого стереотипа. В результате этого больной утрачивает навыки произношения или возможность понимания чужой речи. В зависимости от преобладания тех или других расстройств (навыков произношения или понимания обращенной речи) различают моторную (экспрессивную) и сенсорную (импрессивную) афазию.

Моторная афазия обычно возникает при поражении задних отделов нижней лобной извилины (зоны Брока) и проявляется нарушением устной экспрессивной речи. При грубой моторной афазии больной произносит отдельные звуки или только единичные слова либо слоги, при этом понимание устной и письменной речи сохранено или нарушено минимально. При легкой степени моторной афазии речь возможна, но она плохо понятна, замедлена, с поиском нужных слов, повторением слов или слогов (персеверация), нарушено правильное грамматическое построение фраз, речь лишена предлогов, союзов и не имеет обычной плавности и интонации.

У больных с моторной афазией часто определяется центральный парез мышц лица справа и центральный парез правой кисти или руки, что вызвано, например, повреждением прилежащих отделов прецентральной извилины в результате инсульта. Больные с моторной афазией часто не способны к произвольным движениям языка и губ по команде, хотя в них сохранены автоматические движения (апраксия рта и щек).

1.2 Моторная афазия

Моторная афазия развивается вследствие поражения коры левого полушария в области третьей лобной извилины (центр Брока). При этом утрачивается навык произношения. Его утрата не связана с параличами мышц артикуляционного аппарата: движения речевых органов у больного сохранены, но он утратил навыки произвольных движений. Эта утрата навыков произвольных движений речевого аппарата при отсутствии параличей называется речевой апраксией.

Моторная афазия проявляется полной или частичной утратой собственной речи. В тяжелых случаях сохраняются только отдельные, восклицания и больной объясняется с помощью выразительной мимики и жестов; иногда остаются отдельные слова или звукосочетания. В более легких случаях у больного сохраняются некоторые слова, из которых он строит простые предложения. Предложения эти очень однообразны. В них преобладают имена существительные и инфинитивные формы глаголов. Это своеобразный «телеграфный стиль» речи. Характерной особенностью моторной афазии является искажение слов в результате перестановки или пропуска отдельных звуков (букв). Это нарушение называется литеральной парафазией (от латинского слова «литера» -- буква). Слова могут искажаться и за счет замены одного слова другим, сходным по артикуляции, но различным по значению. Эти искажения слов называются вербальными парафазиями.

Следующей характерной особенностью устной речи больных моторной афазией являются нарушения грамматического строя речи (неправильные окончания вне зависимости от грамматических правил, пропуски предлогов и т. д.). Эти нарушения называются аграмматизмами. В меньшей степени при моторной афазии страдает повторение. Больной обычно говорит медленно, с большим трудом подбирая слова, неохотно и мало.

Больные моторной афазией более или менее хорошо понимают обращенную к ним обиходную речь. При необходимости понять более сложные грамматические конструкции они, как правило, испытывают затруднения. Это же имеет место и в их письменной речи. Некоторые из них безошибочно пишут простые, привычные фразы. Во фразах более сложных грамматических конструкций встречаются характерные ошибки. Эти ошибки сходны с теми, которые наблюдаются в их устной речи.

Здесь речь прежде всего идет об аграмматизмах, пропусках и перестановках букв в словах. Такое явление носит название литеральной параграфии. Отмечаются замены слов совершенно другими по смыслу.

Это явление называется вербальной параграфией. Некоторые больные вообще не в состоянии читать. В случаях хотя бы частичной сохранности способности читать наблюдаются те же ошибки, которые больные допускают в своей устной и письменной речи. Здесь речь идет прежде всего о перестановках букв в словах. Такое явление называется паралексией. Чтение приобретает угадывающий характер. Нарушается понимание смысла прочитанного.

Встречаются особые формы моторной афазии, когда нарушена только устная речь (чистая моторная афазия) при полной сохранности письменной речи. Отмечаются также формы моторной афазии, при которых нарушены произвольная речь и письмо, а повторение и списывание сохранны.

Процессы мышления при моторной афазии могут нарушаться по-разному. В одних случаях мышление нарушено незначительно. Больной полностью осознает и переживает свои ошибки.

В других случаях более отчетливо нарушаются абстрактные формы мышления. В этих случаях снижается критическое отношение к своему состоянию. Выраженность нарушений мышления зависит как от тяжести самого болезненного процесса, вызвавшего афазию, так и от состояния интеллекта больного до болезни, его общего культурного и профессионального уровня.

1.3 Характеристика сенсорной афазии

На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слов догадками: различные слова звучат для такого человека одинаково.

Одно и то же слово может восприниматься по-разному, смешиваются слова. В связи с тем, что звуковой состав флексий, приставок и суффиксов однороден и они являются в потоке речи более частотными, чем звуковой состав разно корневых слов, при сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая, т. е. лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности. Однако, категориальная отнесенность слова может быть воспринята.

В некоторых случаях при поражении обеих височных долей мозга возникает картина тяжелой акустико-гностической афазии в сочетании с акустической агнозией. Нарушается не только фонематический слух, но не различаются на слух, тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки.

В связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи приакустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль над своей речью. В результате этого в речи возникает множество латеральных и вербальных парафазий. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название "жаргонафазии" или "речевой окрошки".

Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках его повторить человек теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает иритмико-мелодическую его основу.

Период жаргонафазии держится не более 1,5-2 месяцев, постепенно уступая место лигорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом. На среднем этапе восстановления речи литеральные парафазии наблюдаются реже, однако отмечаются обильные вербальные парафазии.

В исследовании номинативной функции при сенсорной акустико-гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст.

На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический для сенсорной афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, в заменах существительных личными местоимениями. Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и флексий существительных.

При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, та как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля.

Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.

На раннем этапе после инсульта при грубой акустико-гностической афазии нарушено не только письмо под диктовку, но и списывание слов. Больные, не осознавая свои речевые дефекты, зрительно схватив образ списываемого слова, бесконтрольно начинают его воспроизводить. При таком бесконтрольном воспроизведении слова при списывании они пишут вместо трех букв, например, восемь - десять, непрестанно произнося неопределенный набор звуков. Привлечение сохранного оптического контроля постепенно приводит к точному копированию буквенного состава слова, однако в слуховых диктантах длительное время наблюдаются литеральные параграфии.

Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговаривания слов, входящих в счетные операции. Больные, не понимая инструкции, могут пассивно копировать, списывать примеры, не совершая арифметических операций, могут неправильно записать число.

Для более подробного изучения данного заболевания нужно более подробно рассмотреть клиническую картину заболевания.

Сенсорная афазия обычно возникает при поражении задних и средних отделов верхней височной извилины (зона Вернике) и проявляется нарушением импрессивной речи, но в связи с отсутствием слухового контроля собственна высказываний вторично (отсутствие сформированной в детстве речи -- алалия, ее недоразвитие в детстве -- дислалия) расстраивается и экспрессивная речь. При грубой сенсорной афазии больной вообще не понимает обращенную к к нему речь, он говорит много и быстро, но его речь мало понятна для окружающих («словесная окрошка») из-за большо числа парафазии. Парафазиями называют неправильное произнесение слов с заменой одного звука другим (лите-пальная парафазия) или заменой одного слова на другое (вербальная парафазия). Больной обычно не замечает своего дефекта. При легкой степени сенсорной афазии больной путает сходные по звучанию слова, его речь имеет парафазии, но в основном понятна для окружающих. При сенсорной афазии помимо расстройства речи нарушается чтение, что по выраженности соответствует степени непонимания речи. У больных с сенсорной афазией нередко отмечается правосторонняя гемианопсия в связи с повреждением проходяших рядом в глубине височной доли путей зрительного анализатора (зрительной лучистости).

Сенсорная афазия возникает при поражении в области верхней височной извилины левого полушария. При сенсорной афазии больной слышит, но не понимает обращенную речь. При этой форме афазии поражается гностический центр речи (центр Вернике). Поэтому сенсорная афазия по своему механизму является речевой агнозией, при которой больной имеет нормальных слух, но не узнает звуков речи, не понимает смысла слов.

Главным проявлением сенсорной афазии является полная или частичная утрата понимания обращенной речи. Элементарный слух остается сохранным. Однако больной воспринимает речевые звуки как нечленораздельные шумы. Выделяют акустико-гностическую и акустико-мнестическую формы сенсорной афазии.

Основу дефекта акустико-гностической афазии составляет нарушение слухового гнозиса. Больной не дифференцирует на слух сходные по звучанию фонемы (расстраивается фонематический анализ). В результате этого искажается и нарушается понимание смысла отдельных слов и предложений. Выраженность этих нарушений может быть различной. В наиболее тяжелых случаях обращенная речь вообще не воспринимается и кажется речью на иностранном языке. Эта форма возникает при поражении задней части верхней височной извилины левого полушария. Тесные связи между сенсорными и моторными центрами обусловливают некоторые нарушения при сенсорной афазии и моторной речи. Устная (моторная, экспрессивная) речь больных характеризуется нарушениями структуры слов, их смысловой значимости, повторениями отдельных слов. Наиболее характерной особенностью устной речи больных является наличие, как и при моторной афазии, парафазии, что приводит к нарушению, искажению, различным изменениям структуры слов и их понимания. Наряду с этим характерна повышенная речевая активность, иногда в виде неудержимого бессмысленного словарного потока (логоррея).

Контроль над собственной речью нарушен. При сенсорной афазии всегда нарушаются чтение и письмо. В отдельных редких случаях больной может читать вслух, не понимая смысла прочитанного и не сознавая своих ошибок. Во время чтения и письма' больной допускает пропуски букв, перестановки слов и слогов, грубые искажения смысла слов. Иногда наблюдается слитное написание двух слов (контаминации) при письме под диктовку. В тяжелых случаях письмо распадается полностью; в более легких нарушается звуковой состав слов. Особенностью афазии в детском возрасте является частое сочетание моторных и сенсорных нарушений. Кроме того, у больных афазией детей наблюдаются более выраженные расстройства мышления и (иногда) поведения. Однако у детей афазии наблюдаются относительно редко. Это связано с большими компенсаторными возможностями детского мозга.

