Очаговый туберкулез легких

1. Паспортная часть

ФИО: ***

Дата рождения: 03.03.1998

Возраст: 15 лет

Пол мужской

Не работает, учащийся средней школы

Адрес: г. Н. Новгород, ул. Родионова

Дата поступления в клинику: 26.08.13

Кем направлен: поликлиника НОКПД

Направительный диагноз: Первичный туберкулезный комплекс, 0 группа.

Диагноз при поступлении: очаговый туберкулез, фаза инфильтрации, МБТ, 1а группа ДУ

Клинический диагноз: Очаговый туберкулез правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ, 1а гр ДУ

Жалобы:

Жалобы при поступлении: на слабость и субфибрильную температуру.

На момент курации жалоб не предъявляет.

2. Анамнез заболевания

Метод выявления - эпидемиологический, туберкулинодиагностика.

Контакт с отцом, болеющим туберкулезом, с рождения. Наблюдался по контакту 1998-2001. Флюорография в 2001 - без патологии. Химиопрофилактику не давала мать.

Вновь взят на ДУ по 4А группе с 13.10.2003 по 10.10.2005 в связи с переводом отца в 3 группу. Флюорография от 2003,2004,2005 г - без патологии. Химиопрофилактики не получал.

Вновь взят на учет в 2012 г по поводу прогрессирования заболевания отца. Получал превентивное лечение с 15.03.12 Z,R , а затем Z, Pto №120 доз амбудаторно. От саноторного лечения отказывалась мать.

В настоящее время при КТ-дообследовании от 9.08.13 по сравнению с 27.12.12, 23.01.13 - прогрессирование процесса, более вероятен специфический туберкулезный генез изменений в легких.

Госпитализирован во внелегочное отделение для дообследования и лечения.

3. Анамнез жизни

Ребенок от 1-ой беременности, срочных родов. Родился с массой 3650, Апгар - 8б.

Отмечает аллергию на новокаин, лидокаин, Вит В6, пищевая аллергия. Гемотрансфузий не проводилось.

Состоит в контакте с больным туберкулезом отцом с рождения. Диагноз отца от 1998г - инфильтративный туберкулез, фаза распада, МБТ+, 1А группа. В 2011г - прогрессирование: инфильтративный туберкулез оперированного легкого, фаза распада, МБТ +, устойчивость к H,S, R,E; IAгр. Диагноз от 16.07.13 - инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких, фаза распада и обсеменения, МБТ+, уст к S,H,R,E. 1А группа, лечится в НОКПД.

БЦЖ в роддоме от 6.03.1998 - рубчик 3 мм (вакцинация проведена некачественно)

Реакция Манту 2 ТЕ:

21.09.1998 - 8п

12.12.98 - 11п (возможно поствакцинальная аллергия)

1.11.1999 - 10п (сомнительная)

23.04.2001 - 6п

9.09.02 - отрицательная

22.09.03 - 5п

6.09.04 - 9п

12.08.05 - 13п (гиперергическая)

31.01.12 - 10п (!)

6.11.12 - 10п (!)

22.04.13 - 8п

Диаскинтест:

12.03.12 - 11п (гиперергическая)

6.11.12 - 15 п (гиперергическая)

ФЛГ от 31.01.2012, 21.08.2012; ТМГ на корень от 14.02.2012 - без патологии.

На КТ грудной клетки от 27.12.12, 23.01.2013, 09.08.2013 - единичные очаги в нижней доле справа и в S1 слева - без динамики. На КТ от 09.08.2103 - появление нового очага в верхней доле правого легкого. 19.08.2013 - решение ЦВПК - диагноз: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ (?), 1А гр ДУ

Группа риска - медико-биологическая ( повышенная чувствительность к туберкулину, бронхиальная астма с 2009 - постоянный прием глюкокортикоидов)

Перенесенные заболевания

После родов - гипербилирубинемия, лечился амбулаторно; на 1 году жизни - ОРВИ, левосторонняя интерстициальная пневмония, диагностирована пищевая аллергия, диатез.

На 2 году жизни - двухсторонняя пневмония, ОРВИ. У невролога: ПЭП, задержка психомоторного развития.

С 2003 - посещает детский сад №445

2003 - обследование хирурга - фимоз

окулист - сходящееся косоглазие

невролог - ПЭП.

