Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Українська медична стоматологічна академія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.22 - Стоматологія

Функціональна діагностика, клініка та лікування парафункцій жувальних м'язів

Добровольський Олександр Володимирович

Полтава 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії, ректор-заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Скрипніков Микола Сергійович.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, професор Рубаненко Вячеслав Васильович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології та імплантології

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Гризодуб Василь Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології та ортодонтії;

- кандидат медичних наук, доцент Мірза Олександр Іванович, Київський медичний інститут Асоціації народної медицини, завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Провідна установа: - Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра ортопедичної та хірургічної стоматології удосконалення лікарів-стоматологів

Захист відбудеться 29 червня 2000 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024 м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий 26 травня 2000 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Головко Н.В.

1. Загальна характеристика роботи

жувальний зубощелепний парафункція бруксизм

Актуальність теми. Однією з причин, що призводять до виникнення функціональних змін у зубощелепній системі, прийнято вважати підвищену активність жувальних м'язів - парафункцію. У спеціальній літературі цей стан нервово-м'язового апарату часто об'єднують терміном "бруксизм", який розвивається внаслідок впливу загальних або місцевих чинників. Серед перших звичайно називають розлади ЦНС або ендокринної системи, нейрогуморальні порушення. Місцеві чинники тісно пов'язані з оклюзійним дисбалансом (Н.В. Калинина, 1975; Е.И. Гаврилов, В.Д. Пантелеев, 1987; Ю.А. Петросов, Л.А. Скорикова, 1988).

Клінічно парафункції досить різноманітні і виражаються в нічному скреготінні зубами, безхарчовому жуванні, мимовільному стиску щелеп. Різним формам властива певна клінічна картина. Водночас, загальним їхнім проявом варто вважати незвичайне за силою і тривалістю функціональне перевантаження тканин пародонта, що дозволяє віднести бруксизм до пускового механізму виникнення не тільки первинного травматичного синдрому, але і запальних захворювань пародонта, патологічного стирання твердих тканин зубів, дисфункціональних порушень у СНЩС.

Частота парафункціональних проявів у дорослих досить велика, але наявні з цього питання дані літератури дуже суперечливі. Окремі автори стверджують, що бруксизм властивий усьому населенню Землі, зустрічається в будь-якому віці і може виявлятися під час сну або під впливом психоемоційних чинників (S.C. Nadler, 1968). За даними інших авторів, випадки бруксизму можуть складати від 5 до 81% (Lipke Posselt, 1960; B. Thompson, B. Blount, T. Krumholz, 1994). Досить докладно в літературі описана клініка парафункцій, хоча систематика клінічних ознак різних форм захворювання відсутня. Звідси і різний підхід до класифікації порушень у жувальних м'язах, пов'язаних функціонально з їхньою підвищеною активністю.

Поліетиологічний характер, прихований перебіг хвороби значною мірою утруднюють її діагностику. Останнім часом в стоматології віддана перевага функціональним методам дослідження, зокрема, електроміографії. Однак, відсутність конкретних даних про методику досліджень, принципи аналізу одержуваних записів не дозволяють ідентифікувати дані різних авторів.

Ось чому багато авторів схильні вважати етіологію парафункцій не з`ясованою, діагностику утрудненою, лікування і профілактику малоефективними. На цій підставі проблему парафункцій варто визнати актуальною.

Зв`язок роботи з науковими програмами. Робота є самостійним фрагментом ініціативної теми: "Механізми пошкодження зубощелепної системи, резистентність організму і обґрунтування методів профілактики, терапії та реабілітації основних стоматологічних захворювань". Держреєстраційний № 01970018550.

Мета дослідження. Удосконалення методів діагностики та лікування парафункцій жувальних мязів.

Завдання дослідження.

Вивчити поширеність парафункцій та їх зв'язок з психоемоційним станом досліджуваних.

Визначити зв'язок парафункціональних проявів із станом зубощелепної системи.

Встановити ступінь функціональних змін у жувальних м'язах при парафункціональних порушеннях.

Розробити показання до вибору оптимального комплексного лікування парафункцій.

Розробити конструкцію оклюзійної шини для корекції механізмів регуляції нервово-м'язової діяльності.

Наукова новизна. Вивчено поширеність парафункціональних порушень у віковому інтервалі 16-30 років в організованій групі населення, на підставі чого створена можливість виділити так звану "групу ризику" із перспективою функціональної і психоемоційнальної профілактики. Уперше визначений ступінь функціональних порушень у жувальних м'язах при парафункціях.