При акустико-мнестической афазии поражается кора средних отделов левой височной области. Основу дефекта составляют нарушения памяти. Больной забывает название предметов. Поэтому основные нарушения речи выражаются в большом числе вербальных парафазии и затруднениях при необходимости назвать предметы. Причем подсказка в виде произнесения первых слогов обычно не помогает. Понимание речи при этой форме афазии более сохранно. Не наблюдается также и грубого распада звуковой и смысловой структуры слов. Поэтому письмо остается более сохранным.

1.4 Семантическая афазия

Семантическая афазия обусловлена поражением височно-теменно-затылочной области левого полушария. Основной признак семантической афазии -- затруднения при необходимости понимать сложные логико-грамматические конструкции. В наибольшей мере это относится к тем из них, которые выражают пространственные отношения. В связи с этим больные затрудняются в понимании инструкций типа: «Нарисуй круг над крестом», «Нарисуй крест под кругом» и т. д. Кроме того, имеются затруднения в понимании грамматических структур, отражающих сравнительные (больше -- меньше, старше -- младше, выше -- ниже и т. д.), а также временно-пространственные (перед, после и т. д.) отношения.

При семантической афазии отмечается также и забывание слов. Однако подсказка в виде произнесения первого звука или слога при этом варианте афазии помогает больным воспроизвести всё слово.

Между сенсорным и моторным центрами речи существует тесная связь. Поэтому симптомы афазии, особенно в детском возрасте, в большинстве случаев носят смешанный, сенсомоторный характер. Кроме того, при сенсорной афазии всегда несколько искажается моторная речь, а при моторной афазии имеют место и некоторые сенсорные нарушения. Афазия получает название моторной или сенсорной в зависимости от преобладающего при этом нарушения.

Диагностика афазии представляет определенную сложность. Это прежде всего связано с клинической неоднородностью одних и тех же симптомов на разных этапах развития афазии.

2. Формы афазий

Афазия - распад сложившейся речи (речевой, языковой системы) вследствие локального поражения головного мозга.

Формы афазии:

А. Р. Лурия различает формы афазий:

· акустико-гностическая иакустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга,

· семантическая и афферентная моторная афазии, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга,

· эфферентная моторная идинамическая афазии, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

2.1 Афферентная моторная афазия (артикуляторная афазия)

Афферентная, или артикуляторная, моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной доли в левом полушарии головного мозга. Первичным дефектом этой формы афазии является нарушение кинестетической афферентации произвольных движений, следствием чего оказывается нарушение артикуляции звуков. В тяжелых случаях больные не в состоянии произнести не только слова, но и отдельные звуки речи. При выполнении движений языка, губ и других органов артикуляционного аппарата больной не может найти их нужную позицию. У больного отсутствует устная речь. Весьма интересен тот факт, что больные при этой форме афазии свободно выполняют теми же органами любые «непроизвольные» движения (свободно едят, глотают, сплевают соринку и т.п.), могут без затруднений четко артикулировать звуки и слоги в спонтанно возникающих речевых звукосочетаниях.

Помимо нарушений артикуляторной стороны речи, у больных с этой формой афазии в устной речи по мере восстановления могут наблюдаться пропуски слов, предлогов, неправильная последовательность слов в предложении, возникают поиски артикуляционной позы разных звуков, по месту и способу образования артикуляции. Письменная речь больных в большинстве случаев нарушается очень грубо. Чтение про себя и понимание речи на слух у больных с афферентной моторной афазией могут быть относительно сохранены. Понимание ситуативной речи у этих больных может быть относительно сохранно, но не точно, поскольку первично сохранный у больного фонематический слух в конечном счете вторично страдает, так как артикуляционная сторона речи является экраном для воспринимаемой на слух речи.

В некоторых случаях, преимущественно у парциальных переученных и скрытых левшей, больного с афферентной моторной афазией через 1 - 2 недели начинает спонтанно восстанавливаться четко артикулируемая ситуативная речь. Такой больной односложно отвечает на вопросы, может говорить по телефону, употребляя отдельные слова и обрывки фраз. Но при этом он не может повторить по заданию только что произнесенные им слова, слоги и даже отдельные звуки. Эту афферентную моторную афазию можно назвать парциальной, поскольку одни речевые функции у них выполняются правым полушарием (элементы активной речи), приобретенные в школьном возрасте, выполняются левым полушарием. У одних больных довольно быстро «спасти» речь на раннем этапе, используя автоматизированные речевые ряды, и перейти к форсированному восстановлению ситуативной речи. У других же больных артикулярные навыки можно восстановить лишь путем использования зрительно-слуховой имитации артикулярного уклада каждого звука, введения этого звука в слова и фразы. Это длительный процесс. « Парциальная» моторная афазия чаще всего преодолевается этим вторым путем. Общим для обеих методик является этап стимулирования активной устной речи. При афферентной моторной афазии метод расторможения и стимулирования устной речи можно использовать лишь на раннем этапе, и не во всех случаях. Возникновение «речевого эмбола» - какого-либо слога или слова, произносимого больным при попытках к повторению или речевому общению, препятствует растормаживанию речи у этих больных. Выявляется очень грубая апраксия артикуляционного аппарата: больной по просьбе не может повторить ни одного звука или слова. В этих случаях приходится прибегать к оптико-акустическому или зрительно-слуховому методу вызова отдельных звуков и комплектования из них простейших слов.

Преодоление апраксии артикуляционного аппарата этим методом довольно длительное. Спешить от звука к звуку нельзя. На первичное освоение артикуляционных укладов может потребоваться 3 - 6 месяцев, но достаточно свободное нахождение нужных позиций языка приходит 1 - 1,5 года спустя.

В некоторых случаях у больных левшей наблюдается тенденция читать слова и фразы не слева направо, а, наоборот, справа налево. Для фиксации взгляда больного на левой стороне страницы рекомендуем на полях тетради или книги проводить цветным карандашом прямую вертикальную линию, отмечать цветным карандашом первую букву слова и использовать при чтении указку или палец, ведя им слева направо.

2.2 Эфферентная моторная афазия (нарушение фразовой речи)

Эфферентная моторная афазия возникает при поражениях нижних заднелобных отделов доминантного по речи (левого) полушария. Центральным дефектом при этой форме афазии является патологическая инертность речевого процесса. Возникающие у больных паузы и повторы слов в предложении затрудняют или делают невозможными устную речь. Больные испытывают трудности при выполнении многозвеньевых инструкций, при показе частей лица на себе; может нарушаться понимание значений предлогов и окончаний существительных при сохранном произнесении изолированных звуков. При попытках к называнию или к спонтанной речи нарушается возможность плавной смены слогов и слов, возникает застревание на слогах слова, повторение уже сказанных слов. При менее грубых расстройствах у больных нарушается фразовая речь: они неправильно употребляют предлоги, глаголы, окончания существительных, в их речи могут преобладать существительные в именительном падеже. Нарушение чтения и письма у больных с эфферентной моторной афазией обусловлены затруднениями звукобуквенного анализа состава слова, что приводит либо к полному распаду письма, либо к пропуску и перестановке букв и слогов.

Нарушения повествовательной, вопросительной и побудительной речи является основным признаком второй формы моторной афазии, а именно: эфферентной моторной афазии. Оказывается, мало хорошо произносить звуки, говорим-то мы предложениями, причем надо помнить, что в центре каждого предложения стоит сказуемое (глагол), которое соответствует в роде и числе существительным и местоимениям. К глаголу, а точнее, к сказуемому, примыкает серия наречий и дополнений - существительных в косвенных падежах. Все эти дополнения и обстоятельства называются группой сказуемого. Их нахождение и затруднено при этой форме афазии.

Кроме внешней, устной, речи существует так называемая внутренняя речь, которая многоярусна и включает в себя, прежде всего, мотив, замысел и цель высказывания. Если вы понаблюдаете за ходом своей мысли, то заметите, что что-то надо сделать, это «надо» нужно для достижения того или иного результата, а для этого вы составите план действия: как? кому? что сказать? и т.д. И в конце концов вы выбираете форму высказывания: просьбу, приказ, задание, пожелание, рассказ о чем-то важном и т.д. Вариантов высказывания великое множество, но именно эта сторона речи и нарушается при эфферентной моторной афазии: больной что-то пытается сказать, иногда ругается, потому что не может объяснить, что ему надо.

Восстановление речи при эфферентной моторной афазии - кропотливый, но весьма перспективный процесс. Ранней период очень важен для того, чтобы несколько растормозить его речь путем договаривания последних слов в пословицах и поговорках. Но ни в коем случае нельзя растормаживать речь больного при помощи порядкового счета, называния дней недели, месяцев года и пения. Эти автоматизированные речевые ряды в отличие от пословиц и поговорок не являются способами общения и противопоказаны больным с нарушением побудительной и повествовательной речи. Пословицы и поговорки насыщены глаголами и очень многозначны.

Различают ранний и резедуальный (поздний) этапы восстановления речи. На позднем, резедуальном, этапе восстановления речи больного широко используется схема предложения с соответствующими сюжетному рисунку или ситуации вопросами в косвенных падежах к дополнениям и обстоятельствам времени, места и т.д.

2.3 Акустико-гностическая афазия (грубое нарушение понимания речи)

Акустико-гностическая сенсорная афазия возникает при поражениях задних отделов верхней височной извилины левого, доминантного по речи, полушария. Ядром синдрома акустико-гностической сенсорной афазии является нарушение фонематического слуха: у больных расстроено восприятие на слух звуков речи - фонем, играющих смычно-различительную роль в языке, например, различение на слух звонких и глухих, мягких и твердых звуков. На ранних стадиях заболевания и при обширных очагах поражения наблюдается полное расстройство понимания речи, многоречивость, обилие замен звуков, искажающих речь больного на столько, что ее нельзя понять. При менее обширных поражениях собственная речь больных может быть достаточно четкой, но с обильной заменой одного слова другим, с аграмматизмом, нарушением согласования слов в предложении, с незаконченностью высказывания, с заменой существительных местоимениями и т.д. Повторная речь этих больных может быть, в принципе, сохранена (в ней могут наблюдаться звуковые замены), больные могут повторить слово, но не знают, что оно означает. При сенсорной афазии наблюдаются разной степени тяжести расстройства письма и чтения, выражающиеся в заменах звуков и букв. Человек с сенсорной афазией воспринимает свой родной язык как незнакомый, иностранный. Страдания больного усугубляется тем, что он не своей речи и ему кажется, что все окружающие сговорились не понимать его. При сенсорной афазии у больного нет никаких двигательных нарушений, остаются сохранными интеллект и психика.

2.5 Акустико-мнестическая афазия (нарушение слухоречевой памяти)

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области слева. При этой форме афазии нарушается не столько фонематический слух, сколько возникают трудности удерживания в слухоречевой памяти серии слов. Неспособность к удерживанию в памяти воспринятой на слух речевой информации приводит к недостаткам понимания длинных, сложных речевых отрезков. Устная речь этих больных относительно сохранна, но им трудно называть предметы и действия, в их речи наблюдаются обильные словесные замены, многоречивость.

Больные с акустико-гностической и акустико- мнестической афазией тяжело переживают свои речевые дефекты, нередко у них отмечается тревожное настроение, возбужденность.

При этой форме афазии из-за нарушения слухоречевой памяти на ее нейронном, корковом уровне возникают расстройства понимания серийно-организованного высказывания. При этом наблюдается трудности удерживания в памяти воспринимаемых на слух серий слов. Больные с акустико-мнестической афазией успевают запомнить из трех, четырех слов первое и последнее слово, не удерживая в памяти «центральные слова. Причем интеллект и все другие виды памяти сохранены. Больной не успевает «схватить» все элементы предложения, поэтому отвечает невпопад, теряется во время беседы с несколькими собеседниками, говорящими в быстром темпе обрывками фраз, с трудом понимает речь по радио и телевидению. Больному необыкновенно трудно вспоминать названия предметов, действий, дат, простых чисел, прилагательных и наречий, нередко он заменяет их другими словами, относящимися пряма или косвенно к искомым словам.

Основными «рычагами» и костылями» в преодолении акустико-мнестической афазии является не только сохранный фонематический слух на отдельные звуки речи, не только относительно сохранная устная речь больного, но и:

1. Зрительная память

2. воспитание прогнозирования и планирования воспринимаемой речи с опорой на зрительное восприятие предметов

3. восстановление представления о качествах предмета или действия

4. Соотнесение предмета с категорией, к которой он относиться, например, обувь, овощи и т.п.

2.6 Семантическая афазия (нарушение понимания пословиц, предлогов и т.п.)

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей доминантного по речи левого полушария. Для этой формы афазии характерно расстройство понимания сложных логико-грамматических оборотов (так называемый импрессивный аграмматизм). Этот дефект речи, как правило, сопровождается нарушениями счета. Больные плохо выполняют инструкции, включающие предлоги «над» - «под», наречия «слева от» - «справа от», «сверху» - «снизу». Понимание простых фраз, без сложных логико-грамматических оборотов, у них остается сохранным.

2.7 Динамическая афазия (нарушение только активной речи)

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов доминантного по речи полушария. Характерной особенностью нарушения речи больных с этой формой афазии является отсутствие речевой активности. У больных с динамической афазией нередко отмечается подобное эху повторение слов из вопроса собеседника. Им доступно повторение, называние, чтение вслух, письмо под диктовку и краткие ответы на вопросы. Наиболее нарушенным является начальное «пусковое» звено речевого акта и выбор слов.

Для больных с динамической афазией характерны слабодушие (плаксивость), эйфория (смешливость), неадекватное, недостаточно критическое отношение к своему речевому дефекту.

3. Клиническая картина афазий

3.1 Этиология афазии

Афазия вызывается разнообразными органическими нарушениями корковых зон коры головного мозга. К афазии могут вести травматические поражения коры головного мозга, закупорка мозговых сосудов (образование тромбов - тромбоз или эмболия - закупорка оторвавшимся тромбом), нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг, опухоли, воспалительные процессы головного мозга, ранения головного мозга, нарушения питания тканей мозга при атеросклерозе, хирургическое вмешательство. К афазии ведет поражение доминантного полушария. Органическое поражение наступает после того, как речь была сформирована. Поражение может охватывать ограниченные участки мозга (очаги) и обширные области (разлитые поражения). При этом поражаться могут как непосредственно речевые зоны мозга, так и смежные (пограничные) неречевые участки коры.

Картина афазии зависит от обширности очага поражения (чем больше очаг, тем более выражена афазия), от локализации поражения (места поражения речевой зоны, речевая или неречевая зона поражена), от сочетания органических и функциональных факторов, от характера поражения головного мозга (этиологический фактор).

При травмах афазия проявляется резко, при опухолях симптоматика афазии нарастает постепенно, при злокачественных опухолях явления афазии нарастают быстрее, а компенсация не выражена. При кровоизлияниях расстройства речи тяжелее, чем при тромбозе, атеросклерозе. Одни и те же внешние причины могут вызвать различные расстройства речи в зависимости от локализации, от индивидуальных различий в строении мозга, от возраста и т. п.

При афазии всегда имеется первичный очаг органического поражения головного мозга, имеются также вторичные системные последствия: наступает рассогласование в деятельности мозговых зон, которые анатомически или функционально связаны с первичным очагом поражения (т. н. явления диашиза - расщепления, прерыва связи).

Наличие первичного очага нарушает проводимость нервных импульсов, вследствие чего наступает перерыв, ослабление или прекращение деятельности областей мозга, связанных с первичным очагом. Вторичные нарушения, временные выключения отдельных участков мозга могут быть и в отдаленных от очагах участках. В процессе обратного развития болезни явления диашиза постепенно исчезают, но системность нарушения речевой функции сохраняется.

При афазии всегда имеет место отклонение от нормы в протекании основных нервных процессов (возбуждение - торможение). При поражении небольших участков мозга может наблюдаться так называемая "дымка на всех полушариях". Вокруг очага поражения образуется торможение, угнетение деятельности мозга. Таким образом, к основному органическому фону будут присоединяться функциональные нарушения.

Бывает трудно определить локализацию очага поражения из-за разнообразности и сложности картины афазии. Ее усложняют: наличие первичного очага, вторичные следствия и явления компенсации. В процессе компенсации сначала восстанавливаются простые, примитивные формы речи, затем - более сложные и тонкие.

3.2 Характер повреждения головного мозга при афазии

Клиническая картина афазии зависит от этиологического фактора.

Симптоматика и течение афазии различны при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях.

3.2.1 Афазия при сосудистых заболеваниях головного мозга

При сосудистых заболеваниях головного мозга картина афазии может зависеть от характера инсульта ( геморрагический и ишемический), а также от распространенности атеросклеротического процесса.

Инсульт - внезапно или очень быстро наступившее прекращение деятельности головного мозга или отдельных его частей вследствие острого расстройства кровообращения мозга.

Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество мозга (чаще в больших полушариях). Возникает вследствие разрыва мозгового сосуда, развивающегося обычно внезапно, в момент эмоционального или физического напряжения. Сопровождается потерей сознания. Характерны выраженные общемозговые и вегетативные расстройства. Отмечается грубая очаговая симптоматика, зависящая от локализации кровоизлияния.

Ишемический инсульт - снижение мозгового кровотока, обусловленное атеросклерозом (у больных может отмечаться сахарный диабет, гипертония). Пусковая роль принадлежит психическому и физическому перенапряжению. Чаще характерно постепенное нарастание неврологической симптоматики (от нескольких часов до 2-3 дней). Вегетативные симптомы (повышение артериального давления, покраснение лица, повышение температуры и т. п.) не выражены, но больной ощущает дискомфорт, головную боль. Частный случай ишемического инсульта - эмболия - закупорка кровеносного сосуда, небольшой артерии поступившим в кровь и перенесенным с током крови эмболом. Эмбол - оторвавшийся тромб или его частица, бактериальная масса, частица опухоли, капелька масла, пузырек воздуха и т. п.

Ишемический инсульт чаще, чем геморрагический, ведет к развитию афазии. Тяжесть речевого нарушения при ишемическом инсульте также значительно выше. В целом характер афазии определяется не только видом инсульта, но и величиной очага, его локализацией, общим состоянием мозга и дальнейшим развитием заболевания.

3.2.2 Афазия при инсульте

Особенности афазии при инсульте:

· еще до развития инсульта возможно появление симптомов амнестической афазии (забывание слов), появление персевераций, эхолалий;

· непосредственно после мозгового инсульта нарушения речи выражены особенно резко, так как они обусловлены не только очаговым поражением, но и нарушением деятельности всего мозга;

· у 1/3 больных после инсульта (по исследованиям Бейн, Марковой) наблюдалась тотальная афазия, у остальных - преобладало нарушение импрессивной или экспрессивной речи;

· на первом этапе после инсульта избирательные нарушения речевой функции не стойкие, что затрудняет определение формы афазии.

3.2.3 Афазия при травмах головного мозга

Более всего связана с очаговым поражением головного мозга. В этом случае имеется узко ограниченный очаг. Для травматической афазии характерны на первом этапе проявления тотальной афазии. Тотальное расстройство речи возникает не только при поражении непосредственно речевых зон, но и пограничных с речевыми областей коры. При ранении зон, пограничных с речевыми, речевые расстройства могут исчезать в резидуальном периоде. При ранении речевых зон, хотя и в стертом виде, но, как правило, речевые расстройства остаются. При травматической афазии лишь на поздних этапах после исчезновения общих мозговых симптомов, явлений диашиза, речевое расстройство приобретает черты локального мозгового синдрома, связанного с локализацией поражения. Становится возможным изучение корреляции симптомов афазии с локализацией поражения.

Травматическая афазия - комплексный синдром. Ядро клинической картины составляют расстройства речи. Они сохраняются и в резидуальном периоде. Вторым компонентом клинической картины травматической афазии является торможение речевой функции, связанное с динамическими сдвигами (особенно, в начальном периоде после травмы) в деятельности головного мозга. Тяжесть и обратное развитие синдрома афазии зависят от локализации поражения (разрушение основных речевых или пограничных с ними зон), от характера (проникающее или непроникающее) ранения.

3.2.4 Афазия при опухолях головного мозга

Симптоматика и динамика афазии в этом случае определяется целым рядом факторов. Афазия может возникать на разных этапах заболевания, может быть одним из первых неврологических симптомов, если опухоль расположена близко к коре, может появляться позже, когда уже есть другие очаговые симптомы, как следствие прогрессирующего роста опухоли. Она может появляться на поздних стадиях болезни за счет сдавливания головного мозга при росте опухоли, даже расположенной в другом полушарии (не доминантном по речи).

Клиника и динамика афазии может зависеть от характера опухоли: доброкачественная или злокачественная, от темпов ее роста. Афазия также зависит от этапа болезни: дооперационный, послеоперационный, резидуальный и от возможности рецидива опухоли.

При доброкачественной опухоли обычно имеет место постепенное нарастание симптоматики. По мере роста опухоли стирается диссоциация в нарушении различных речевых функций и в той или иной мере прогрессирует расстройство всех компонентов речи (от дифференцированной симптоматики - к тотальной афазии).

При злокачественных опухолях симптоматика афазии нарастает быстрее. Иногда на ранней стадии болезни возникает тотальная афазия. Могут наблюдаться атипичные формы афазии.

Афазия при опухолях зависит от этапа болезни. После операции речевые расстройства, как правило, усугубляются, особенно после удаления внутримозговых опухолей. В дальнейшем афазия может регрессировать, но в некоторых случаях улучшения в речи больных не отмечаются. Благоприятная динамика (обратная) наблюдается в случае тотального удаления опухоли, расположенной вне речевых зон. Послеоперационная динамика афазии зависит от таких факторов, как характер опухоли (злокачественная - доброкачественная), объема хирургического вмешательства (частичное или тотальное удаление), наличия осложнений во время операции (например, острый отек мозга), локализации опухоли, возраста больного и его компенсаторных возможностей.

афазия инсульт апраксия

4. Симптоматика афазии

Комплекс нарушений при афазии охватывает большую группу симптомов как речевых, так и неречевых расстройств. Симптоматика афазии зависит от локализации очага поражения, его массивности, от причины и характера повреждения, от возраста больного, его индивидуальных особенностей. Существуют различные формы афазии, характеризующиеся определенной симптоматикой, но можно выделить и симптомы, характерные для афазии в целом.

4.1 Неврологическая симптоматика

Расстройства чувствительности (сенсорные нарушения). У больных с афазией часто наблюдаются расстройства кинестетической чувствительности и различного рода агнозии (нарушения узнавания - зрительные, слуховые, тактильные и др.).

При поражении затылочного отдела коры может возникать зрительная агнозия: при сохранении элементарной чувствительности больной не в состоянии узнать предмет при зрительном восприятии, осмыслить картину в целом. Зрительная агнозия может быть предметной, симультанной (больной не способен воспринимать группу предметов, сюжет картины в целом) и др.

При поражении затылочно-нижнетеменной области может нарушаться ориентация в пространстве - пространственная агнозия, которая часто сочетается с пространственной апраксией (больной путает право - лево, вертикально -горизонтально, не может выполнить какие-либо действия (например, придать положение в пространстве) и т. д.). Также может наблюдаться конструктивная апраксия (больной не может сложить фигуру из палочек).

У больных со зрительно-пространственными расстройствами может наблюдаться зеркальное письмо, а также такие тяжелые нарушения, как пальцевая и лицевая агнозия, может наблюдаться буквенная агнозия.

При слуховой агнозии (поражение височных отделов мозга) нарушается понимание речи, а в грубых случаях больной не узнает хорошо знакомые ему звуки (голоса животных и пр.).

При тактильной агнозии больные не могут узнать на ощупь хорошо знакомые предметы (поражение теменных отделов мозга) - астериогноз.

Агностические расстройства в комплексе с другими симптомами имеют важное значение для определения местонахождения очага поражения.

4.2 Расстройства двигательной сферы

Наиболее часто у больных с афазией расстройства двигательной сферы проявляются в апраксии (расстройство произвольных целенаправленных движений).

Виды апраксии: моторная апраксия (больной забывает простые действия) - самая грубая, идеоторная апраксия (подражательные действия сохранны, нарушена последовательность действий, входящих в состав сложного действия, двигательной программы, больной не может по представлению показать то или иное действие), конструктивная апраксия (больной не может сложить фигуру из частей, начертить фигуру, нарисовать план знакомого здания), апраксия пространственных соотношений (больной не может найти свою палату, кровать, теряется при передвижении по ранее знакомому пространству), графическая апраксия (часто сочетается с моторной, больному трудно воспроизвести написание тех или иных букв, срисовать буквы), оральная апраксия (нарушение произвольных движений губ, языка), ее частный случай - артикуляторная апраксия, которая может быть:

· кинетическая (трудности переключения от одной артикулеммы к другой, персеверации);

· кинестетическая (нарушение кинестетических ощущений артикуляционных движений, поиск артикуляции, соскальзывание с одной артикуляции на другую, замены звуков).