Перенес вирусный гепатит С

В дальнейшем - ОРВИ 2 раза в год, отек Квинке в 2006

2009 - диагностирована бронхиальная астма атопическая, средней тяжести, аллергический ренит, регулярно обследуется у аллерголога.

В 2009г консультирован психиатром - переведен на индивидуальное обучение на 1 год.

Наблюдается в противотуберкулезном диспансере с 15.03.2012 по 4А гр ДУ

4. Данные объективного осмотра

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,8 С.

Телосложение нормостеническое. ЧДД 14 в мин. Ps 62 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70. Рост 160 см, вес 52 кг. Кожные покровы чистые, бледные, на ощупь сухие, тени под глазами. Тургор кожи нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Язык сухой обложен белым налётом.

На левом плече рубчик от БЦЖ 3 мм.

Живот мягкий безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Передние шейные, подмышечные, подключичные лимфатические узлы несколько увеличены в размерах, безболезненные не спаянны с окружающей тканью, плотноэластической консистенции.

Опорно-двигательный аппарат без видимых деформаций, движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные.

Органы дыхания:

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 14 в минуту. Грудная клетка правильной формы, межреберные промежутки не расширены. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади - на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии правого левого

Срединно-ключичная 6 ребро

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии справа слева

Сединно-ключичная 3 см

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Лопаточная 3 см 3 см

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см2.

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Верхняя 3 ребро

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Верхняя 4 ребро

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Пищеварительная система:

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Перитонеальных симпотомов нет. Пальпаторно дефектов передней брюшной стенки не выявлено.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-6см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовые органы:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурические расстройства больной отрицает

Эндокринная система:

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Нервная система:

Сознание ясное ориентирован в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

5. План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Анализ кала на я/глист.

5. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag

6. R-графия грудной клетки.

7. Анализ мочи и мокроты на МБТ.

8. ЭКГ

9. Бактек

10. Узи брюшной болости

11. ИФА

6. Дополнительные методы исследования

Общий анализ крови 30.09.13

Эритроциты 4,2*1012/л

Гемоглобин 125 г/л

Цветной показатель 0,9

Лейкоциты 7,0*109/л

Эозинофилы 4%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 54%

Лимфоциты 39%

Моноциты 2%

СОЭ 7 мм/ч.

Заключение: норма.

Биохимический анализ крови 21.08.13:

Общий белок 78 65-85 г/л

АЛТ 23 0-40 ед/л

АСТ 24 0-40 ед/л

Билирубин общий 12 9-21 ммоль/л

Связанный 2 2.57 мкмоль/л

Свободный 10 8,56 мкмоль/л

глюкоза 3.6 3.3-5.5 ммоль/л

Заключение: норма.

Анализ мочи 27.08.13:

Цвет соломенно-желтый

Реакция нейтральная

Плотность 1017

Прозрачность прозрачная

Белок отсутствует

Лейкоциты 1-2 в п/з.

Эпителиальные клетки

плоские в неб. кол-ве

Заключение: норма

Анализ кала на я/глист и энтеробиоз: отрицательный.

RW, Hbs Ag - отр

Иммунологическое обследование 28.08.13

Лейкоциты - 5,8 109 л

Лимфоциты,абс - 2,32

Т лимфоциты, абс - 0,70

В лимфоциты, абс - 0,44

Т-ТФР-РОК - 13

Т-ТФЧ-РОК - 17

IgA - 3

IgG- 11

IgM - 2.7

Фагоцитоз - 60

ЦИК - 224

Заключение - норма

УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря.

БАКТЕК 29.08.2013 Отстутсвие роста

Анализ мокроты : 02.09.13: патологическая микрофлора не выделена

ЭКГ 20.08.2013 - Ритм синусовый регулярный, Вертикальное положение ОС.

ИФА от 27.8.2013 антитела к МБТ отрицает

Инструментальные:

Компьютерная томография:

09.08.2012 - единичные очаги в нижней доле справа и в S1 слева - без динамики. На КТ от 09.08.2103 - появление нового очага в верхней доле правого легкого.

7. Обоснование диагноза

У подростка, имевшего контакт с рождения в настоящее время, инфицированного с рождения, превентивного лечения не получавшего, КТ-картина в динамике, туберкултновый пробы положительные; больше данных за специфический процесс. Госпитализирован с предварительным диагнозом очаговый туберкулез легких с обеих сторон, фаза инфильтрации, МБТ ?, 1а группа.