Встановлено взаємозв'язок парафункцій із станом центральної нервової системи і характером оклюзійних взаємовідношень у зубощелепній системі.

Проведено систематизацію клінічних ознак і визначені показання до вибору оптимального комплексного лікування парафункцій. Розроблено конструкцію оклюзійної шини для лікування бруксизму.

Практичне значення отриманих результатів. За допомогою експрес-діагностики зі спеціальними контрольними питаннями можливе раннє виявлення парафункцій в організованих групах населення.

Визначені особливості клінічної картини, які дозволяють диференційовано підходити до вибору методів лікування залежно від форми парафункції.

Запропоновано оригінальну конструкцію оклюзійної шини, призначеної для корекції функціональної діяльності жувальних м'язів.

Особистий внесок здобувача у розробку наукових результатів. Автором самостійно виконані всі клінічні і лабораторні дослідження, проаналізовані і науково обґрунтовані результати цих досліджень. Персонально проаналізована наукова література з досліджуваної проблеми, проведений інформаційний пошук. Особисто написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Самостійно розроблена методика електроміографічних досліджень при парафункціональних порушеннях.

Розроблено оригінальну конструкцію оклюзійної шини, призначеної для корекції функціональної діяльності жувальних мязів.

Всі клінічні дослідження, статистична обробка отриманих результатів, тлумачення даних клініко-лабораторних досліджень виконані автором самостійно.

Апробація роботи проводилась на: 1. Науково-практичній конференції, присвяченої 75-річчю Української медичної стоматологічної академії "Актуальні питання ортопедичної стоматології" (Полтава, 1997), 2. Розширеному міжкафедральному засіданні кафедр пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії, ортопедичної стоматології та імплантології 3. І(VIII) зїзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999), 4. На засіданні апробаційної ради №2 УМСА (Полтава, 1999).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладені в 6 наукових публікаціях, з яких 3 в наукових журналах, ліцензованих ВАК України.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження використовуються в учбовому процесі на кафедрах пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії, ортопедичної стоматології та імплантології Української медичної стоматологічної академії, на кафедрі ортопедичної стоматології Харківського державного медичного університету, кафедрі ортопедичної стоматології та ортодонтії Харківської медичної академії післядипломної освіти, у практику ортопедичного відділення обласної стоматологічної поліклініки м.Полтави.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 126 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, розділу огляду літератури, 4-х розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (51 робота вітчизняних і країн СНД та 112 джерел зарубіжних авторів). Робота ілюстрована 11 таблицями, 44 малюнками та фотографіями.

2. Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Обєктом попереднього дослідження обрана організована група населення (студенти стоматологічного та медичного факультетів Української медичної стоматологічної академії) у кількості 1080 осіб, 16-30 років жіночої і чоловічої статі, де використаний метод анкетування.

Спеціальна анкета (Кіршева Н.В., Рябчикова Н.В., 1995) вміщувала 18 тестових завдань, які дають змогу визначити рівень стресостійкості, а також 3 додаткових запитання, що визначені нами як контрольні. Вони стосувалися скарг на мимовільне сильне стискання щелеп у різних стресових ситуаціях, звички “безхарчового жування”, або звички скреготіння зубами вночі. На цій підставі одібрані 42 особи, які склали основні групи для подальшого обстеження і лікування.

Клінічні обстеження, крім загальновідомих оглядів ротової порожнини, вміщували пальпацію мязів, визначення ступеня патологічного стирання зубів, вивчення оклюзійних взаємовідношень за допомогою оклюзограм.

Для діагностики захворювання і вивчення ступеню функціональних порушень у жувальних мязах при наявності парафункцій використана методика компютерної електроміографії.

Реєстрація біопотенціалів здійснювалась на чотирьохканальнім електроміографі фірми “Медікор” спеціальними нашкірними електродами з постійною міжелектродною відстанню, яка дорівнювала 15 міліметрам. Режим дослідження передбачав запис калібровочного сигналу, спокою жувальних мязів, їх 5-ти секундне вольове скорочення, знову спокою і нарешті довільне жування харчового подразника.

Періодичність досліджень обумовлена не тільки необхідністю постановки діагнозу але й необхідністю контролю результатів лікування. Тому електроміографічні записи були здійснені у день першого обстеження хворого, через два і шість місяців після лікування.

Для порівняння електроміоргафічних показників хворих на парафункції у різні терміни, використані дані контрольної групи, яку склали 20 осіб аналогічної вікової групи, з середнім рівнем стресостійкості і інтактним жувальним апаратом.

В залежності від форми парафункцій застосований комплекс лікувальних засобів, спрямований на зниження психоемоційного напруження, на досягнення максимальної релаксації жувальних мязів, відновлення щільних оклюзійних контактів зубів, перебудову рефлексів зубо-щелепної системи.

Комплекс складається з міогімнастичних вправ, аутотренінгу і самомасажу за розробленою нами схемою, якою у вигляді спеціальної “Памятки” були забезпечені всі пацієнти. Крім того нами використована методика вибіркового пришліфовування зубів і оклюзійна капа власної конструкції. При статистичній обробці результатів застосовані методи репрезентативної вибірки, процентних порівнянь, а також параметричний метод Стьюдента-Фішера. Кінцевою метою розрахунків стало визначення ймовірності випадків досліджуваних явищ з рівнем достовірності Р<0,01.

Результати дослідження та їх обговорення

Для вирішення поставлених задач у першій частині досліджень нами проведено анкетування 1080 осіб студентів лікувального та стоматологічного факультетів Української медичної стоматологічної академії.

Анкета містила набір тестів для визначення рівня стресостійкості і контрольні запитання, які безпосередньо стосувалися скарг щодо проявів парафункцій. У ході анкетування 24 анкети виявилися недійсними, тому аналізу підлягали тільки 1056 анкет.

Аналізуючи отримані дані ми встановили, що більша кількість студентів складають вікову групу від 18 до 25 років.

За відповідями на тестові питання основна маса розподілилася в рамках від середнього до вище за середній рівень і складається з 824 осіб (78,03% від загальної кількості). Середній рівень стресостійкості превалює в жінок (60,8%).

Наступний досліджуваний показник стосувався контрольних питань. Позитивні відповіді на них отримані від 180 осіб, що склало 17,04 %. З цієї кількості жінки склали 65,56%, тобто майже вдвічі більше, ніж чоловіки.

Надалі в усіх у них діагноз “парафункції“ був підтверджений клінічно і електроміографічно.

Судячи з характеру відповідей, випробовуваних найчастіше турбує мимовільний сильний стиск щелеп у відповідь на різні ситуації протягом дня. Ця група склала 107 осіб (59,44%) і жінок серед них опинилося вдвічі більше (68,23%).

У другу групу ми віднесли осіб, що позитивно відповіли на запитання про звичку безхарчового жування. Тут опинилося 17 осіб, із них жінок -- 9.

І, нарешті, третю групу осіб, що відзначили в себе звичку нічного скреготіння зубами (із слів їхніх близьких) склали 56 осіб (64,3% - жінки).

Порівнюючи кількість позитивних відповідей на контрольні питання з рівнями стресостійкості, ми виявили, що найбільший відсоток випробовуваних із діагнозом “парафункція жувальних м'язів“ укладаються в рамки середнього рівня стресостійкості (87,2%, із них жінок - 66,4%).

Пояснення отриманих результатів ми бачимо в наступному : особи з високим рівнем стресостійкості менш активно реагують на різні незвичайні життєві ситуації, так само як в осіб із низьким рівнем стресостійкості ця реакція може виявитися занадто уповільненою. Середній рівень стресостійкості характеризується значною лабільністю центральної нервової системи і більш вираженою реакцією на стрес.

Для пацієнтів першої основної групи, до якої ми включили 23 особи, які скаржилися на сильний мимовільний стиск щелеп при несподіваних життєвих ситуаціях, характерні певні клінічні ознаки. До скарг пацієнтів цієї групи слід також додати болі в ділянках проекції коренів бічних зубів, іноді, кровоточивість ясен і незначну рухомість зубів уранці. У всіх 23 осіб цієї групи при огляді окремих зубів визначається різного ступеня виразності патологічне стирання твердих тканин зубів. До стирання схильні жувальні бугри по всій поверхні зубів ще збережені емалеві острівці.

Ці положення підтверджуються при аналізі оклюзограм. Велика їхня частина може бути віднесена до нормограми (п'ять оклюзограм віднесені до змішаного типу). Нормограми характеризуються щільним контактом зубів верхньої і нижньої щелеп. В окремих випадках (змішані оклюзограми), в ділянці однієї - трьох пар зубів, що антагонують, воскова пластинка виявляється менше продавленою.

Звертає на себе увагу зниження висоти відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи.

При пальпації m. masseter з обох боків визначається напруженість, іноді деяка болючість. Латеральні крилоподібні м'язи залишаються незмінними.

Рухи у скронево-нижньощелепному суглобі вільні і безболісні. Один випадок дисфункції суглоба, що виражався в хворобливості і клацанні, можна вважати нетиповим для всієї групи пацієнтів.

Таким чином, підсумовуючи клінічні спостереження, ми мали змогу визначити наступні основні прояви цієї форми парафункцій:

Наявність болючості при пальпації або значної напруженості жувальних мязів обох боків.

Рівномірне, різного ступеню виразності, стирання зубних горбиків у межах емалі.

Щільний оклюзійний контакт зубів - антагоністів.

Зниження висоти відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи - до 1-1,5 мм.

У другій групі, куди ввійшли 7 осіб, що відзначали в себе звичку безхарчового жування, клінічна картина зводиться до наступного: незначне і нерівномірне стирання твердих тканин зубів у межах окремих бугрів жувальних зубів. Поступове стирання жувальних горбиків оцінюється пацієнтами як поява “високих” зубів, що зумовлює звичку “вирівняти оклюзію”. Усі оклюзограми віднесені до змішаного типу, оскільки відсутній множинний контакт, деякі зуби стуляються передчасно, що на воскових пластинках відзначено наскрізними отворами в ділянці окремих пар, що антагонують. Відзначено звичку зміщення нижньої щелепи убік від центральної оклюзії. Змін в ділянці скронево-нижньощелепного суглоба не відзначено, екскурсія голівок вільна, відкривання рота не обмежене. Міжоклюзійна висота в стані спокою нижньої щелепи збережена в межах норми. Таким чином, основні клінічні прояви у пацієнтів зі звичкою “безхарчового жування” зводяться до:

Наявності напруженості у жувальних мязах.

Нерівномірного, вибіркового стирання твердих тканин зубів, що локалізуються у ділянці жувальних горбиків.

Відсутності множинного оклюзійного контакту у положенні центральної оклюзії.

У третю групу, що склала 12 осіб, включені хворі з явищами бруксизму -- нічного скреготіння зубами. До основної скарги пацієнти додають втому і хворобливість мязів уранці, незручність і клацання в суглобі, чутливість зубів до температурних подразників, іноді, кровоточивість ясен. У всіх пацієнтів при огляді ротової порожнини виявлено різного ступеня патологічне стирання від емалі до, частково, дентину. Жувальні бугри практично відсутні. Реакція зубів на холодну воду -- позитивна. На оклюзограмах, віднесених нами до нормального типу, визначаються щільні множинні контакти, що простежується і на контрольних моделях. Міжоклюзійна висота у стані спокою нижньої щелепи у усіх випадках не перевищує 2 міліметрів. Пальпація м'язів правого і лівого боків дозволяє відзначити наявність болючості і напруженості латерального крилоподібного м'яза, частіше односторонню. У групі відзначено декілька випадків (3 із 12) зміни екскурсії суглобової голівки, що набула характеру поштовхоподібного руху. Підсумовуючи клінічні прояви у хворих на бруксизм ми зосередили свою увагу на:

Появі напруги у латеральному крилоподібному мязі, частіше односторонньої.

Рівномірного стирання твердих тканин зубів у межах емалі і дентину

Щільний оклюзійний контакт всіх пар зубів, що антагонують

Зниження міжоклюзійної висоти до 1-2 мм.

Вирішення завдання встановлення ступеня функціональних порушень у жувальних м'язах при парафункціях і залежно від форми захворювання, звелося, в основному, до вивчення електроміографічної картини.

З метою одержання початкового матеріалу для порівняння, вивчена група осіб з інтактним жувальним апаратом (контрольна група).

Якісний аналіз електроміограм контрольної групи дозволив відзначити, що довільне жування, звичайно, здійснюється на обох боках. Зміна боків жування має рефлекторний характер і проявляється у вигляді чергування високоамплітудної активності у м'язах різних боків із залпами більш низької амплітуди. Електроміограми відрізняються різко вираженою розчленованістю структури, тобто зміною залпів активності періодами спокою. Амплітуда біопотенціалів поступово знижується в міру зменшення щільності харчового подразника. Показовим є факт відсутності активності у стані спокою.

Кількісна комп'ютерна обробка записів дає можливість визначити основні числові значення норми. Амплітуда біострумів досягає 900 - 950 мкв, час активності складає 340 - 350 мілісекунд, і, відповідно, час спокою - 260 - 250 мілісекунд, а, отже, коефіцієнт “К“ дорівнює 1,3 (мал.1).

Для вирішення третього завдання, що ми сформулювали як встановлення ступеня функціональних порушень у жувальних м'язах при різних формах парафункцій проведений порівняльний якісний і кількісний аналіз електроміограм контрольної й основної груп.

Загальні закономірності полягають у наступному :

у стані акцентованого спокою жувальних м'язів на електроміограмі фіксується ізометрична лінія;

вольовий 5-ти секундний стиск характеризується швидким включенням безлічі моторних одиниць, однак, весь період стиску виглядає нерівномірним, із чередуванням високо- і низькоамплітудних коливань;

у момент розслаблення жувальних м'язів при виконанні проби “довільне жування“ мають місце одиночні високоамплітудні сплески спонтанної активності.

У конкретних основних групах ці закономірності виражені більшою або меншою мірою, але залишаються обов'язковими незалежно від форми парафункціональних порушень.

У І групі збуджувальні процеси відрізняються неодночасним включенням необхідної кількості рухових одиниць, що обумовлює нерівномірний характер залпів активності. Період біоелектричного спокою характеризується поодинокими сплесками спонтанної активності, що говорить про порушення нервової регуляції акту жування.

При кількісному аналізі звертає на себе увагу значне збільшення сили збуджувальних процесів, у зв'язку із чим на електроміограмах реєструються потенціали до 1700 мікровольт.

В окремих динамічних циклах (активність-спокій) відбувається помітний перерозподіл часу активності і спокою, у зв'язку із чим коефіцієнт “К“ зростає до 2,2 (проти 1,3 у нормі)

В другій групі в якості записів привертає увагу чередування високоамплітудних залпів активності з низькоамплітудними. Мають місце сплески активності усередині окремих залпів активності, рідше, в періодах біоэлектричного спокою.

Кількісні показники відрізняються більш низькою амплітудою коливань у порівнянні з першою основною групою. Однак, статистично вірогідно перевищують показники норми. Коефіцієнт “К“ у цій групі (1,6) ближче до норми але значно відрізняється від “К“ у першій групі (2,2.

Для третьої групи характерна наявність великої кількості сплесків спонтанної активності в періодах біоэлектрично спокою, як і в окремих залпах активності. Максимальна амплітуда різко зростає в порівнянні з нормою, періоди спокою відрізняються низькоамплітудною активністю, що не припиняється. У процесі жування практично не відбувається зміна боків жування, що свідчить про нераціональність робочого режиму і може привести до швидкого розвитку стомлення в жувальних м'язах. Це - свідчення стійких порушень нервової регуляції м'язової діяльності.

Цифрові показники виражають збільшення амплітуди в період стиску щелеп і при довільному жуванні. Значно відрізняється від норми і показник співвідношення збуджувальних і гальмівних процесів (“К“ дорівнює 1,8), що вірогідно з великим ступенем імовірності (Р < 0,001). Отримані дані говорять про велике діагностичне значення електроміографії.

Ортопедична реабілітація хворих на парафункції здійснювалась в залежності від форми патологічного процесу і його виразності. В основі такого підходу лежить етіологічна і патогенетична сутність парафункцій, що вимагають зняття психоемоційної і мязової напруги, корекції оклюзійних взаємовідношень, перебудови рефлексів жувальної системи.

У першій основній групі лікування було спрямоване на максимальне розслаблення жувальних м'язів, що досягалось використанням міотерапії й аутотренингу.

Крім того пацієнтам призначалися самомасаж і міогімнастика, для чого кожному з них вручався посібник по проведенню маніпуляцій.

Процедури вимагають кропіткої індивідуальної роботи з пацієнтами. Мотивацією до лікування повинні служити ті ускладнення, що виникають при парафункціях.

Для аутотренінга використана методика Boyens, запропонована ще у 1940 році.

Схема міотерапевтичного комплексу подана вправами для ізотонічних та ізометричних скорочень мязів. У сполученні із самомасажем жувальних мязів, вона дає змогу отримати гарний терапевтичний ефект.

Обговорюючи результати лікування хворих першої групи необхідно відзначити поліпшення загального стану, збільшення міжоклюзійної висоти, поліпшення стану ясен і менша їх кровотеча. Зникли болючість і напруженість мязів. Ці данні підкріплені обєктивними змінами якості електроміограм і їх цифрових показників. Електроміограми характеризуються зниженням амплітуди коливання біострумів, відсутністю спонтанної активності в періодах відносно фізіологічного спокою.

При кількісній обробці електроміограм зміни усередині окремих динамічних циклів відрізняються вираженою тенденцією до нормалізації (коефіцієнт “К“ через два місяці склав 1,54 проти 1,3 у нормі і 2,2 у цій групі до лікування).

Лікування пацієнтів другої основної групи у ролі спеціального заходу передбачало вибіркове пришліфування. У контрольних оглядах встановлено, що ця процедура забезпечує досить стійкий позитивний ефект. Набагато важче пацієнти відвикають від звички зміщати щелепу вбік. На електроміограмах в окремих залпах активності ще зустрічаються одиночні високоамплітудні сплески, однак, структура записів виглядає більш упорядкованою. Цифрові значення параметрів електроміограм свідчать про визначене поліпшення функціональної діяльності жувальних м'язів. Ці зрушення вірогідно (Р < 0,01) відрізняють показники записів через два місяці від тих, що були отримані в цій групі до лікування. Коефіцієнт “К“ дорівнює 1,48 (проти 1,3 у нормі) (мал.3.2).

При лікуванні пацієнтів із бруксизмом (3-я основна група) ми використовували жорстко-еластичну знімну шину власної конструкції. Вона виготовлена за типом боксерської капи у поєднанні з елементами шини Вебера.

Клініко-лабораторні етапи зведені до зняття повних анатомічних відбитків з обох щелеп. На моделях в оклюдаторі технік спочатку моделює вестибулярну і оральну пластинки оклюзійної шини з воску. Потім у вестибуло-оральному напрямку укладаються дротяні перемички (4-6 штук) з урахуванням наявних міжзубних проміжків. Найкраще для цих цілей підходить ортодонтичний дріт товщиною 0,5 мм. Жувальна поверхня моделюється з урахуванням рельєфу зубних рядів верхньої і нижньої щелеп із базисного воску в одну товщину за допомогою моделей, загипсованих в оклюдаторі. В подальшому вестибулярна і оральна пластинки формуються з твердої пластмаси “Фторакс”, а жувальна поверхня - із еластичної пластмаси “Еластопласт”. У процесі обробки конструкції надлишки дроту видаляються і вся шина полірується.

Конструкція забезпечує надійну фіксацію шини на зубах нижньої щелепи, запобігає зміщенню її у бік ясеневого краю, рівномірно розподіляє навантаження між окремими групами зубів і виключає можливість деформації у процесі користування. Мяка оклюзійна поверхня забезпечує передачу щадного тиску на пародонт зубів. Ми рекомендуємо обовязкове користування шиною вночі, а також удень, крім вживання їжі і періодів змушеного спілкування.

У результаті позитивний ефект лікування відзначений, практично, у всіх пацієнтів. Зникла болючість і напруженість мязів. Переривання патологічного умовного рефлексу на рівні нервово-мязових елементів регуляції акту жування дозволило збільшити міжоклюзійну висоту. Новий функціональний рівень жувальних мязів забезпечував їх достатню релаксацію. Позитивний терапевтичний ефект спостерігався у всіх пацієнтів третьої групи, що підтверджено обєктивними даними електроміографічних досліджень.

У характері записів просліджується більш чітка розчленованість структури, відсутність спонтанної активності у періоді спокою, помітне зниження амплітуди біострумів. Окремі високоамплітудні коливання мають характер поступового включення додаткових моторних одиниць із плавним переходом до біоелектричного спокою.

Кількісна обробка записів дозволяє відзначити достовірну різницю (P < 0,01) у показниках до і після лікування. Останні відрізняються вираженою тенденцією до нормалізації по всіх досліджуваних параметрах. Особливо показовими варто вважати ті зміни, що відбулися в окремому динамічному циклі (коефіцієнт “К“, наприклад, для лівого жувального м`яза в нормі складає 1,3, за наявності бруксизму збільшується до 1,81, а через два місяці лікування дорівнює 1,48).

Таким чином, лікувальні заходи у всіх трьох основних групах сприяли нормалізації мязової діяльності. Аутотренинг, самомасаж, міотерапія створюють оптимальні умови функціонування на першому етапі перебудови функції жувальних мязів, допомагаючи відновити безперервність рефлекторних звязків.

Вибіркове пришліфування усуває передчасні контакти і функціональне перевантаження пародонта окремих зубів, сприяє швидкій нейромускулярній корекції порушень оклюзійних взаємовідношень.

Розєднуючі конструкції нейтралізують патологічну оклюзію і зменшують шкідливий вплив нефункціональних навантажень.

Раннє виявлення парафункцій і відповідне лікування дозволяють знизити відсоток ускладнень, що виникають у наслідок розладів мязової діяльності.

Парафункціональні порушення можуть виявлятися у легких і тяжких формах, тому хворі з парафункціями повинні підлягати диспансерному обліку.

Намічені задачами психометричні, функціональні та клініко-лабораторні дослідження дозволили зробити наступні висновки і практичні рекомендації.

Висновки

Поширеність парафункцій жувальних м'язів досягає 17,04%. Частіше ними страждають жінки віком 18-20 років, із рівнем стресостійкості, що наближається до середнього. Стресостійкість особистості слід вважати основним етіологічним фактором парафункціональних порушень.

До клінічних проявів парафункцій можна віднести різного ступеня виразності патологічне стирання твердах тканин зубів, напруженість і болючисть жувальних або латеральних крилоподібних м'язів, зниження межоклюзійної висоти.

У діагностичному процесі парафункцій головне місце належить электроміографічним дослідженням. На электроміограмах порушення м'язової діяльності подані нерівномірною амплітудою коливань у функціональній пробі "вольовий стиск щелеп", значним збільшенням амплітуди в процесі жування, окремими высокоамплітудними сплесками в залпах активності і появою спонтанної активності в періодах спокою. Усередині окремих динамічних циклів істотні зміни відбуваються у взаємовідношеннях між збуджувальними і гальмівними процесами, що веде до швидкої стомлюваності м'язів.

Лікування парафункцій вимагає диференційованого підходу, а саме: при клінічній формі у вигляді надмірного стискання щелеп кращі результати лікування отримані при застосуванні міогімнастики і самомасажу; при наявності феномену безхарчового жування - міогімнастика з вибірковим пришліфуванням зубів; при бруксизмі потрібно виготовляти оклюзійні шини для роз`єднання прикусу.

Запропонована конструкція комбінованої шини забезпечує надійну фіксацію за рахунок жорсткого базису і дротяних перемичок, щадну передачу навантаження на пародонт зубів завдяки еластичній оклюзійній поверхні.

Для профілактики важких форм парафункцій і функціонального перевантаження пародонту зубів обгрунтованим є застосування експрес-діагностики рівня стресостійкості особистості з спеціальними контрольними запитаннями, що дозволяє встановити так звану "групу ризику".

Практичні рекомендації

При дослідженні організованих груп населення необхідно застосування запропонованої анкети з метою виявлення парафункцій.

При лікуванні парафункцій обгрунтоване застосування наступних ортопедичних методів лікування в залежності від клінічної форми порушення: при мимовільному стиску щелеп - міогімнастика і самомасаж; при безхарчовому жуванні - міогімнастику з вибірковим пришліфовуванням; при бруксизмі - комплекс лікувальних заходів із застосуванням роз'єднувальної шини.

При лікуванні бруксизму для зменшення впливу чинника, що травмує тканини пародонту доцільно застосування спеціальної оклюзійної шини з твердим базисом і еластичною оклюзійною поверхнею.

Диспансерний огляд після проведеного ортопедичного лікування рекомендовано проводити: при мимовільному стиску і безхарчовому жуванні - один раз на рік; при нічному скреготінні - два рази на рік.

Для діагностики парафункцій і встановлення ступеня функціональних порушень в жувальних м'язах доцільно використовувати електроміографію.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Диагностика парафункции жевательных мышц //Вісник стоматології. -Одеса, 1999. -№4. -С.47-48.

Роль психологического фактора в развитии бруксизма //Проблеми екології та медицини. -Полтава, 1999. -№6. -Т.3. -С.71-73.

Особенности ортопедической помощи больным бруксизмом //Вісник проблем біології і медицини. -Полтава, 2000. -№1. -С.102-103.

Якісний аналіз електроміограм у осіб з інтактними зубними рядами //Питання ортопедичної стоматології. -Полтава, 1997. -с.33-36. (співавт. Дворник В.М.).

Методика діагностики бруксизму //Нові методики технології в ортопедичній стоматології. -Львів, 1999. -С.21-22.

Діагностичний підхід до виявлення парафункціональних проявів у діяльності жувальних мязів //Матеріали I (VIII) зїзду Асоціації стоматологів України (30 листопада - 2 грудня 1999 р.). -Київ, 1999. -С.393.

Анотація

Добровольський О.В. Функціональна діагностика, клініка та лікування парафункції жувальних мязів. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.22 - стоматологія. Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава, 2000.

Дисертацією є клінічна робота, метою якої стало удосконалення та розробка методів діагностики та лікування парафункції жувальних м'язів. На підставі анкетування 1080 студентів стоматологічного та лікувального факультетів Української медичної стоматологічної академії вивчена поширеність парафункції та їх звязок з психоемоційним станом. Визначено звязок парафункціональних проявів зі станом зубощелепної системи. Встановлено ступінь функціональних змін у жувальних мязах при парафункціях. Удосконалена методика електроміографічного дослідження при парафункціональних порушеннях. Розроблені показання до вибору оптимального комплексного лікування парафункції. Розроблена конструкція оклюзійної шини для корекцій механізмів нервової регуляції мязової діяльності.

Ключові слова: парафункції жувальних мязів, бруксизм, електроміографія.

Аннотация

Добровольский А.В. Функциональная диагностика, клиника и лечение парафункции жевательных мышц. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Украинская медицинская стоматологическая академия. г. Полтава, 2000.

Данная диссертационная работа является клинической работой, цель которой - усовершенствование и разработка методов диагностики и лечения парафункций жевательных мышц.

В результате анкетирования 1080 студентов стоматологического и лечебного факультетов в возрасте 16-30 лет Украинской медицинской стоматологической академии была изучена распространенность парафункциональных нарушений и их связь с психоэмоциональным состоянием. Анкета содержала набор тестов для определения уровня стрессоустойчивости и контрольные вопросы, которые касались жалоб, характерных для парафункциональных проявлений.

Анализируя полученные данные мы установили, что распространенность парафункции составляет 17,04%. Сравнивая количество положительных ответов на контрольные вопросы с уровнями стрессоустойчивости мы выявили, что наибольший процент исследованных с диагнозом “парафункция жевательных мышц” определился в рамках среднего уровня стрессоустойчивости (824 - 78,03% от общего количества), из них лица женского пола составили 65,56%, то есть вдвое больше, чем мужчины.

Для изучения связи парафункциональных проявлений с состоянием зубочелюстной системы и установления степени функциональных изменений в жевательных мышцах нами было обследовано 42 человека, с разными клиническими формами парафункциональных нарушений, интактным зубным рядом и средним уровнем стрессоустойчивости.

Изучение особенностей клинической картины при различных формах парафункциональных нарушений предусматривало кроме изучения жалоб и анамнеза заболевания, тщательное клиническое обследование состояния зубных рядов, отдельных зубов, окклюзионных взаимоотношений, состояние мышечной системы и височно-нижнечелюстного сустава.

Для изучения степени функциональных изменений в жевательных мышцах при парафункциях в зависимости от формы заболевания применялось электромиографическое исследование.

Установлено, что к клиническим проявлением парафункций можно отнести разной степени патологическую стертость твердых тканей зубов, напряженность и болезненность жевательных или латеральных крыловидных мышц, снижение межокклюзионной высоты.

На электромиограммах нарушения мышечной деятельности характеризуются неравномерной амплитудой биотоков в функциональной пробе “волевое сжатие челюстей”, значительным увеличением амплитуды в процессе жевания, отдельными высокоамплитудными всплесками в залпах активности и появлением спонтанной активности в периодах покоя. В середине отдельных динамических циклов ощутимые изменения происходят в соотношении возбудительных и тормозных процессов, что ведет к быстрой утомляемости мышц.

Разработаны показания к дифференцированному подходу при лечении парафункции. При неконтролируемом сжатии челюстей лучшие результаты получены при использовании миогимнастики и самомассажа. При феномене беспищевого жевания - миогимнастика с избирательным пришлифовыванием. Для лечения бруксизма разработана окклюзионная комбинированная шина, оригинальной конструкции с жестким базисом и мягкой окклюзионной поверхностью с вваренными проволочными перемычками, что обеспечивает надежную фиксацию и щадящую передачу нагрузки на пародонт.

Ключевые слова: парафункция жевательных мышц, бруксизм, электромиография.

Summary

A.V. Dobrovolsky. Functional diagnosis, clinics and treatment of parafunction of masticatory muscles. -Manuscript.

A thesis in search for the degree of a candidate of medical sciences on the speciality 14.01.22 - stomatology. Ukrainian medical stomatological academy, Poltava.

The thesis is a clinical work the purpose of which is the working out and improvement of methods of diagnosis and treatment of masticatory muscles parafunction. On the basis of questionairs of 1080 students of stomatological and medical faculties of the Ukrainian medical stomatological academy there were studied the spread of parafunction and its connection with psychoemotional condition. There was determined the connection of parafunctional manifestations with the condition of dentimaxilla system. There was determined the degree of functional alterations in masticatory muscles in parafunction. There was improved the method of electromiographic investigation in parafunctional disturbances. There were worked out the evidences for choosing the optimum complex parafunction treatment. There was worked out the construction of occlusional frame for the correction nervous regulation mechanisms of muscular activity.

Key words: parafunctions of masticatory muscles, bruxism, electromiography.

Размещено на Allbest.ru