При сочетании теменно-затылочных нарушений у больных наблюдаются агностико-апраксические расстройства: нарушение схемы тела, распад пространственных представлений, пространственной ориентировки.

У больных с афазией могут наблюдаться патологические рефлексы (хоботковый, сосательный, рефлекс Бабинского) вследствие того, что более низшие структуры мозга могут выходить из под влияния высших структур.

4.3 Психологические симптомы афазии

Афазия не относится к числу психических расстройств, в целом, поведение больных адекватно. Однако, у многих больных с афазией отмечают такие симптомы, как: расстройство мыслительной деятельности, нарушения памяти и внимания. Особенности мышления у больных с афазией изучались многими исследователями, в результате чего был сделан вывод: при афазии нарушены не общие интеллектуальные способности, а речевой механизм, с помощью которого реализуется интеллектуальная деятельность. Речь формулирует и формирует мысли (особое отношение в этом вопросе занимает лобная динамическая афазия).

Характер нарушения интеллектуальных функций при разных формах афазии различен, определяется особенностями речевого дефекта. Часто у больных с афазией наблюдается синдром "эгоцентризма" мышления: больной оценивает все окружающее с точки зрения отношения к самому себе.

Особенности нарушения мышления при сенсорной афазии:

При сенсорной афазии особенности мышления связаны с трудностями восприятия формулировки задачи, с сохранением ее в памяти.

У больных с афазией неустойчивое, быстро истощаемое внимание, часто наблюдаются расстройства памяти, сужение ее объема, нарушение прочности сохранения информации.

4.4 Речевая симптоматика афазии

Представлена очень широко. Афазия - системное нарушение речи, т. е. страдают все ее компоненты. Можно выделить специфические афазические симптомы, характерные для данного нарушения в целом:

· речевые эмболы (вставки). Эмбол - осколок, остаток имеющейся у больного речи. На все раздражители он реагирует этим эмболом (или несколькими эмболами). Эмбол - негативный симптом, он мешает восстановлению речи, тормозит его. Причина возникновения эмболов - инертность, застойность нервных процессов;

· персеверации (упорствование) - навязчивое повторение одних и тех же элементов речи: звуков, слогов, фраз (может сопровождаться навязчивыми движениями). Наиболее стабильны и выражены при моторной афазии. При сенсорной афазии персеверации менее выражены и постоянны. Носят характер соскальзывания с одного звука на другой;

· парафазии - употребление одних слов или звуков вместо других. Могут быть литеральные (звуки), вербальные (по звуковому или смысловому сходству);

· параграфии - замены на письме, паралексии - замены на чтении;

· контаминации (смешение) - ошибочное воспроизведение слова, представляющее собой сочетание, смешение элементов двух и более слов.

Речевые симптомы делятся на негативные и позитивные:

Негативные (симптомы распада, патологической деятельности мозга):

· эмболы;

· контаминации;

· невозможность выполнить языком, губами отдельные артикуляционные движения по инструкции, по подражанию;

· невозможность выполнять серии артикуляционных движений;

· не восприятие и непонимание чужой речи;

· распад письма и чтения;

· невозможность запомнить несколько слов и т. д.

Позитивные симптомы (основа восстановительного обучения):

· возможность, пусть с ошибками, выполнить отдельные движения языком, губами по инструкции, по подражанию;

· поиски артикуляции при произнесении слова;

· возможность воспроизводить автоматизированную ранее речь (пение любимых песен и пр.);

· сохранность экспрессивной речи (частичная);

· сохранность импрессивной речи;

· сохранность "угадывающего" чтения;

· стремление записывать слова для их запоминания;

· прислушивание к чужой речи и т. д.

Заключение

Афазия -- расстройства речи, обусловленные поражением корковых речевых зон (нижнелобной извилины или теменно-височно-затылочыого отдела) в доминантном полушарии.

Афазия - приобретенные в любом возрасте (у ребенка -- после трех лет) речевые расстройства; они выражаются в полной или частичной утрате имевшейся собственной речи или понимания чужой речи.

Моторная афазия обычно возникает при поражении задних отделов нижней лобной извилины (зоны Брока) и проявляется нарушением устной экспрессивной речи.

При грубой моторной афазии больной произносит отдельные звуки или только единичные слова либо слоги, при этом понимание речи сохранено или нарушено минимально.

При легкой степени моторной афазии речь возможна, но она плохо понятна, замедлена. У больных с моторной афазией часто определяется центральный парез мышц лица справа и центральный парез правой кисти или руки, что вызвано, например, повреждением прилежащих отделов прецентральной извилины в результате инсульта. Больные с моторной афазией часто не способны к произвольным движениям языка и губ по команде.