Таблица 1 Дифференциальный диагноз

Признаки	Очаговый туберкулёз	Острое неспецифическое воспаление	Рак лёгкого	Летучий инфильтрат
Анамнез	Контакты с бактериовыделителем, туберкулёз в детском возрасте.	Переохлаждение, аспирация, хрон. Збол-я придаточных пазух носа.	Длительное курение, рецидивы бронхита, пневмонии	Сезонный характер
Характер начала заболев.	Постепенное	Острое или подострое	Постепенное	Острое
Ведущие клинич, признаки	Интоксикационный с-м, с-м раздражения бронхов	Интоксикац.с-м, с-м раздражения бронхов	Болевой, внелёгочный, интоксикационный с-м, с-м раздражения бронхов	Умеренные, интоксикац. с-м, с-м раздражения бронхов
Ведущие r-признаки	Следы предшествующего туберкулёза.	Неоднородная тень, признаки эмфиземы.	Тень однородная в центре, не имеет известковых включений.	Малоинтенсивная тень неправильной формы.
Результаты лабораторных исследований	Мбт. Тетрада эрлиха.	Неспециф. Бактер. Или вир. Флора.	Клетки опухоли. Неспециф. Флора. Er бол 10-15 в п/зр	Эозинофилы в большом кол-ве
Пок-ли биологических проб	Пробы манту и коха «+»	«-» проба с туберкулином.	«-» проба с туберкулином.	«+» кожная проба с соответствующим алергеном
Данные бронхоскопии	Активный или клинически излеченный туб-з бронхов. Ограниченный катаральный эндобронхит	Диффузный катаральный эндобронхит. Деформация бронхов.	Стеноз бронха.	Характерных изменений нет.
Р-ты пробнной аб -терапии аб широкого спектра д-я	Динамики нет.	Хор. R динамика.	Временное улучшение.	Быстрая динамика.

8. Лечение

Лечение должно быть компклесным и длительным. В интенсивной фазе 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол) на протяжении 2 месяцев и в поддерживающей фазе - 2 препаратами (изониазид и рифампицин) на протяжении 4 месяцев.

Должно быть обеспечено:

1. Организация режима дня с правильной последовательностью труда и отдыха, частыми прогулками на свежем воздухе.

2. Полноценное, богатое белками и витаминами, регулярное питание.

Режим: общий

Стол: 11

Лек. средства:

Изониазид - чистый гидразид изоникотиновой кислоты, ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нарушает целостность стенки МБТ. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие на МБТ. Применяется для лечения всех форм лёгочного туберкулёза.

Назначить: в таблетках по 0,3 г по 2 таблетке на один приём 1 раз в день.

Рифампицин - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Высокоактивен по отношению к МБТ. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, расположенные внутри и внеклеточно МБТ путём ингибирования зависимой от ДНК полимеразы РНК и прекращение передачи бактериальных генов новым особям.

Назначить: внутрь по 0,45 г 1 раз в день за 30 мин до еды в таблетках.

Пиразинамид - избирательно действует на МБТ человеческого вида. Эффективен по отношению МБТ, резистентным к изониазиду и стрептомицину. Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на микобактерии, медленно размножающиеся и персистирующие в макрофагах.

Назначить: внутрь по 0,5 г в таблетках, суточная доза 1,5 г в 3 приёма после еды.

Стрептомицина сульфат.

Активен по отношению к большинству грамотрицательных и некоторых грамположительных и кислотоустойчивых микроорганизмов, включая МБТ. Снижает интенсивность дыхания МБТ, задерживает образование энзимов, необходимых для окисления ПАБК, которая является одним из существенных факторов роста МБТ.

Назначить: в/м по 1 г (1000000 ЕД) /сут в 5 мл 0,5% раствора новокаина однократно.

Тиамина бромид (VitВ1) - для предотвращения нарушений клеточного обмена вследствие токсемии и длительного применения лекарственных средств.

Назначить: в/м по 1 мл 3% раствора 1 раз в день N15.

Аскорбиновая кислота (Vit C) - регулирует о-в процессы.

Назначить: внутрь по 0,1 г 3 раза в день.

Прогноз для здоровья - благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций.

Рекомендации

- Питание- диета, богатая белком.

- Витаминотерапия

- Санаторно-курортное лечение

- Ограничение втеч.2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами